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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
vom 9. Dezember 2019
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med. C. Karli, MLaw T. Conti
und Gerichtsschreiberin MLaw L. Marti
Parteien
A____
Beschwerdeführer
B____
Gegenstand
KV.2019.2
Einspracheentscheid vom 1. April 2019
Klippel-Trénaunay-Syndrom; Anspruch auf Kostengutsprache für stationären Aufenthalt bejaht.
Tatsachen
I.
a) Der 1963 geborene Beschwerdeführer ist bzw. war bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenversichert (vgl. Versicherungsausweis 2018, Beschwerdeantwortbeilage [AB] 4, sowie die Aussage des Beschwerdeführers anlässlich der Hauptverhandlung, er habe das Versicherungsverhältnis mit der B____ per Ende 2019 gekündigt).
b) Am 4. Oktober 2018 stellte die C____ Klinik für [...] (nachfolgend: C____ Klinik) ein Gesuch um Kostengutsprache für einen Spitalaufenthalt ab dem 25. Oktober 2018 (AB 7). In einem Schreiben vom 5. Oktober 2018 bat die Beschwerdegegnerin die C____ Klinik um Einreichung eines Arztberichtes zur Prüfung der Kostenübernahme. Der behandelnde Arzt Dr. D____, Facharzt FMH für Chirurgie, liess der Beschwerdegegnerin daraufhin zwei Arztberichte zukommen (Eingang bei der Beschwerdegegnerin am 8. Oktober 2018) und teilte ihr mit, dass eine ambulante Behandlung aus seiner Sicht nicht in Frage komme. Aus den Berichten ging namentlich hervor, dass beim Beschwerdeführer am 25. Oktober 2018 eine "Varizenoperation rechts mit endovenöser Laserokklusion der VSM, und ausgedehnter Miniphlebektomie der Astvarizen" geplant sei (AB 9).
c) Mit Schreiben vom 24. Oktober 2018 teilte die Beschwerdegegnerin dem behandelnden Arzt Dr. D____ mit, dass sie für die endovenöse Lasertherapie Fr. 1‘500.-- für ein Bein übernehme. In der Pauschale inbegriffen seien der Eingriff, die ulteraschallgesteuerte selektive Anästhesie der Vena saphena, das Material und das Lasergerät. Die restlichen Behandlungen sowie die Miniphlebektomie müssten nach gültigem Tarmed-Tarif fakturiert werden. Dementsprechend könne sie der Anfrage von Dr. D____ nur teilweise nachkommen. Nach einem Schriftenwechsel zwischen der Beschwerdegegnerin, Dr. D____ und dem Beschwerdeführer (AB 11 bis 16), erliess die Beschwerdegegnerin am 28. Dezember 2018 eine Verfügung, mit welcher sie an der Ablehnung der Kostenübernahme des stationären Aufenthalts festhielt (AB 17).
II.
a) Am 21. Januar 2019 reicht der Beschwerdeführer bei der Kanzlei des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt eine auf den 20. Januar 2018 datierte Beschwerde ein. Er macht sinngemäss geltend, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm eine stationäre Behandlung seines Klippel-Trénaunay-Syndroms zu finanzieren. Ausserdem sei zu klären, wer für Komplikationen oder gar bleibende Schäden zur Verantwortung gezogen werde, falls den Vorgaben der Beschwerdegegnerin gefolgt würde und die Schäden auf dieselben zurückzuführen wären. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragt er die Durchführung einer Parteiverhandlung.
