XI. Spitalfinanzierung
51 Geltendmachung des sog. "Sockelbetrages" vom Kanton Aargau.
- Zuständigkeit (Erw. I/1).
- Anwendbare Verfahrensvorschriften (Erw. I/2).
- Bedeutung der Vereinbarung des Kantons mit der Hirslandengruppe
über die Zusammenarbeit im Bereich der Herzchirurgie (Art. 49
KVG) (Erw. II).
Urteil des Verwaltungsgerichts, 4. Kammer, vom 11. April 2006 in Sachen
H. gegen den Kanton Aargau.
Aus den Erwägungen
I.
1.
1.1.
Streitgegenstand dieses Klageverfahrens ist die Forderung der
Klägerin des so genannten "Sockelbetrages" vom Kanton Aargau,
d.h. die Differenzzahlungspflicht des Wohnkantons nach Art. 41
Abs. 3 KVG. Die Klägerin macht unter Berufung auf die Recht-
sprechung des Bundesgerichts geltend, der Kanton Aargau sei ver-
pflichtet, für die ärztlichen Dienstleistungen in der Klinik Schachen
im Zusammenhang mit der Behandlung von P.B. einen Betrag von
Fr. 8'700.-- zu bezahlen. Für die Zuständigkeit beruft sie sich auf die
Rechtsmittelbelehrung des Departements Bildung, Kultur und Sport
(DGS) im Schreiben vom 22. Januar 2003.
1.2.
Die sachliche und funktionelle Zuständigkeit hat das Verwal-
tungsgericht von Amtes wegen zu prüfen. Eine unrichtige Rechts-
mittelbelehrung vermag keine im Gesetz nicht vorgesehene Zustän-
digkeit des Verwaltungsgerichts zu begründen (AGVE 1991, S. 376;
siehe auch BGE 124 III 44 Erw. 1; 120 II 270 Erw. 1 mit Hinweisen;
Michael Merker, Rechtsmittel, Klage und Normenkontrollverfahren
nach dem aargauischen Gesetz über die Verwaltungsrechtspflege
[Kommentar zu den §§ 38-72 VRPG], Diss. Zürich 1998, § 51 N 7).
1.3.
Das Verwaltungsgericht urteilt im Klageverfahren als einzige
kantonale Instanz über vermögensrechtliche Streitigkeiten, an denen
der Kanton, eine Gemeinde oder eine öffentlich-rechtliche Körper-
schaft oder Anstalt des kantonalen oder kommunalen Rechts beteiligt
ist, sofern nicht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegeben oder
ein Zivilgericht oder ein Spezialrekursgericht zuständig ist (§ 60
Ziff. 3 VRPG).
Das Verwaltungsgericht beurteilt ebenfalls im Klageverfahren
Streitigkeiten aus öffentlich-rechtlichen Verträgen (§ 60 Ziff. 1
VRPG).
1.4.
Die von § 60 Ziff. 3 VRPG geforderte Beteiligung des Kantons
und die Subsidiarität zur sachlichen Zuständigkeit der Spezialrekurs-
gerichte sind gegeben.
1.5.
Die Klägerin fordert vom Kanton Aargau die Bezahlung von
Fr. 8'700.--. Dabei handelt es sich ohne Zweifel um eine Streitsache
vermögensrechtlicher Natur i.S.v. § 60 Ziff. 3 VRPG.
Aus der Begründung der Forderung ergibt sich sinngemäss,
dass die Klägerin ihren Anspruch letztlich auch aus dem Vertrag zwi-
schen dem Kanton Aargau und der Hirslandengruppe Zürich sowie
dem Aargauischen Krankenkassen-Verband von Anfang 2001 (Spi-
talvertrag) ableitet. Damit dürfte auch eine Zuständigkeit gestützt auf
§ 60 Ziff. 1 VRPG gegeben sein, was aber offen bleiben kann, weil
jedenfalls die Zuständigkeit i.S.v. § 60 Ziff. 3 VRPG gegeben ist
(siehe nachfolgend Erw. 1.6 ff.).
1.6.
Es stellt sich die Frage, ob die Voraussetzung der fehlenden
sachlichen Zuständigkeit eines Zivilgerichts gegeben ist.
Nach dem KVG unterstehen die neben der sozialen Kranken-
versicherung angebotenen Zusatzversicherungen dem Privatrecht.
