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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
vom 6. September 2023
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. S. Bammatter-Glättli, Dr. med. F. W. Eymann und Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber
Parteien
A____
[...]
vertreten durch lic. iur. B____, [...]
Beschwerdeführer
Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt
Rechtsdienst, Grenzacherstrasse 62, Postfach, 4005 Basel
Gegenstand
EL.2021.11
Einspracheentscheid vom 6. September 2021
Beschränkung der Vergütung für Hilfe und Betreuung zu Hause im Rahmen der jährlichen Krankheits- und Behinderungskosten; Verhältnis dieser Vergütung zum Assistenzbeitrag bei Bezug einer Hilflosenentschädigung schweren Grades
Tatsachen
I.
Der Beschwerdeführer bezieht Ergänzungsleistungen zu seiner Invalidenrente. Mit Verfügung vom 9. Juli 2021 (Beschwerdeantwortbeilage [BAB] 1) hat das Amt für Sozialbeiträge (ASB) dem Beschwerdeführer Krankheitskosten für den Zeitraum Januar bis März 2021 vergütet. Der vom Beschwerdeführer eingereichte Rechnungsbetrag für diese Hilfe betrug für Januar 2021 Fr. 1’257.15, für Februar 2021 Fr. 1’166.20 und für März 2021 Fr. 1’293.15. Für den Monat Januar 2021 wurde ihm eine Patientenbeteiligung von Fr. 237.15, für Februar 2021 Fr. 214.00 und für März 2021 von Fr. 237.15 vergütet, für die «Haushaltshilfe anerkannte Institutionen» vergütete sie ihm jeweils Fr. 800.00 pro Monat. Demzufolge wurde dem Beschwerdeführer im Zeitraum vom Januar 2021 bis März 2021 ein Betrag von Fr. 628.00 nicht vergütet.
In der Einsprache vom 26. August 2021 beantragte der Beschwerdeführer die Vergütung für die Haushaltshilfe in vollem Umfang. Das Amt für Sozialbeiträge Basel-Stadt (ASB) wies die Einsprache mit Entscheid vom 6. September 2021 ab.
II.
Mit Beschwerde vom 7. Oktober 2021 beantragt der Beschwerdeführer, vertreten durch C____, Advokatin, die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 6. September 2021 und die Ausrichtung der Kosten für die Haushaltshilfe in der Höhe des Fehlbetrages für die Monate Januar, Februar und März 2021 von Fr. 628.00 sowie die unentgeltliche Rechtspflege.
In der Beschwerdeantwort vom 9. Dezember 2021 schliesst das ASB auf Abweisung der Beschwerde. In der Replik vom 14. März 2022 hält der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest.
III.
Der Instruktionsrichter entspricht mit Verfügung vom 8. Dezember 2021 dem Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege gemäss § 5 SVGG.
IV.
Mit Eingabe vom 31. März 2023 gibt der Beschwerdeführer als neue Rechtsvertretung lic. iur. B____, Rechtsanwalt, bekannt.
V.
Nach einer ersten Urteilsberatung am 31. Mai 2022 entscheidet das Sozialversicherungsgericht gemäss § 11 Abs. 5 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen [Sozialversicherungsgerichtsgesetz, SVGG; SG 154.200] auf dem Zirkularweg.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Das angerufene Gericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde sachlich zuständig (Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] in Verbindung mit § 1 Abs. 1 SVGG und § 12a des Gesetzes über die Einführung des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung sowie über die Ausrichtung von kantonalen Beilhilfen [EG/ELG; SG 832.700]). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.
1.2. Da die Beschwerde rechtzeitig erhoben wurde (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist darauf einzutreten.
2.
2.1. Der Beschwerdeführer bringt vor, als Tetraplegiker erhalte er eine ganze Invalidenrente, jährliche Ergänzungsleistungen und eine Hilflosenentschädigung schweren Grades. Er lebe zu Hause und sei aufgrund seiner Einschränkungen auf die Hilfe und Betreuung Dritter angewiesen. Regelmässig werde er von einer anerkannten Institution mit Spitex-Bewilligung unterstützt. Deren Kosten für die Haushaltshilfe seien ihm bis zum 31. Dezember 2020 vom ASB immer vollumfänglich vergütet worden. Seine Krankheits- und Behinderungskosten würden den gesetzlich festgelegten Mindestbetrag von Fr. 25’000 pro Kalenderjahr nicht überschreiten.