b) Mit Eingabe vom 1. April 2019 reicht die Beschwerdegegnerin einen auf den 1. April 2019 datierten Einspracheentscheid ein. In einer weiteren, als Beschwerdeantwort betitelten Eingabe vom 2. April 2019 weist sie darauf hin, dass der Beschwerdeführer sich nach Erhalt der Verfügung vom 28. Dezember 2018 direkt an das Gericht gewandt habe, anstatt bei der Beschwerdegegnerin Einsprache zu erheben. Die Beschwerdegegnerin habe seine Eingabe an das Gericht als Einsprache behandelt und den Einspracheentscheid vom 1. April 2019 verfasst. Mit dem der Eingabe beigelegten Entscheid hält sie an ihrer Verfügung vom 28. Dezember 2018 fest. Die Beschwerdegegnerin stellt zugleich folgende Rechtsbegehren:
1. Die Beschwerde sei als gegenstandslos abzuschreiben.
2. Eventualiter: Auf die Beschwerde sei nicht einzutreten
3. Subeventualiter: Die Beschwerde sei abzuweisen.
4. Jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen.
c) Mit Verfügung vom 15. April 2019 stellt die Instruktionsrichterin dem Beschwerdeführer die Beschwerdeantwort vom 2. April 2019 inklusive Einspracheentscheid zu. Zudem erklärt sie, ohne Widerspruch des Beschwerdeführers gehe das Gericht davon aus, dass der Beschwerdeführer auch gegen den Einspracheentscheid Beschwerde erheben wolle. Der Beschwerdeführer erhält eine Frist zur Einreichung einer Replik.
d) Der Beschwerdeführer nimmt mit Eingabe vom 5. Mai 2019 Stellung und hält sinngemäss an seinen Rechtsbegehren fest. Für den Fall, dass die Beschwerdegegnerin weiterhin an einer ambulanten Behandlung festhalte, stellt er zusätzlich folgende Anträge: Die Beschwerdegegnerin solle ihm eine Auswahl an behandelnden Angiologen im Raum Basel vermitteln, die bereit seien, das Risiko einer ambulanten Behandlung einzugehen; ausserdem möchte er aus einer Auswahl einen vertrauensvollen Arzt frei wählen können. Zudem solle sich die Beschwerdegegnerin bereit erklären, Folgeschäden durch eine ambulante Behandlung vollumfänglich zu tragen. Diese schliesse auch Arbeitsausfälle, Teilinvalidität und ggf. Invaliditätsrenten ein. Dafür fordere er eine Beweislastumkehr.
e) In einer wiederum als Beschwerdeantwort betitelten Eingabe vom 23. Mai 2019 beantragt die Beschwerdegegnerin, die Beschwerde und jegliche anderen Begehren seien abzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beschwerdeführers.
f) Mit Eingabe vom 15. Juni 2019 (Postaufgabe 17. Juni 2019) beantragt der Beschwerdeführer die Gutheissung der Beschwerde unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
g) In ihrer Duplik vom 8. Juli 2019 hält die Beschwerdegegnerin an ihren mit Eingabe vom 23. Mai 2019 gestellten Rechtsbegehren fest.
III.
Am 9. Dezember 2019 findet die Hauptverhandlung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts in Anwesenheit des Beschwerdeführers und einer Vertreterin der Beschwerdegegnerin statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.
1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG). Auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen können als erfüllt angesehen werden. Die Beschwerde wurde zunächst gegen die Verfügung erhoben, als noch kein Einspracheentscheid ergangen war. Ein solcher wurde jedoch mit der Beschwerdeantwort eingereicht, sodass aus prozessökonomischen Überlegungen die Replik als Beschwerde gegen den Einspracheentscheid interpretiert werden kann und insofern auf die Beschwerde einzutreten ist.
2.
2.1. Die Beschwerdegegnerin anerkennt eine medizinische Indikation der Behandlung des Beschwerdeführers im Sinne einer Varizenoperation rechts mit Laserokklusion der Vena saphena magna und ausgedehnter Miniphlebektomie der Astvarizen aufgrund des bei ihm diagnostizierten Klippel-Trénaunay-Syndrom des rechten Unterschenkels. Eine Kostenübernahme für den geplanten stationären Spitalaufenthalt lehnt sie aus Wirtschaftlichkeitsgründen gestützt auf die Vertrauensärzte Dr. E____ und Dr. F____, Facharzt FMH für Chirurgie, ab. Eine stationäre Hospitalisation bei einer Varizenoperation erachtet sie einzig dann als gerechtfertigt, falls nach dem Eingriff unvorhergesehene Komplikationen aufträten.
