Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

Urteil der Präsidentin

vom 22. August 2018

Parteien

A____

vertreten durch B____

Beschwerdeführerin

Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt

Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

EL.2018.1

Einspracheentscheid vom 29. November 2017

Rückforderung aufgrund Leistung aus Zusatzversicherung; Verwirkung verneint

Erwägungen

2. Die Beschwerdeführerin befindet sich seit dem Jahr 2006 im Pflegeheim [...] in [...]. Mit Schreiben vom 4. April 2013 (Beschwerdeantwortbeilage [AB] 1) bat die EL-Stelle [...] die Tochter der Beschwerdeführerin, C, um Abklärung, ob die D Krankenversicherung aus der [...] Langzeitpflege-Zusatzversicherung einen Beitrag an die Heimkosten übernehme. Mit Schreiben vom 30. Oktober 2013 (AB 8) und Leistungsabrechnung vom 2. November 2013 (AB 10), kündigte die Versicherung (inzwischen E) eine Nachzahlung von insgesamt CHF 34‘118.30 an für die Zeit vom 13. August 2010 bis 30. September 2013. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2013 kündigte die EL-Stelle [...] eine Neuberechnung bzw. Rückforderung auch für die im Zeitraum vom 18. Januar 2009 bis 31. Juli 2010 bereits bezogenen Leistungen von CHF 30.– pro Tag aus der Langzeitpflegeversicherung an (AB 10a).
Mit Verfügung vom 7. März 2014 (AB 13) forderte die Beschwerdegegnerin schliesslich insgesamt CHF 50‘087.– aus der Anrechnung der Leistungen aus der Langzeitpflegeversicherung zurück. Dagegen erhob Herr F, der Schwiegersohn der Beschwerdeführerin, am 1. April 2014 vorsorglich Einsprache (AB 14). Die Einsprachebegründung folgte am 6. März 2015, nachdem in Zwischenzeit Advokat B als Rechtsvertretung mandatiert wurde (AB 30). Mit Einspracheentscheid vom 29. November 2017 (Beschwerdebeilage [BB] 1) hiess die Beschwerdegegnerin die Einsprache teilweise gut und reduzierte die Rückforderung um bereits verwirkte Rückforderungen vor April 2009 in der Höhe von CHF 2‘180.– sowie um eine Nachzahlung an Herrn G von CHF 126.–, einer bereits mit Verrechnung getilgter Zahlung der Beschwerdeführerin von CHF 130.– und eine gewährte KK-Vergütung von CHF 186.– auf CHF 47‘465.–.

3. Gegen diesen Entscheid lässt die Beschwerdeführerin, vertreten durch Advokat B am 15. Januar 2018 beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt Beschwerde erheben. Sie macht geltend, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Rückforderung abzuweisen. Eventualiter sei die Rückforderung auf einen Betrag von CHF 25‘256.– zu reduzieren. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht sie um eine Vermittlungsverhandlung. Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 3. April 2018 die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 2. Mai 2018 verzichtet die instruierende Präsidentin auf einen zweiten Schriftenwechsel und lädt die Parteien zu einer Verhandlung mit Vermittlungsversuch vor. Am 22. August 2018 findet in Anwesenheit von Herrn F in Vertretung der Beschwerdeführerin, Rechtsvertreter Herr B und Frau H in Vertretung der Beschwerdegegnerin die Verhandlung vor der Gerichtspräsidentin des Sozialversicherungsgerichts statt. Die Parteien sind zu Wort gekommen. Eine Einigung konnte nicht erzielt werden. Für alle Ausführungen wird auf die nachstehenden Erwägungen sowie das Verhandlungsprotokoll verwiesen.

4. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gerichtsorganisationsgesetzes des Kantons Basel-Stadt vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des Sozialversicherungsgesetzes des Kantons Basel-Stadt vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) in der vorliegenden Streitsache als einzige kantonale Instanz sachlich zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG. Gemäss § 83 Abs. 2 GOG entscheidet die Sozialversicherungsgerichtspräsidentin einfache Fälle als Einzelrichterin. Ein solcher einfacher Fall liegt hier vor.

5. Zwischen den Parteien streitig und im Folgenden zu prüfen ist zunächst, ob die von der Beschwerdegegnerin geltend gemachte Rückforderung in der Höhe von noch CHF 47‘465.– im Zeitpunkt der Verfügung am 7. März 2014 bereits verwirkt war.

