[...]
36 Probeweise Entlassung mit Auflagen.
Verhältnismässigkeit der Weisung zur ambulanten psychiatrischen (inkl.
neuroleptischen) Behandlung in Anbetracht der in casu vorliegenden
grossen Rückfallsgefahr.
Entscheid des Verwaltungsgerichts, 1. Kammer, vom 15. September 2010 in
Sachen M.K. gegen die Verfügung des Amtsarztes des Bezirks X.
(WBE.2010.199).
Aus den Erwägungen
4.
4.1.
(...)
Die betroffene Person muss entlassen werden, sobald ihr Zu-
stand es erlaubt (Art. 397a Abs. 3 ZGB; § 67f EG ZGB). Es ist dem-
nach zu prüfen, ob der Beschwerdeführer im heutigen Zeitpunkt ent-
lassen werden kann (AGVE 1992, S. 276, 285; 1990, S. 224;
Gottlieb Iberg, Aus der Praxis der fürsorgerischen Freiheitsentzie-
hung, in: SJZ 79/1983, S. 297). Kann einer Person die nötige Für-
sorge anders erwiesen werden, das heisst mit weniger schwerwie-
genden Eingriffen als mit einer fürsorgerischen Freiheitsentziehung,
so muss die mildere Massnahme angeordnet werden (AGVE 1997,
S. 241; 1992, S. 276, 285; 1990, S. 224). Bei Gefahr eines sofortigen
Rückfalls ist die Entlassung nicht angezeigt (AGVE 1994,
S. 352 ff.). Gemäss § 67h EG ZGB kann die probeweise Entlassung
mit Weisungen angeordnet werden, wenn die Voraussetzungen für
eine Entlassung nicht in allen Teilen erfüllt sind.
4.2.
4.2.1.
Der Beschwerdeführer selbst verlangte in seinem Schreiben
vom 15. September 2010 seine unverzügliche Entlassung aus der
Klinik. Er schilderte, am 17. September 2010 habe er ein Vorstel-
lungsgespräch bei der IGWG; es sei vorgesehen, dass er zunächst
dort schnuppern gehe und dann definitiv einziehe. Als Übergangs-
lösung könne er in einem Hotel in Y. wohnen. Bezüglich Medikation
schilderte er anlässlich der Verhandlung vom 27. Juli 2010, er habe
die Medikamente im Vorfeld der Hospitalisation abgesetzt, weil er
nicht zufrieden gewesen sei; er wisse nicht, wieso er Medikamente
brauchen solle; er habe die Medikamente schon immer verweigert; er
wolle grundsätzlich keine Medikamente nehmen; auf jeden Fall sei
eine Depotmedikation überflüssig. Mit Schreiben vom 30. August
2010 schilderte der Beschwerdeführer, durch die Medikation komme
es zu massiven Nebenwirkungen; so ziehe es ihm die Augen nach
hinten. Anlässlich der Verhandlung vom 7. September 2010 schil-
derte er auf Nachfrage hin, dies geschehe ein bis zwei Mal im Mo-
nat; in letzter Zeit sei es jedoch gerade zwei Mal hintereinander pas-
siert.
4.2.2.
Anlässlich der Verhandlung vom 27. Juli 2010 erklärte die zu-
ständige Oberärztin, eine betreute Wohnform sei zur Sicherstellung
der Compliance notwendig. Die Depotmedikation müsse fortgeführt
werden; mit den Tabletten funktioniere es nicht; der Beschwerdefüh-
rer habe sie nicht regelmässig genommen; es fehle an der Konstanz.
Der Versuch mit dem vom Beschwerdeführer bevorzugten Neuro-
leptikum Abilify habe gezeigt, dass die Compliance auch bei diesem
Medikament nicht da sei; zum Teil habe er die Medikamente verwei-
gert, zum Teil habe er sie geschmuggelt. Rein prognostisch sei es
nicht möglich, dass der Beschwerdeführer jemals medikamentenfrei
leben könne. Wenn er sich irgendwie in der Berufswelt und in der
Gesellschaft eingliedern und eigenständig leben wolle, dann brauche
er die Medikamente. Die Rückfallsgefahr betrage fast 100 %, wenn
er die Medikamente nicht mehr nehme.