2.2. Der Beschwerdeführer macht geltend, dass es sich in seinem Fall nicht um eine Standard-Venenoperation handle. Der behandelnde Chirurg habe die spezielle Situation des Beschwerdeführers als kritisch bewertet und distanziere sich von einer ambulanten Behandlung. Insbesondere aufgrund des Blutungsrisikos sei ihm Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt im Anschluss an die geplante Operation zu gewähren.
2.3. Streitig ist, ob der Beschwerdeführer einen Anspruch darauf hat, dass ihm Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt infolge der erwähnten Varizenoperation zu gewähren ist. Nicht umstritten ist hingegen, dass die Operation grundsätzlich medizinisch indiziert ist und eine Pflichtleistung der Krankenversicherung darstellt (vgl. dazu Verfügung vom 28. Dezember 2018, AB 17).
3.
3.1. Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis Art. 31 KVG (vgl. Art. 24 Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls zu den von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt.
3.2. 3.2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG).
3.2.2 Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.1 mit Hinweisen, BGE 133 V 115, 116 E. 3.1, Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV - Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 329). Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG).
3.2.3 Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit einer Behandlung voraus (BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.2 mit Hinweisen, BGE 133 V 115, 116 E. 2.2, Gebhard Eugster, a.a.O., N 331) und beurteilt sich prospektiv und nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299, 304 E. 6.1 und BGE 127 V 138, 146 f. E. 5; vgl. auch BGE 143 V 95, 98 E. 3.1 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 331).
3.2.4 Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Wenn die eine dieser Massnahmen ermöglicht, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 139 V 135, 140 E. 4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395, 407 E. 7.4). Wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. Behandlungsalternative gibt, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (Gebhard Eugster, a.a.O., N 339). Die Krankenversicherungen haben auch für kostspielige Massnahmen aufzukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Methode zur Verfügung steht und sich die Massnahme unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.3 mit Hinweisen, BGE 109 V 41, 44 E. 2b; vgl. auch BGE 136 V 395, 407 f. E. 7.4 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 339).
Gemäss dem Wirtschaftlichkeitsgebot muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf dasjenige Mass beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Das Wirtschaftlichkeitsgebot erstreckt sich nach der Rechtsprechung auf sämtliche Teile der ärztlichen Behandlung und findet auf alle gesetzlichen Leistungen Anwendung (BGE 137 V 43, 46 E. 2.3). Für Leistungen, die nicht mehr als wirtschaftlich im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG angesehen werden können, sieht Art. 56 Abs. 2 KVG vor, dass die Krankenversicherung deren Vergütung verweigern bzw. eine zu Unrecht bereits bezahlte Vergütung zurückfordern kann.
3.3. 3.3.1 Gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Was notwendig ist, ergibt sich aus dem Umfang der Abklärungen, die vorzunehmen sind, und daraus, „in welcher Tiefe dies der Fall ist“; der Versicherungsträger hat abzustecken, welche Bereiche im jeweiligen Fall massgebend sind (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015, Art. 43 N 18 f.). Es liegt im Ermessen des Rechtsanwenders, über die notwendigen Abklärungsmassnahmen zu befinden (BGE 122 V 157, 160 E. 1b).
3.3.2 Auch der Sozialversicherungsprozess beim Gericht wird vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Das Gericht hat von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Das Gericht würdigt die Beweise nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. z.B. BGE 144 V 427, 429 E. 3.2, BGE 138 V 218, 221 f. E. 6 und BGE 115 V 133, 142 f. E. 8b b).
3.3.3 Das Bundesgericht hat bereits verschiedentlich festgehalten, dass das Versicherungsgericht die Beweise frei zu würdigen hat und für den Beweiswert eines medizinischen Berichtes im Besonderen weder dessen Herkunft noch dessen Bezeichnung massgebend sind. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist namentlich viel mehr entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wurde, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 125 V 351, 352 E. 3a und BGE 122 V 157, 160 f. E. 1c mit Hinweisen).
Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind beratende Ärzte, was den Beweiswert ihrer ärztlichen Beurteilung angeht, versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen (Urteil des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.2 mit Hinweis). Deren Berichte stellen rechtsprechungsgemäss keine Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG dar und es kommt ihnen praxisgemäss auch nicht dieselbe Beweiskraft zukommt wie einem extern in Auftrag gegebenen Gutachten. Es wird ihnen jedoch stets Beweiswert zuerkannt, sofern sie den oben genannten Anforderungen an einen Arztbericht entsprechen. Beim Entscheid eines Versicherungsfalles ohne Einholung eines externen Gutachtens bestehen strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung. Schon geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bewirken, dass ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 139 V 225, 229 E. 5.2, BGE 135 V 465, 468 E. 4.2 und 469 f. E. 4.4, BGE 135 V 254, 258 ff. E. 3.4.1 und BGE 122 V 157, 162 f. E. 1c, sowie Urteil des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.2 mit Hinweis). Auf Aktenberichte kann abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.2 mit Hinweisen).
4.
4.1. Vorliegend stehen im Wesentlichen die Berichte des behandelnden Arztes Dr. D____, der die Varizenoperation des Beschwerdeführers durchführen wollte bzw. will, und die Berichte der Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin, Dr. E____ und Dr. F____ im Vordergrund.
4.2. Dr. D____ stellte in seinem Bericht vom 25. Juni 2018 (AB 6) folgende Diagnosen:
- Anamnestisch Klippel-Trénaunay-Syndrom Bein/Unterschenkel rechts
o St. n. Venenoperation vor ca. 30 Jahren (Dr. G____)
o St. n. Femur-Osteotomie 1981 bei Beinlängendifferenz von > 3.5 cm (Dr. H____)
- Stamm- und Astverikose der Vena saphena magna rechts
o St. n. oberflächlicher Thrombose in den venösen Varizenkonvoluten lateraler Unterschenkel rechts 04/2018
- St. n. medilaer Teilmeniskektomie Knie links 11/2017
- Sporadische Lumbalgie bei Diskushernie L5/S1
Dazu führte er aus, er habe mit dem Beschwerdeführer die chirurgischen Möglichkeiten besprochen und ihm für die insuffiziente Stammvene ein endovenöses Verfahren angeboten. Die Varizenoperation rechts mit endovenöser Laserokklusion der VSM und ausgedehnter Miniphlekbektomie der Astvarizen sei für den 25. Oktober 2018 geplant. Der Eingriff werde wegen der Ausdehnung des Befundes während eines kurzen stationären Aufenthaltes in der C____ Klinik durchgeführt.
In seinem an die Beschwerdegegnerin adressierten Bericht vom 27. Oktober 2018 (AB 12) nannte Dr. D____ dieselben Diagnosen wie im Bericht vom 25. Juni 2018. Er erklärte, der geplante Eingriff bestehe nicht zur Hauptsache in der kathetertechnischen Behandlung der Stammvene, welche tatsächlich ambulant durchgeführt werden könnte. Es gehe um die Diagnose eines Klippel-Trénaunay-Syndroms, das bekanntermassen mit Malformationen der Gefässe einhergehe. Die chirurgische Behandlung dieser beim Beschwerdeführer nachgewiesenen Malformationen sei sehr aufwändig und gehe mit einem erhöhten postoperativen Blutungsrisiko einher. Dr. D____ verwies auf seine Jahrzehnte lange Erfahrung mit Veneneingriffen und erklärte, im Weiteren, er führe "selbstverständlich regelmässig auch ambulante Veneneingriffe durch". Der Eingriff beim Beschwerdeführer sollte aber nicht ambulant durchgeführt werden.
