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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
vom 31. August 2022
Mitwirkende
lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen, Dr. med. F. W. Eymann und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann
Parteien
A____
Beschwerdeführer
Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt
Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel
Gegenstand
EL.2021.10
Einspracheentscheid vom 23. August 2021
Übernahme von Kosten für zahnärztliche Behandlung (in casu Behandlung mit einer Gold-Teilkrone)
Tatsachen
I.
a) Der Beschwerdeführer ist Bezüger von Ergänzungsleistungen (EL) und kantonaler Beihilfe (BH). Am 10. Februar 2021 ging bei der Beschwerdegegnerin eine Zahnarztrechnung von B____ vom 1. Februar 2021 für eine Gold-Teilkrone am Zahn 27 des Beschwerdeführers in Höhe von CHF 1'751.-- ein (Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021, Beschwerdeantwortbeilage/AB 2). Diese Rechnung beinhaltete unter der Position 4.7080 u.a. eine "Teilkrone Gold". Nach Aufforderung der Beschwerdegegnerin (vgl. Schreiben vom 18. Februar 2021, AB 4) reichte der Beschwerdeführer korrigierte Laborrechnungen mit einem Taxpunktwert von CHF 1.- ein (Laborrechnungen vom 25. Februar 2021 und 4. März 2021, AB 5).
b) Die Beschwerdegegnerin legte ihrem Vertrauenszahnarzt, C____, die Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021 (AB 2) zur Prüfung vor.
c) Gemäss Verfügung vom 14. Mai 2021 (AB 7) übernahm die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Behandlung mit einer nach ihrer Ansicht bewilligungsfähigen Keramik-Teilkrone (Cerec-Overlay-Chairside-Teilkrone) anstelle einer Gold-Teilkrone. Sie übernahm die Rechnung vom 1. Februar 2021 in Höhe von CHF 1'114.85 und wies die Kostendifferenz in Höhe von CHF 636.15 ab. Der Beschwerdeführer erhob am 15. Juni 2021 Einsprache (AB 8). Mit Einspracheentscheid vom 23. August 2021 (AB 9) hiess die Beschwerdegegnerin die Einsprache insofern teilweise gut, als sie dem Beschwerdeführer die Differenz von CHF 21.95 zwischen dem neuen und dem alten Tarif für Laborkosten vergütete (Abrechnung vom 20. August 2021, AB 10).
II.
a) Mit Beschwerde vom 21. September 2021 beantragt der Versicherte, es sei in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 23. August 2021 die Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021 vollständig zu vergüten.
b) Mit Beschwerdeantwort vom 9. November 2021 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Sie führt jedoch aus, bei der Berechnung im Rahmen der Austauschbefugnis sei fälschlicherweise die Kostendifferenz von CHF 115.-- zwischen der Gold-Teilkrone (CHF 652.--) und der Keramik-Teilkrone (CHF 767.--) unberücksichtigt geblieben. Der Betrag von CHF 115.-- sei gemäss Krankenkostenabrechnung vom 19. Oktober 2021 (AB 17) vergütet worden.
c) Mit Verfügung vom 7. Dezember 2021 ordnet die Instruktionsrichterin auf Antrag des Beschwerdeführers vom 6. Dezember 2021 die Zustellung von AB 6, 13, 15 und 16) an den Beschwerdeführer an.
d) Mit Replik vom 21. Dezember 2021 sowie Ergänzung zur Replik vom 27. Januar 2022 (vgl. Verfügung der Instruktionsrichterin vom 21. Dezember 2021) hält der Beschwerdeführer an der Beschwerde fest.
d) Mit Duplik vom 31. März 2022 hält die Beschwerdegegnerin am Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest.
e) Mit Eingabe vom 19. April 2022 reicht die Beschwerdegegnerin in Nachachtung der Verfügung der Instruktionsrichterin vom 12. April 2022 ihre Anfrage vom 18. Februar 2022 an den Vertrauenszahnarzt D____ samt weiteren Beilagen ein.
