[...]
13 Behandlung ohne Zustimmung
- Urteilsunfähigkeit betreffend Behandlung ohne Zustimmung mit
einem zusätzlichen Medikament trotz grundsätzlicher Krankheits-
einsicht (Erw. 4.3.)
- Eine Beschwerde gegen eine Behandlung ohne Zustimmung hat kei-
ne aufschiebende Wirkung (Erw. 6.).
Urteil des Verwaltungsgerichts, 1. Kammer, vom 12. Februar 2013 in Sa-
chen R.P. gegen den Entscheid der Klinik Köngisfelden (WBE.2013.46).
Aus den Erwägungen
B.
1.
Der Leitende Oberarzt X. ordnete am 5. Februar 2013 an, dass
der Beschwerdeführer gegen seinen Willen bis zum 12. Februar 2013
täglich 7 mg Psychopax in flüssiger Form einnehmen muss.
2.
Grundlage für diese Behandlung ohne Zustimmung ist Art. 434
ZGB, welche folgendermassen lautet:
"1 Fehlt die Zustimmung der betroffenen Person, so kann die
Chefärztin oder der Chefarzt der Abteilung die im Behandlungsplan
vorgesehenen medizinischen Massnahmen schriftlich anordnen,
wenn:
1. ohne Behandlung der betroffenen Person ein ernsthafter ge-
sundheitlicher Schaden droht oder das Leben oder die körperliche In-
tegrität Dritter ernsthaft gefährdet ist;
2. die betroffene Person bezüglich ihrer Behandlungsbedürftig-
keit urteilsunfähig ist; und
3. keine angemessene Massnahme zur Verfügung steht, die we-
niger einschneidend ist.
2 Die Anordnung wird der betroffenen Person und ihrer Vertrau-
ensperson verbunden mit einer Rechtsmittelbelehrung schriftlich mit-
geteilt."
3.
Zunächst ist zu bemerken, dass die gesetzlich verlangten for-
mellen Anforderungen erfüllt sind:
Im Kanton Aargau sind die diensthabenden Kaderärztinnen und
Kaderärzte mit ärztlicher Leitung, das heisst Oberärzte und höhere
Chargen, zur Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung zu-
ständig (vgl. Botschaft des Regierungsrats des Kantons Aargau an
den Grossen Rat vom 27. April 2011, Ziff. 9.3.2; Botschaft des Re-
gierungsrates des Kantons Aargau an den Grossen Rat vom 19. Okto-
ber 2011, Ziff. 3.3.4). Bei X. handelt es sich um einen in der Klinik
Königsfelden angestellten Leitenden Oberarzt, welcher die Verant-
wortlichkeit der Akutstation Y. innehat, und somit um einen "Chef-
arzt der Abteilung" im Sinne von Art. 434 Abs. 1 ZGB, der befugt ist,
eine solche Behandlung ohne Zustimmung anzuordnen.
Ferner wurde die Anordnung dem Beschwerdeführer samt
Rechtsmittelbelehrung schriftlich mitgeteilt (vgl. Art. 434 Abs. 2
ZGB).
4.
4.1.
4.1.1.
Gemäss Gesetzestext (Art. 434 Abs. 1 ZGB) muss es sich bei
der angefochtenen medizinischen Behandlung um eine Massnahme
handeln, die im Behandlungsplan vorgesehen war, die betroffene
Person hierzu jedoch die Zustimmung nun verweigert. Es kann somit
nur eine im Behandlungsplan vorgeschlagene Behandlung vom be-
handelnden Arzt angeordnet werden (vgl. THOMAS GEISER/MARIO
ETZENSBERGER in: Geiser/Reusser [Hrsg.], Basler Kommentar, Er-
wachsenenschutz, Basel 2012, Art. 434/435 N 16).
4.1.2.
