Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

Mitwirkende

lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen, lic. iur. M. Fuchs

und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch lic. iur. B____, Advokatin,

[...]

Beschwerdeführerin

C____ AG, Rechtsdienst,

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

KV.2017.14

Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017

Subsidiäre Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Tatsachen

a) A____ (Beschwerdeführerin) wurde am [...] 2014 in Syrien geboren. Seit August 2015 befindet sie sich mit ihren Eltern und ihren drei älteren Geschwistern sowie ihrem Zwillingsbruder in der Schweiz (vgl. Antwortbeilage [AB] 3). Im Dezember 2015 wurde bei ihr eine mindestens "mittel- bis hochgradige Schwerhörigkeit beidseits" diagnostiziert (vgl. den Bericht des D____spitals vom 17. Dezember 2015; AB 4). Im März 2016 stellte die Beschwerdeführerin bei der IV-Stelle Basel-Stadt ein Gesuch um Übernahme der Kosten einer beidseitigen Hörgeräteversorgung (vgl. AB 6 und AB 15). Die IV-Stelle kündigte mit Vorbescheid vom 3. Juni 2016 die Ablehnung des Antrages an, da die versicherungsmässigen Voraussetzungen nicht erfüllt seien (vgl. AB 6).

b) Im April und Mai 2016 erfolgten weitere medizinische Abklärungen im D____spital (vgl. AB 8). Am 12. Juli 2016 ersuchte die Beschwerdeführerin die C____ AG um Übernahme der Kosten einer beidseitigen Cochlea-Implantation (vgl. Ab 7). Der Eingabe legte sie einen Bericht des D____spitals vom 28. Juni 2016 bei (vgl. AB 8). Ein gleichlautendes Gesuch liess die Beschwerdeführerin am 15. Juli 2016 auch der IV-Stelle Basel-Stadt zukommen (vgl. AB 9). Diese stellte jedoch wiederum die Verneinung einer Leistungspflicht in Aussicht, da die versicherungsmässigen Voraussetzungen nicht erfüllt seien (vgl. den Vorbescheid vom 22. Juli 2016; AB 10).

c) Die C____ AG verneinte ihrerseits mit Schreiben vom 28. Juli 2016 eine Leistungspflicht in Bezug auf die beantragte beidseitige Cochlea-Implantation (vgl. AB 11). Sie übernahm jedoch die Kosten für die beidseitige Hörgeräteversorgung der Beschwerdeführerin (vgl. die Leistungsabrechnung vom 1. August 2016; AB 13). Die IV-Stelle lehnte mit Verfügung vom 22. August 2016 die Übernahme der Kosten einer beidseitigen Hörgeräteversorgung ab (vgl. AB 15). In einer weiteren Verfügung vom 28. September 2016 verneinte sie auch eine Leistungspflicht in Bezug auf die Übernahme der Kosten einer beidseitigen Cochlea-Implantation (vgl. AB 16).

d) Am 3. November 2016 stellte das D____spital bei der C____ AG ein Wiedererwägungsgesuch (vgl. AB 18), welches diese am 17. November 2016 ablehnte (vgl. AB 19). In der Folge wandte sich die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 2. Mai 2017 an die C____ AG und ersuchte diese um Übernahme der Kosten einer beidseitigen Cochlea-Implantation (vgl. AB 21). Mit Verfügung vom 6. Juli 2017 wies diese das Gesuch ab (vgl. AB 22). Die hiergegen am 5. September 2017 von der Beschwerdeführerin erhobene Einsprache (vgl. AB 23) wurde von der C____ AG mit Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017 abgewiesen (vgl. AB 24).

II.

a) Gegen den Einspracheentscheid der C____ AG vom 30. Oktober 2017 hat die Beschwerdeführerin am 30. November 2017 beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt Beschwerde erhoben. Sie beantragt, es sei die C____ AG zu verurteilen, die Behandlungskosten für die Versorgung mit Cochlea-Implantaten, die gesamten Kosten für Sprachprozessoren beidseitig sowie die Nachsorge, Batterieversorgung und Reparaturkosten zu übernehmen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht die Beschwerdeführerin um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung.

b) Die C____ AG (Beschwerdegegnerin) schliesst mit Beschwerdeantwort vom 27. Dezember 2017 auf Abweisung der Beschwerde.

c) Mit Verfügung der Instruktionsrichterin vom 3. Januar 2018 wird der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Verbeiständung durch lic. iur. B____, Advokatin, bewilligt.

d) Die Beschwerdeführerin verzichtet mit Eingabe vom 10. Januar 2018 auf Einreichung einer Replik sowie auf die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung vor dem Sozialversicherungsgericht (vgl. die Verfügung der Instruktionsrichterin vom 3. Januar 2018).

III.

Am 14. Februar 2018 findet die Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde örtlich und sachlich zuständig.

1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1. Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, gesetzlich vorgesehen sei die Kostenübernahme für die infrage stehende Cochlea-Implantation durch die obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen. Da die Beschwerdeführerin jedoch prälingual ertaubt sei, bestehe keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. insb. den Einspracheentscheid; siehe auch die Beschwerdeantwort). Die Beschwerdeführerin wendet hiergegen zur Hauptsache ein, aufgrund der fehlenden Leistungspflicht der Invalidenversicherung sei die Beschwerdegegnerin subsidiär leistungspflichtig (vgl. insb. S. 7 ff. der Beschwerde).

2.2. Zu prüfen ist daher im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht eine Übernahme der Kosten für eine Versorgung der Beschwerdeführerin mit Cochlea-Implantaten verneint hat.

3.

3.1. 3.1.1. Bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung – nach Massgabe der in den Art. 32-34 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) festgelegten Voraussetzungen – die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG (Art. 24 Abs. 1 KVG).

3.2. 3.2.1. Art. 25 KVG regelt die "Allgemeinen Leistungen bei Krankheit". Gemäss dessen Abs. 1 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, welche der Behandlung der Krankheit oder ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen erfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die von Ärzten ambulant oder stationär in einem Spital durchgeführt werden (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) und die ärztlich verordneten, der Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).

3.2.2. Die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG werden in der – gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erstellten – Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL [einsehbar unter www.bag.ch]; Anhang 2 der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31]) aufgeführt. In der MiGeL werden nur Mittel- und Gegenstände erwähnt, die nicht in den Körper implantiert werden (e contrario Art. 20a Abs. 2 Satz 1 KLV), so namentlich die in Ziff. 13. der MiGeL erwähnten "Hörhilfen". Gemäss Ziff. 13 der MiGeL sind Hörhilfen "technische Hilfen, die angeborene oder erworbene Hörfunktionsminderungen, die einer kausalen Therapie nicht zugänglich sind, ausgleichen. Sie stellen primär eine Pflichtleistung der Invalidenversicherung und der Alters- und Hinterlassenenversicherung dar. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet Hörgeräte nur in den Fällen, wo die medizinischen Voraussetzungen der AHV/IV-Bestimmungen erfüllt wären, die Person aber die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der entsprechenden Sozialversicherung nicht erfüllt. Die Vergütung erfolgt gemäss den Bestimmungen (Vertrag, Tarif, Indikationsstufen) der AHV/IV."

3.2.3. Implantate werden nicht in der MiGeL erfasst. Sie sind im Anhang 1 der KLV geregelt. In Anhang 1 der KLV werden diejenigen Leistungen aufgezählt, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (vgl. Art. 1 KLV). Ziff. 7 von Anhang 1 der KLV (Oto-Rhino-Laryngologie) erfasst unter anderem das Cochlea-Implantat "zur Behandlung beidseitiger Taubheit ohne nutzbare Hörreste bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen". Fälle mit prälingualer Ertaubung – wie dies auf die Beschwerdeführerin zutrifft – werden somit vom Wortlaut her nicht erfasst. Dies bedeutet jedoch nicht, dass diese Regelung einem Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin im vorliegenden Fall entgegensteht (vgl. dazu die nachstehenden Überlegungen).

3.3. 3.3.1. Art. 27 KVG besagt unter dem Titel Geburtsgebrechen Folgendes: "Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit."

3.3.2. Des Weiteren ist in Art. 52 Abs. 2 KVG vorgesehen, dass für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG aufgenommen werden. Gemäss dem klaren Wortlaut von Art. 52 Abs. 2 KVG wird der Leistungskatalog der Invalidenversicherung in den Leistungskatalog der Krankenversicherung übernommen (BGE 142 V 425, 435 E. 8.). Von Art. 52 Abs. 2 KVG erfasst werden namentlich diejenigen Sachverhalte, bei denen die Invalidenversicherung wegen fehlender Erfüllung der IV-rechtlichen Versicherungsklausel keine Leistungen erbringt (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N 58 zu Art. 3 ATSG, mit Hinweis auf BGE 126 V 104 ff.).

3.3.2. In BGE 126 V 103 äusserte sich das Bundesgericht zum Bedeutungsgehalt von Art. 27 KVG. Zu beurteilen hatte es die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Diagnostizierung und Behandlung eines angeborenen Herzfehlers bei einem Kind, das mit diesem Geburtsgebrechen (erfasst von Ziff. 313 der Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]) in die Schweiz eingereist war und bei dem die Invalidenversicherung eine Leistungspflicht für medizinische Massnahmen nach Art. 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 (IVG; SR 831.20) einzig wegen der Nichterfüllung der versicherungsmässigen Voraussetzungen (Art. 6 IVG) abgelehnt hatte (vgl. Erwägung 1. des Urteils). Das Bundesgericht führte unter anderem aus, der Sinn und Zweck des Art. 27 KVG bestehe nicht darin, bei einem weniger als zwanzig Jahre alten Leistungsansprecher, der an einem anerkannten Geburtsgebrechen leide, die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung deswegen zu verneinen, weil dieser die Versicherungsklausel gemäss Art. 6 IVG nicht erfülle (vgl. Erwägung 3.c des Urteils); denn damit würde die vom historischen Gesetzgeber durch Art. 13 IVG angestrebte Besserstellung der an einem Geburtsgebrechen Leidenden in ihr Gegenteil verkehrt, indem allein das Kriterium des Angeborenseins der Schädigung zum Anlass genommen würde, sie aus dem Kreise der leistungsbegründenden Krankheiten auszugrenzen (vgl. Erwägung 3.c des Urteils). Abschliessend stellte das Bundesgericht nochmals klar, es würde zu einer sachlich nicht gerechtfertigten krankenversicherungsrechtlichen Ungleichbehandlung führen zwischen einem Kind, das mit einem Geburtsgebrechen in die Schweiz einreist und einem Kind, das – vor oder nach seiner Einreise in die Schweiz – an einem nach der Geburt erworbenen Gebrechen leidet (vgl. Erwägung 4. des Urteils).

3.4. Im vorliegenden Fall ist – wie in dem vom Bundesgericht in BGE 126 V 103 beurteilten Fall – davon auszugehen, dass die Invalidenversicherung grundsätzlich die Kosten für eine Versorgung der an einer angeborenen Taubheit (gemäss Ziff. 445 GgV) leidenden Beschwerdeführerin mit Cochlea-Implantaten zu übernehmen hätte und sich die fehlende Leistungspflicht der Invalidenversicherung nur mit der Nichterfüllung der Mindestbeitragszeit (Art. 6 IVG) begründen lässt (vgl. die nachstehenden Überlegungen).

3.5. Nach der Rechtsprechung handelt es sich beim Cochlea-Implantat um eine nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigte Vorkehr, die sowohl im Rahmen von Art. 12 IVG (BGE 115 V 191, 197 E. 4.d) als auch von Art. 13 IVG (BGE 115 V 202, 205 E. 4.e/bb) als medizinische Eingliederungsmassnahme zugesprochen werden kann (vgl. auch Rz 671/871.4 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME]; siehe auch Rz 2047 ff. des Kreisschreibens über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung [KHMI]) und grundsätzlich auch bei Geburts- und Frühertaubten übernommen wird (BGE 122 V 377, 379 E. 2b/bb; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts I 395/02 vom 31. Oktober 2002 E. 3.). Denn es besteht Einigkeit darüber, dass eine Versorgung mit Cochlea-Implantat die kommunikativen Fähigkeiten eines gehörlosen Kindes hinsichtlich Sprachverständnis und Sprachverständlichkeit erheblich zu verbessern vermag (vgl. das bereits erwähnte Urteil des Bundesgerichts I 395/02 vom 31. Oktober 2002 E. 4.1.). Gestützt auf die ärztlichen Unterlagen (vgl. insb. den Bericht des D____spitals vom 3. November 2016; Beschwerdebeilage 18) können schliesslich im vorliegenden Fall auch die weiteren Voraussetzungen, insbesondere die im Einzelfall zu prüfenden Voraussetzungen der Indikation und Zweckmässigkeit der Massnahme (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts I 395/02 vom 31. Oktober 2002 E. 4.2.), als gegeben erachtet werden.

3.6. Damit scheitert die Leistungspflicht der Invalidenversicherung für eine Versorgung der an einer angeborenen Taubheit (gemäss Ziff. 445 GgV) leidenden Beschwerdeführerin mit Cochlea-Implantaten allein an der Nichterfüllung der Mindestbeitragszeit (Art. 6 IVG). Daraus folgt wiederum, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 27 KVG und Art. 52 Abs. 2 KVG subsidiär leistungspflichtig ist für die Versorgung der Beschwerdeführerin mit Cochlea-Implantaten. Die Beschwerdegegnerin hat folglich zu Unrecht mit Verfügung vom 6. Juli 2017, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017, eine diesbezügliche Leistungspflicht verneint.

4.

4.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit gutzuheissen und es ist der Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017 aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, für die Kosten der Versorgung der Beschwerdeführerin mit Cochlea-Implantaten aufzukommen.

4.2. Angesichts des Verfahrensausganges hat die Beschwerdebeklagte dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Am 10. Januar 2018 hat lic. iur. B____, Advokatin, eine Honorarnote eingereicht. Darin weist sie einen Aufwand von 11 Stunden à Fr. 200.-- zuzüglich Barauslagen von Fr. 33.-- aus. Diesbezüglich ist zu bemerken, dass das Sozialversicherungsgericht im Sinne einer Richtlinie – in durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel – bei einem gänzlichen Obsiegen eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zuspricht. Im vorliegenden Fall ist zwar punkto Schwierigkeitsgrad von einem durchschnittlichen Fall auszugehen; allerdings gilt es zu beachten, dass nur ein einfacher Schriftenwechsel durchgeführt wurde. Insgesamt erscheint daher ein Honorar in der Höhe von zwei Dritteln des vollen Honorars (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer angemessen.

4.3. Das Verfahren ist kostenlos.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet, für die Kosten der Versorgung der Beschwerdeführerin mit Cochlea-Implantaten aufzukommen.

Der Beschwerdeführerin wird eine Parteientschädigung von Fr. 2'200.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Fr. 176.-- Mehrwertsteuer zugesprochen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin

lic. iur. K. Zehnder lic. iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

–          Beschwerdeführerin
–          Beschwerdegegnerin
–          Bundesamt für Gesundheit

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