III.
a) Mit Verfügung vom 12. April 2022 ordnet die Instruktionssrichterin eine amtliche Erkundigung bei B____ an.
b) Die Parteien erhalten Gelegenheit zu Ergänzungen zu den Fragen des Gerichts (vgl. Beilage zur Verfügung vom 12. April 2022). Der Beschwerdeführer äussert sich am 2. Mai 2022.
c) Das bereinigte Erkundigungsschreiben (vgl. Verfügung der Instruktionsrichterin vom 12. Mai 2022) wird B____ am 12. Mai 2022 zugestellt.
d) Das Auskunftsschreiben von B____ vom 23. Mai 2022 geht beim Gericht am 30. Mai 2022 ein. Innert gesetzter Frist nimmt der Beschwerdeführer am 4. Juli 2022 zum Auskunftsschreiben von B____ sowie zu der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 19. April 2022 (vgl. vorstehend II e) Stellung; die Beschwerdegegnerin hat innert Frist keine Stellungnahme zur Auskunft von B____ eingereicht.
IV.
Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt findet am 31. August 2022 statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Das angerufene Gericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde sachlich zuständig (Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen [SVGG; SG 154.200] und § 12a des Gesetzes über die Einführung des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung sowie über die Ausrichtung von kantonalen Beilhilfen [EG/ELG; SG 832.700]). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.
1.2. Da die Beschwerde rechtzeitig erhoben wurde (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist, vorbehältlich der nachstehenden Erw. 7, darauf einzutreten.
2.
Der Beschwerdeführer hat der Beschwerdegegnerin die von B____ für die Behandlung vom 6. Januar 2021 bis 21. Januar 2021 erstellte Rechnung vom 1. Februar 2021 (AB 2) zur Vergütung eingereicht.
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Position |
Bezeichnung |
CHF |
CHF |
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912 |
Laborarbeit E____ Nr. 210 1001 |
489.75 |
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912 |
Laborarbeit E____ Nr. 210 2002 |
119.55 |
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Zwischentotal Laborkosten |
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609.30 |
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4.0300 |
Grundtaxe fürArbeitsplatzdesinfektion |
13.90 |
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4.5810 |
Dentinhaftung |
15.70 |
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4.5350 |
Kompositfüllung 1-fl. |
122.00 |
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4.7240 |
Prov. Kunststoffkrone direkt |
132.50 |
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4.0300 |
Grundtaxe für Arbeitsplatzdesinfektion |
13.90 |
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4.7080 |
Teilkrone Gold |
652.00 |
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4.1750 |
Tiefziehschiene, pro Kiefer |
104.60 |
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4.7770 |
Nachkontrolle Kr.Br. |
73.20 |
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4.0300 |
Grundtaxe für Arbeitsplatzdesinfektion |
13.90 |
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Zwischentotal Zahnarztkosten |
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1'141.70 |
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Total Leistungen I Medikamente I Material |
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1'751.00 |
Die Beschwerdegegnerin hat diese Rechnung dem Vertrauensarzt C____ vorgelegt. Gestützt auf dessen Stellungnahme wurde im Rahmen der Austauschbefugnis die Position 4.7080 "Teilkrone Gold" (CHF 652.00) ersetzt durch die Position 4.5730 "Teilkrone Cerec-Overlay" (in die der Verfügung vom 14. Mai 2021 zugrunde gelegten Berechnung wurden dafür ebenfalls CHF 652.00 eingesetzt). Gestrichen wurden hingegen die Positionen 912 "Laborarbeit E____ 210 1001" (CHF 489.75), die Position 4.7240 "prov. Kunststoffkrone direkt" (CHF 132.50) sowie einmal die Position 4.0300 "Grundtaxe für Arbeitsplatzdesinfektion" (CHF 13.90). Gestützt darauf gelangte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 14. Mai 2021 (AB 7) auf einen zu vergütenden Betrag von restlich CHF 1'114.85.
Der Vertrauensarzt C____ hatte mit Beurteilung vom 11. April 2021 (AB 6) ausgeführt, es könne im Sinne einer Austauschbefugnis ausnahmsweise wegen dem ausgeprägten Bruxismus eine Keramik-Teilkrone an (Zahn) 27 bewilligt werden. Wirtschaftlich und den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) entsprechend sei aber nur eine Teilkrone "Cerec-Overlay". Gelange eine solche Keramik-Teilkrone im Rahmen der Austauschbefugnis zur Anwendung, so könnten die Laborkosten für die Gold-Teilkrone, sowie die provisorische Kunststoffkrone nicht durch die EL übernommen werden. Ebenso entfalle einmal die Grundtaxe für Arbeitsplatzdesinfektion, da kein chirurgischer oder aerosollastiger Eingriff stattgefunden habe.