Am 1. Januar 2021 sei der revidierte § 13 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei Ergänzungsleistungen des Kantons Basel-Stadt (KBV; SG 832.720) in Kraft getreten. Neu werde unter anderem die Vergütung der Kosten für Hilfe und Betreuung zu Hause beschränkt, die Vergütung betrage neu höchstens Fr. 50.00 pro Stunde, Fr. 800.00 pro Monat und Fr. 9'600.00 pro Kalenderjahr. Mit Verfügung vom 9. Juli 2021 habe das ASB dem Beschwerdeführer mitgeteilt, dass für die Haushaltshilfe nun maximal Fr. 800.00 im Monat vergütet würden. Die Gesetzesänderung sei erst im Dezember 2020 kommuniziert worden.
Der Regierungsrat habe mit der Begrenzung der Vergütung der Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt übergeordnetes Bundesrecht verletzt und die ihm delegierte Rechtsetzungskompetenz überschritten, indem er die in Art. 14 Abs. 3 und 4 ELG festgelegten Mindestbeträge unterschritten habe. Die erforderlichen Ausgaben liessen sich unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit nicht abstrakt bestimmen, sondern seien im Einzelfall konkret zu bestimmen.
2.2. Demgegenüber ist das ASB der Ansicht, die Beschränkung der Kosten einzelner Dienstleistungen sei zulässig. Sollte die Hilflosenentschädigung nicht ausreichen, um den persönlichen Bedarf an lebenspraktischer Begleitung zu decken, könne bei der IV ein Assistenzbeitrag beantragt werden. Die Hilfe und Betreuung für Menschen mit einer IV-Rente habe somit vorrangig durch Leistungen der IV zu erfolgen und erst subsidiär durch die Finanzierung über Krankheits- und Behinderungskosten der EL. Die Kantone könnten im Rahmen der bundesrechtlichen Vorschriften selber bestimmen, welche Kosten sie im Zusammenhang mit einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung vergüten wollen (Botschaft vom 16. September 2016 zur EL-Reform, BBl 2016 7472). Es sei ihnen somit belassen, einzelne Leistungen betragsmässig zu begrenzen. Dies sei dann zulässig, wenn Alternativmöglichkeiten bestünden. Zuerst sei ein weiterer Bedarf über den Assistenzbeitrag der IV abzudecken. Alternativ könne auch der Eintritt in ein Pflegeheim oder die Beantragung eines persönlichen Budgets gemäss § 16 Verordnung über die Behindertenhilfe (BHV; SG 869.710) erwogen werden.
2.3. In der Replik antwortet der Beschwerdeführer, dass beim Vorliegen einer mittleren oder schweren Hilflosigkeit der Assistenzbeitrag in Abzug zu bringen sei, wenn der Mindestbetrag nach Art. 14 Abs. 3 ELG überschritten werde. Unterhalb dieser Grenze sowie bei leichter Hilflosigkeit würden die Kantone entscheiden, ob der Assistenzbeitrag und die Hilflosenentschädigung angerechnet würden. Wenn sich eine versicherte Person nicht für den Bezug eines Assistenzbeitrags anmelde, obwohl sie einen Anspruch darauf habe, oder wenn sie Kosten, die sie über den Assistenzbeitrag abrechnen könne, ausschliesslich bei den EL geltend mache, sei die EL-Stelle berechtigt, die Vergütung von Kosten für Leistungen für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause nach der Einräumung einer angemessenen Mahn- und Bedenkzeit einzustellen (Mitteilungen des Eidgenössischen Departements des Inneren EDI an die AHV-Ausgleichskassen und EL-Durchführungsstellen Nr. 323 vom 21. Dezember 2012).