5.1. Gemäss Art. 25 Abs. 1 Satz 1 (in Verbindung mit Art. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 ELG) ATSG sind unrechtmässig bezogene EL zurückzuerstatten. Die Pflicht zur Rückerstattung besteht unabhängig von einer allfälligen Meldepflichtverletzung. Es geht einzig darum, die gesetzliche Ordnung wiederherzustellen (BGE 122 V 134, E. 2d und e). Zu beachten gilt es jedoch, dass der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres erlischt, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Für den Fall, dass der Rückerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet wird, für welche das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist vorsieht, so allerdings diese Frist massgebend (Art. 25 Abs. 2 ATSG). Hierbei handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 133 V 582). Die (relative und absolute) Frist zur Rückerstattung kann also nicht unterbrochen werden, und sie steht auch nicht still.

5.2. Es ist zunächst zwischen den Parteien im Grunde unbestritten, dass die Leistung aus der Langzeitpflege-Zusatzversicherung in der Höhe von CHF 30.– pro Tag als anrechenbare Einnahme in die Bedarfsermittlung einfliesst (Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG, Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Auflage 2009, S. 181). Die von der Beschwerdegegnerin aufgrund dieses Anspruchs durchgeführte Neuberechnung der Ergänzungsleistungen resp. die Rückforderung der zu viel bezogenen Leistungen war demnach rechtmässig. Die Beschwerdeführerin hat diesbezüglich lediglich geltend gemacht, dass die Langzeitpflege-Zusatzversicherung eine freiwillige Versicherung sei, für welche sie jahrzehntelang Prämien bezahlt habe. Hätte die Beschwerdeführerin diese Zusatzversicherung nicht abgeschlossen, wäre die Beschwerdegegnerin verpflichtet gewesen, jährlich über CHF 10‘000.– zusätzlich für die Beschwerdeführerin aufzuwenden. Das mag zutreffen und im Einzelfall ärgerlich sein, entspricht aber dem Wesen der Ergänzungsleistungen als bedarfsabhängige Existenzsicherung. Jemand der sich während der Zeit der Erwerbsfähigkeit Ersparnisse angehäuft hat, muss sich diese später auch anrechnen lassen.

5.3. Die Beschwerdeführerin hat aber geltend gemacht, dass der Rückforderungsanspruch der Beschwerdegegnerin verwirkt sei, da die EL-Stelle [...] bereits seit dem 23. März 2010 mit Einreichen der Versicherungspolicen der D (heute: E) vom Bestand der Zusatzversicherung Kenntnis gehabt habe. Die Beschwerdegegnerin wendet demgegenüber ein, sie habe erst mit der gemäss Eingangsstempel am 2. November 2013 eingereichten Bestätigung der E vom 30. Oktober 2013 Kenntnis erhalten über das effektive Bestehen eines Leistungsanspruchs aus der Langzeitpflege-Zusatzversicherung ab 18. Januar 2009, über bis Juli 2010 erfolgte Zahlungen sowie über eine für die Zeit ab 13. August 2010 vorgesehene Nachzahlung. Über den frankenmässigen Umfang des Leistungsanspruchs hat die EL-Stelle [...] durch die im November 2013 eingereichte Leistungsabrechnung der E für die Zeit vom 13. August 2010 bis 30. September 2014 sowie durch das Telefonat mit der E vom 11. Dezember 2013 über die für die Zeit vom 18. Januar 2009 bis 31. Juli 2010 ausbezahlten Leistungen Kenntnis erhalten. Der Gesamtbetrag der Rückforderung sei somit frühestens am 11. Dezember 2013 bestimmbar und demnach im Zeitpunkt der Rückforderungsverfügung vom 7. März 2014 noch nicht verwirkt gewesen.