Der Beschwerdeführer wehrt sich gegen diese Beurteilung von C____, welche die Beschwerdegegnerin nicht nur der Verfügung vom 11. April 2021, sondern auch dem Einspracheentscheid vom 23. August 2021 (AB 9) zu Grunde gelegt hat. Im Wesentlichen begründet er dies damit, in seinem Fall sei der Einsatz des Materials Gold zahnmedizinisch alternativlos (vgl. u.a. Einsprache vom 15. Juni 2021, AB 8 S. 2, Beschwerde, insbesondere Ziff. V).
Ob der von der Beschwerdegegnerin vertretene Standpunkt der Beschwerdegegnerin zutrifft, es sei nur eine Keramik-Teilkrone wirtschaftlich, ist nachfolgend zu prüfen.
3.
3.1. Nach Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG vergüten die Kantone Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung u.a. ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlung. Gemäss Art. 14 Abs. 2 ELG bezeichnen die Kantone die Kosten, die nach Abs. 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken.
Der Kanton Basel-Stadt hat in § 6 Abs. 2 EG/ELG die Beschränkung auf die wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungen vorgenommen (Satz 2), die Bezeichnung der übernahmefähigen Krankheits- und Behinderungskosten im Einzelnen aber an den Regierungsrat delegiert (Satz 1).
3.2. Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Regierungsrat in § 8 der Ver-ordnung vom 18. Dezember 2007 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (KBV, SG 832.720) Vorschriften betreffend Zahnbehandlungskosten (Zahnarztkosten, Kosten der zahntechnischen Arbeiten, Material, Medikamente) erlassen.
Nach Abs. 1 dieser Bestimmung sind diese nur soweit zu berücksichtigen, als sie einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung und Ausführung entsprechen. Ob eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung und Ausführung vorliegt, bestimmt sich dabei nach den Behandlungsempfehlungen der VKZS im Bereich Ergänzungsleistungen (§ 8 Abs. 2 KBV; abrufbar im Internet unter dem Link: http://www.kantonszahnaerzte.ch, eingereicht als AB 11).
Unter Einfachheit versteht man eine Behandlung mit geringem finanziellem Aufwand, welche die Funktionsfähigkeit erhält oder wiederherstellt. Wirtschaftlich ist eine Behandlung mit günstiger Langzeitprognose und tiefen Nachsorgekosten oder guter Ausbaubarkeit sowie geringem Risiko für Komplikationen. Zweckmässigkeit ist gegeben, wenn die Behandlung den Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt (Koch Uwe, Nicht gedeckte Zahnarztkosten – wer bezahlt? Ergänzungs- und Sozialhilfeleistungen, in: Der Zahnarztpatient – sozial-versicherungsrechtliche und sozialhilferechtliche Fragen, Hrsg: Riemer-Kafka Gabriela, Zürich 2008, S. 131).
4.
4.1. Macht eine Person aus schützenswerten Gründen von einem gesetzlichen Leistungsanspruch keinen Gebrauch und wählt stattdessen einen funktionell gleichen Behelf zur Erreichung desselben gesetzlichen Zieles, können dessen Kosten unter Umständen über die Rechtsfigur der Austauschbefugnis vergütet werden. Im Bereich der Hilfsmittel in der Invalidenversicherung, wo die Austauschbefugnis in Art. 2 Abs. 5 HVI normiert ist, hat das Bundesgericht folgenden Grundsatz aufgestellt: «Umfasst das vom Versicherten selber angeschaffte Hilfsmittel auch die Funktion eines ihm an sich zustehenden Hilfsmittels, so steht einer Gewährung von Amortisations- und Kostenbeiträgen nichts entgegen: Diese sind alsdann auf der Basis der Anschaffungskosten des Hilfsmittels zu berechnen, auf das der Versicherte an sich Anspruch hat.» Carigiet Erwin/Koch Uwe, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2021, S. 295 Rz 761 mit Hinweis auf BGE 120 V 292).
Die Austauschbefugnis kommt nur zum Tragen, wenn zwei unterschiedliche, aber von der Funktion her austauschbare Leistungen infrage stehen. Vorausgesetzt wird mithin neben einem substitutionsfähigen, aktuellen Leistungsanspruch auch die funktionelle Gleichartigkeit der Hilfsmittel. Die Austauschbefugnis darf aber gemäss ständiger Rechtsprechung nicht dazu führen, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden (Carigiet/Koch, a.a.O. S. 295 Ziff. 762 mit Hinweis auf BGE 127 V 123).
