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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
vom 8. Dezember 2020
Mitwirkende
lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), C. Müller, Dr. med. R. von Aarburg
und Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot
Parteien
A____
[...]
vertreten durch B____ [...]
Beschwerdeführerin
IV-Stelle Basel-Stadt
Rechtsdienst, Lange Gasse 7, Postfach, 4002 Basel
Gegenstand
IV.2020.34
Verfügung vom 21. Februar 202
Keine Kostenübernahme für Laserbehandlung zur Entfernung eines Feuermals bei rein ästhetischer Indikation.
Tatsachen
I.
a) Die am 2. Februar 2019 geborene Beschwerdeführerin kam mit einer kapillären Malformation (Naevus flammeus), einem so genannten Feuermal auf der linken Wange und des Philtrums zur Welt (vgl. Arztbericht C____, Fachärztin Kinder- und Jugendmedizin, FMH, vom 21. August 2019, IV-Akte 7).
b) Die Eltern als gesetzliche Vertreter der Beschwerdeführerin, meldeten diese daraufhin am 23. Juli 2019 für medizinische Massnahmen aufgrund eines Geburtsgebrechens 109 (Naevus, congentius, angeborene Muttermale) oder 313 (Angeborene Herz- und Gefässmissbildungen) zum Leistungsbezug an (IV-Akte 2).
c) Nach Einholung der medizinischen Unterlagen, Vorlage der Angelegenheit an den Regionalen Ärztlichen Dienst (nachfolgend RAD; Bericht D____, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, FMH, vom 18. Juni 2020, IV-Akte 29) und Einholung einer Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherungen vom 16. Juli 2020 (nachfolgend BSV, IV-Akte 33), lehnte die Beschwerdegegnerin nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Vorbescheid vom 1. September 2019, IV-Akte 9; Einwand vom 4. Oktober 2019, IV-Akte 10) mit Verfügung vom 21. Februar 2020 (IV-Akte 16) das Leistungsbegehren ab.
II.
a) Mit Beschwerde vom 20. März 2020 beantragt die erziehungsberechtigte Mutter der Beschwerdeführerin die Aufhebung der Verfügung vom 21. Februar 2020 und die Kostenübernahme der medizinischen Massnahmen für das Geburtsgebrechen 109 zu gewähren.
b) Mit Beschwerdeantwort vom 24. Juli 2020 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
III.
Da innert der angesetzten Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragt hat, findet am 8. Dezember 2020 die Beratung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20).
1.2. Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
2.1. Die gesetzliche Vertreterin der Beschwerdeführerin bringt anlässlich ihrer Beschwerde vor, das Feuermal der Beschwerdeführerin stelle ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 109 GgV dar. Da das Feuermal nicht durch eine einfache Excision, sondern nur mittels einer Farblasertherapie entfernt werden könne, bestehe eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
2.2. Die Beschwerdegegnerin vertritt demgegenüber die Auffassung, die Kosten seien von ihr nicht zu übernehmen. Es handle sich beim Feuermal der Beschwerdeführerin nicht um eine maligne Entartung. Zudem erfolge die Farblasertherapie aus rein ästhetischer Indikation.
2.3. Streitig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine Farblasertherapie aufgrund eines Geburtsgebrechens zu Recht abgelehnt hat.
3.
3.1. Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) Als Geburtsgebrechen gelten Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Der Bundesrat hat von dieser Kompetenz Gebrauch gemacht und in der Liste im Anhang zur einschlägigen Verordnung die in Betracht fallenden Geburtsgebrechen aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21] in Verbindung mit Art. 3 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]).
Die IV kann nur dann Leistungen gemäss Art. 3 ATSG; Art. 13 IVG erbringen, wenn es sich um Geburtsgebrechen handelt, die im Anhang zur GgV enthalten sind oder gemäss Art. 1 Abs. 2 GgV durch das Eidgenössische Departement des Innern als solche bezeichnet wurden. Die Liste der Geburtsgebrechen hat (unter Vorbehalt von Erweiterungen gemäss Art. 1 Abs. 2 Satz 2 GgV) abschliessenden Charakter (BGE 122 V 113 E. 3a/cc).
3.2. Nach Ziff. 109 GgV Anhang gelten als Geburtsgebrechen «Naevus Congenitus (Muttermale), sofern eine Behandlung wegen maligner Entartung notwendig ist oder wegen der Grösse der Lokalisation eine einfache Excision nicht genügt.». Gemäss RZ 109 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (nachfolgend: KSME, Stand: 1. Juli 2020) muss der Naevus bereits bei Geburt vorhanden sein. Unter diese Ziffer fallen auch die Naevi flammei. Sowohl die chirurgische Excision in zwei oder mehr Etappen als auch eine unerlässliche Laserbehandlung bei einem Feuermal gelten nicht als einfache Excision.
3.3. Verwaltungsweisungen richten sich grundsätzlich nur an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Indes berücksichtigt das Gericht die Kreisschreiben insbesondere dann und weicht nicht ohne triftigen Grund davon ab, wenn sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen und eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben enthalten. Dadurch trägt es dem Bestreben der Verwaltung Rechnung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten. Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 140 V 543, 547 f. E. 3.2.2.1; vgl. auch BGE 140 V 343, 346 E. 5.2, je mit Hinweisen).
3.4. Um den medizinischen Sachverhalt beurteilen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256, 261 E. 4).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1, 125 V 351, 352 E. 3a, 122 V 157, 160 E. 1c und ob der Arzt über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt, Urteil des Bundesgerichts 9C_736/2009 vom 26. Januar 2010 E. 2.1).
4.