Der Betrag nach Art. 14 Abs. 3 ELG werde nicht erreicht, weshalb sich der Betrag der Kostenvergütung nicht nach Art. 14 Abs. 4 ELG erhöhe. Art. 19b der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) vom 15. Januar 1971 (SR 831.301) sei nicht einschlägig. Dementsprechend seien die Hilflosenentschädigung der IV und der Assistenzbeitrag der IV von den ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten nicht in Abzug zu bringen. Im Weiteren sei keine Mahn- und Bedenkfrist für die Geltendmachung der Assistenzbeiträge eingeräumt worden. Der Beschwerdeführer habe sich erst im September 2021 zum Bezug von Assistenzbeiträgen angemeldet und es sei ihm erst mit Verfügung vom 23. Februar 2022 ein Anspruch auf Assistenzbeiträge der IV ab September 2021 zugesprochen worden. Im Weiteren seien Leistungen der Behindertenhilfe subsidiär zu zweckbestimmten Leistungen der Sozialversicherungen (§ 2 Abs. 3 des Gesetzes über die Behindertenhilfe, BHG; SG 869.700). Demgemäss seien Ergänzungsleistungen vorrangig gegenüber Leistungen der Behindertenhilfe.
2.4. Zusammengefasst macht der Beschwerdeführer einerseits geltend, dass die kantonalen Vorgaben bundesrechtswidrig seien, andererseits bringt er vor, dass die Gesetzesänderung per 1. Januar 2021 ihm erst im Dezember 2020 und damit zu kurzfristig kommuniziert worden sei und es einer angemessenen Übergangsfrist bedurft hätte. Zudem sei ein Assistenzbeitrag nur im Fall einer Erhöhung nach Art. 14 Abs. 4 ELG anzurechnen, das ASB hätte ihm aber für die Beantragung des Assistenzbeitrages ohnehin eine angemessene Mahn- und Bedenkzeit einräumen müssen.
3.
3.1. Art. 14 bis 16 ELG regeln die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten durch die Kantone. Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung unter anderem die ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen (Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG). Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG). Für die zusätzlich zur jährlichen Ergänzungsleistung vergüteten Krankheits- und Behinderungskosten können die Kantone Höchstbeträge festlegen. Diese dürfen jedoch bei zu Hause lebenden alleinstehenden Personen den Betrag von Fr. 25’000.00 pro Jahr nicht unterschreiten (Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG). Bei zu Hause lebenden Personen mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der IV oder der Unfallversicherung erhöht sich der Mindestbetrag nach Absatz 3 Buchstabe a Ziffer 1 bei schwerer Hilflosigkeit auf 90'000.00 Franken, soweit die Kosten für Pflege und Betreuung durch die Hilflosenentschädigung und den Assistenzbeitrag der AHV oder der IV nicht gedeckt sind. Der Bundesrat regelt die entsprechende Erhöhung bei mittelschwerer Hilflosigkeit und die Erhöhung des Betrages für Ehepaare (Art. 14 Abs. 4 ELG).
3.2. Der Kanton Basel-Stadt hat in § 6 Abs. 2 EG/ELG die Beschränkung auf die wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungen vorgenommen (Satz 2), die Bezeichnung der übernahmefähigen Krankheits- und Behinderungskosten im Einzelnen aber an den Regierungsrat delegiert (Satz 1). Dabei entsprechen gemäss § 6 EG/ELG die kantonalen Höchstbeträge für die Krankheits- und Behinderungskosten den in Art. 14 Abs. 3 bis 5 des Bundesgesetzes festgesetzten Beträgen. Bei Bedarf kann der Regierungsrat die Höchstbeträge anpassen (Abs. 1).
Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Regierungsrat in § 13 KBV Vorschriften betreffend Kosten für Hilfe und Betreuung zu Hause und in § 14 betreffend die ambulante Pflege zu Hause erlassen.
3.3. Anspruch auf Vergütung der Kosten nach Art. 14 ELG besteht nur, soweit nicht andere Versicherungen für die Kosten aufkommen. Der Bezug einer Hilflosenentschädigung der AHV, der IV, der Unfall- oder der Militärversicherung gilt nicht als Kostenvergütung einer anderen Versicherung (§ 2 Abs. 1 KBV).
Erhöht sich der Betrag der Kostenvergütung nach Art. 14 Abs. 4 ELG oder Art. 19b ELV, so werden die Hilflosenentschädigung der IV und der Unfallversicherung und der Assistenzbeitrag der AHV oder der IV von den ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten nach den §§ 13-16 dieser Verordnung abgezogen. Der Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG darf jedoch nicht unterschritten werden (§ 2 Abs. 2 KBV).
3.4. § 13 KBV regelt die Kosten für die Hilfe und Betreuung zu Hause. Als Hilfe und Betreuung zu Hause gelten die im Anhang 1 erwähnten Tätigkeiten des Grundbedarfs (Abs. 1). Organisationen oder Einzelpersonen mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung sind verpflichtet, die Tätigkeiten des Grundbedarfs nach den im Anhang 2 genannten Grundsätzen zu leisten (Abs. 2). Nach Abs. 3 werden Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt vergütet, wenn die Hilfe und Betreuung infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist, die Kosten nicht in den Geltungsbereich der Behindertenhilfe fallen und die Hilfe und Betreuung erbracht wird: von einer Organisation oder einer Einzelperson mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung (lit. a); von einer juristischen Person (lit. b); von einer natürlichen Person, die nicht im selben Haushalt lebt (lit. c). Dabei betragen nach Abs. 4 die Vergütungen pro Haushalt: im Fall von Abs. 3 lit. a höchstens 50.00 Franken pro Stunde, höchstens 800.00 Franken pro Monat und höchstens 9’600.00 Franken pro Kalenderjahr (lit. a); oder im Fall von Abs. 3 lit. b höchstens 38.00 Franken pro Stunde, höchstens 608.00 Franken pro Monat und höchstens 7’296.00 Franken pro Kalenderjahr (lit. b); oder im Fall von Abs. 3 lit. c höchstens 30.00 Franken pro Stunde, höchstens 480.00 Franken pro Monat und höchstens 5’760.00 Franken pro Kalenderjahr (lit. c).
3.5. Mit der am 1. Januar 2021 in Kraft getretenen Revision der KBV hat der kantonale Gesetzgeber die bis anhin gemeinsam geregelte Vergütung der Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause (§ 13 Abs. 1 aKBV) neu aufgeteilt in eine Vergütung von Kosten für Hilfe und Betreuung zu Hause (§ 13 KBV) und eine Vergütung von Kosten für die ambulante Pflege zu Hause (§ 14 KBV). Die neue Regelung hatte zur Folge, dass die Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen bei Anbietern mit einer kantonalen Spitex-Bewilligung bis maximal Fr. 59.39 pro Stunde sowie unter Berücksichtigung von Weg-, Nacht- und Wochenendzuschlägen auf nunmehr maximal Fr. 50.00 pro Stunde reduziert wurde (vgl. dazu Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt, Erläuterungen zur Änderung der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen vom 18. Dezember 2007 [KBV, SG 832.720], Stand: 1. Juli 2017). Zusätzlich wurde mit dem neuen § 13 KBV ab Januar 2021 ein monatlicher bzw. jährlicher Höchstbetrag für die Kosten eingeführt.
4.
4.1. Zu prüfen ist zunächst, ob die kantonale Beschränkung für die Hilfe und Betreuung zu Hause in § 13 KBV auf eine Höhe von maximal Fr. 800.00 pro Monat bzw. von Fr. 9’600.00 im Jahr die bundesrechtlichen Minimalvorgaben verletzt.
4.2. Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren. Die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten werden seitdem im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 ELG) durch die Kantone bezeichnet (Art. 14 Abs. 2 ELG; Urteil des Bundesgerichts vom 27. Februar 2008, 8C_147/2007, E. 2.1).