4.2. Mit Hinweis auf die angeführten Grundsätze zur Austauschbefugnis argumentiert die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid (AB 9 S. 4 Ziff. 5). Der Vertrauensarzt C____ habe die Voraussetzungen für die Vergütung der Kosten einer Keramik-Teilkrone bejaht, denn im Falle des Beschwerdeführers liege ein Ausnahmefall aufgrund des ausgeprägten Bruxismus vor. Die Behandlung mit einer Keramik-Teilkrone für den Zahn 27 entspreche sowohl der VKZS-Empfehlung G: Kronen, Brücken, Implantatprothetik (AB 12), als auch den Voraussetzungen der Einfachheit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Da die eingesetzte Gold-Teilkrone am Zahn 27 die gleiche Funktion wie die bewilligungsfähige Keramik-Teilkrone umfasse und zudem auch zweckmässig sei, komme hier die Austauschbefugnis zur Anwendung.
4.3. Die Beschwerdegegnerin gibt im Einspracheentscheid (AB 9 S. 3 Ziff. 4/a, ebenso Beschwerdeantwort S. 8 lit. b) detailliert wieder, auf welche Punkte in der VKZS-Empfehlung G das von C____ als bewilligungsfähig bezeichnete Behandlungsmittel abzustützen ist. Sie legt dar, festsitzende prothetische Behandlungsmittel seien nur im Ausnahmefall bewilligungsfähig. Behandlungsindikation sei dabei "der Aufbau eines stark zerstörten Einzelzahnes, der nicht mittels Füllung restaurierbar ist". Als Planungsvariante sei dabei als Standardversorgung der Kompositaufbau vorgesehen und "in speziell definierten und begründeten Ausnahmesituationen" sei eine "Kunststoff-, oder Keramikkrone (aus einem Stück gefräst und poliert, aber ohne zusätzliche Verblendung/ ohne Charakterisierung)", worunter eine Keramik-Teilkrone falle.
Sowohl im Einspracheentscheid als auch in der Beschwerdeantwort hält die Beschwerdegegnerin somit klar fest, dass sie im Falle des Beschwerdeführers die Keramik-Teilkrone für Zahn 27 als bewilligungsfähig erachtet und sie legt auch unmissverständlich dar, dass sie die Keramik-Teilkrone in der mit "Ankerzahn für Teilprothetik" betitelten Planungsvariante als übernahmefähig erachtet.
4.4. 4.4.1. Nach dem Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin ihren Einspracheentscheid vom 23. August 2021 auf die nach ihrer Auffassung beweiskräftige Beurteilung von C____ gestützt. Mit der Duplik hat die Beschwerdegegnerin jedoch die Beurteilung eines weiteren Vertrauensarztes vom 22. Februar 2022 (Duplikbeilage 5, sig. D____) ins Recht gelegt. Dieser gelangt zum Ergebnis, es seien Behandlungskosten lediglich im Umfang von CHF 804.-- übernahmefähig.
Die Beschwerdegegnerin hat diese zweite vertrauenszahnärztliche Beurteilung gemäss ihren Darlegungen in der Duplik allerdings einzig vorgelegt, um den Vorwurf des Beschwerdeführers zu widerlegen, dass es der Beurteilung des Vertrauenszahnarztes C____ an Objektivität mangle (Duplik S. 5 f. Ziff. 7). Bereits vor diesem Hintergrund besteht kein Anlass, näher auf die Beurteilung von D____ einzugehen, denn auch die Beschwerdegegnerin will offensichtlich nicht ernsthaft dartun, dass die Einschätzung von D____ gegenüber derjenigen von C____ vorzuziehen sei.