5.4. Diesen Ausführungen ist zuzustimmen. Für den Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist ist nämlich nicht das erstmalige unrichtige Handeln und die daran anknüpfende unrechtmässige Leistungsausrichtung massgebend. Abzustellen ist auf jenen Tag, an dem das Durchführungsorgan später bei der gebotenen und zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen können, dass ein Fehler vorliegt und die Voraussetzungen für eine Rückforderung gegeben sind (BGE 139 V 570, 572 E. 3.1; Urteile 9C_877/2010 vom 28. März 2011 E. 4.2.1 mit Hinweisen und 9C_482/2009 vom 19. Februar 2010 E. 3.3.2). Dies ist der Fall, wenn alle im konkreten Einzelfall erheblichen Umstände zugänglich sind, aus deren Kenntnis sich der Rückforderungsanspruch dem Grundsatz nach und in seinem Ausmass gegenüber einer bestimmten rückerstattungspflichtigen Person ergibt (BGE 111 V 14, 17 E. 3; Urteile 9C_877/2010 vom 28. März 2011 E. 4.2.1 und 9C_999/2009 vom 7. Juni 2010 E. 3.2.1, in: SVR 2011 EL Nr. 7 S. 21). Diese Voraussetzungen waren mit Einreichen der Krankenkasse-Police durch C am 22. März 2010 nicht erfüllt (BB 5). Auf der Versicherungspolice VVG ist die [...] Langzeitpflege-Zusatzversicherung zwar aufgeführt mit der Anmerkung «Beteiligung an den ungedeckten Kosten für Spitex und Pflegeheime. CHF 30 pro Tag. Wartefrist 720 Tage». Ob, ab wann und wieviel die Krankenversicherung aber effektiv aus der Zusatzversicherung an den Heimaufenthalt der Beschwerdeführerin leistet, war der Beschwerdegegnerin erst mit Schreiben der Krankenversicherung vom 30. Oktober 2013 bekannt. Dies nachdem die EL-Stelle [...] die, die Beschwerdeführerin vertretende Tochter C im April 2013 schriftlich aufforderte, abzuklären, inwieweit die Krankenkasse D aufgrund der Zusatzversicherung [...] Langzeitpflegeversicherung einen Beitrag an die Heimkosten übernehme (AB 1).

5.5. Mit Vorliegen der Police darauf zu schliessen, dass die Beschwerdegegnerin bei der gebotenen und zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen können, dass der Beschwerdeführerin aus dieser Zusatzversicherung Leistungen zustehen, die als einrechenbare Einnahmen bei der Berechnung des EL-Anspruchs berücksichtigt werden müssten, würde – wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführt – zu weit gehen. Zudem kann der erste Fehler des Versicherungsträgers den Lauf der Verwirkungsfrist nicht auslösen, da diese erst ab dem Zeitpunkt zu laufen beginnt, in dem der Fehler bei ausreichender Sorgfalt hätte erkannt werden können. Praxisgemäss werden die wirtschaftlichen Verhältnisse der versicherten Person nur im Rahmen der periodischen Überprüfung der Ergänzungsleistungen gesamthaft kontrolliert (vgl. Art. 30 ELV). In der Zwischenzeit müssen die EL-Durchführungsstellen sich darauf verlassen, dass die EL-Bezüger Änderungen melden oder Unstimmigkeiten in den Verfügungen in Erfüllung ihrer Kontroll- und Hinweispflicht mitteilen. Aufgrund der dargelegten Rechtsprechung ist vorliegend somit erst die spätere Rechnungskontrolle für die Verwirkung fristauslösend. Die Rückerstattungsverfügung vom 7. März 2014 erfolgte daher rechtzeitig innert der einjährigen Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG.

6. Ebenfalls der Beschwerdegegnerin zuzustimmen ist in Bezug auf die Tatsache, dass die verrechnungsweise Geltendmachung der Krankheits- und Behinderungskosten erst mit der Einsprachebegründung am 6. März 2015 erfolgte. Da die Rückforderungen demnach nicht innert der 15-monatigen Frist gemäss Art. 15 lit a. ELG erfolgten sind sie verwirkt und können nicht zu einer verrechnungsweisen Reduktion der Rückforderung der Beschwerdegegnerin führen (Einspracheentscheid vom 29. November 2017, BB 1).

7. Bezüglich des geltend gemachten Erlasses der Rückforderung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 ATSG ist anzumerken, dass es fraglich ist, ob die Voraussetzungen dafür gegeben sind. Ob eine grosse Härte vorliegt, kann offen bleiben, denn der gute Glaube wird im Hinblick auf die Nachzahlung der Versicherung von CHF 34‘118.30 für die Zeit vom 13. August 2010 bis 30. September 2013 kaum angenommen werden können. Da ein allfälliger Erlass der Rückforderung nicht Gegenstand dieses Verfahrens ist, kann dieser Punkt vorliegend aber offen gelassen werden.

8. Aus diesen Erwägungen folgt, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin korrekt und die Beschwerde abzuweisen ist. Das Verfahren ist kostenlos. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.

Demgemäss erkennt die Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts:

://: Die Beschwerde wird abgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

lic. iur. K. Zehnder lic. iur. A. Oron

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

–        Beschwerdeführerin
–        Beschwerdegegnerin
–        Bundesamt für Sozialversicherungen

Versandt am: