Anspruch auf Leistungen aus Taggeldversicherung bei lang dauernder Arbeitsunfähigkeit

Begriff der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG; E. 2.2.2 - 2.2.5)


Bei lang dauernder Arbeitsunfähigkeit kann der Taggeldversicherer von der versicherten Person aufgrund des Gebots der Schadenminderungspflicht einen Berufs- und Stellenwechsel verlangen. Voraussetzungen für die Zumutbarkeit eines solchen Berufs- und Stellenwechsel (Art. 6 Satz 2 ATSG; E. 3.1.1 und 3.1.2).


Wird ein Berufs- und Stellenwechsel verlangt, so hat der Versicherer abzuklären, ob für die versicherte Person auf dem in Frage kommenden Arbeitsmarkt tatsächlich Stellen vorhanden sind. Kommt der Versicherer dieser Konkretisierungspflicht nicht nach, liegt eine Verletzung des rechtlichen Gehörs vor (E. 3.1.3 - 3.4).


Liegt ein zumutbarer Berufs- und Stellenwechsel vor, ist der versicherten Person eine angemessene Anpassungsfrist zur Stellensuche zu gewähren (E. 4).


Für den Umfang des Taggeldanspruchs ist die Höhe des Restschadens massgebend, der anhand eines Einkommensvergleichs zu ermitteln ist (E. 5).



Sachverhalt

A. X. machte bei der Krankenkasse Y. AG einen Anspruch auf Krankentaggelder entsprechend einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit von 46 % ab 1. März 2005 geltend. Die Krankenkasse lehnte ihre Leistungspflicht mit Verfügung vom 19. Mai 2005 ab. Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache hiess die Krankenkasse am 27. September 2005 teilweise gut, indem sie sich verpflichtete, Taggelder vom 1. März 2005 bis 31. Mai 2005 auszurichten.


B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob X. am 27. Oktober 2005 fristgerecht Beschwerde.


Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g :


1. (Eintreten)


2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenkasse dem Versicherten über den 31. Mai 2005 hinaus Taggeldleistungen zu erbringen hat.


2.1.1 Gemäss Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, eine Taggeldversicherung abschliessen. Die Taggeldversicherung kann von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG). Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten (Art. 71 Abs. 1 Satz 1 KVG). Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung der Möglichkeit, in die Einzelversicherung überzutreten, geltend zu machen (Art. 71 Abs. 2 Satz 3 KVG).


2.1.2 Vorliegend war der Versicherte durch seine Arbeitgeberin, die B. AG, bis zur Auflösung des Arbeitsverhältnisses per 28. Februar 2005 bei der Krankenkasse kollektiv-krankentaggeldversichert. Bereits vor Ablauf der Kündigungsfrist gab der Versicherte eine Übertrittserklärung in die Einzelversicherung ab. Am 26. Januar 2005 bot die Krankenkasse dem Versicherten an, ihn für ein Taggeld von Fr. 56.-- zu versichern. Mit Schreiben vom 2. Februar 2005 erklärte sich der Versicherte mit diesem Angebot nicht einverstanden. Aufgrund der Akten ist nicht ersichtlich, ob sich der Streit um die Höhe des Taggeldes geklärt hat. Dagegen steht fest, dass der Versicherte den Übertritt in die Einzelversicherung rechtzeitig erklärt hat und somit weiterhin bei der Krankenkasse für Taggeldleistungen versichert ist. Die Höhe des Deckungsanspruchs bestimmt sich grundsätzlich nach dem Umfang des Taggeldes, das kollektivvertraglich in dem Zeitpunkt versichert ist, in dem das Übertrittsrecht in die Einzelversicherung entsteht (RKUV 1988 S. 273 E. 2c). Der Versicherte kann somit - unter Vorbehalt von höheren vereinbarten Taggeldern - mindestens im Umfang der Kollektivversicherung Taggeldleistungen beanspruchen (vgl. Art. 71 Abs. 1 Satz 2 KVG).


2.2.1 Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG Bestimmungen insbesondere zum Beginn des Taggeldanspruchs, zur Dauer sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit und bei Überentschädigung. Nach Abs. 2 Satz 1 dieser Bestimmung entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfe arbeitsunfähig ist. Reglementarisch kann jedoch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % ein Taggeldanspruch statuiert werden (vgl. Urteil D. des EVG vom 10. März 2003, K 85/02, E. 3.1 mit Hinweisen). Die Krankenkasse hat von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht und in Ziffer 9.1 ihrer Versicherungsbedingungen (VB), Ausgabe 1. Januar 2005, festgehalten, dass das Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet wird.