Ohnedies stellt der nachträgliche Beizug eines weiteren Vertrauenszahnarztes durch die Beschwerdegegnerin eine Missachtung der mit der Rechtshängigkeit der Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht übergangenen Zuständigkeit zur Abklärung des Sachverhalts dar. Mit Einreichung der Beschwerde wird die Beschwerdeinstanz zum Entscheid über die angefochtene Verfügung zuständig (sogenannter Devolutiveffekt). Die Devolution, d.h. die Überwälzung der Zuständigkeit, ist ein Resultat des hierarchischen Aufbaus der Verwaltungsbehörden. Folgerichtig ist es der Verwaltung grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung des Rechtsmittels weitere oder zusätzliche Abklärungen vorzunehmen, soweit sie den Streitgegenstand betreffen und auf eine allfällige Änderung der angefochtenen Verfügung durch Erlass einer neuen abzielen (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt IV.2018.94 vom 24. September 2018 E. 3.6 mit Hinweis auf BGE 127 V 228 E. 2.b/aa; 130 V 138 E. 4.2). Es besteht somit auch aus formellen Gründen kein Anlass zu weiteren Ausführungen hinsichtlich der Einschätzung von D____.
4.4.2. Wenn die Beschwerdegegnerin der Beurteilung des von ihr beigezogenen Vertrauenszahnarztes C____ abweichende Gegenäusserungen eines anderen Vertrauensarztes, D____, gegenüberzustellt, so ist dies offensichtlich ungeeignet, die Beweiskraft der Einschätzung von C____ zu stützen, vielmehr ist das Vorgehen geeignet, Zweifel an der Beweistauglichkeit der vertrauenszahnärztlichen Beurteilung zu wecken. Hinzuweisen ist an dieser Stelle auch darauf, dass der Vertrauenszahnarzt C____ sich stellenweise einer doch burschikosen, aber auch mit Blick auf die versicherte Person herablassenden Ausdrucksweise (vgl. AB 13, 16), bedient, welche eher ungeeignet ist, das Vertrauen in die Objektivität seiner vertrauenszahnärztlichen Beurteilung zu bestärken.
4.4.3. Ob mit Rücksicht auch auf diese Umstände auf die Beurteilung von C____ abgestellt werden kann, ist nachfolgend zu prüfen.
5.
5.1. Die Beschwerdegegnerin bezeichnet im Einspracheentscheid (AB 9 S. 3 Ziff. 4/a) die Aufzählung in der Behandlungsempfehlung als abschliessend. Sinngemäss macht sie geltend, wenn die VKZS-Empfehlung G eine Krone aus Gold nicht erwähne, sei eine solche auch nicht bewilligungsfähig.
Dazu ist jedoch zu sagen, dass Zweck der Verweisung in § 8 KBV auf die VKZS-Empfehlungen nicht darin besteht, die Leistungspflicht der EL-Durchführungsstellen zusätzlich einzuschränken, sondern dass die VKZS-Empfehlungen vielmehr im Sinne einer Richtlinie der Auslegung und Konkretisierung der unbestimmten Rechtsbegriffe "einfach", "wirtschaftlich" und "zweckmässig" im Bereich der Zahnbehandlungen zu verstehen sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_576/2013 vom 15. April 2014 E. 3.3.2; Carigiet Erwin/Koch Uwe, a.a.O., S. 291). Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin darf darum nicht bereits deshalb auf ein qualifiziertes Schweigen geschlossen werden, weil in der VKZS Empfehlung G Kronen aus Gold nicht als Behandlungsmittel erwähnt werden.
5.2. B____ hat als Behandler in seinem Auskunftsschreiben vom 23. Mai 2022 im Rahmen der amtlichen Erkundigung ausgeführt, aus der Erfahrung, dass der Beschwerdeführer "harte" Keramikkauflächen aufgrund seines Bruxismus nicht vertrage, sei eine Restauration mit einer "weicheren" Goldkaufläche (hier Goldkrone) gewählt worden. Eine Keramikverblendkrone sei infolge des Bruxismus zu einem früheren Zeitpunkt bereits einmal entfernt und gleichfalls mit einer Krone mit Goldkaufläche ersetzt worden. Diese habe der Beschwerdeführer schliesslich toleriert. Abschliessend erwähnt B____, die dentale Situation sei "sehr selten", da beim Beschwerdeführer intakte, gesunde Zähne (hier 16 und 26) so tief frakturiert hätten, dass deren Extraktion erforderlich gewesen sei. B____ erachtet mit dieser Begründung bei den gegebenen klinischen Prämissen das Einsetzen einer Goldkrone "auch bei nochmaliger Überlegung" für richtig.
