|
|
Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
|
URTEIL
vom 12. Januar 2021
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med. R. von Aarburg, lic. iur. S. Bammatter-Glättli und Gerichtsschreiberin Noëmi Marbot
Parteien
A____
[...]
vertreten durch B____ und C____, [...]
Beschwerdeführer
IV-Stelle Basel-Stadt
Rechtsdienst, Lange Gasse 7, Postfach, 4002 Basel
Gegenstand
IV.2020.112
Verfügung vom 26. August 2020
Aufgrund besonderer Umstände des Einzelfalls rechtfertigt sich eine Kostenübernahme des Hilfsmittels (Oberschenkelorthese) trotz kurzer Tragedauer (14 Tage).
Tatsachen
I.
a) Der Beschwerdeführer kam am 9. November 2016 mit einem Klumpfuss auf der rechten Seite zur Welt. Seine Eltern und gesetzlichen Vertretern meldeten ihn daher mit Anmeldung vom 26. Januar 2017 (IV-Akte 1) zum Leistungsbezug bei der Beschwerdegegnerin an.
b) Die Beschwerdegegnerin sprach dem Beschwerdeführer in der Folge gemäss Anhang der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen (GgV [SR 831.232.21], nachfolgend: GgV-Anhang) medizinische Massnahmen zu Behandlung des Geburtsgebrechens 182 (pes equinovarus congenitus [angeborener Klumpfuss]) zu (vgl. Mitteilung vom 19. April 2017, IV-Akte 9). Es folgten diverse Kostengutsprachen für Oberschenkelorthesen (IV-Akten 10, 20, 29, 39, 50, 55, 62, 74, 75).
c) Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (vgl. Vorbescheid vom 8. Juni 2020, IV-Akte 90) lehnte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 26. August 2020 (IV-Akte 92) die Kostengutsprache für eine weitere, am 23. Oktober 2019 gelieferte Oberschenkelorthese ab. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen an, dass keine vorgängige ärztliche Verordnung für das Behandlungsgeräte vorgelegen habe. Hinzu komme, dass der Beschwerdeführer die Orthese nur noch bis zum 5. November 2019 und somit lediglich für zwei Wochen getragen habe. Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit seien daher nicht erfüllt. Eine Finanzierung der Orthesen zu Lasten der Invalidenversicherung könne vor diesem Hintergrund nicht erfolgen.
II.
a) Mit Beschwerde vom 9. September 2020 beantragen die gesetzlichen Vertreter des Beschwerdeführers sinngemäss die Aufhebung der Verfügung vom 26. August 2020 (IV-Akte 92) und die Kostenübernahme für die Oberschenkelorthesen.
b) Mit Beschwerdeantwort vom 29. Oktober 2020 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
III.
Da innert der angesetzten Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, findet am 12. Januar 2021 die Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20).
1.2. Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
2.1. Die Beschwerdegegnerin ist der Ansicht, die am 23. Oktober 2019 gelieferte Oberschenkelorthese sei ohne vorgängige ärztliche Verschreibung angefertigt worden. So sei der Kostenvoranschlag vom 18. Dezember 2019 (IV-Akte 76) nicht ärztlich visiert worden. Ins Gewicht falle zudem, dass die Orthese lediglich bis zum 5. November 2019 (vgl. Bericht des D____, nachfolgend D____, vom 6. November 2019, IV-Akte 79) getragen worden sei. Angesichts der Kosten der Oberschenkelorthese von rund CHF 4'200.00 (IV-Akte 76) sei eine Tragezeit von kaum zwei Wochen nicht verhältnismässig. Die Kosten für die Orthese seien daher nicht von der Invalidenversicherung zu tragen.
2.2. Der Beschwerdeführer macht demgegenüber geltend, die Orthese habe aufgrund des Wachstums angefertigt werden müssen. Die entsprechenden Kosten seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.
2.3. Streitig und zu prüfen ist daher, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die am 23. Oktober 2019 gelieferte Oberschenkelorthese zu Recht verneint hat.
3.