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen gelten daher als zivilrecht-
lich (BGE 124 III 229 Erw. 2b). Die vorliegende Forderungsstreitig-
keit betrifft aber keine Auseinandersetzung aus dem Versicherungs-
verhältnis, an welchem der Beklagte ohnehin nicht beteiligt ist. Der
Anspruch wird vielmehr gestützt auf das öffentliche Recht (KVG)
und gestützt auf den Spitalvertrag geltend gemacht. Beim Spitalver-
trag handelt es sich um einen verwaltungsrechtlichen Vertrag, der
dem öffentlichen Recht untersteht (Gebhard Eugster, Krankenversi-
cherung, in: Heinrich Koller / Georg Müller / René Rhinow / Ulrich
Zimmerli [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Basel /
Genf / München 1998, FN 655).
Vorliegend besteht daher keine sachliche Zuständigkeit eines
Zivilgerichts.
1.7.
Zu prüfen ist des Weiteren, ob es sich um eine sozialversiche-
rungsrechtliche Streitigkeit handelt, die durch das Versicherungsge-
richt zu behandeln ist.
1.7.1.
Die Rechtspflege in Sozialversicherungssachen wird im hier
vorliegenden Zusammenhang ausgeübt durch das Versicherungsge-
richt (§ 1 der Verordnung über die Rechtspflege in Sozialversiche-
rungssachen vom 22. September 1964 [SAR 271.131]). § 3 der Ver-
ordnung über die Rechtspflege in Sozialversicherungssachen be-
stimmt die Zuständigkeit des Versicherungsgerichts im Klageverfah-
ren. Die vorliegende Streitigkeit fällt jedoch nicht unter die dort ge-
nannten Sachgebiete.
1.7.2.
Ergänzend sind auch andere zuständigkeitsbegründende Nor-
men in der Bereichsgesetzgebung zu prüfen (§ 1 Abs. 2 VRPG). Ein-
schlägig ist dabei das EG KVG.
Die §§ 30 ff. EG KVG enthalten Sonderbestimmungen über
Rechtsschutz und Zuständigkeit im Bereich des KVG.
Gemäss § 31 Abs. 2 EG KVG besteht die Zuständigkeit des
Verwaltungsgerichts im Beschwerdeverfahren gegen Verfügungen
betreffend die Versicherungspflicht nach Art. 3 KVG. Die Forderung
der Klägerin steht in keinem Zusammenhang mit diesem Sachgebiet
der sozialen Krankenversicherung, weshalb sich die Zuständigkeit
des Verwaltungsgerichts nicht direkt auf das EG KVG abstützen
lässt.
Das Versicherungsgericht ist im Rahmen des KVG zuständig
für Streitigkeiten der Versicherer unter sich, mit Versicherten und
Dritten (§ 32 Abs. 1 EG KVG). Seine Zuständigkeit erstreckt sich
auch auf Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur obligatorischen
Krankenversicherung (§ 32 Abs. 2 EG KVG).
Das Bundesgericht hat entschieden, dass ein Kanton in Bezug
auf die mit dem vorliegenden Klagethema vergleichbare Differenz-
zahlungspflicht trotz seiner einem Versicherer ähnlichen Stellung
nicht als Versicherer gilt (BGE 123 V 290 Erw. 3b; 130 V 215
Erw. 5.4). Die Kantone können damit trotz der sozialversicherungs-
rechtlichen Natur der hier zur Diskussion stehenden Verpflichtung
nicht als Versicherer oder Dritte gelten (vgl. BGE 130 V 215
Erw. 5.4).
1.7.3.
Zusammenfassend ist vorliegend keine Zuständigkeit des Versi-
cherungsgerichts gestützt auf das EG KVG gegeben.
2.
Sodann stellt sich die Frage nach den anwendbaren Verfahrens-
vorschriften.
2.1.
Die Streitigkeiten über die Anwendung von Art. 49 Abs. 1 KVG
und der Streitgegenstand sind im Grundsatz sozialversiche-
rungsrechtlicher Natur (vgl. BGE 127 V 422 Erw. 1).
Am 1. Januar 2003 ist das ATSG in Kraft getreten. Dieses Ge-
setz koordiniert das Sozialversicherungsrecht des Bundes, indem es
u.a. ein einheitliches Sozialversicherungsverfahren festlegt und die
Rechtspflege regelt (Art. 1 Ingress und lit. b ATSG). Seine Bestim-
mungen sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das
KVG keine Abweichungen vom ATSG vorsieht (Art. 2 ATSG i.V.m.