In ihrem Bericht vom 23. August 2010 schilderte die zuständige
Oberärztin, aufgrund des bisherigen Krankheitsverlaufs, der man-
gelnden Einsicht, dem sozialen Abstieg in den letzten Jahren mit zu-
nehmend auch finanziellen Problemen (Schulden), sei man seitens
der Klinik der Überzeugung, dass der Beschwerdeführer einen ge-
schützten Rahmen im Sinne einer therapeutischen WG benötigen
würde, um einen weiteren stabilen Verlauf und das Erlangen der
Selbstständigkeit zu gewähren. Eine Entlassung in ein Hotelzimmer
sei in Erwägung gezogen, aber verworfen worden, da der Beschwer-
deführer in der Vergangenheit in einem solchen Rahmen sämtliche
Therapien sofort abgesetzt habe, keine Sozialhilfe in Anspruch ge-
nommen habe und sich massiv verschuldet habe. Eine Entlassung in
eine nicht betreute Wohnform würde, so die Klinik, innert kürzester
Zeit in einem Rückfall enden. Weiter bestätigte die zuständige Ober-
ärztin in ihrem Bericht, unter der Medikation mit Risperdal zeige
sich - trotz gewisser Residualsymptome - ein relativ stabiler Zu-
stand.
Anlässlich der Verhandlung vom 7. September 2010 schilderte
die zuständige Oberärztin, das Risperdal sei objektiv gut verträglich;
der Beschwerdeführer sei "viel, viel klarer als ohne Medikamente".
Eines der Hauptargumente für ein betreutes Wohnen sei die Sicher-
stellung der Medikation. Der Beschwerdeführer sei bisher nicht in
der Lage gewesen, alleine zu wohnen; er habe sich gar verschuldet.
Die Klinik sehe in diesem Zusammenhang auch die Gefahr einer so-
zialen Verwahrlosung. Die Krankheits- und Behandlungseinsicht
seien gleich Null; dies mache es so schwierig. Weiter schilderte die
zuständige Oberärztin, wenn die Medikation und die finanzielle Si-
tuation sichergestellt wären, wäre der Beschwerdeführer fähig, das
Leben zu führen, das er möchte.
4.2.3.
Die Eltern bestätigten anlässlich der verwaltungsgerichtlichen
Verhandlungen das gute Zustandsbild des Beschwerdeführers. Auf
Nachfrage hin, ob sie ihrem Sohn zutrauen würden, selbstständig zu
leben, schilderten sie anlässlich der Verhandlung vom 27. Juli 2010,
er brauche gewisse Strukturen, eine gewisse Begleitung. In ihrem
Schreiben vom 30. Juni 2010 hielten sie fest, sie müssten aus ihrer
Erfahrung davon ausgehen, dass ihr Sohn den Wiedereinstieg in ein
geregeltes selbständiges Leben ohne begleitende Massnahmen nicht
schaffen könne.
4.3.
4.3.1.
Es ist unbestritten, dass sich das Zustandsbild des Beschwerde-
führers seit Klinikeintritt stark verbessert hat. Zweifellos ist der Be-
schwerdeführer nach wie vor behandlungsbedürftig; seine psychiatri-
sche Grunderkrankung macht eine längerfristige neuroleptische Be-
handlung notwendig. Nachdem der Beschwerdeführer jedoch seinen
Habitualzustand erreicht hat, besteht keine stationäre Behandlungs-
bedürftigkeit mehr, weshalb der Beschwerdeführer grundsätzlich ent-
lassen werden kann.
Gegen eine sofortige, bedingungslose Entlassung spricht einer-
seits jedoch die vorliegend bestehende Rückfallsgefahr (siehe dazu
Erw. 4.4 hiernach) sowie die Tatsache, dass im Zeitpunkt der Urteils-
fällung die künftige Unterkunftssituation für den Beschwerdeführer
weitgehend ungewiss ist. Wie der Beschwerdeführer in seiner Einga-
be vom 15. September 2010 ausführen liess, habe er (...) eine Stelle
gefunden und könne diese am 20. September 2010 antreten. Dadurch
habe er nun grundsätzlich die Möglichkeit, bei der IGWG einzutre-
ten, wobei ein (Vorstellungs-)Gespräch auf den 17. September 2010
angesetzt sei. Damit die Wohn- bzw. Unterkunftssituation für den
Beschwerdeführer abschliessend geklärt und beim Externen Psychia-
trischen Dienst (EPD) Z. bereits ein erster Termin vereinbart werden
kann (vgl. Erw. 4.4 hiernach), ist der Beschwerdeführer wenige Tage
nach dem Empfang des Urteils (...) aus der Klinik zu entlassen.
4.4.
4.4.1.
Bei Gefahr eines sofortigen Rückfalls ist die Entlassung nicht
angezeigt (AGVE 1994, S. 352 ff.). Dass vorliegend eine grosse
Rückfallsgefahr besteht, wird nachfolgend noch aufzuzeigen sein.