4.1. Zur Beurteilung der medizinischen Situation liegen unter anderem folgende ärztlichen Unterlagen vor:
4.2. Mit Bericht vom 21. Mai 2019 des Kinderspitals [...] (IV-Akte 15, S. 2) diagnostiziert E____, Fachärztin für Dermatologie, Venerologie und Kinder- und Jugendmedizin, FMH, einen «Naevus flammeus» Wange/Philtrum links, ohne Hinweise für assoziierte Anomalien, Augenuntersuchung geplant, IV-Anmeldung unter GGV Ziffer 313 oder 109 veranlasst und Farbstofflasertherapie ab dem Alter von 10 bis 11 Monaten.
Hinsichtlich der Beurteilung und des Procederes führte E____ aus, es bestehe aktuell kein Hinweis auf eine Gewebeverdickung der kapillären Malformation. Eine solche sei in den ersten Jahren auch nicht zu erwarten. Die Therapie der Wahl sei aus ästhetischer Indikation eine Farbstofflasertherapie (repetitiv), auch um eine Gewebeverdickung und einem angiomatösen Umbau im Oberlippenbereich entgegenzuwirken. Das Ansprechen auf diese Therapie sei im früheren Kindesalter besser geeignet als später. In der Regel seien fünf bis zehn Behandlungen mit Kurznarkosen/Sedationen notwendig, um ein gutes Ansprechen und deutlicher Aufhellung ins Kindergartenalter erreichen zu können.
4.3. E____ hält mit ergänzender Stellungnahme vom 18. Mai 2020 (einzige Beschwerdebeilage) fest, das Feuermal der Beschwerdeführerin müsse mittels Farblasertherapie behandelt werden, um einer Gewebeverdickung, der Entstehung funktioneller Einschränkungen, Granuloma pyogenica und späterer Blutungsneigungen entgegen zu wirken. Die (bereits begonnene) Laserbehandlung sei daher unerlässlich.
4.4. Mit Bericht vom 18. Juni 2020 führte D____ des RAD in Bezug auf die beiden Berichte von E____ aus, diese seien nicht konkludent. Während mit Bericht vom 21. Mai 2019 von einer rein ästhetischen Indikation für die Farblasertherapie gesprochen wird, ist andererseits mit Bericht vom 18. Mai 2020 von einer im Hinblick auf mögliche Komplikationen unerlässlichen Therapie die Rede. Die Berichte würden sich somit widersprechen. D____ vertritt die Auffassung, dass zum jetzigen Zeitpunkt die Laserbehandlung überwiegend aus ästhetischen und prophylaktischen Gründen erfolgte. Eine künftige Gewebeverdickung lasse sich heute nicht feststellen, sei jedoch theoretisch möglich.
5.
5.1. Die vorliegend infrage stehende Weisungsbestimmung, auf welche sich die Beschwerdegegnerin für die Ablehnung der Kostenübernahme stützt, ist mit Blick auf die zitierte Rechtsprechung des Bundesgerichts (vgl. Ziff. 3.3. hiervor) nicht zu beanstanden. Insbesondere wurde mit ihr keine Einschränkung eines gesetzlichen Anspruches eingeführt. Die Beschwerdeführerin rügt somit zu Recht nicht, dass von der Beschwerdegegnerin grundsätzlich nur die Kosten für unerlässliche Lasertherapien zu tragen sind. Während die Beschwerdeführerin jedoch vorliegend von der Unerlässlichkeit der Farblasertherapie ausgeht, vertritt die Beschwerdegegnerin dagegen die Ansicht, die Therapieindikation sei ästhetisch und prophylaktisch. Es ist daher im Folgenden zu prüfen, ob die Farblasertherapie als unerlässlich im Sinne des Kreisschreibens anzusehen ist.
5.2. Aus den Akten geht hervor, dass die behandelnde Ärztin mit Bericht vom 18. Mai 2019 ursprünglich eine rein ästhetische Indikation für die Farblasertherapie angab. Erst nach Vorliegen der leistungsverweigernden Verfügung vom 21. Februar 2020, wurde im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Unerlässlichkeit der Therapie mit Bericht vom 18. Mai 2020 geltend gemacht. Aus den übrigen Akten, insbesondere dem Bericht der behandelnden Kinderärztin, C____ vom 21. August 2019 (IV-Akte 7), ergeben sich jedoch keine Hinweise auf anderweitigen Indikationen für die Farblasertherapie. Vielmehr gehen sowohl D____ mit Bericht vom 18. Juni 2020 und auch das Bundesamt für Sozialversicherungen mit Schreiben vom 16. Juli 2020 in nachvollziehbarer Weise davon aus, dass mangels maligner Entartung des Gewebes und mangels Vorliegen einer Gewebeverdickung die Farblasertherapie nicht als unerlässlich anzusehen ist. BGE 125 V 351 E. 3a S. 352. Da die Berichte des RAD und des Bundesamtes für Sozialversicherungen zudem vorliegend den bundesgerichtlichen Anforderungen an den Beweiswert von ärztlichen Berichten genügen, (vgl. Ziff. 3.4 hiervor), ist auf diese abzustellen. Anzuführen ist, dass die behandelnden Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen) und sich zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben. Ihre Berichte verfolgen nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb, wie vorliegend kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten (BGE 135 V 465, 470 E. 4.5).
5.3. Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 21. Februar 2020 zu Recht die Kostenübernahme für die Farblasertherapie abgelehnt hat.
6.
6.1. Somit ist die Beschwerde abzuweisen.
6.2. Entsprechend dem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin die ordentlichen Kosten, bestehend aus einer Gebühr von CHF 800.00 zu tragen (Art. 69 Abs.1bis IVG).
6.3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Beschwerdeführerin hat die ordentlichen Kosten, bestehend aus einer Gerichtsgebühr von CHF 800.00 zu tragen.
Die ordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
lic. iur. K. Zehnder MLaw N. Marbot
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Sozialversicherungen