3.1. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG [SR 830.1] und Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Liste der Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bildet Gegenstand einer besonderen Verordnung (Art. 3 Verordnung über die Invalidenversicherung vom 17. Januar 1961 [IVV; SR 831.201]). Sie ist im Anhang zur GgV aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 Satz GgV). Bei der Fussfehlstellung in Form des Klumpfusses (Pes equinovarus congenitus) handelt es sich um ein zu Lasten der Invalidenversicherung zu behandelndes Geburtsgebrechen (GgV-Anhang Ziff. 182; vgl. BGE 142 V 58, 59 E. 2.1).
3.2. Als Behandlung eines Geburtsgebrechens gilt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss (regelmässiger) Kontrollen. Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG und Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungsbedürftig ist. Damit Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen seitens der IV-Stellen gewährt werden können, müssen diese nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 IVV). Die Invalidenversicherung übernimmt die notwendigen und ärztlich angeordneten medizinischen Massnahmen, welche wirksam, einfach und zweckmässig (WZW-Kriterien) sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2010, E. 2.1). Die medizinischen Massnahmen umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG), und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_541/2018 vom 10. April 2019, E. 3.2.).
4.
4.1. 4.1.1. Erhält die Invalidenversicherung die Anmeldung einer versicherten Person zum Bezug von medizinischen Leistungen aufgrund eines Geburtsgebrechens, so erlässt sie nach Abklärung des medizinischen Sachverhaltes eine Leistungsverfügung. Diese Leistungsverfügung umfasst die Angaben betreffend Art, Dauer (Zeithorizont), sowie Umfang und Ziel der zugesprochenen Massnahmen. Die medizinischen Massnahmen können nicht für unbestimmte Dauer verfügt werden. Sie enden spätestens am Ende des Monats, in welchem die versicherte Person das 20. Altersjahr erreicht hat (Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], Stand 1. Januar 2021, Ziff. 14).
4.1.2. Sollen im Rahmen der medizinischen Massnahmen Behandlungsgeräte eingesetzt werden, so ist eine ärztliche Anordnung erforderlich. Der zuständigen IV-Stelle ist zudem ein von der versicherten Person oder deren gesetzlichen Vertretung, gegebenenfalls ein ärztlich visierter Kostenvoranschlag einzureichen (KSME Ziff. 1217). Die Invalidenversicherung hat daraufhin die Anspruchsvoraussetzungen (medizinische Indikation, Einfachheit, Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) zu prüfen. Dabei klärt die IV-Stelle vor jeder Zusprache ab, ob ein zweckmässiges Hilfsmittel aus einem Depot bezogen werden kann. Die IV-Stelle hat dem Lieferanten nach erfolgter Abklärung innerhalb von 60 Tagen nach Zustellung des Kostengutsprachegesuchs mitzuteilen, ob die Kosten übernommen werden. Falls diese Frist nicht eingehalten werden kann, ist der Lieferant schriftlich darüber zu informieren (Kreisschreiben über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung [KHMI], Stand 1. Januar 2021, Ziff. 1010).
4.1.3. Werden die Kosten für das Behandlungsgerät nicht übernommen, so erlässt die IV-Stelle schliesslich eine anfechtbare Verfügung. Die negative Verfügung ist der versicherten Person, respektive deren gesetzlicher Vertretung zuzustellen. Die Ablehnung des Leistungsanspruchs ist nur gegenüber der versicherten Person zu begründen.
4.2. Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die Kreisschreiben insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem Bestreben der Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten. Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 140 V 543, 547 f. E. 3.2.2.1; vgl. auch BGE 140 V 343, 346 E. 5.2, je mit Hinweisen).
5.