Im Behandlungsplan vom 31. Januar 2013 war die Behandlung
mit dem Medikament Valium vorgesehen. Psychopax ist ein Benzo-
diazepin, welches genau gleich wie Valium den Wirkstoff Diazepan
enthält (vgl. www.compendium.ch). Der Unterschied zwischen den
beiden Medikamenten besteht lediglich darin, dass Psychopax in
flüssiger Form und Valium in Tablettenform eingenommen werden
kann. Da die Wirkstoffe jedoch dieselben sind, kann festgestellt wer-
den, dass im vorliegenden Fall die medikamentöse Behandlung mit
Psychopax sinngemäss im Behandlungsplan enthalten ist und die
Voraussetzung gemäss Art. 434 Abs. 1 ZGB erfüllt ist.
4.2.
4.2.1.
In Anlehnung an den Gesetzestext ist in materieller Hinsicht so-
dann zu prüfen, ob ohne Behandlung des Beschwerdeführers mit
Psychopax ein ernsthafter gesundheitlicher Schaden droht oder das
Leben oder die körperliche Integrität Dritter ernsthaft gefährdet ist
(vgl. Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1 ZGB).
4.2.2.
Dem Wortlaut des Gesetzes nach muss eine ernstliche Gefähr-
dungssituation vorliegen. Es kann sich sowohl um Selbst- oder um
Fremdgefährdung handeln (Botschaft Erwachsenenschutz, BBl 2006
7069). Ein ernstlicher Gesundheitsschaden im Sinne einer Selbstge-
fährdung liegt dann vor, wenn eine Beeinträchtigung wichtiger
körperlicher oder psychischer Funktionen mit hoher Wahrscheinlich-
keit zu befürchten ist (THOMAS GEISER/MARIO ETZENSBERGER, in:
a.a.O., Art. 434/435 N 19).
4.2.3.
Der Beschwerdeführer trat am 21. Januar 2013 in die Klinik
Königsfelden ein. Obschon er grundsätzlich krankheitseinsichtig war
und sich seines manischen Zustands bewusst zeigte, bestand seit dem
Eintritt ein ständiges Ringen um die Medikation. Der Beschwerde-
führer war zwar stets bereit, das Medikament Seroquel einzunehmen,
verhielt sich indessen bezüglich einer zusätzlichen Medikation hoch-
ambivalent. Zunächst war er mit der Einnahme von Valium einver-
standen. Wenige Tage später wehrte er sich jedoch dagegen. Am
31. Januar 2013 äusserte er Suizidgedanken und entwich aus der
Klinik. Gleichentags fand ein Gespräch über die Medikation mit dem
Oberarzt statt. Der Beschwerdeführer gab an, nicht mit Orfiril thera-
piert werden zu wollen, da er in der Vergangenheit davon Tremor er-
halten habe. Der Beschwerdeführer erklärte sich schliesslich mit der
Einnahme von Lithium einverstanden. Sobald dieses wirken würde,
sollte das Valium ausgeschlichen werden. Bereits einen Tag später
verweigerte er allerdings die Einnahme von Lithium, als ihn die
Pflege hierzu aufforderte, mit der Begründung, dass dieses ihn de-
pressiv machen würde. Auch die Einnahme von Valium verwehrte er.
Aufgrund der Verschlechterung des Zustands wurde schliesslich am
5. Februar 2013 eine Behandlung mit dem Medikament Psychopax
gegen den Willen des Beschwerdeführers angeordnet.
4.2.4.
Obschon der Beschwerdeführer während seines Aufenthalts im
Satis Seroquel regelmässig einnahm, geriet er Mitte Januar in einen
hochmanischen Zustand. Überdies verschlechterte sich sein Zustand
während des Klinikaufenthalts nach dem Absetzen des ursprünglich
verordneten Valiums, so dass er am 29. Januar 2013 von der Abtei-
lung Z. wieder auf die Akutstation Y. verlegt werden musste, weil er
dort aufgrund seines manischen Verhaltens (gereizt, laut, be-
schimpfend) nicht mehr tragbar war. Auch nach dem 31. Januar
2013, als er Suizidgedanken äusserte und aus der Klinik entwich,
verhielt er sich sehr angetrieben, war gereizt, aufbrausend und über-
heblich. Er hielt sich nicht an Ausgangsregelungen und kehrte nicht
zu den vereinbarten Zeiten zurück. Einmal wehrte er sich laut und
vehement gegen die Instruktionen des Pflegepersonals anlässlich der
Morgenrunde.