Art. 1 Abs. 1 KVG). Nach Art. 1 Abs. 1 KVG in der ab 1. Januar
2003 geltenden Fassung sind die Bestimmungen des ATSG auf die
Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrück-
lich eine Abweichung vorsieht. Sie finden indessen keine Anwen-
dung in den in Art. 1 Abs. 2 KVG genannten Bereichen.
2.2.
Die Spitalbehandlung des Versicherten P.B. erfolgte vom 14. bis
25. Juni 2002. Es stellt sich somit die Frage der Anwendbarkeit des
ATSG in zeitlicher Hinsicht. Nach der Rechtsprechung des Bundes-
gerichts sind neue Verfahrensvorschriften - vorbehältlich anders lau-
tender Übergangsbestimmungen - in der Regel mit dem Zeitpunkt
des Inkrafttretens sofort und in vollem Umfang anwendbar. Dieser
intertemporalrechtliche Grundsatz kommt dort nicht zur Anwendung,
wo hinsichtlich des verfahrensrechtlichen Systems zwischen altem
und neuem Recht keine Kontinuität besteht und mit dem neuen Recht
eine grundlegend andere Verfahrensordnung geschaffen worden ist
(BGE 130 V 215 Erw. 3.2 mit Hinweisen). Der Allgemeine Teil des
Sozialversicherungsrechts, soweit hier von Bedeutung, enthält ledig-
lich eine übergangsrechtliche Regelung formeller Natur. Nach
Art. 82 Abs. 2 ATSG haben die Kantone ihre Bestimmungen über die
Rechtspflege diesem Gesetz innerhalb von fünf Jahren nach seinem
Inkrafttreten anzupassen; bis dahin gelten die bisherigen kantonalen
Vorschriften (BGE 130 V 215 Erw. 3.2).
2.3.
Die analoge Frage, ob nach Inkrafttreten des ATSG bei Streitig-
keiten zwischen Krankenversicherern und Kantonen betreffend die
Differenzzahlungspflicht des Gemeinwesens (Art. 41 Abs. 3 Satz 1
KVG) als Verfahrensordnung auf kantonaler Ebene das ATSG, kraft
Art. 55 Abs. 1 ATSG das VwVG oder weiterhin nach BGE 123 V
300 Erw. 5 kantonales Recht anzuwenden ist, hat das Bundesgericht
in BGE 130 V 215 Erw. 6.1 zunächst offen gelassen, dann aber in ei-
nem obiter dictum in dem Sinn geklärt, dass Zuständigkeit und Ver-
fahren weiterhin grundsätzlich Sache der Kantone sind (BGE 130 V
215 Erw. 6.3).
Damit gilt für das vorliegende Verfahren das VRPG.
3. (...)
II.
1.
1.1.
Die Klägerin stützt ihre Forderung in erster Linie auf Art. 49
Abs. 1 KVG und Art. 1 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die
Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalen stationä-
ren Behandlungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversi-
cherung vom 21. Juni 2002 (SR 832.14 [dringliches Bundesgesetz]).
Sie macht geltend, die Klinik im Schachen sei ein öffentlich subven-
tioniertes Spital, weil der Beklagte Beiträge an die Betriebskosten
leiste. Nach dem Urteil des Bundesgerichts vom 30. November 2001
(BGE 127 V 422) sei der sog. Sockelbeitrag auch bei stationärer Be-
handlung auf der privaten oder halbprivaten Abteilung in einem öf-
fentlich subventionierten Spital oder Abteilung auszurichten, wes-
halb für den Spitalaufenthalt ihres zusatzversicherten Versicherungs-
nehmers der Beklagte den Kantonsbeitrag schulde. Der Spitalvertrag
zwischen dem Beklagten und der Hirslandengruppe enthalte zudem
eine vertraglich vereinbarte Kostenbeteiligung des Beklagten an den
Betriebskosten der Klinik im Schachen.
1.2.
Der Beklagte macht demgegenüber geltend, bei der Klinik im
Schachen handle es sich um ein Privatspital, welches zwar auf der
Spitalliste des Kantons Aargau aufgeführt sei, aber nicht um ein öf-
fentlich subventioniertes Spital. Zudem sei der Sockelbeitrag im
konkreten Fall nicht geschuldet, weil im Spitalvertrag nur Ansprüche
bzw. Leistungen hinsichtlich der Grundversicherung vereinbart seien.
Der Spitalvertrag mit diesem beschränkten Inhalt sei auch für die
Klägerin verbindlich. Schliesslich fehle es an einer für die Leis-
tungspflicht des Kantons erforderlichen vorgängigen Kostengutspra-
che.
2.
2.1.