4.3. Hinsichtlich der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten hatte das Bundesgericht in Bezug auf Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG (Kostenbeteiligung nach Artikel 64 KVG) eine kantonale Regelung zu beurteilen, wonach eine Kostenbeteiligung von höchstens Fr. 1’000.00 pro Jahr vergütet wird, wenn eine Versicherung mit höherer Franchise gewählt wird. Diesbezüglich führte es aus: Die bundesrechtliche Regelung lässt Einschränkungen durch das kantonale Recht in zweierlei Hinsicht zu: Einerseits darf die Vergütung der Franchise auf deren Minimalbetrag beschränkt werden, wenn für die Krankenversicherung eine erhöhte Franchise gewählt wurde. Dies entspricht der früheren bundesrechtlichen Ordnung (Art. 7 der bis 31. Dezember 2007 geltenden Verordnung vom 29. Dezember 1997 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen [aELKV; AS 1998 239 resp. 2003 4299]), die in das kantonale Recht übernommen wurde. Anderseits ist es zulässig, für die Vergütung der gesamten jährlichen Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 14 Abs. 1 lit. a-g ELG) einen Höchstbetrag festzulegen, wovon der kantonale Gesetz- resp. Verordnungsgeber Gebrauch machte. Darüber hinaus belässt das Bundesrecht in Bezug auf die hier interessierende Kostenbeteiligung keinen Raum für eine Beschränkung der Vergütung; vorbehalten bleibt einzig das formelle Erfordernis der rechtzeitigen Geltendmachung des Anspruchs (vgl. Art. 15 ELG). Das Bundesgericht kam zum Schluss, es liesse sich nicht sachlich begründen, die im Rahmen der Ergänzungsleistungen zu vergütende Kostenbeteiligung von vornherein auf jährlich Fr. 1’000.00 zu beschränken. Solches Vorgehen sei bundesrechtswidrig: Zulässig sei - unter Vorbehalt des Höchstbetrages gemäss Art. 14 Abs. 3-5 ELG - lediglich die Verweigerung der Mehrkosten für eine allfällig gewählte höhere Franchise, weshalb sich die Limitierung auf den Betrag von Fr. 1’000.00 pro Jahr nur auf die Kostenbeteiligung gemäss KVG beziehen könne, nicht aber auf deren Vergütung im Rahmen der Ergänzungsleistungen (Urteil des Bundesgerichts vom 31. August 2013, 9C_406/2013, E. 3.2.1 und 3.2.2.).
4.4. Eine weitergehende Regelungszuständigkeit der Kantone besteht bei den Krankheits- und Behinderungskosten insoweit, als in diesem Bereich das ELG als Rahmengesetz dient (vgl. Botschaft zur Ausführungsgesetzgebung zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen [NFA] vom 7. September 2005, BBl 2005 6029 S. 6225). Den Kantonen soll die Kompetenz eingeräumt werden, Obergrenzen für die jährliche Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten festzulegen, welche aber die heutigen Höchstbeträge nicht unterschreiten dürfen (a.a.O., S. 6231). Mit der Neugestaltung des Finanzausgleichs und den Änderungen des ELG, die insgesamt eine Totalrevision des ELG bedeuten (vgl. a.a.O., S. 6225), hatten die Kantone nunmehr in finanzieller Hinsicht für die Krankheits- und Behinderungskosten aufzukommen. Denn die Ergänzungsleistungen zur Deckung der zusätzlichen Heimkosten sowie der Krankheits- und Behinderungskosten gingen mit der Revision vollständig zu Lasten der Kantone (vgl. a.a.O., S. 6223). In Artikel 14 ELG wird der Rahmen für diese Zuständigkeit formuliert. So soll den Kantonen die Kompetenz eingeräumt werden, Obergrenzen für die jährliche Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten festzulegen, welche aber die bisher bestehenden Höchstbeträge nicht unterschreiten sollen (vgl. a.a.O., S. 6224).
Im Zuge der Revision wurde die Verordnung vom 29. Dezember 1997 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den EL (ELKV; SR 831.301.1) mit 1. Januar 2008 aufgehoben. Die Krankheits- und Behinderungskosten werden ausschliesslich durch die Kantone finanziert. Soweit aus der Sicht des Bundes ein Regelungsbedarf besteht, ist dieser deshalb auf Gesetzesstufe wahrzunehmen. Weitergehende Regelungen liegen ausschliesslich in kantonaler Kompetenz (a.a.O., S. 6225).
4.5. Das Bundesgericht ging in BGE 138 I 225 von einer bundesrechtlich festgelegten Mindesthöhe in Art. 14 Abs. 3 und 4 ELG aus. Anlässlich der Aufgabenneuverteilung sollte eine Verschlechterung der Stellung versicherter Personen vermieden werden, indessen wurde den Kantonen auch keine umfangreichere Leistungspflicht als die bisherige auferlegt (BGE 138 I 225 E. 3.3.2; Botschaft vom 7. September 2005 zur NFA-Ausführungsgesetzgebung, BBl 2005 6224). Art. 14 Abs. 3 und 4 ELG sieht keine Höchstbeträge für Kostenvergütungen vor, sondern setzt lediglich für kantonalrechtliche Leistungslimitierungen untere Grenzen (BGE 138 I 225 E. 3.3.1).