2.2.2 Die Definition der Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach Art. 6 ATSG (vgl. Art. 72 Abs. 2 KVG und Ziffer 1.1 VB). Danach gilt als Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 6 Satz 1 ATSG). Es handelt sich dabei um eine Einbusse an funktionellem Leistungsvermögen (vgl. BGE 114 V 286), was durch die Rechtsprechung so verstanden wird, dass nicht eine medizinisch-theoretische Schätzung der Arbeitsunfähigkeit massgebend ist (vgl. BGE 111 V 239); vielmehr muss darauf abgestellt werden, in welchem Mass die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich nicht mehr nutzbringend tätig sein kann (vgl. BGE 115 V 404). Der Blickwinkel für die Festlegung der Arbeitsfähigkeit ist somit rückwärts gewandt. Deshalb ist in einer individuellen Betrachtungsweise zu entscheiden, wie sich die genannte Beeinträchtigung in der konkreten Tätigkeit auswirkt (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich/Basel/Genf 2003, S. 82). Bei der Umschreibung der Arbeitsunfähigkeit bezieht sich Art. 6 Satz 1 ATSG auf den bisherigen Beruf. Als solcher gilt derjenige, der vor Eintritt der zu beurteilenden Arbeitsunfähigkeit zuletzt ausgeübt wurde (BGE 114 V 285). Bei langer Dauer der Arbeitsunfähigkeit wird gemäss Art. 6 Abs. 2 ATSG auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf berücksichtigt.


2.2.3 Bis zum In-Kraft-Treten des ATSG fehlte es an einer Legaldefinition des Begriffes der Arbeitsunfähigkeit. Die nun seit 1. Januar 2003 geltende positiv-rechtliche Begriffsumschreibung der Arbeitsfähigkeit stimmt im Wesentlichen mit dem Begriff der Arbeitunfähigkeit gemäss früherer Rechtspraxis überein. Die bisherige Rechtsprechung im Krankentaggeldbereich diente sogar als Grundlage für die neue gesetzliche Grundlage des Art. 6 Satz 2 ATSG (vgl. Andreas Brunner, Arbeitsunfähigkeit und Schadensminderungspflicht, in: Case Management und Arbeitsunfähigkeit, Gabriela Riemer-Kafka [Hrsg.], Zürich/Basel/Genf 2006, S. 77). Somit bleibt die bis zum 31. Dezember 2002 ergangene diesbezügliche Rechtsprechung zur Arbeitsunfähigkeit weitgehend anwendbar. Insbesondere hat die Praxis zur langen Dauer und zur Anpassungszeit sowie zur Zumutbarkeit des Berufs- oder Stellenwechsels weiterhin Gültigkeit (vgl. Urteil R. des EVG vom 11. Juli 2005, K 42/05, E. 2.1.3; BGE 130 V 345 E. 3.1.1).


2.2.4 Bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einer versicherten Person ist die rechtsanwendende Behörde - die Verwaltung und im Streitfall das Gericht - auf Unterlagen angewiesen, die vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (vgl. BGE 115 V 134 E. 2, 114 V 314 E. 3c, 105 V 158 E. 1 in fine). Beim Tatbestand des Art. 6 Satz 1 ATSG ist es Aufgabe des Arztes festzulegen, inwiefern sich die diagnostizierte gesundheitliche Beeinträchtigung auf die konkrete Tätigkeit der versicherten Person auswirkt. Bei der Bestimmung der lang dauernden Arbeitsunfähigkeit im Sinne von Art. 6 Satz 2 ATSG müssen die medizinische Fachpersonen einerseits den Gesundheitszustand (Befunderhebung, Diagnosestellung) feststellen und andererseits Stellung dazu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeit die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Die Beurteilung der zumutbaren Tätigkeit erfolgt dann durch die Versicherung bzw. das Gericht (Brunner, a.a.O., S. 75 f. und 79). Die Würdigung der medizinischen Unterlagen hat nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung zu erfolgen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten.