Im Urteil vom 30. November 2001 (BGE 127 V 422) entschied
das Eidgenössische Versicherungsgericht, dass sich der Wohnkanton
auch bei den Grundversicherten, welche sich mit einer Zusatzversi-
cherung ausweisen und in privaten oder halbprivaten Abteilungen öf-
fentlicher oder öffentlich subventionierter innerkantonaler Spitäler
behandelt werden, an den Kosten zu beteiligen hat. Die Kostenbetei-
ligung entspricht dem Anteil der in der allgemeinen Abteilung dieses
Spitals zu Lasten des Kantons gehenden anrechenbaren Kosten (BGE
127 V 422 Regeste). Art. 49 Abs. 1 KVG bezeichne mit allgemeiner
Abteilung nicht den physischen Ort im Spital, sondern der Begriff
beziehe sich auf ein funktionales Konzept (BGE 127 V 422 Erw. 4c).
Bei stationärer Behandlung in einem öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spital oder Abteilung (Art 39 Abs. 1 KVG) des
Wohnkantons hätten deshalb alle KVG-Versicherten - unabhängig
von weiteren Versicherungsdeckungen - Anspruch auf den Beitrag
des Kantons (BGE 127 V 422 Erw. 5; vgl. auch BGE 127 V 409; Be-
richt der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des
Ständerates vom 13. Februar 2002, in: BBl 2002, S. 4368 [Kommis-
sionsbericht]).
Weil bis zu diesem Urteil die Kosten bei innerkantonalem Spi-
talaufenthalt in einer Privat- oder Halbprivatabteilung - mit Aus-
nahme des von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ent-
richteten Sockelbetrages - von der Zusatzversicherung getragen wor-
den waren, hätte der EVG-Entscheid vom 30. November 2001 bei
sofortiger Umsetzung eine nicht budgetierte Mehrbelastung der
Kantone von schätzungsweise mindestens 700 Millionen Franken zur
Folge gehabt. Zur Abfederung dieser Mehrbelastung erliess die Bun-
desversammlung das dringliche Bundesgesetz und setzte es rückwir-
kend auf den 1. Januar 2002 in Kraft (Art. 3 des dringlichen Bundes-
gesetzes; Kommissionsbericht, a.a.O., S. 4368). In Abweichung von
Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG beteiligen sich die Kantone ab dem
1. Januar 2002 an den Kosten der innerkantonalen stationären Be-
handlung in Halbprivat- und Privatabteilungen von öffentlich und öf-
fentlich subventionierten Spitälern mit 60 % (ab 2003 mit 80 %
[lit. b] und ab 2004 mit 100 % [lit. c]) der von den Versicherern für
Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner geschuldeten Tarife
der allgemeinen Abteilung des jeweiligen Spitals (Art. 1 Abs. 1 lit. a
des dringlichen Bundesgesetzes [Fassung vom 21. Juni 2002]).
2.2.
Dem Urteil des Bundesgerichts vom 30. November 2001 und
dem dringlichen Bundesgesetz kann nicht entnommen werden, dass
die Kantonsbeiträge auch für den stationären Aufenthalt von zusatz-
versicherten Patienten in einem Privatspital geschuldet sind.
Das dringliche Bundesgesetz diente lediglich dazu, eine abge-
dämpfte Mitfinanzierungsregelung zu erlassen (Kommissionsbericht,
a.a.O., S. 4368). Für die Frage, ob der Wohnkanton zur Leistung des
Sockelbeitrages verpflichtet ist, ist daher weiterhin auf Art. 49 KVG
abzustellen. Höhe des Beitrags und Art der Rechnungsstellung rich-
ten sich demgegenüber nach dem dringlichen Bundesgesetz.
Das geltende Krankenversicherungsgesetz folgt dem System
der Objektfinanzierung. Kanton und Gemeinden einerseits und die
Krankenversicherer andererseits beteiligen sich an der Finanzierung
des stationären Spitalbereichs, wobei die Kantone die Investitions-
kosten mit mindestens 50 % der anrechenbaren Betriebskosten und
zusammen mit den Gemeinden die Defizite der öffentlichen und öf-
fentlich subventionierten Spitäler tragen. Die Krankenversicherer ih-
rerseits übernehmen bis zu 50 % der anrechenbaren Betriebskosten
(Art. 49 Abs. 1 KVG). Diese Bestimmungen beziehen sich auf die
öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler. Eine Gleichbe-
handlung der privaten Spitäler mit den öffentlichen und öffentlich
subventionierten Spitälern ist im Gesetz somit nicht vorgesehen. Zu-
satzversicherte, die sich in nicht subventionierte Privatspitäler bege-
ben, haben daher - entgegen der Auffassung der Klägerin - keinen
Anspruch auf einen Kantonsbeitrag.