Die Beschwerdegegnerin argumentiert (Beschwerdeantwort S. 8 lit. c), dass sofern eine Behandlung mit einer Gold-Teilkrone in Fällen von starkem Bruxismus tatsächlich alternativlos indiziert wäre, diese Behandlungsvariante ebenfalls in den Behandlungsempfehlungen der VKZS aufgeführt wäre. Die Beschwerdegegnerin verweist darauf, dass der Fall des Beschwerdeführers "nicht ein derartiger Einzel- oder Sonderfall" sei, dass deswegen von der Behandlungsempfehlung G der VKZS abgewichen werden könnte. Auch der Behandler B____ stelle sich nicht auf den Standpunkt, dass eine Gold-Teilkrone alternativlos sei. Dagegen verweise der Vertrauenszahnarzt C____ darauf, dass nicht allein der Bruxismus des Beschwerdeführers ursächlich für die Abplatzungen/Spaltungen sei, sondern vielmehr vorbestehende Schädigungen bestünden, was sich an ausgedehnten Seitenzahnfüllungen zeige. Ausserdem lehne der Beschwerdeführer gemäss Ausführungen von C____ den Ersatz der verlorengegangenen Zähne ab, was dazu führe, dass die offenbar grossen Kaukräfte nun auf immer weniger Kaueinheiten mit zum Teil grossen Füllungen lasteten und dadurch weitere Probleme verursacht würden. Dementsprechend seien Behandlungsalternativen zur Gold-Teilkrone vorhanden.
5.3. 5.3.1. Die Beschwerdegegnerin bestreitet mit dieser Argumentation nicht substantiiert, dass das Merkmal der weicheren Beschaffenheit des Materials für die Planungsvariante einer Gold-Teilkrone spricht, wie dies von B____ bestätigt wird. Jedoch argumentiert sie (Beschwerdeantwort S. 9 lit. e sowie Einspspracheentscheid vom 23. August 201, S. 4 E. 4/c), nach Einschätzung des Vertrauenszahnarztes C____ habe diese Behandlungsvariante keine günstige Langzeitprognose, weil aufgrund der bereits verlorenen Zähne, deren Ersatz der Beschwerdeführer ablehne, die Belastung wegen des ausgeprägten Bruxismus auf die noch vorhandenen Zähne verteilt werde, was eine höhere Belastung zur Folge habe und die Zähne schädige. Das führe dazu, dass sich die gesamte Kaukraft auf immer weniger Kaueinheiten mit zum Teil grossen Füllungen verteile, was gemäss den Angaben von C____ zu weiteren Problemen führen werde. Somit sei das Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt.
Wirtschaftlich ist eine Behandlung mit günstiger Langzeitprognose und tiefen Nachsorgekosten oder guter Ausbaubarkeit sowie geringem Risiko für Komplikationen (Carigiet/Koch, a.a.O., S. 291, RZ 749). Mit Blick auf diese Definition leuchtet die Argumentation der Beschwerdegegnerin nicht ein, denn die Beschwerdegegnerin macht weder geltend, noch belegt sie, dass eine Keramik-Teilkrone im Vergleich zu einer Gold-Teilkrone im Falle des ausbleibenden Ersatzes bereits verlorener Zähne zu einer besseren Langzeitprognose führen würde. Da die Beschwerdegegnerin die Wirtschaftlichkeit für die Keramik-Teilkrone bejaht, ist nicht ersichtlich, aus welchen Gründen dieses Kriterium nicht auch für eine Gold-Teilkrone zu bejahen wäre.
5.3.2. Zweckmässigkeit ist gegeben, wenn die Behandlung den Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt (Carigiet/Koch, a.a.O., S. 291, RZ 749).
Dass auch die Behandlungsvariante mit einer Gold-Teilkrone zweckmässig ist, ist von der Beschwerdegegnerin grundsätzlich anerkannt, führt sie doch aus, einzig "zweckmässig ist die Gold-Teilkrone, weil sie die Kaufähigkeit am Zahn 27 wiederherstellt, was jedoch auch auf eine Cerec-Overlay zutreffen würde" (Beschwerdeantwort S. 9 lit. e a.E.).
5.3.3. Somit bleibt einzig abzuwägen, ob sich das Kriterium der Einfachheit der Übernahme der Kosten für eine Gold-Teilkrone entgegensteht. Die Beschwerdegegnerin legt dar, einfach sei eine Behandlung mit geringem finanziellen Aufwand, die die Funktionsfähigkeit erhalte oder wiederherstelle (Beschwerdeantwort S. 9 lit. e, vgl. Carigiet/Koch, a.a.O., S. 291 Rz 749).