2.2.5 Die Krankenkasse stellte bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf das ZMB-Gutachten vom 15. Juni 2005 ab, was nicht zu beanstanden ist. Der Versicherte wurde dabei in internistischer, orthopädischer, neurologischer, neuropsychologischer und psychiatrischer Hinsicht untersucht. Die Kommission für medizinische Begutachtung hielt als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit im Wesentlichen ein chronisches Zervikalsyndrom und ein geringes zervico-zephales Syndrom, ein Lumbovertebralsyndrom, ein Impingement an der rechten Schulter, eine mässiggradige trikompartimentale Gonarthrose, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und einen beidseitigen Tinnitus fest. Zur Arbeitsfähigkeit hielt sie fest, dass der Versicherte in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Polier ab März 2003 zu 100 % arbeitsunfähig sei. In einer vorwiegend sitzenden Verweistätigkeit ohne repetitives Heben von Lasten und Zwangspositionen, ohne repetitive Überkopfarbeit, und in einer nicht lärmigen Umgebung sei er zu 100 % arbeitsfähig. Das ZMB-Gutachten ist für die streitigen Belange umfassend, überzeugt in der Beurteilung der medizinischen Situation und die darin enthaltenen Schlussfolgerungen erweisen sich als hinreichend begründet, was vom Versicherten auch nicht bestritten wird. Es ist demnach davon auszugehen, dass der Versicherte seinen angestammten Beruf des Poliers nicht mehr ausüben kann. Dagegen ist ihm zuzumuten, einer leichten leidensangepassten Verweistätigkeit zu 100 % nachzugehen.


3.1.1 Steht fest, das die Ausübung der bisherigen Tätigkeit aus gesundheitlichen Gründen ausgeschlossen ist, kann der Taggeldversicherer bei langfristiger Arbeitsunfähigkeit verlangen, dass aufgrund des Gebots der Schadensminderungspflicht ein Stellenwechsel vorzunehmen ist (Art. 6 Satz 2 ATSG). Die lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung anzunehmen, wenn nicht mehr mit einem Wiedereinstieg in den bisherigen Beruf gerechnet werden kann (vgl. weitere Ausführungen dazu: Brunner, a.a.O, S. 79 ff.). Ein Berufs- oder Stellenwechsel hat nur dann zu erfolgen, wenn er zumutbar ist. Ein solcher Wechsel ist zumutbar, wenn er in objektiver Hinsicht - vor allem in medizinisch-theoretischer Hinsicht - möglich und wirtschaftlich sinnvoll ist. Dabei ist auf den konkreten Arbeitsmarkt abzustellen (Kieser, a.a.O., S. 87 f; Brunner, a.a.O., S. 84); es ist also - anders als bei der Invaliditätsbemessung - nicht auf den (gegebenenfalls theoretischen) ausgeglichenen Arbeitsmarkt abzustellen, weil die Zumutbarkeit immer bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen ist.


3.1.2 Nebst den objektiven Faktoren sind bei der Frage der Zumutbarkeit des Berufs- oder Stellenwechsels auch die persönlichen Verhältnisse zu würdigen. Hier ist unter anderem sicherzustellen, dass der in Aussicht genommene Wechsel nicht einen unzumutbaren sozialen Abstieg in sich schliesst. Ferner sind das Alter, die Art und Dauer der bisherigen Berufstätigkeit, die mit einer beruflichen Neueingliederung verbundene Veränderung sowie die familiären Verhältnisse zu berücksichtigen Bei Personen im vorgerückten Alter ist besonders sorgfältig zu prüfen, ob nicht die persönlichen Verhältnisse die Aufnahme einer Arbeit in einem anderen Zweig übermässig erschweren. (Brunner, a.a.O., S. 85).


3.1.3 Wird ein Berufs- oder Stellenwechsel verlangt, so ist vom Versicherer vorgängig abzuklären, ob auf dem für die betroffene Person in Frage kommenden Arbeitsmarkt tatsächlich Stellen vorhanden sind. Damit soll der versicherten Person ermöglicht werden, sich über die Tragweite der von ihr verlangten beruflichen Umstellung ein Bild zu machen und eine in der Folge allenfalls ergehende Verfügung sachgerecht anfechten zu können. Geschieht dies nicht, liegt eine Verletzung des rechtlichen Gehörs vor (Brunner, a.a.O., S. 83 mit Hinweis).