Es verhält sich hier gleich wie bei der Differenzzahlungspflicht
des Wohnkantons bei ausserkantonaler Hospitalisation gemäss
Art. 41 Abs. 3 KVG: Diese entfällt nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung, wenn sich ein Versicherter in einem privaten, nicht
öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spital stationär behan-
deln lässt (BGE 130 V 479 Erw. 5.3.3 = Pra 94/2005, S. 1045; 123 V
310 Erw. 4 = Pra 87/1998, S. 537). Das dringliche Bundesgesetz vom
21. Juni 2002 beschränkt sich auf die Regelung des Kantonsbeitrags
für die stationäre Behandlung in den öffentlichen und öffentlich sub-
ventionierten Spitälern (Art. 1 Abs. 1 des dringlichen Bundesgeset-
zes). Die Aufhebung des Unterschieds zwischen den Subventions-
und Vergütungsregeln in der Krankenversicherung ist Teil der lau-
fenden Revisionsvorhaben zum KVG (vgl. die Botschaft betreffend
die Änderung des KVG [Spitalfinanzierung] vom 15. September
2004, in: BBl 2004, S. 5566 ff.; Teilrevision des KVG, Teil Spitalfi-
nanzierung, Erläuternder Bericht, S. 16).
Zu prüfen ist daher, ob die Klinik im Schachen ein öffentlich
subventioniertes Spital ist, wie dies von der Klägerin geltend ge-
macht wird.
2.3.
2.3.1.
Nach den gesetzlichen Finanzierungsgrundsätzen im obligatori-
schen Krankenversicherungsbereich (Art. 49 KVG) gilt ein privates
Spital nur dann als öffentlich subventioniert, wenn es vom Kanton
über einen Leistungsauftrag verfügt und Beiträge an die Betriebs-
kosten erhält. Die (alleinige) Übernahme von Investitionskosten stellt
demgegenüber keine Subventionierung dar (Eugster, a.a.O.,
Rz. 303). Nach dem Grundsatzentscheid des Bundesrates vom
26. März 1997 in Sachen X. gegen den Kanton Aargau (Tarife der
Aargauer Rheuma- und Rehabilitationskliniken) liegt eine öffentlich
subventionierte Privatklinik nur vor, wenn der Standortkanton der
Klinik nach kantonalem Recht Betriebsbeiträge gewährt (Entscheid
des Bundesrates vom 26. März 1997, in: Rechtsprechung und Ver-
waltungspraxis der Kranken- und Unfallversicherung [RKUV]
4/1997, S. 236; Entscheid des Bundesrates vom 29. April 1998, in:
RKUV 4/1998, S. 270).
2.3.2.
Die Subventionierung der aargauischen Spitäler regelt seit
1. Januar 2004 das Spitalgesetz vom 25. Februar 2003 (SpiG;
SAR 331.200). Dieses unterscheidet bei der Abgeltung durch den
Kanton zwischen den Investitionsbeiträgen (§§ 14 f. SpiG) und der
Leistungsfinanzierung (§ 16 ff. SpiG) und schliesst die Privatspitäler
von Investitionsbeiträgen ausdrücklich aus (§ 1 Abs. 3 SpiG). Vor
Inkrafttreten des SpiG war die Spitalfinanzierung im Gesetz über den
Bau, Ausbau und Betrieb sowie die Finanzierung der Spitäler und
Krankenheime vom 19. Oktober 1971 (Spitalgesetz; SAR 331.100)
geregelt und bildete die gesetzliche Grundlage für die öffentliche
Subventionierung der Spitäler. Dieses Gesetz bestimmte als öffentli-
che und öffentlich subventionierte Spitäler die in § 4a (Fassung vom
5. September 1995) aufgeführten beitragsberechtigten Leistungser-
bringer. Mit Inkrafttreten des SpiG wurde diese Bestimmung in Be-
zug auf die Spitäler aufgehoben und gilt nur noch für die dort aufge-
führten Kranken- und Pflegeheime (§ 26 SpiG). Die Klinik im Scha-
chen ist weder im SpiG noch im Spitalgesetz unter den vom Kanton
subventionierten Spitälern aufgeführt.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Klinik im Schachen
keinen gesetzlichen Subventionsanspruch besitzt.
2.3.3.