Die Beschwerdegegnerin argumentiert, die Gold-Teilkrone am Zahn 27 erfülle das Kriterium der Einfachheit nicht, da diese Behandlung nicht mit geringem finanziellen Aufwand verbunden sei, auch wenn sie die Funktionsfähigkeit wiederherstellen würde.
Für die Abgrenzung ob das Kriterium der Einfachheit erfüllt ist, stellt die Lehre (Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2021, S. 291 Rz 750) die Entfernung nicht erhaltenswürdiger Zähne und Wurzelreste, die Erhaltung strategisch wichtiger Zähne und das Legen von Füllungen (einfach) den Kronen und Brückenversorgungen (nicht einfach) gegenüber. Da gemäss der angeführten Literaturstelle somit Teilkronen, seien sie nun aus Keramik oder aus Gold, als "nicht einfach" einzuordnen sind, verliert das Kriterium der Einfachheit vorliegend seine Unterscheidungskraft.
Es bleibt damit einzig noch, den im Vergleich zu einer Gold-Teilkrone geringeren finanziellen Aufwand für eine Keramik-Teilkrone vor dem Hintergrund des hier gegebenen Bruxismus einzuordnen. Bruxismus hat im Fall des Beschwerdeführers unstrittig zur Schädigung auch ansonsten gesunder Zähne geführt. Wie bereits erwähnt, hat B____ dargelegt, aus der Erfahrung, dass der Beschwerdeführer "harte" Keramikkauflächen aufgrund seines Bruxismus nicht vertrage, sei eine Restauration mit einer "weicheren" Goldkaufläche (hier Goldkrone) gewählt worden. Nach den Darlegungen des Behandlers B____ erweist sich die Gold-Teilkrone bei Bruxismus somit im besonderen, hier zutreffenden Ausnahmefall in zeitlicher Hinsicht als beständiger, d.h. der angesichts der Anamnese erwartbare Zeitraum bis zum Austausch ist länger als bei einer Keramik-Teilkrone. Somit erweist sich unter einem prognostisch ausgerichteten Blickwinkel der finanzielle Aufwand für die vorliegend gewählte Behandlungsvariante als unverzichtbar, sodass auch dem Kriterium der Einfachheit Genüge getan ist.
Den überzeugenden Ausführungen von B____ im Auskunftsschreiben vom 23. Mai 2022 ist somit gegenüber der mit Zweifeln behafteten Beurteilung von C____ (vgl. Erw. 4.4.2.) der Vorzug zu geben.
6.
6.1. Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin die vollständige Übernahme der für die Behandlung vom 6. Januar 2021 bis 21. Januar 2021 erstellten Rechnung vom 1. Februar 2021 (AB 2) zu Unrecht abgelehnt hat.
Der Einspracherentscheid vom 23. August 2021 ist darum in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die zahnärztliche Rechnung vom 1. Februar 2021 zum Betrag von CHF 1'751.-- zu übernehmen.
6.2. Die Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021 enthält die Position "912 Laborarbeit E____ Nr. 210 1001" über CHF 489.75 (vgl. vorstehend Erw. 2), welche nach dem Dargelegten als Teil der gesamten Rechnung von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist. Dieser Betrag entspricht dem mit Laborrechnung vom 13. Januar 2021 fakturierten Betrag von CHF 489.75 (AB 3).
Die Beschwerdegegnerin hatte den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 18. Februar 2021 (AB 4) aufgefordert, eine neue Laborrechnung mit den korrekten Taxpunktwerten einzureichen (Taxpunktwert CHF 1.00 und nicht CHF 5.55). Der Beschwerdeführer hat in der Folge eine diesem korrekten Taxpunktwert von CHF 1.00 entsprechende Laborrechnung über CHF 611.05 vom 4. März 2021 nachgereicht. Die Betragsdifferenz von 121.30 (CHF 611.05 ./. CHF 489.75) ist folglich von der Beschwerdegegnerin ebenfalls zu übernehmen. Die Beschwerdegegnerin hat folglich dem Beschwerdeführer total den Betrag von CHF 1'872.30 zu vergüten (CHF 1'751.-- + CHF 121.30).