4.6. Der Botschaft NFA ist zu entnehmen, dass für EL-Bezügerinnen und EL-Bezüger gegenüber den bis dahin in Kraft stehenden Regelungen keine Schlechterstellung erfolgen sollte. Nach Art. 13 Abs. 1 der bis 1. Januar 2008 in Kraft stehenden ELKV wurden Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist und von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird, vergütet. Eine Beschränkung der Kosten war nur in Absatz 6 dieser Bestimmung vorgesehen: Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt wurden bis höchstens 4’800.00 Franken pro Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, welche nicht im gleichen Haushalt lebt (lit. a); oder nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzt wird (lit. b). Absatz 7 beschränkte die Vergütung der Kosten nach Absatz 6 sodann auf 25 Franken pro Stunde.
Eine Beschränkung der Kosten, wenn die Hilfe, Pflege und Betreuung von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wurde, sah die aELKV somit nicht vor.
4.7. Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass es lediglich zulässig ist, für die Vergütung der gesamten jährlichen Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 14 Abs. 1 lit. a-g ELG) einen Höchstbetrag festzulegen. Höchstbeträge für einzelne Leistungen sind nur dort zulässig, wo sie bereits unter der aELKV vorgenommen wurden. Das ist bei den streitgegenständlichen Höchstbeträgen nicht der Fall gewesen. Art. 14 Abs. 3 und 4 ELG sieht keine Höchstbeträge für Kostenvergütungen vor, sondern setzt lediglich für kantonalrechtliche Leistungslimitierungen untere Grenzen.
5.
5.1. Sodann ist der Einwand des ASB zu prüfen, dass der Beschwerdeführer gehalten gewesen sei, im streitgegenständlichen Zeitraum den Assistenzbeitrag nach Art. 42quater ff. IVG zu beantragen.
5.2. Der Beschwerdeführer bezieht eine Hilflosenentschädigung schweren Grades. Dementsprechend ist danach zu fragen, ob Art. 14 Abs. 4 ELG bzw. § 2 Abs. 2 KBV zum Tragen kommt.
5.3. Art. 14 Abs. 4 ELG sieht vor, dass bei zu Hause lebenden Personen mit einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung der IV oder der Unfallversicherung sich der Mindestbetrag nach Absatz 3 Buchstabe a Ziffer 1 bei schwerer Hilflosigkeit auf 90’000.00 Franken erhöht, soweit die Kosten für Pflege und Betreuung durch die Hilflosenentschädigung und den Assistenzbeitrag der AHV oder der IV nicht gedeckt sind.
5.4. Präzisierungen zu dieser Bestimmung finden sich in der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL), gültig ab 1. April 2011, Stand: 1. Januar 2023. Die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten ist beschränkt. Pro Kalenderjahr können zusätzlich zur jährlichen EL höchstens die Beträge nach Artikel 14 Absatz 3 Buchstaben a und b ELG vergütet werden (vgl. Anhang 5.7, Tab. 1). Eine höhere Vergütung ist möglich, wenn der Kanton dies vorsieht (WEL Rz. 5310.01). Für zu Hause wohnende Personen mit einer Hilflosenentschädigung der IV oder der UV für mittelschwere oder schwere Hilflosigkeit erhöhen sich die Beträge nach Rz. 5310.01 gestützt auf Art. 14 Abs. 4 ELG und Art. 19b ELV (WEL Rz. 5310.02).
Eine Erhöhung nach Rz. 5310.02 ist vorzunehmen, wenn die ausgewiesenen Pflege- und Betreuungskosten einerseits höher sind als die Hilflosenentschädigung und der Assistenzbeitrag der AHV oder der IV, und andererseits die Beträge nach Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 und 2 ELG vor Abzug der Hilflosenentschädigung und des Assistenzbeitrages nicht ausreichen, um sämtliche Krankheits- und Behinderungskosten zu vergüten (für Beispiele vgl. AHI 2003 402 f.). Der erhöhte Betrag steht nur für die Vergütung von Pflege- und Betreuungskosten zur Verfügung (WEL Rz. 5310.04). Aus den in der AHI-Praxis 2003 402 f. angeführten Beispielen wird deutlich, dass der in Art. 14 Abs. 3 lit. a festgelegte Betrag von Fr. 25’000.00 jedenfalls nicht unterschritten werden darf (siehe auch Urs Müller, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ELG, 3. Aufl. 2015, S. 290 Rz. 850 ff.). Dies ist im Übrigen auch der kantonalen Bestimmung in § 2 Abs. 2 KBV zu entnehmen, die Art. 14 Abs. 4 ELG dahingehend präzisiert, dass der Assistenzbeitrag erst dann abgezogen wird, wenn sich der Betrag der Kostenvergütung nach Art. 14 Abs. 4 ELG erhöht und der Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG aber nicht unterschritten werden darf. Der Unterschied zwischen der allgemeinen und der besonderen Höchstgrenze liegt also darin, dass die Hilflosenentschädigung und der Assistenzbeitrag nur bei der besonderen Höchstgrenze anrechenbar sind (a.a.O. Rz. 853).
5.5. Das bedeutet, erst wenn sich der Mindestbetrag von Fr. 25’000.00 bei schwerer Hilflosigkeit auf Fr. 90’000.00 erhöht, ist der Assistenzbetrag bei den Pflege- und Betreuungskosten zu berücksichtigen. Da der Beschwerdeführer den Mindestbetrag von Fr. 25’000.00 nicht erreicht hat, hat sich der Betrag noch nicht auf Fr. 90’000.00 gemäss Art. 14 Abs. 4 ELG erhöht. Entsprechend ist der Assistenzbetrag nicht zu berücksichtigen.
5.6. Hervorzuheben ist an dieser Stelle, dass mit der 4. IVG-Revision ab 1. Januar 2004 die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten für Bezügerinnen und Bezüger einer Entschädigung für Hilflosigkeit schweren Grades, die zu Hause leben, bis auf 90’000.00 Franken erhöht wurde. Dieser Entscheid wurde im Bewusstsein der zukünftigen Aufgabenneuverteilung (Finanzierungszuständigkeit durch die Kantone) getroffen. Diese Regelung soll daher nicht wieder rückgängig gemacht oder eingeschränkt werden. Vorgeschlagen wurde eine Lösung, die der kantonalen Hoheit in diesem Bereich Rechnung trägt, ohne dass sie zu einer Verschlechterung der Stellung der versicherten Personen führt. Den Kantonen soll die Kompetenz eingeräumt werden, Obergrenzen für die jährliche Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten festzulegen, welche aber die heutigen Höchstbeträge nicht unterschreiten (BBl 2005 6029 S. 6224; Urs Müller, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ELG, 3. Aufl. 2015, S. 279 Rz. 812).
5.7. Was das Vorbringen des ASB mit Verweis auf die Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen und Invalidenversicherung (EL-Reform) vom 16. September 2016, BBl 2016 7465 S. 7472, betrifft, es sei ihnen als Kanton belassen, einzelne Leistungen betragsmässig zu begrenzen, so ist darauf zu verweisen, dass die Änderungen in Art. 14 ELG im Zuge der Reform für das vorliegende Verfahren keine Relevanz haben und andererseits in der Botschaft ausgeführt wird, die Kantone können innerhalb der bundesrechtlichen Rahmenvorschriften selbst bestimmen, welche Kosten sie bis zu welcher Höhe vergüten wollen. Die Rahmenvorschriften haben sich jedoch nicht geändert. Anlass für eine gegenüber der Botschaft aus dem Jahr 2005 geänderte Sichtweise besteht daher nicht.
5.8. Des Weiteren bringt das ASB vor, alternativ könne auch der Eintritt in ein Pflegeheim oder die Beantragung eines persönlichen Budgets gemäss § 16 BHV erwogen werden.