Zwischen dem Kanton Aargau und der Hirslandengruppe Zü-
rich bestehen seit 1994 vertragliche Vereinbarungen über die Zu-
sammenarbeit im Gesundheitswesen. Anfangs 2001 haben der Kan-
ton Aargau, die Hirslandengruppe Zürich sowie der Aargauische
Krankenkassen-Verband einen neuen Vertrag über die Zusammenar-
beit im Bereich der Herzchirurgie und Radiofrequenzablation sowie
die Abgeltung der Leistungen mit Wirkung ab 1. Januar 2000 abge-
schlossen (siehe vorne Erw. I/1.5). Der Spitalvertrag gilt für die sta-
tionäre Behandlung von allgemein versicherten Patienten und Patien-
tinnen mit Wohnsitz im Kanton Aargau für herzchirurgische Ein-
griffe (mit Ausnahmen) und für die Radiofrequenzablation. Gemäss
dessen Ziff. 4.1 verrechnet die Klinik im Schachen für die erbrachten
Leistungen eine Fallpauschale, welche im Anhang vereinbart ist, di-
rekt den Krankenversicherern und dem Kanton. Die Fallpauschalen
umfassen insbesondere den Spitalaufenthalt (inkl. die notwendige
Intensivpflege), alle notwendigen präoperativen diagnostischen Un-
tersuchungen, alle ärztlichen und medizinischen Leistungen, die In-
frastrukturkosten usw., welche unmittelbar mit dem Spitalaufenthalt
der Patienten oder mit der medizinischen Behandlung im Zusam-
menhang stehen.
Die Klinik im Schachen wurde mit dieser Leistungsvereinba-
rung im Spitalvertrag in die Spitalliste des Kantons Aargau (Art. 39
Abs. 1 lit. e KVG) aufgenommen. Die Spitalliste des Kantons Aar-
gau enthält eine Unterteilung in Kategorien, welche die angebotenen
medizinischen Spezialitäten und die Aufgaben eines Spitals im Rah-
men der kantonalen Spitalplanung umschreiben. Die Aufnahme eines
Privatspitals in die Spitalliste bedeutet indessen grundsätzlich noch
keine Leistungs- bzw. Beitragspflicht des Kantons (vgl. Entscheid
des Bundesrates vom 26. März 1997, a.a.O., S. 233 f.; Spitalliste des
Kantons Aargau, S. 3 ff. [http://www.ag.ch/gesundheitsversorgung/
shared/dokumente/pdf/spitalliste_05.pdf]).
Der Spitalvertrag begründet somit keinen vertraglichen An-
spruch der Klinik im Schachen auf öffentliche Subventionen.
2.4.
Der Spitalvertrag beschränkt sich auf die Regelung der herz-
chirurgischen Behandlungskosten an Patienten, die obligatorisch
krankenversichert sind. Nach Auffassung des Beklagten geht es um
patientenbezogene Beiträge für eine spezielle Behandlung von
grundversicherten Patientinnen und Patienten. Nur in diesem spezi-
ellen Segment nehme die Klinik im Schachen eine Versorgungsauf-
gabe im aargauischen Gesundheitswesen wahr.
2.4.1.
Die Klinik im Schachen war 2002 und ist heute noch in der
Spitalliste des Kantons Aargau als Institution mit Zulassung von Pa-
tienten in der Halbprivat- und Privatabteilung sowie mit dem be-
schränkten Leistungsauftrag in der Herzchirurgie zu Lasten der obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung aufgeführt. Im Rahmen der
Spitalplanung des Kantons sind der Klinik im Schachen keine Betten
zugewiesen (vgl. Spitalkonzeption vom 29. Juni 1998, S. 6
[http://www.ag.ch/gesundheitsversorgung/shared/dokumente/pdf/spi-
talkonzeption.pdf]; Revision der Spitalkonzeption 2005, Ersatz Ka-
pitel 9, Leistungsauftrag für die Akutspitäler, August 1999, S. 3 f.
[http://www.ag.ch/gesundheitsversorgung/shared/dokumente/pdf/ka-
pitel9.pdf]). Die Spitalliste legt die anwendbare Tarifierung und den
Tarifschutz nicht fest und umschreibt die Leistungen, welche die
Halbprivat- und Privatabteilungen anbieten, nicht. Die Aufnahme ei-
nes Leistungsauftrages in die Spitalliste des Kantons Aargau bedeutet
nicht, dass die Spitäler verpflichtet werden, bestimmte Leistungen zu
erbringen (vgl. Entscheid des Bundesrates vom 12. Februar 1999 in
Sachen Spitalliste des Kantons Aargau, zitiert in: Revision der
Spitalkonzeption 2005, Ersatz Kapitel 9, a.a.O., S. 4).