Diese Vorfälle zeigen, dass es offensichtlich nötig ist, dass der
Beschwerdeführer in seinem aktuellen Zustand zusätzlich zu Sero-
quel mit einem Stimmungsstabilisator wie Lithium, Convulex oder
Orfiril oder mit einem Benzodiazepine wie Valium bzw. Psychopax
behandelt werden muss, um die manischen Symptome in den Griff
zu bekommen. Zu diesem Schluss kommt übrigens auch die sachver-
ständige Psychiaterin im Rahmen ihres Kurzgutachtens.
4.2.5.
Die Vergangenheit hat gezeigt, dass der Beschwerdeführer in
der Lage ist, sich selber gesundheitliche Schäden zuzufügen, hat er
doch schon zwei Suizidversuche hinter sich. Bei Nichteinnahme von
zusätzlichen Medikamenten zur Stabilisierung der Stimmung des Be-
schwerdeführers war das Risiko einer Selbstgefährdung damit als
hoch einzustufen, insbesondere da er sehr angetrieben war und
Suizidgedanken äusserte. Im Zeitpunkt der Anordnung am 5. Februar
2013 war somit die Voraussetzung der Gefahr eines ernsthaften ge-
sundheitlichen Schadens gemäss Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1 erfüllt.
4.2.6.
Die Behandlung mit Psychopax war gemäss Anordnung vom
5. Februar 2013 bis zum 12. Februar 2013 vorgesehen und somit auf
sieben Tage befristet. Dass die Aufrecherhaltung der Massnahme bis
zum 12. Februar 2013 ebenfalls gesetzesmässig ist, manifestiert der
Vorfall vom 9. Februar 2013 deutlich: Der Beschwerdeführer legte
im hochmanischen Zustand in seinem Zimmer einen Brand und ge-
fährdete damit sowohl seine eigene Gesundheit wie auch die körper-
liche Integrität Dritter in ernstlicher Weise.
4.3.
4.3.1.
Sodann verlangt das Gesetz die Urteilsunfähigkeit der betroffe-
nen Person bezüglich ihrer Behandlungsbedürftigkeit (Art. 434
Abs. 1 Ziff. 2 ZGB).
4.3.2.
Gemäss Art. 16 ZGB ist urteilsfähig, wem nicht wegen Kindes-
alters, infolge geistiger Behinderung, psychischer Störung, Rausch
oder ähnlicher Zustände die Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu
handeln. Urteilsfähig ist, wer einerseits über die Fähigkeit verfügt,
den Sinn und Nutzen sowie die Wirkungen eines bestimmten Verhal-
tens einsehen und abwägen zu können. Andererseits muss ein
Willensmoment gegeben sein, nämlich die Fähigkeit, gemäss der
Einsicht nach freiem Willen handeln zu können (MARGRITH BIGLER-
EGGENSBERGER, in: Honsell/Vogt/Geiser [Hrsg.], Basler Kommen-
tar, Zivilgesetzbuch I, Basel 2010, 4. Aufl., Art. 16 N 3). Dabei beur-
teilt sich die Urteilsfähigkeit nach konstanter Rechtsprechung und
Lehre nie abstrakt oder ein für alle Mal gleich bezüglich einer Per-
son, sondern stets relativ. Es kommt somit darauf an, ob die Urteils-
fähigkeit für eine konkrete Handlung und zu einem bestimmten Zeit-
punkt gegeben ist (MARGRITH BIGLER-EGGENSBERGER, in: a.a.O.,
Art. 16 N 34).
4.3.3.