Wie bereits in Erw. 4.1 hiervor festgehalten, sieht § 67h Abs. 1
EG ZGB die Möglichkeit einer probeweisen Entlassung, nötigenfalls
mit Weisungen, vor, falls noch nicht alle Voraussetzungen für eine
definitive Entlassung gegeben bzw. die Voraussetzungen, die zur Un-
terbringung respektive Zurückbehaltung des Betroffenen geführt ha-
ben, erst teilweise entfallen sind. Bei der Befugnis, dem probeweise
Entlassenen verbindliche Weisungen aufzuerlegen, handelt es sich
um ein bewährtes Mittel zur zweckmässigen Gestaltung der Pro-
bezeit und Überwachung des Betroffenen (Botschaft des Regierungs-
rates des Kantons Aargau an den Grossen Rat vom 19. Mai 1980,
S. 14). Sinn und Zweck soll dabei sein, eine notwendige Behandlung
im Anschluss an die Entlassung aus einer Anstalt sicherzustellen
(AGVE 1996, S. 277). Allerdings ist zu berücksichtigen, dass es sich
hierbei nicht um eine Zwangsmassnahme im Sinne von § 67ebis EG
ZGB handelt (AGVE 2002, S. 191 f.).
4.4.2.
Aufgrund der bisherigen Krankengeschichte und der Diagnose
einer paranoiden Schizophrenie ist erstellt, dass der Beschwerdefüh-
rer als Bestandteil der notwendigen persönlichen Fürsorge auf re-
gelmässige neuroleptische Medikation angewiesen ist. Andernfalls
besteht die Gefahr, dass sich sein Zustand abermals verschlechtert,
was eine erneute Zwangseinweisung nötig machen kann. Aufgrund
der unsicheren sozialen Situation und der Tatsache, dass der Be-
schwerdeführer keinerlei Krankheits- und Behandlungseinsicht zeigt,
muss bei einer Entlassung mit dem (erneuten) Absetzen der Medi-
kamente und mit einer baldigen erneuten Eskalation gerechnet wer-
den. Es liegt somit eine grosse Rückfallsgefahr vor, welcher durch
eine Weisung zur ambulanten psychiatrischen (inkl. neuroleptischen)
Behandlung begegnet werden kann.
Bei einer derartigen Weisung handelt es sich unbestrittener-
massen nicht um eine dringliche und unmittelbar unerlässliche Inter-
vention, um das Leben des Beschwerdeführers zu erhalten oder eine
unmittelbare Gefahr einer schweren Gesundheitsschädigung abzu-
wenden; die ambulante psychiatrische Behandlung und die Medika-
tion haben vielmehr die Bedeutung einer eigentlichen und auf eine
gewisse Dauer angelegten Therapie und Heilbehandlung des Be-
schwerdeführers. Unter dem Gesichtswinkel der Verhältnismässig-
keit der Weisung ist von Bedeutung, dass die bis anhin in stationärem
Rahmen durchgeführte psychiatrische Behandlung mit neurolepti-
scher Medikation unbestrittenermassen eine deutliche Besserung des
Zustandes bewirkt hatte. Durch die Nicht-Behandlung würde eine er-
neute Verschlechterung des Gesundheitszustandes und unter Umstän-
den gar eine (weitere) Chronifizierung der Krankheit riskiert. Da-
durch würde eine erfolgreiche medikamentöse Behandlung in der
Zukunft erschwert oder gar verunmöglicht. Es liegt somit im eigenen
Interesse des Beschwerdeführers, einer erneuten Klinikeinweisung
vorzubeugen, indem er mittels Weisung verpflichtet wird, sich regel-
mässig in ambulante psychiatrische Behandlung zu begeben und sich
insbesondere die ärztlich verordnete Depot-Medikation (gegenwärtig
Risperdal) verabreichen zu lassen.
Eine alternative Behandlungsmethode ist nicht ersichtlich.
Nicht ausser Acht zu lassen ist zudem die mit der psychischen Er-
krankung des Beschwerdeführers einhergehende latente Selbstge-
fährdung bzw. die (auch soziale) Verwahrlosungsgefahr des Be-
schwerdeführers. Die Klinik hat zwischenzeitlich bei dessen Wohn-
gemeinde einen Antrag auf Prüfung vormundschaftlicher Massnah-
men für den verschuldeten Beschwerdeführer gestellt. Es ist deshalb
angesichts der Konsequenzen einer Nicht-Behandlung auf das Zu-
standsbild und der damit verbundenen grossen Rückfallsgefahr und
Selbstgefährdung gerechtfertigt und verhältnismässig, den Beschwer-
deführer mit den erwähnten Weisungen zu entlassen, zumal es wich-
tig ist, beim Beschwerdeführer die durch die bisherige Hospitalisa-
tion mit medikamentöser Behandlung erreichte Stabilität aufrecht zu
erhalten, nicht zuletzt um zu gewährleisten, dass der Beschwerde-
führer sein Ziel, eine Wohnung und einen Job zu finden und - wie er
selbst formuliert - "weder etwas mit der IV noch mit der Sozialhilfe"
zu tun zu haben, erreichen kann. Eine regelmässige psychiatrische
Betreuung dient deshalb auch der Beobachtung einer allfälligen Ak-
tualisierung des Selbstgefährdungspotentials. Ein Behandlungserfolg
bzw. die Aufrechterhaltung eines stabilen Zustands durch eine am-
bulante psychiatrische Behandlung mit neuroleptischer Medikation
ist sowohl dem Beschwerdeführer selber wie auch seinem Umfeld
von Nutzen, zumal der Beschwerdeführer zweifellos in unbehan-
deltem Zustand eine Belastung für sein soziales Umfeld darstellt.