5.1. Vorliegend wurde mit Arztbericht des D____ vom 13. März 2017 festgestellt, dass beim Beschwerdeführer nach Abschluss der Gipsbehandlung am 26. Januar 2017 die weitere Behandlung mittels Oberschenkelschiene für 3 Monate Tag und Nacht sowie bis zum 4. Lebensjahr in der Nacht indiziert sei (IV-Akte 8 S. 2). Daraufhin erfolgte die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen vom 17. November 2016 bis 30. November 2021 und am 20. April 2017 die erste Kostengutsprache für eine Oberschenkelorthese als Behandlungsgerät. Es folgten weitere Kostengutsprachen, wobei die Beschwerdegegnerin jeweils auf die zusätzliche Einholung eines ärztlich visierten Kostenvoranschlages verzichtete (vgl. IV Akten Kostenvoranschlag vom 3. August 2017, IV-Akte 23; Kostenvoranschlag vom 27. Oktober 2017, IV-Akte 30 Kostenvoranschlag vom 1. Februar 2018, IV-Akte 41; Kostenvoranschlag vom 24. Mai 2018, IV-Akte 51; Kostenvoranschlag vom 3. Oktober 2018, IV-Akte 58; Kostenvoranschlag vom 16. Januar 2019, IV-Akte 60; Kostenvoranschlag vom 23. Mai 2019, IV-Akte 68). Schliesslich erfolgte am 23. Oktober 2019 die Lieferung des Hilfsmittels an den Beschwerdeführer und erst im Anschluss daran erstellte die Firma E____ den Kostenvoranschlag vom 18. Dezember 2019 (IV-Akte 89, S. 8). Der Kostenvoranschlag wurde in der Folge von der Mutter des Beschwerdeführers am 9. Januar 2020 unterzeichnet und zusammen mit dem ärztlichen Rezept für die fragliche Orthese vom 8. Januar 2020 (IV-Akte 89, S. 9) gemäss Posteingangsstempel am 16. Januar 2020 (IV-Akte 89, S. 8) bei der Beschwerdegegnerin zwecks Kostenübernahmegesuchs eingereicht.
5.2. Zwar ergibt sich aus Ziff. 1217 des KSME, dass ein ärztliches Visum des Kostenvoranschlages «gegebenenfalls» vorliegen muss. Damit soll sichergestellt werden, dass das jeweilige Behandlungsgerät auf ärztliche Anordnung hin hergestellt oder abgegeben wird. Bereits in der Vergangenheit haben sich die Eltern des Beschwerdeführers gemäss eigenen Ausführungen aber direkt an den Orthopädietechniker gewendet, welcher in der Folge eine neue, passende Orthese gefertigt und diese dem Beschwerdeführer am 14. Juni 2017 abgegeben hatte. Das Kostenübernahmegesuch mit den massgeblichen Unterlagen für die bereits im Vorfeld gelieferte Orthese wurde der Beschwerdegegnerin erst am 21. August 2017 eingereicht (vgl. Kostenvoranschlag vom 3. August 2017, IV-Akte 23). Die Beschwerdegegnerin hatte die Kosten für das Behandlungsgerät in der Folge mit Mitteilung vom 9. Oktober 2017 übernommen, ohne die Eltern des Beschwerdeführers auf die massgeblichen Verfahrensvorschriften bei Abgabe von Hilfsmitteln und allfälligen damit verbundenen für sie negativen Konsequenzen bei Nichtbeachtung der Vorschriften hinzuweisen. Vor diesem Hintergrund wäre eine Kostenübernahmeverweigerung unter Verweis auf die Verfahrensvorschriften unbillig. Eine Ablehnung der Kostenübernahme aufgrund des nicht ärztlich visierten Kostenvoranschlages vom 18. Dezember 2019 (IV-Akte 89, S. 8), rechtfertigt sich vorliegend angesichts des Vorgehens der Beschwerdegegnerin in den übrigen, vorangehenden Verfahren und angesichts der gemeinsam mit dem Kostenvoranschlag eingereichten ärztlichen Verordnung vom 8. Januar 2020 (IV-Akte 89, S. 9) jedenfalls nicht.
5.3. Dass die Beschwerdegegnerin die Kosten nicht hat übernehmen wollen, mag vielmehr an der kurzen Tragedauer von lediglich zwei Wochen (23. Oktober 2019 bis 5. November 2019) liegen. Der Kostenvoranschlag an sich, wäre gemäss Bericht SAHB vom 28. Mai 2020 tarifkonform und von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Bezüglich der kurzen Tragedauer kann folgendes festgehalten werden:
5.3.2. Angesichts der hohen Kosten für massgefertigte Orthesen erscheint eine effektive Tragezeit von vierzehn Tagen im Lichte des Grundsatzes der Einfachheit und Zweckmässigkeit der medizinischen Massnahmen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_289/2010 vom 6. Dezember 2010 E. 2.1.) fragwürdig. Gleichwohl ist es in vorliegendem Einzelfall unter Würdigung der gesamten Umstände und insbesondere aus den nachfolgend auszuführenden Gründen angemessen, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten der im Streit stehenden Orthese übernimmt.