Art. 434 ZGB bestimmt, dass die Urteilsunfähigkeit bezogen
auf die eigene Behandlungsbedürftigkeit mit einer konkret in Aus-
sicht gestellten Behandlung vorliegen muss. Fraglich ist, in welchen
Situationen dies der Fall sein kann. Die Botschaft zum neuen
Erwachsenenschutzrecht führt hierzu Folgendes aus (Botschaft Er-
wachsenenschutz, BBl 2006 7069):
"So ist es denkbar, dass den Patientinnen oder Patienten die
kognitive Fähigkeit, z.B. wegen Demenz, schweren Intelligenz-
mangels oder Bewusstseinsstörungen, schlicht mangelt und sie so
weder Zustimmung noch Ablehnung äussern. Denkbar ist aber auch,
dass die Krankheit, z.B. Schizophrenie, die Wahrnehmungsfähigkeit
beeinträchtigt und die Entschlussfähigkeit lähmt, z.B. im Fall einer
Sucht, so dass die Patientinnen oder Patienten zwar merken, worum
es geht, einer angepassten Behandlung aber nicht zustimmen können
und dies mit verbalem und allenfalls physischem Widerstand aus-
drücken, weil sie in ihrer die ganze Persönlichkeit erfassenden
Schwäche ihre Situation nicht vernunftgemäss einschätzen können.
Die erste Situation stellt für Laien selten ein Problem dar. Die Perso-
nen der zweiten Gruppe imponieren dagegen oft als zu Unrecht
unterdrückte, geplagte und manipulierte Menschen, denen es gegen
eine dominante Psychiatrie zu helfen gilt. Erst die mehrjährige Erfah-
rung von Angehörigen solch psychisch Kranker, von behandelnden
und betreuenden oder sonst wie involvierten Personen, z.B. Nach-
barn, Behörden, Juristinnen und Juristen, zeigt, wie schädlich es sein
kann, diese Patienten und Patientinnen nicht zu behandeln. Man will
in ehrlichem Bemühen die Freiheit dieser kranken Menschen bewah-
ren und übersieht, dass die Krankheit selbst diese Freiheit schon
längst schwer beeinträchtigt oder zunichte gemacht hat."
In die von der Botschaft beschriebene zweite Kategorie sind so-
mit Menschen einzuordnen, welche zwar einen Willen ausdrücken
können, dessen Bildung aber nicht auf Grund des geforderten Min-
destmass an Rationalität beruht (vgl. auch THOMAS GEISER/MARIO
ETZENSBERGER, in: a.a.O., Art. 434/435 N 18).
4.3.4.
Wie die diversen geschilderten Ereignisse (Bezug einer Geld-
summe von Fr. 9'000.00 vom Postkonto ohne Zustimmung der
Beiständin, überstürzter Auszug aus dem Wohnheim Satis, Entwei-
chen aus der Klinik Königsfelden, Brandlegung im Zimmer, Wunsch
nach gänzlicher Absetzung der Medikamente) sowie die angetrie-
bene, gehobene aber oftmals auch sehr gereizte Stimmung des Be-
schwerdeführers zeigen, befindet sich dieser in einer starken mani-
schen Episode, welche immer noch anhält. In diesem Zustand neigt
der Beschwerdeführer zu Selbstüberschätzung, was zu einem
mangelnden Realitätsbezug führt, insbesondere auch bezüglich der
Medikation. Aufgrund des ansteigenden manischen Zustands in der
Klinik Königsfelden traten denn auch immer grössere Probleme mit
dem Behandlungsteam und den Mitpatienten auf, so dass er sich in
eine Verzweiflung steigerte, die bis zu Suizidgedanken und am
9. Februar 2013 zu einer massiv selbst- und fremdgefährlichen Hand-
lung führte. Hinzu kommt, dass der Beschwerdeführer zurzeit einen
Schub seiner chronischen Hautkrankheit, Morbus Darier, erfährt. Er
ist der Ansicht, dass die psychiatrischen Medikamente die Haut-
krankheit verschlimmern würden und wünschte auch aus diesem
Grund, die Medikamente gänzlich absetzen. Es ist jedoch nicht er-
stellt, dass die Medikamente die Hautkrankheit verschlimmern.