3.2 Die Krankenkasse hat in ihrem Einspracheentscheid einen Berufs- bzw. Stellenwechsel als möglich und zumutbar erachtet. Sie stützt sich dabei auf das ZMB-Gutachten vom 15. Juni 2005, wonach der Versicherte eine leidensangepasste Tätigkeit zu 100 % ausüben könne. Sie macht jedoch keine Angaben, in welchen konkreten Berufen oder Tätigkeiten der Versicherte seine Restarbeitsfähigkeit verwerten könnte und ob auf dem für ihn in Frage kommenden Arbeitsmarkt tatsächlich Stellen vorhanden sind. Indem sie lediglich auf die medizinische Zumutbarkeitsbeurteilung verweist, kommt sie ihrer Konkretisierungspflicht nicht nach. Ärztliche Beurteilungen zur Frage, welche Arbeitsleistungen dem Versicherten zumutbar sind, bilden zwar Grundlage für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, entbinden jedoch die Krankenkasse nicht davon, konkrete Berufe oder Tätigkeiten anzugeben. Mit dem alleinigen Verweis auf die ärztlichen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ist der Versicherte nicht in der Lage, die verlangte berufliche Neueingliederung zu überprüfen.


3.3 Ohne Angaben von konkreten, dem Versicherten zumutbare Tätigkeiten können auch die subjektiven Faktoren der Zumutbarkeit nicht beurteilt werden. Erst wenn feststeht, welche Berufe oder Tätigkeiten der Versicherte ausüben kann, ist eine Beurteilung der mit dem Berufs- oder Stellenwechsel verbundenen Auswirkungen auf die persönlichen Verhältnisse des Versicherten möglich. Gerade im Hinblick auf das doch fortgeschrittene Alter des Versicherten kann auf eine sorgfältige Prüfung der subjektiven Faktoren nicht verzichtet werden (vgl. Kieser, a.a.O., S. 88).


3.4 Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass die Krankenkasse ihrer konkreten Begründungspflicht bezüglich der Zumutbarkeitsbeurteilung nur ungenügend nachgekommen ist und damit den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt hat. Aufgrund dessen formellen Natur und der fehlenden Möglichkeit des Versicherten, sich konkret zu dem von ihm verlangten Berufs- und Stellenwechsel zu äussern, kann dieser Mangel nicht geheilt werden (vgl. dazu RKUV 2004 S. 181 mit Hinweis). Der angefochtene Entscheid ist daher infolge Verletzung des rechtlichen Gehörs aufzuheben und an die Vorinstanz zurückzuweisen.


4. Die weitere Überprüfung des streitigen Taggeldanspruchs ergibt, dass der angefochtene Entscheid auch aus folgenden Gründen aufzuheben ist:


4.1 Wird davon ausgegangen, dass der Versicherte unter dem Blickwinkel der Schadensminderungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen hätte, so ist ihm zur Anpassung an die veränderten Verhältnisse sowie zur Stellensuche eine angemessene Übergangsfrist - in der Regel von drei bis fünf Monaten - einzuräumen, während welcher das bisherige Taggeld geschuldet bleibt. Diese Zeitperiode beginnt, wenn feststeht und der betroffenen Person bekannt ist, dass eine berufliche Neuausrichtung zu erfolgen hat (vgl. Brunner, a.a.O., S. 83; BGE 114 V 289 E. 5b; Urteile A. des EVG vom 28. März 2002, U 191/01, und D. vom 21. Oktober 2003, U 91/02, E. 4.2.2).


4.2 Vorliegend hat die Krankenkasse in ihrem Einspracheentscheid vom 27. September 2005 eine Anpassungszeit von drei Monaten berücksichtigt und dem Versicherten Leistungen vom 1. März 2005 bis 31. Mai 2005 zugesprochen. Gemäss den Akten hat der Versicherte jedoch erst mit Verfügung vom 19. Mai 2005 erfahren, dass die Krankenkasse ihn in einer Verweistätigkeit als 100 % arbeitsfähig betrachtet. Die Anpassungsfrist kann deshalb frühestens ab Verfügungszeitpunkt zu laufen beginnen. Die von der Krankenkasse festgelegte Zeitperiode vom 1. März 2005 bis 31. Mai 2005 ist somit verfrüht erfolgt.