4.3. 4.3.1 Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin Dr. E____ hielt in seiner Stellungnahme vom 20. März 2019 (AB 18) fest, die Behandlungen für ein Klippel-Trénaunay-Syndrom seien anders als für gewöhnliche Venenleiden, da es sich um ein kongenitales Gefäss-Knochenleiden handle. Bei gewöhnlichen Veneneingriffen bzw. Behandlungen von Krampfadern müsse auf Komplikationen wie Blutungen geachtet werden. Beim Klippel-Trénaunay-Syndrom sei «das Komplikationsrisiko möglich grösser». Bei der Behandlung des Beschwerdeführers gebe es allerdings nichts Besonderes zu beachten. Das Blutungsrisiko sei bei jeder Venenoperation postoperativ möglich. Die Beschwerdegegnerin habe eine stationäre Aufnahme bei einer postoperativen Nachblutung nie abgelehnt. Trotz dem postoperativen Blutungsrisiko könne hier ein ambulanter Eingriff verantwortet werden. Schlimmstenfalls könnten die postoperativen Blutungen zu Blutarmut und/oder einem Hämoglobinabfall führen. Bei einer venösen Blutung sei eine rasche Nachbehandlung innerhalb von einer bis zwei Stunden notwendig, im Gegensatz zu einer arteriellen Blutung, wo es um Minuten gehe. Auf die Frage, ob der Beschwerdeführer selbst feststellen könne, dass es zu postoperativen Blutungen komme und wenn ja, wie, antwortete er: "im Prinzip Aufgabe und Diagnosestellung durch behandelnden Chirurgen".
4.3.2 Auf die Bitte von Dr. E____ hin (vgl. AB 18, S. 2) bat die Beschwerdegegnerin auch ihren Vertrauensarzt Dr. F____ um eine Stellungnahme. Dieser führte in seinem Bericht vom 21. März 2019 (AB 19) aus, das angeborene Fehlbildungssyndrom der Gefässe (Klippel-Trénaunay-Syndrom) habe «seine Tücken». Angiologen würden sich sehr zurückhaltend gegenüber chirurgischen Eingriffen zeigen, da die Erfahrung gezeigt habe, dass ein zu forsches Vorgehen oft kontraproduktiv sei und die Gefässmissbildungen noch stimulieren könne. Vorliegend handle es sich um eine Ausnahmesituation, die eine chirurgische Behandlung rechtfertige. Eine spezielle Blutungsneigung sei nicht erwiesen. Auf die Frage, was bei gewöhnlichen Veneneingriffen bzw. Behandlungen von Krampfadern beachtet werden müsse, antwortete Dr. F____, wie bei allen Eingriffen müsse die Blutstillung sorgfältig sein. Dazu gehöre auch eine angepasste Kompression der Beine. Das gewählte Verfahren der endovenösen Laserokklusion der Vena saphena magna trage wesentlich zur Risikominderung bei. Zusätzlich sei eine frühzeitige Mobilisation zu empfehlen. Bei der Behandlung des Klippel-Trénaunay-Syndroms und des Venenleidens des Beschwerdeführers liege nichts vor, was speziell zu beachten wäre.
Zur Frage, ob der Beschwerdeführer selbst feststellen könne, dass es zu postoperativen Blutungen komme und wenn ja wie, führte Dr. F____ aus, postoperative Blutungen seien rein „oberflächlich“ und sichtbar. Eine eventuelle Nachblutung könne mit einer elastischen Kompression ohne spezielle Ausbildung bis zur eventuellen ärztlichen Versorgung gemeistert werden. Als schlimmste Auswirkung postoperativer Blutungen nannte Dr. F____ – je nach Umfeld – eventuell Angstgefühle. Er sehe keinen Grund für „lebensbedrohliche oder gefährliche Symptome“, hingegen seien nicht direkt operationsabhängige Zwischenfälle (z. B. akutes Herzversagen) bei jedem Eingriff möglich, aber auch äusserst selten.