Ebenso denkbar ist, dass der manische Zustand des Beschwerde-
führers als einer der auslösenden Faktoren für den aktuellen Schub
der Hautkrankheit anzusehen ist. Obschon die Hautkrankheit sicher-
lich sehr beeinträchtigend ist, ist der Plan des Beschwerdeführers,
eine Zeit lang sämtliche Medikamente abzusetzen, nicht nachvoll-
ziehbar, zumal eine schwere psychische Erkrankung vorliegt, welche
gar in den Suizid führen könnte. Ohne Psychopharmaka ist mit einer
schweren manischen oder schweren depressiven Episode und damit
mit grosser Selbstgefährdung zu rechnen. Überdies ist es medizinisch
nicht erstellt, dass die verordneten Medikamente die Hautkrankheit
verschlimmern.
Für das Verwaltungsgericht besteht kein Zweifel, dass der Be-
schwerdeführer in die in der Botschaft beschriebene zweite Katego-
rie von Personen fällt: Der Beschwerdeführer ist zwar grundsätzlich
krankheitseinsichtig und kann sich auch entsprechend äussern, je-
doch kann er aufgrund seines aktuellen Schwächezustands infolge
seiner akuten psychischen Erkrankung die Situation nicht vernunft-
gemäss einschätzen. Ihm fehlte in der konkreten Situation vom
5. Februar 2013 die Urteilsfähigkeit betreffend die Notwendigkeit
eines zusätzlichen Medikaments zum Seroquel, da er aufgrund des
psychischen Zustands nicht einsah, dass die Behandlung mit Sero-
quel nicht genügte, um das manische Zustandsbild zu verbessern.
Die Situation hat sich im Übrigen seither nicht verändert, gab er doch
anlässlich der Verhandlung zu Protokoll, er wolle ohne jegliche Me-
dikamente auskommen und dies obschon er aktuell nebst 900 mg
Seroquel mit 19 mg eine hohe Dosis Valium einnimmt, was mass-
geblich dazu beigetragen hat, dass er sich an der Verhandlung gut
kontrollieren konnte.
4.3.5.
Schlussfolgernd ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer in
Bezug auf seine Behandlungsbedürftigkeit mit dem zusätzlichen Me-
dikament Psychopax urteilsunfähig war und folglich die Vorausset-
zung von Art. 434 Abs. 1 Ziff. 2 ZGB ebenfalls erfüllt ist.
4.4.
4.4.1.
Schliesslich ist zu prüfen, ob der Grundsatz der Verhältnis-
mässigkeit hinreichend beachtet wurde. Die Massnahme darf gemäss
Gesetzestext nur angeordnet werden, "wenn keine angemessene
Massnahme zur Verfügung steht, die weniger einschneidend ist"
(Art. 434 Abs. 1 Ziff. 3 ZGB). Weniger einschneidende Massnahmen
sind insbesondere solche, die dem tatsächlichen oder mutmasslichen
Willen des Patienten mehr entsprechen als die vorgeschlagenen
(THOMAS GEISER/MARIO ETZENSBERGER, in: a.a.O., Art. 434/435
N 22).
4.4.2.
Wie bereits erläutert, war ein zusätzliches Medikament zu Sero-
quel aus psychiatrischer Sicht dringend angezeigt. Dem Beschwerde-
führer wurden von Oberarzt X. diverse Medikamente vorgeschlagen,
welche jedoch vom Beschwerdeführer schliesslich alle abgelehnt
wurden. Die Verabreichung von Psychopax war insofern eine nach-
vollziehbare Wahl, weil es den gleichen Wirkstoff wie Valium ent-
hält. Der Beschwerdeführer hatte zu Beginn des Klinikaufenthaltes
Valium bereits eingenommen und sprach grundsätzlich gut darauf an.
Es ist folglich nicht ersichtlich, welche weniger einschneidende
Massnahme hätte ergriffen werden können, um das gewünschte Ziel,
nämlich die Reduktion des Risikos einer Selbst- oder Fremdge-
fährdung, zu erreichen. Hierzu ist ein Benzodiazepine wie Psychopax
im Übrigen zweifellos geeignet. Der Entscheid, den Beschwerde-
führer ohne seine Zustimmung zusätzlich mit Psychopax zu behan-
deln, ist somit unter den gegebenen Umständen als verhältnismässig
anzusehen.
5.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass vom 5. Februar 2013
bis zum heutigen Zeitpunkt eine ernsthafte Gefahr für die Gesundheit
des Beschwerdeführers bestand bzw. besteht. Dieser Gefahr konnte
nicht anders als mit der Anordnung einer Behandlung mit dem Medi-
kament Psychopax gegen den Willen des Beschwerdeführers begeg-
net werden. Aufgrund des manischen Zustandsbilds war es dem Be-
schwerdeführer nicht möglich, die Situation vernunftgemäss einzu-
schätzen, womit er bezüglich seiner Behandlungsbedürftigkeit mit
Psychopax urteilsunfähig war. Die Anordnung einer medizinischen
Behandlung ohne Zustimmung vom 5. Februar 2013 war demnach
rechtmässig und die diesbezügliche Beschwerde ist abzuweisen.
6.
Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass die Kon-
ferenz der Kantone für Kindes und Erwachsenenschutz (KOKES) die
Meinung vertritt, einer Beschwerde gegen eine Behandlung ohne Zu-
stimmung im Sinne von Art. 439 Abs. 1 Ziff. 4 ZGB komme auf-
schiebende Wirkung zu (KOKES, Praxisanleitung Erwachsenen-
schutz, Zürich/St. Gallen 2012, Rz.10.47). Dieser Ansicht kann aus
folgenden Gründen nicht gefolgt werden: Die auf Art. 439 Abs. 1
Ziff. 4 ZGB anzuwendende Verfahrensbestimmung, Art. 450e Abs. 2
ZGB, hält eindeutig fest, dass den Beschwerden gegen einen Ent-
scheid auf dem Gebiet der fürsorgerischen Unterbringung grundsätz-
lich keine aufschiebende Wirkung zukommt, sofern die Erwachse-
nenschutzbehörde oder die gerichtliche Beschwerdeinstanz nichts an-
deres verfügt. Eine Ausnahme bei einer Beschwerde gegen eine Be-
handlung ohne Zustimmung ist weder dem Gesetz noch der Bot-
schaft zu entnehmen (vgl. Botschaft Erwachsenenschutz, BBl 2006
7069 f., 7071 f. und 7086). Ferner wäre es aus medizinischer Sicht
nicht im Interesse des Patienten, die Rechtsmittelfrist abzuwarten, bis
eine entsprechende medizinische Behandlung tatsächlich durchge-
führt werden kann. Dies würde darauf hinauslaufen, dass Patienten
ohne adäquate Behandlung in der Klinik zurückbehalten würden,
wodurch sich ihr Zustand nicht verbessert, sondern eher verschlech-
tert. So käme es häufig zu Notfallsituationen (vgl. Art. 435 ZGB).
Die Ärzte müssten in diesen Fällen warten, bis eine Notfallsituation
eintrifft, statt dass die adäquate Behandlung schon vorher angeordnet
werden kann. Notfallsituationen sind sowohl für den Patienten selber
als auch für sämtliche in einer Einrichtung anwesenden Personen wie
Mitpatienten, Pflegepersonal und Ärzte äusserst belastend und be-
einträchtigen den regulären Betrieb erheblich, weshalb solche Not-
fallsituationen mit einer vorausschauenden medizinischen Behand-
lung möglichst vermieden werden sollten. Eine aufschiebende Wir-
kung solcher Beschwerden kann mit Blick auf das Gesagte somit
vom Bundesgesetzgeber nicht gewollt sein. Entsprechend wird im
kantonalen Recht in § 67q Abs. 1 lit. e i.V.m. § 67q Abs. 2 EG ZGB
denn auch ausdrücklich geregelt, dass bei Beschwerden gegen eine
Behandlung einer psychischen Störung ohne Zustimmung Art. 450e
Abs. 2 ZGB sinngemäss zur Anwendung gelangt und demzufolge
diesen Beschwerden eben grundsätzlich keine aufschiebende Wir-
kung zukommt. Die angefochtene Anordnung und anschliessende
Verabreichung von Psychopax war im vorliegenden Fall somit auch
in dieser Hinsicht rechtmässig.