Anzurechnen an diesen Betrag von CHF 1'872.30 sind, sofern bereits ausbezahlt,
- der Betrag von CHF 1'114.85 gemäss Verfügung vom 14. Mai 2021 (AB 7) sowie der
- Betrag von CHF 115.-- gemäss Abrechnung vom 19. Oktober 2021 (AB 17).
Zum Betrag von CHF 115.-- ist anzumerken, dass im Rahmen der Austauschbefugnis für die Position 4.5730 "Teilkrone Cerec-Overlay" richtigerweise der Betrag von CHF 767.-- anstelle der Position 4.7080 "Teilkrone Gold" über CHF 652.-- einzusetzen ist. Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin gemäss ihrer Abrechnung vom 19. Oktober 2021 (AB 17) gegenüber dem Beschwerdeführer die Vergütung des Differenzbetrags von CHF 115.-- angekündigt.
6.3. Im Einspracheentscheid vom 23. August 2021 (AB 7) hat die Beschwerdegegnerin die Korrektur einer weiteren in der Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021 enthaltenen Position "912 Laborarbeit Link AG Nr. 210 2002" berücksichtigt. Diese Position war in der Zahnarztrechnung vom 1. Februar 2021 mit CHF 119.55 aufgeführt. In Anwendung der korrekten Taxpunktwerte (vgl. Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 18. Februar 2021 (AB 4) war diese Position richtigerwiese mit CHF 141.40 zu fakturieren (vgl. Laborrechnung vom 25. Februar 2021, AB 5).
Bereits gemäss Einspracheentscheid vom 23. August 2021 hat die Beschwerdegegnerin aufgrund der Korrektur der Position "912 Laborarbeit Link AG Nr 210 2002" dem Beschwerdeführer den Betrag von CHF 21.95 (Vergütung von CHF 141.40 statt CHF 119.55) zugesprochen und in der Folge vergütet (vgl. Abrechnung vom 20. August 2021, AB 10). Davon ist vorliegend im Dispositiv dieses Urteils Vormerk zu nehmen.
7.
7.1. Der Beschwerdeführer hat mit der Beschwerde aber auch in seinen weiteren Eingaben eine Reihe formeller, verfahrensrechtlicher Rügen (Verletzung des rechtlichen Gehörs, unzulässige Noven, Verletzung von Treu und Glauben) erhoben. Er macht auch Willkür geltend.
Da vorliegend nach dem Dargelegten der angefochtene Einspracheentscheid ohnedies aus materiellen Gründen aufzuheben und die Beschwerde gutzuheissen ist, erübrigen sich eingehendere Erörterungen zu diesen Rügen.
7.2. Der Beschwerdeführer äussert sich zu angeblich strafrechtlich relevantem Verhalten von Mitarbeitenden der Beschwerdegegnerin bzw. des Vertrauenszahnarztes (vgl. Eingabe vom 21. Dezember 2021 S. 2 f.). Darauf ist mangels sachlicher Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts nicht einzutreten. Die Behandlung eines solchen Antrags ist Sache der Strafverfolgungsbehörden.
7.3. Stellung ist noch zu dem von der Beschwerdegegnerin erhobenen Vorwurf zu nehmen, der Beschwerdeführer habe sich nicht korrekt verhalten, weil er seinem Zahnarzt nicht von Beginn weg mitgeteilt habe, dass er EL-Bezüger sei. Mit Blick auf das materielle Ergebnis des vorliegenden Verfahrens ist auch diese Frage nicht von Belang, zumal es nicht überwiegend wahrscheinlich erscheint, dass sich der Beschwerdeführer nicht korrekt verhalten hat.
8.
Das Verfahren ist kostenlos.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Der Einspracheentscheid vom 23. August 2021 wird in Gutheissung der Be-schwerde aufgehoben und die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, für die zahnärztliche Behandlung den Betrag von CHF 1'872.30 zu übernehmen, dies unter Anrechnung allfällig bereits überwiesener Beträge von CHF 1'114.85 sowie CHF 115.-- gemäss den vorstehenden Erwägungen.
Ferner wird von der Vergütung des Betrags von CHF 21.95 gemäss Abrechnung vom 20. August 2021 Vormerk genommen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber
lic. iur. R. Schnyder lic. iur. H. Dikenmann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Sozialversicherungen