4.3 Des Weiteren ist fraglich, ob die Anpassungsfrist von 3 Monaten in Anbetracht des fortgeschrittenen Alters des Versicherten und der Tatsache, dass sich der Berufswechsel für einen Bauarbeiter schwierig gestalten wird, dem Versicherten gerecht wird. Die Länge der Frist bestimmt sich danach, welche Zeit für die Stellensuche und den Antritt einen neuen Stelle unter Berücksichtigung der Vermittelbarkeit einzuräumen ist (Kieser, a.a.O., S. 87). Es wird Sache der Krankenkasse sein, die Vermittelbarkeit des Versicherten zu prüfen. Sollte sich erweisen, dass der Versicherte aufgrund seiner persönlichen Umstände nur schwer vermittelbar ist, muss die Anpassungszeit angemessen erhöht werden (vgl. dazu auch BGE 114 V 289 E. 5b).


5.1 Bei einem zumutbaren Berufs- oder Stellenwechsel ist nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit zu prüfen, ob die versicherte Person in einem anderen Betätigungsfeld ein den Anspruch auf Taggeld ausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen vermag. Wird mit der neuen Tätigkeit ein niedrigeres Einkommen erwirtschaftet, so kann im entsprechenden Grad weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit bestehen (vgl. dazu auch Brunner, a.a.O., S. 85 f.). Für den Umfang des Taggeldanspruchs ist die Höhe des Restschadens massgebend. Dieser ist zu definieren als die Differenz zwischen dem Einkommen, das ohne Krankheit im bisherigen Beruf verdient wurde, und dem Einkommen, das im neuen Beruf im Rahmen der verbleibenden Leistungsfähigkeit zumutbarerweise erzielt werden könnte (vgl. Urteil M. des EVG vom 28. März 2001, K 149/00, E. 3a mit Hinweis auf wegweisenden BGE 114 V 286 E. 3c).


5.2 Die Krankenkasse hat vorliegend keinen Einkommensvergleich durchgeführt, wohl in der Annahme, dass bei voller Arbeitsfähigkeit im Verweisungsberuf keine Arbeitsunfähigkeit mehr besteht. Dieser Ansicht kann nicht ohne weiteres gefolgt werden. Gerade beim Versicherten ist davon auszugehen, dass mit einer Einkommenseinbusse zu rechnen ist. Ohne Krankheit hätte der Versicherte gestützt auf die Angaben seiner ehemaligen Arbeitgeberin im Jahr 2005 als voll arbeitsfähiger Polier Fr. 99'034.-- (13 x Fr. 7'618.--) verdient (vgl. Krankmeldung Kollektiv-Taggeldversicherung vom 2. Mai 2005). Aufgrund seiner einseitigen beruflichen Qualifikationen und der sprachlichen Schwierigkeiten wird er nur noch einfache Hilfsarbeiten ausführen können. Bei einer solchen Ganztagesarbeit wird die Entlöhnung deutlich unter Fr. 99'034.-- liegen. Sollte sich herausstellen, dass die Einkommenseinbusse mehr als 25 % beträgt, hätte die Krankenkasse entsprechend der statutarisch festgelegten Leistungspflicht bei einer mindestens 25%igen Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend herabgesetztes Taggeld zu gewähren.


5.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der angefochtene Entscheid aufgrund der Verletzung des rechtlichen Gehörs aufzuheben ist und zur Neubeurteilung des strittigen Taggeldanspruches an die Vorinstanz zurückzuweisen ist. Dabei hat die Krankenkasse die Zumutbarkeit des Berufs- oder Stellenwechsels auf dem konkreten örtlichen Arbeitsmarkt in objektiver und subjektiver Hinsicht zu prüfen und zu begründen. Erweist sich der Berufs- oder Stellenwechsel als zumutbar, hat sie weiter den Beginn und die Dauer der Anpassungsfrist neu zu beurteilen. Nach Ablauf der Anpassungsfrist ist der Taggeldanspruch aufgrund des Einkommensvergleichs im Sinne von Erwägung 5.2 zu berechnen. Die Beschwerde ist demgemäss gutzuheissen.


6. (Kostenentscheid)


KGE SV vom 16. April 2007 i.S. F. (730 05 287)



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