2.4.2.
Zu beachten ist nun allerdings, dass der Spitalvertrag mit der
Klinik im Schachen für die herzchirurgischen Patienten mit Wohnsitz
im Kanton die Koordination der medizinischen-pflegerischen Be-
treuung gewährleistet. Aus den Materialien im Zusammenhang mit
Genehmigung des Spitalvertrages durch den Grossen Rat ergibt sich,
dass die Kooperation mit der Klinik im Schachen zur Sicherstellung
der Versorgung in der Herzchirurgie und damit in Erfüllung von § 41
Abs. 1 KV im Jahr 1994 begonnen hat und eine erste Vereinbarung
zu diesem Zweck abgeschlossen wurde. Der Kanton entschloss sich
infolge von Kapazitätsengpässen und zur Sicherstellung der Gesund-
heitsversorgung der Kantonseinwohner in der Herzchirurgie für ei-
nen Zusammenarbeitsvertrag mit dem Universitätsspital Basel und
der Klinik im Schachen unter Verzicht auf einen Vollausbau der
Herzchirurgie am Kantonsspital Aarau oder eine vertraglich abgesi-
cherte Versorgung in andern ausserkantonalen Zentren (vgl. Bot-
schaft des Regierungsrates des Kantons Aargau an den Grossen Rat
vom 2. März 1994, S. 9 ff.). Mit dem Abschluss dieser beiden Ver-
träge steht einem grundversicherten Patienten das Wahlrecht zu
(Art. 41 Abs. 1 KVG).
Der Spitalvertrag hat die ursprüngliche Grundlage nicht verän-
dert; vielmehr werden mit diesem Vertrag weiterhin die Vorausset-
zungen für die angemessene medizinische Versorgung der Bevölke-
rung geschaffen. Mit dem Spitalvertrag wird demgemäss und in An-
wendung von Art. 39 Abs.1 lit. d KVG für den Bereich der Herz-
chirurgie und der Radiofrequenzablation die bedarfsgerechte statio-
näre Spitalversorgung der Kantonseinwohner gewährleistet. Die Kli-
nik im Schachen ist in diesem medizinischen Leistungssegment eine
Leistungserbringerin, welche innerhalb des Kantonsgebiets und für
die Kantonseinwohner eine definierte Aufgabe zulasten der sozialen
Krankenversicherung im Auftrag des Kantons wahrnimmt.
In der Spitalliste ist die Klinik im Schachen mit der Leistungs-
vereinbarung für Herzchirurgie (exkl. thorakale Gefässe, Transplan-
tationen und Kinderherzchirurgie) auch ausdrücklich aufgeführt
(Spitalliste des Kantons Aargau, a.a.O., S. 14 ["Bemerkungen"]).
Damit ist die Klinik im Schachen für diesen spezifischen Leistungs-
auftrag auch ausdrücklich zugelassen (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG).
Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Klinik im Schachen für
die herzchirurgischen Eingriffe an Patienten mit Wohnsitz im Kanton
Aargau Teil der kantonalen Spitalplanung und Grundversorgung bil-
det. Aufgrund des Spitalvertrages ist diesen Patienten und Patientin-
nen die Wahl zwischen dem Universitätsspital Basel und der Klinik
im Schachen möglich. Ein gleichwertiges medizinisches Angebot ei-
nes andern, öffentlichen oder öffentlich subventionierten Leistungs-
erbringers besteht für die im Spitalvertrag und im Spitalabkommen
mit dem Kanton Basel Stadt vereinbarte herzchirurgische Behand-
lung nicht.
Die Auffassung der Beklagten, dass die Klinik im Schachen nur
im Bereich der herzchirurgischen Behandlung einen Versorgungs-
auftrag besitzt, ist somit zutreffend. Zu prüfen ist, ob der kantonale
Anteil an der Fallpauschale im Spitalvertrag für die herzchirurgi-
schen Leistungen als Subventionen im Sinne von Art. 49 KVG zu
qualifizieren ist.
2.4.3.
Der Gesetzeswortlaut von Art. 49 Abs. 1 KVG lässt nicht darauf
schliessen, dass objekt- und fallbezogene Betriebsbeiträge unter-
schiedlich zu behandeln sind. Die Kantone besitzen eine finanzielle
Verantwortung für die stationären Infrastrukturen, die sie errichtet
oder zumindest gefördert haben. Im vorliegend streitigen Fall handelt
es sich um eine Spitalbehandlung im stationären Leistungsbereich,
der vom Kanton durch finanzielle Beiträge gefördert wird. Dabei
handelt es sich um einen vom Regierungsrat genehmigten Tarif
(Fallpauschalen) und somit um Betriebsbeiträge.