Bezüglich der Frage, wie gewährleistet werden könne, dass der Beschwerdeführer, wenn es nach einem ambulanten Eingriff zu gefährlichen Blutungen komme, rasch genug in Behandlung komme, meinte Dr. F____, es sei die Aufgabe des Operateurs, seinen Patienten über allfällige postoperative Probleme aufzuklären und die notwendigen Massnahmen zu erklären. Er kenne die postoperative Situation und das soziale Umfeld des Patienten, sodass er die notwendigen Ratschläge anpassen könne. Abschliessend hielt Dr. F____ fest, aufgrund der ihm zugestellten Daten sei der genannte Eingriff von einem erfahrenen Chirurgen ambulant durchführbar. Falls unerwartete Schwierigkeiten eintreten würden, könne eine stationäre Aufnahme gewährleistet werden. Nach Einsicht der neuesten medizinischen Unterlagen halte er an seiner Meinung fest, dass der geplante Eingriff ambulant durchführbar sei.
4.4.
4.4.1. Das Klippel-Trénaunay-Syndrom ist ein seltenes, kongenitales, d.h. angeborenes (vgl. dazu Pschyrembel – Klinisches Wörterbuch, 266. Auflage, Berlin 2014, S. 1133) Fehlbildungssyndrom, welches unter anderem lymphatische, kapilläre und vaskuläre Malformationen zur Folge haben kann (vgl. dazu Pschyrembel – Klinisches Wörterbuch, S. 1104, Kevin Shahbahrami et al., Chronic lower extremity wounds in a patient with Klippel Trenaunay syndrome, in: Journal of Vascular Surgery Cases and InnovativeTechniques, Volume 5, Issue 1, März 2019, S. 45 ff., und Rashid Rasheed et al., Klippel-Trenaunay Syndrome, in: Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2009, Vol. 19, S. 729).
4.5. Die Tatsache, dass das Syndrom nur selten vorkommt, weist bereits darauf hin, dass es sich bei der vorliegend diskutierten Operation nicht um einen "alltäglichen Routine-Eingriff" handeln kann und daher einer besonderen Würdigung bedarf. Dies geht einher mit den Ausführungen des behandelnden Arztes, der deutlich machte, dass die geplante Operation aufgrund der vorliegenden Malformation aufwändig ist und mit einem erhöhten postoperativen Blutungsrisiko verbunden ist (vgl. Bericht vom 27. Oktober 2019, AB 12). Aus seinem Bericht vom 27. Oktober 2018 (AB 12) wird deutlich, dass er die Operation des Beschwerdeführers als Spezialfall versteht, der – anders als andere Venenoperationen – eines stationären Aufenthalts bedarf. Auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin Dr. E____ geht in seiner Stellungnahme davon aus, dass «das Komplikationsrisiko möglich grösser» sei (vgl. E. 4.3.1). Der Vertrauensarzt Dr. F____ sprach zudem von Tücken, welche das Syndrom habe, und erklärte, dass sich Angiologen gegenüber chirurgischen Eingriffen bei diesem Syndrom zurückhaltend zeigten. Zugleich bejahte er im vorliegenden Fall eine Ausnahmesituation, die eine chirurgische Behandlung rechtfertige (vgl. E. 4.3.2). Insgesamt geht aus den Berichten der Vertrauensärzte nicht nachvollziehbar hervor, weshalb die Operationsrisiken (insbesondere das Blutungsrisiko) – u.a. trotz der Seltenheit des Klippel-Trénaunay-Syndroms und der Zurückhaltung der Ärzte bezüglich einer Operation aufgrund dieses Syndroms und trotz erhöhter Komplikationsrisiken – gleich einzuschätzen sein soll wie die Risiken bei gewöhnlichen Varizenoperationen. Weshalb die Beschwerdegegnerin unter diesen Umständen gleichwohl davon ausgeht, dass der Eingriff ambulant durchgeführt werden könne, bleibt insofern nicht nachvollziehbar. Ebenfalls unklar ist, wie schnell der Beschwerdeführer allfällige postoperative Blutungen selbst feststellen könnte. Immerhin hat der Beschwerdeführer anlässlich der Hauptverhandlung angegeben, zum Zeitpunkt, als die Operation geplant gewesen sei, habe er aufgrund der Nebenwirkungen eines Medikaments Taubheitsgefühle gehabt und seinen rechten Unterschenkel kaum mehr gespürt. Deshalb hätte er nicht merken können, ob er blute (Verhandlungsprotokoll, S. 2). Es ist somit unklar, ob sich eine