Die aktuelle Depotmedikation mit Risperdal ist aufgrund der
Erfahrung, dass der Beschwerdeführer orale Medikamente in der
Vergangenheit stets früher oder später wieder abgesetzt hat, sinnvoll.
Diese Depotmedikation hat denn auch zur Verbesserung des Zu-
standsbildes des Beschwerdeführers beigetragen. Was die vom Be-
schwerdeführer beschriebenen Nebenwirkungen anbelangt, so erhält
er gemäss Aussage der zuständigen Oberärztin mittlerweile Akine-
ton, welches zur Behandlung der vom Beschwerdeführer beschriebe-
nen extrapyramidalen Nebenwirkung eingesetzt wird. Die durch das
Risperdal beim Beschwerdeführer ausgelöste Nebenwirkung ist si-
cherlich für die betroffene Person sehr unangenehm, jedoch aufgrund
des Akinetons glücklicherweise lediglich vorübergehender Natur; zu-
dem tritt sie offenbar gemäss Aussagen des Beschwerdeführers
grundsätzlich nicht sehr häufig auf. Die Weisung betreffend medi-
kamentöse Behandlung kann deshalb auch aus diesen Gründen nicht
als ungeeignet bzw. unverhältnismässig betrachtet werden.
Im Übrigen ist es nicht ausgeschlossen, dass aufgrund eines
Vertrauensverhältnisses zwischen dem Beschwerdeführer und seinem
zukünftigen ambulanten Psychiater eine verbesserte Krankheits- und
Behandlungseinsicht und damit eine bessere Compliance eintritt.
Dann könnte auf eine orale Medikation mit weniger unangenehmen
Nebenwirkungen, z.B. Abilify, welches der Beschwerdeführer ge-
mäss eigenen Angaben bevorzugen würde, umgestellt werden.
Eine Abwägung zwischen dem Ziel bzw. Zweck der Weisung
gegen die Schwere des Eingriffs führt deshalb für das Verwaltungs-
gericht zum eindeutigen Ergebnis, dass die Entlassung mit Weisun-
gen, sich regelmässig beim EPD Z. in ambulante psychiatrische Be-
handlung zu begeben und sich insbesondere die ärztlich verordnete
Depotmedikation (gegenwärtig Risperdal) verabreichen zu lassen, im
eigenen Interesse des Beschwerdeführers notwendig und verhältnis-
mässig ist. Um rechtzeitig reagieren zu können, sollte sich der Be-
schwerdeführer nicht an die Auflagen halten und sich sein Zustand
verschlechtern, wird der EPD Z. aufgefordert, diesfalls entsprechen-
de Meldung an das Bezirksamt zu erstatten.
4.3.3.
Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass der Be-
schwerdeführer selbst mit Schreiben vom 30. August 2010 ausführen
lässt, er wäre mit einer sofortigen Entlassung in ein Hotelzimmer,
"dies mit der gleichzeitigen Verpflichtung, Depotmedikation einzu-
nehmen", einverstanden. Die Weisung in Bezug auf die Medikation
entspricht im Übrigen - abgesehen von der Dosierung (deren Fest-
setzung gehört in den Fachbereich der Ärzte [AGVE 2003, S. 152]) -
dem Eventualantrag gemäss Schreiben des Beschwerdeführers vom
30. August 2010. Auch anlässlich der Verhandlung vom 7. September
2010 liess der Beschwerdeführer ausführen, er wolle entlassen wer-
den, er erkläre sich jedoch dazu bereit, die Depotmedikation so, wie
sie im Moment verabreicht werde, beizubehalten. Anlässlich der Ver-
handlung vom 27. Juli 2010 äusserte sich der Beschwerdeführer aus-
serdem auf Nachfrage seines Rechtsvertreters hin sinngemäss dahin-
gehend, sich durchaus vorstellen zu können, regelmässig zur Ge-
sprächstherapie zu gehen.
5.
Zusammenfassend kann dem Beschwerdeführer die notwendige
persönliche Fürsorge somit ohne Klinikaufenthalt erwiesen werden,
und er ist mit der Weisung, sich regelmässig beim EPD Z. in ambu-
lante psychiatrische Behandlung zu begeben und sich insbesondere
die ärztlich verordnete Depot-Medikation (Risperdal) verabreichen
zu lassen, (...) aus der Klinik zu entlassen.