Es ist nicht zu übersehen, dass Art. 49 KVG zur Folge hat, dass
die Kantone als Leistungserbringer zugelassene Spitäler entweder
gar nicht subventionieren dürfen oder dann mit mindestens 50% sub-
ventionieren müssen. Es kann aber nicht sein, dass sich ein Kanton
dieser Regelung entzieht, indem er fallbezogene Betriebsbeiträge
ausrichtet. Ziel der Regelung von Art. 49 Abs. 1 KVG ist es, die öf-
fentlich subventionierten Spitalträger zu veranlassen, koordiniert zu
planen, zu investieren und zu wirtschaften, indem diese einen spür-
baren Teil der Kostenfolgen mitzutragen haben, welche sie selber
verursachen. Mit der auf maximal 50 % der anrechenbaren Kosten
festgelegten Deckungsquote für die Krankenversicherung sollte einer
in den vergangenen Jahren geübten Praxis ein Riegel geschoben
werden, wonach die öffentliche Hand zunehmend dazu übergegan-
gen sei, die hohen Spitalkosten, die bis zu einem gewissen Grad auch
aus Fehlplanungen und Fehlbelegungen resultierten, der sozialen
Krankenversicherung zu überwälzen (Botschaft über die Revision
der Krankenversicherung vom 6. November 1991, in: BBl 1992,
S. 185).
Dieses Ziel würde auch unterlaufen, wenn sich die Kantone
durch die Wahl der Art der Betriebsbeiträge der Pflicht zur Leistung
des Sockelbeitrags entziehen könnten. Dabei ist gleichgültig, dass
der Kanton die Betriebsbeiträge nicht aufgrund einer gesetzlichen
Verpflichtung, sondern einer freiwilligen Vereinbarung leistet. Für
eine solche Differenzierung findet sich weder im Gesetzestext noch
in der Botschaft eine Stütze. Es läuft auf eine Umgehung des Geset-
zeszwecks hinaus, wenn Spitälern die gesetzliche Subventionsbe-
rechtigung nicht gewährt oder aufgehoben werden könnte und diese
durch freiwillige Beiträge ersetzt würde, um der Pflicht zur Leistung
eines Sockelbeitrags zu entgehen. Die Gewährung freiwilliger Bei-
träge durch den Kanton ist anders zu behandeln als der Fall, in dem
einem Leistungserbringer die Subventionen definitiv gestrichen wer-
den und der nur dann als missbräuchlich anzusehen ist, wenn etwa
die Privatisierung eines Spitals aus rein tariflichen Gründen zwecks
Umverteilung der Kosten erfolgt (Entscheid des Bundesrates vom
29. April 1998, a.a.O., S. 275).
Nach Auffassung der Gerichtsmehrheit ist die herzchirurgische
Abteilung der Klinik im Schachen daher ein partiell öffentlich sub-
ventionierter Leistungserbringer. Unter diesen Umständen hat der
Beklagte gemäss Art. 1 Abs. 1 des dringlichen Bundesgesetzes (Fas-
sung vom 21. Juni 2002) den Kantonsbeitrag für die Behandlung von
P.B. in der Klinik im Schachen zu entrichten.
Einer Minderheit des Gerichts geht diese Schlussfolgerung aus
dem partiellen Einkauf von Spitalleistungen mit Leistungspauschalen
angesichts des beschränkten Inhalts der Vereinbarungen im Spital-
vertrag zu weit. Sie hätte am grundsätzlichen Ausschluss der Ko-
stenübernahme durch den Kanton in der allgemeinen Abteilung eines
Privatspitals festgehalten (BGE 130 V 479 Erw. 5.3 und 5.4 = Pra
94/2005, S. 1044 ff.), die Leistungspflicht des Beklagten aber nach
den Grundsätzen der freien Wahl des Leistungserbringers (Art. 41
Abs. 1 Satz 1 KVG), der Austauschbefugnis der Zusatzversicherten
(BGE 130 I 306 Erw. 2.2; 126 III 345 Erw. 3; 120 V 280 Erw. 4a;
Eugster, a.a.O., Rz. 218 und 325) und in analoger Anwendung von
Art. 49 Abs. 1 und Art. 41 Abs. 3 KVG bejaht.