5.9. Der Botschaft EL-Reform ist zu entnehmen, dass eine tiefe Begrenzung dazu führen könne, dass die Betreuungsmöglichkeiten zu Hause nicht voll ausgeschöpft werden. Mit gut ausgebauten Vergütungsmöglichkeiten an die ambulante Pflege können Heimeintritte zumindest teilweise vermieden oder verzögert werden (BBl 2016 7465 S. 7473). Die Intention des Gesetzgebers, Heimeintritte zu vermeiden, wird damit deutlich. Sie zeigt sich aber auch in der Rechtsprechung unter der alten ELKV. Das Bundesgericht führte im Urteil P 19/03 aus, der Sinn und Zweck des aArt. 13 ELKV bestehe darin, die vergütungsfähigen Kosten für Pflege sowie Hilfe und Betreuung zu Hause zu umschreiben, damit verhindert werde, dass EL-beziehende Personen, deren Krankheits- und Behinderungskosten durch die jährliche Ergänzungsleistung nicht gedeckt sind, sich für einen Heimaufenthalt entschliessen, obwohl sie bei der entsprechenden Unterstützung weiterhin in ihrer gewohnten Umgebung zu Hause bleiben möchten (Urteil des Bundesgerichts vom 20. Dezember 2004, P 19/03, E. 4.4). Den zu Hause wohnenden Personen sollen unter dem Titel Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung jene Defizite ausgeglichen werden, die daraus resultieren, dass sie in förderungswerter, weil das Gemeinwesen entlastender Weise, trotz ihren Beeinträchtigungen in ihrem gewohnten Umfeld verbleiben und nicht in ein Heim wechseln (a.a.O. E. 5.2). Diese besondere Höchstgrenze von Fr. 90’000.00 bezweckt, pflege- und betreuungsbedürftigen Personen die Gelegenheit zu geben, möglichst lange selbstständig wohnen zu können und nicht in ein Heim eintreten zu müssen (Urteil des Bundesgerichts vom 10. August 2009, 9C_84/2009, E. 4.2). Anhaltspunkte für eine Beschränkung der Kosten für Pflege, Hilfe und Betreuung zu Hause lassen sich im Übrigen diesem Urteil nicht entnehmen. Was den Verweis das ASB auf das kantonale BHV angeht, ist mit dem Beschwerdeführer einig zu gehen, der einwendet, dass Leistungen der Behindertenhilfe subsidiär zu zweckbestimmten Leistungen der Sozialversicherungen finanziert werden (§ 2 Abs. 3 des Gesetzes über die Behindertenhilfe, BHG; SG 869.700). Demgemäss sind Ansprüche nach dem ELG vorrangig gegenüber Leistungen der Behindertenhilfe.
5.10. Als Ergebnis ist festzuhalten, dass der in Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 ELG festgelegte Betrag von Fr. 25’000.00 bei der Festlegung der Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten nicht unterschritten werden darf. Die in § 13 KBV vorgenommene Beschränkung der Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten erweist sich damit als bundesrechtswidrig.
5.11. Das ASB hat gegen den eingeforderten Betrag an sich nichts eingewendet, Hinweise dafür, dass der Beschwerdeführer diesen zu Unrecht geltend macht, sind nicht ersichtlich. Weiter fehlen Anhaltspunkte dafür, dass die bis zum Erlass der Verfügung vom 9. Juli 2021 insgesamt angefallenen Krankheits- und Behinderungskosten den Höchstbetrag gemäss § 6 EG/ELG resp. Art. 14 Abs. 3-5 ELG erreichten oder gar überschritten. Schliesslich wurde die Vergütung rechtzeitig geltend gemacht (Art. 15 ELG). Der Beschwerdeführer hat daher - über die bereits bezogene Kostenbeteiligung von Fr. 800.00 pro Monat und dem Ersatz der Patientenbeteiligung - Anspruch auf Ergänzungsleistungen im Umfang von Fr. 628.00 für den Zeitraum Januar bis März 2021.
6.
6.1. Die Beschwerde ist gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 6. September 2021 aufzuheben, soweit er die Ablehnung der über den Betrag von Fr. 800.00 pro Monat und der Patientenbeteiligung Spitex hinausgehenden Kosten betrifft. Das ASB hat dem Beschwerdeführer für den Zeitraum Januar bis März 2021 den Betrag von Fr. 628.00 unter dem Titel Behinderungs- und Krankheitskosten nachzuzahlen.
6.2. Das Verfahren ist kostenlos.
6.3. Das ASB hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie in durchschnittlichen Fällen bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3’750.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (7.7 %) zu. Vorliegend waren zwar keine medizinischen Akten zu würdigen, die juristischen Fragestellungen sind aber als komplex und ungewöhnlich einzustufen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 6. September 2021 aufgehoben, soweit er die Ablehnung der über den Betrag von Fr. 800.00 pro Monat und der Patientenbeteiligung Spitex hinausgehenden Kosten betrifft. Das ASB hat dem Beschwerdeführer für den Zeitraum Januar bis März 2021 den Betrag von Fr. 628.00 nachzuzahlen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 3’750.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich Fr. 288.75 Mehrwertsteuer.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi Dr. B. Gruber
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Sozialversicherungen