5.3.3. Wie dem Bericht des D____ vom 13. März 2017 (IV-Akte 8) zu entnehmen ist, erfolgte beim Beschwerdeführer zunächst eine Gips-Redressions-Therapie nach Ponesti. Nach Anwendung von Oberschenkelschienen für drei Monate Tag und Nacht, war im Anschluss daran ursprünglich eine nächtliche Anwendung der Oberschenkelorthese bis zum 4. Lebensjahr vorgesehen (vgl. IV-Akte 8 S. 2). Bereits zum damaligen Zeitpunkt wurde eine schöne Fussstellung erreicht, wobei die Oberschenkelorthese lediglich noch zur Retention des Fusses verordnet wurde. Dem Beschwerdeführer wurde eine gute Prognose vorausgesagt unter regelmässiger Nachkontrollen bis zum Abschluss der Therapie im 4. Lebensjahr. Der weitere Verlauf der Behandlung zeigte sich durchwegs positiv. So berichtete das D____ am 30. Mai 2018 (IV-Akte 54, S. 2) von einem nach wie vor von sämtlichen Klumpfusskomponenten korrigierten Fuss ohne Hinweis auf ein Rezidiv. Der Beschwerdeführer könne zudem seit dem 13. Lebensmonat frei laufen und zeige hierbei ein unauffälliges Gangbild. Mit Bericht des D____ vom 6. November 2019 (IV-Akte 79) bestätigte sich der am 30. Mai 2018 festgestellte Befund. Anlässlich einer Arztvisite vom 5. November 2020 wurde beschlossen, dass aufgrund des positiven Verlaufs und der schwierigen Trageakzeptanz die Nachtorthese ab sofort weggelassen werden könne. Dadurch ergab sich, ex post, dass die mit Kostenvoranschlag Nr. 007861 offerierte Orthese lediglich für 14 Tage vom versicherten Kind getragen wurde. Gemäss Bericht des SAHB vom 28.5.2020 stellte sich daher zu Recht die Frage, weshalb mit der Anfertigung der Orthese nicht bis zur Arztvisite gewartet wurde bzw. die Verordnung vom Arzt am 8.1.2020 ausgestellt wurde.
Aufgrund des bereits erwähnten (E. 5.1.) und verzögerten Ablaufs war es für die Eltern im Zeitpunkt der Lieferung der Orthesen im Sinne einer ex-ante-Betrachtung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wohl nicht erkennbar, dass die Therapie mit der Oberschenkelorthese anlässlich der nächsten Kontrolle (vgl. Bericht des D____ vom 6. November 2019 IV-Akte 79) vom Arzt eingestellt werden würde. Wohl auch aus diesem Grund hat das D____spital die Oberschenkel-Orthese mit ärztlicher Verordnung vom 8. Januar 2020 infolge Wachstums erneut visiert. Dass sich die Tragedauer nun im Rahmen einer ex post-Betrachtung als derart kurz herausstellte, ist wiederum als unglücklich zu bezeichnen. Da aber wie dargelegt zum damaligen Zeitpunkt nicht davon ausgegangen werden konnte, dass die Orthese nur zwei Wochen getragen werden würde, erscheint unter diesem Aspekt eine Kostenablehnung in vorliegendem Zusammenhang als unbillig.
6.
6.1. Aus den vorstehenden Erwägungen folgt, dass die Beschwerde gutzuheissen ist. Die Verfügung vom 26. August 2020 wird aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin hat demgemäss die Kosten in Höhe von CHF 4'357.80 für die am 23. Oktober 2020 gelieferte Oberschenkelorthese zu übernehmen.
6.2. Entsprechend dem Verfahrensausgang hat die Beschwerdegegnerin die ordentlichen Kosten zu tragen. Aufgrund der besonderen Umstände des vorliegenden Falles wird die Gerichtsgebühr auf CHF 200.00 reduziert.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Beschwerde wird gutgeheissen. Die Verfügung vom 26. August 2020 wird aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin hat demgemäss die Kosten in Höhe von CHF 4'357.80 für die am 23. Oktober 2020 gelieferte Oberschenkelorthese zu übernehmen.
Die Beschwerdegegnerin trägt eine reduzierte Gerichtsgebühr von CHF 200.00.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer MLaw N. Marbot
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Sozialversicherungen