postoperative Blutung selbst so einfach feststellen liesse. Aufgrund der erwähnten Unklarheiten in den Berichten der Vertrauensärzten der Beschwerdegegnerin und der dieser eindeutig entgegenstehenden Auffassung des behandelnden Arztes Dr. D____, der sich weigert, die geplante Varizenoperation ambulant durchzuführen, überzeugt daher die Einschätzung des behandelnden Arztes. Aufgrund der Ausführungen von Dr. D____ besteht eine klare Indikation, hier von einem Fall auszugehen, in welchem von vornherein ein stationärer Aufenthalt im Anschluss an die Operation einzuplanen ist. Seine Ausführungen, dass die chirurgische Behandlung von Malformationen bei einem Klippel-Trénaunay-Syndrom aufwändig ist und mit einem erhöhten postoperativen Blutungsrisiko verbunden ist – zumal es sich nicht um eine reine kathetertechnische Behandlung der Stammvene handle –, sind überzeugend und nachvollziehbar. Da vorliegend nicht die Diagnose oder die Operationsindikation an sich in Frage stehen, und es somit nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, sind keine weiteren Abklärungen notwendig (vgl. E. 3.3.3). Es kann auf die nachvollziehbare Beurteilung von Dr. D____ abgestellt werden.
4.6. An dieser Einschätzung ändert der Hinweis der Beschwerdegegnerin anlässlich der Hauptverhandlung auf Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur Verordnung vom 29. September 1995 des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) nichts. Seit dem 1. Januar 2019 wird dort festgehalten, dass die bei der stationären "Durchführung von elektiven Eingriffen bei Varizen, […] gemäss Referenzdokument des BAG [Bundesamt für Gesundheit] «Liste ambulant durchzuführender elektiver Eingriffe»" nur dann eine Kostenübernahme erfolgt, wenn aufgrund besonderer Umstände eine ambulante Durchführung nicht möglich ist. Unabhängig davon, dass diese Bestimmung erst nach dem ursprünglich geplanten Operationstermin in Kraft trat, ist festzuhalten, dass es sich, wie ausgeführt, vorliegend aufgrund des Klippel-Trénaunay-Syndroms nicht um eine gewöhnliche Venenerkrankung handelt und auch eine Operation aufgrund desselben aufgrund der Seltenheit nicht als "Standard-Operation" angesehen werden kann. Es liegen somit bereits daher besondere Umstände vor.
4.7. Im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit des stationären Aufenthalts ist zu berücksichtigen, dass dieser lediglich von kurzer Dauer sein sollte (vgl. Bericht von Dr. D____ vom 25. Juni 2018, AB 8). Gemäss den Angaben des Beschwerdeführers sollte es sich den Aussagen von Dr. D____ nach um einen Aufenthalt von zwei bis drei Tagen handeln (vgl. Verhandlungsprotokoll, S. 4). Angesichts der dargelegten Umstände, insbesondere der beschriebenen Ausnahmesituation, stellt sich diese kurze stationäre Hospitalisation nicht als unverhältnismässig dar. Auch nicht, wenn man bedenkt, dass gewöhnliche Varizenoperationen (sofern während oder nach der Operation keine Komplikationen auftreten) regelmässig ambulant durchgeführt werden.
4.8. Zusammenfassend gilt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin eine Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers im Anschluss an die geplante Varizenoperation aufgrund seines Klippel-Trénaunay-Syndroms zu Unrecht verneint hat. Daran ändert nichts, dass sie erklärte, ein stationärer Aufenthalt sei selbstverständlich dann gerechtfertigt, wenn es während oder nach dem Eingriff tatsächlich zu unvorhergesehenen Komplikationen kommen sollte.
5.
5.1. Infolge der obigen Ausführungen ist die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 1. April 2019 ist aufzuheben.
5.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG und § 16 SVGG).
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 1. April 2019 aufgehoben.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer MLaw L. Marti
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit