|
|
Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
|
URTEIL
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), C. Müller, MLaw A. Zalad
und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer
Parteien
A____
[...]
Beschwerdeführer
B____
Gegenstand
KV.2021.14
Einspracheentscheid vom 21. Mai 2021
Kostenbeteiligung
Tatsachen
I.
a) A____ (Beschwerdeführer), geboren 1986, war im 2019 bei der B____ ([...]) obligatorisch krankenpflegeversichert (Variante [...]; vgl. die Versicherungspolice [Akte 1]). Gemäss der TP-Rechnung vom 1. November 2019 (Beilage zur Eingabe vom 16. November 2021) und der Originalrechnung (Akte 4) beanspruchte er vom 9. bis zum 15. Oktober 2019 medizinische Leistungen der C____. Den Rechnungsbetrag von Fr. 86.10 bezahlte die B____ der Leistungserbringerin direkt und stellte dem Beschwerdeführer am 6. November 2019 hierfür Rechnung (vgl. die Leistungsabrechnung vom 6. November 2019; Akte 6). Am 30. Oktober 2019 erfolgte – auf Veranlassung von Dr. D____ (C____) – im E____ eine röntgendiagnostische Abklärung des rechten Knies des Beschwerdeführers (vgl. Akte 3). Die B____ erstattete dem Röntgeninstitut auch hierfür den Rechnungsbetrag von Fr. 135.20 (vgl. diesbezüglich Akte 3 sowie die TP-Rechnung [Beilage zur Eingabe vom 16. November 2021]) und forderte in der Folge vom Beschwerdeführer – gestützt auf die Leistungsabrechnung vom 3. November 2019 – die entsprechende Kostenbeteiligung zurück (vgl. Akte 5). Schliesslich stellte die B____ dem Beschwerdeführer am 14. November 2019 eine Kostenbeteiligung in der Höhe von Fr. 189.10 in Rechnung (vgl. Akte 8); es handelte sich dabei um die von der B____ beglichene Rechnung der C____ für im Zeitraum vom 21. Oktober 2019 bis zum 1. November 2019 erbrachte medizinische Leistungen (Akte 7).
b) Der Beschwerdeführer beglich die erwähnten Rechnungen (betreffend seine Kostenbeteiligung) nur teilweise. Die B____ erinnerte ihn deswegen mit Schreiben vom 16. Dezember 2019 an den ausstehenden Betrag von Fr. 135.20 gemäss der Leistungsabrechnung vom 3. November 2019 (vgl. Akte 9). Mit Mahnschreiben vom 14. Januar 2020 stellte sie dem Beschwerdeführer schliesslich Rechnung über einen Betrag von Fr. 165.20 (entsprechend der Kostenbeteiligung von Fr. 135.20 zuzüglich Fr. 30.-- Mahngebühr; vgl. Akte 10). Ebenfalls am 14. Januar 2020 liess die B____ dem Beschwerdeführer in Bezug auf die in Rechnung gestellte Kostenbeteiligung von Fr. 189.10 eine Zahlungserinnerung zukommen (vgl. Akte 11). Eine weitere Zahlungserinnerung erging in Bezug auf die im Umfang von Fr. 26.80 noch ausstehende Kostenbeteiligung gemäss der Leistungsabrechnung vom 6. November 2019 (vgl. Akte 12). Schliesslich setzte die B____ dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 4. März 2020 ("letzte Zahlungsaufforderung") Frist bis zum 8. April 2020 zur Zahlung der ausstehenden Kostenbeteiligung von insgesamt Fr. 381.10 und drohte mangels fristgerechter Bezahlung die Betreibung (sowie die Erhebung einer Inkassogebühr von Fr. 95.--) an (vgl. Akte 14).
c) Mangels vollumfänglicher Zahlung der Forderung leitete die B____ schliesslich für weiterhin ausstehende Kostenbeteiligungen in der Höhe von Fr. 281.90 (zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.-- und Inkassogebühren von Fr. 95.--) die Betreibung ein (vgl. Akte 16). Gegen den Zahlungsbefehl des Betreibungsamtes [...] vom 26. Mai 2020 (Betreibung Nr. [...]) erhob der Beschwerdeführer rechtzeitig am 3. Juni 2020 Rechtsvorschlag (vgl. Akte 16), den die B____ mit Verfügung vom 24. Juli 2020 beseitigte (vgl. Akte 17). Hiergegen erhob der Beschwerdeführer am 16. August 2020 Einsprache (vgl. Akte 18). Diese wurde von der B____ mit Einspracheentscheid vom 21. Mai 2021 beseitigt und in der Betreibung Nr. [...] des Betreibungsamtes [...] die definitive Rechtsöffnung für Fr. 432.20 erteilt (vgl. Akte 20).
II.
a) Hiergegen erhob der Beschwerdeführer am 6. Juni 2021 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt.
b) Die B____ (Beschwerdegegnerin) schliesst mit Beschwerdeantwort vom 29. Juli 2021 auf Abweisung der Beschwerde.
c) Der Beschwerdeführer hält mit Replik vom 26. August 2021 an seiner Beschwerde fest und beantragt die Durchführung einer mündlichen Verhandlung vor dem Sozialversicherungsgericht.
d) Am 16. November 2021 reicht der Beschwerdeführer weitere Unterlagen ein.
III.
a) Am 16. November 2021 findet eine mündliche Verhandlung vor der Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt. Zu dieser erscheint der Beschwerdeführer. Die Beschwerdegegnerin hat sich von der Teilnahme dispensieren lassen.
b) Zunächst erfolgt eine Befragung des Beschwerdeführers durch das Gericht. Im Anschluss daran wird die Sache beraten.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden. Der Beschwerdeführer hat seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 14. Juni 2018 örtlich und sachlich zuständig.
1.2. Die Beschwerde wurde im Übrigen auch rechtzeitig erhoben (vgl. Art. 60 ATSG), so dass auf sie eingetreten werden kann.
2.
2.1. Umstritten ist im Wesentlichen die dem Beschwerdeführer von der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzte Kostenbeteiligung in der Höhe von insgesamt Fr. 281.90.
2.2. Der Beschwerdeführer wendet diesbezüglich ein, die Kosten seien willkürlich erhoben worden. Der (in der Rechnung erwähnte) Veranlasser der Bilddiagnostik sei nicht richtig. Im Übrigen sei sein Anliegen – bezogen auf die Beweise der Bilder – verleugnet worden (vgl. die Beschwerde).
3.
3.1. Gemäss Art. 64 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss Abs. 2 von Art. 64 KVG aus: (a.) einem festen Jahresbetrag (Franchise); (b.) 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3.2. Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers payant ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie – vom Krankenversicherer oder vom Leistungserbringer – erhalten hat (hierzu Art. 42 Abs. 3 Satz 3 KVG). Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu Art. 82 des Obligationenrechts vom 30. März 2011 (OR; SR 220), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kostenbeteiligungen rechtfertigen würde (vgl. u.a. die Urteile des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom 3. Juni 2008 Erwägung 3.2. und K99/02 vom 23. Juni 2003 E. 3.2).
3.3. Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat ihr der Krankenversicherer nach mindestens einer schriftlichen Mahnung eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzugs hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Der Krankenversicherer hat von Gesetzes wegen bei Verzug in der Bezahlung der Prämien das Vollstreckungsverfahren einzuleiten (Art. 64a Abs. 2 KVG).
3.4. Nach der Rechtsprechung sind die Versicherer befugt, den gegen eine Prämienforderung im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erhobenen Rechtsvorschlag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens mit einer Verfügung bzw. einem Einspracheentscheid aufzuheben (vgl. Art. 79 des Bundesgesetzes vom 11. April 1889 über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR 281.1). Die Verwaltungsbehörde fällt in dieser Konstellation nicht nur einen Sachentscheid, sondern handelt gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz. Gleiches gilt im Beschwerdefall für die Gerichte (BGE 119 V 329, 331 f. E. 2b; vgl. auch die Urteile des Bundesgerichts 9C_193/2010 vom 31. März 2010 E. 1. und 9C_903/2009 vom 11. Dezember 2009 E. 2.1).
3.5. 3.5.1. Die in Betreibung gesetzte Kostenbeteiligung von Fr. 281.90 setzt sich – gemäss der Zusammenstellung der Beschwerdegegnerin (vgl. den Einspracheentscheid; Akte 20) – wie folgt zusammen: Fr. 66.-- (Restbetrag der am 3. November 2019 in Rechnung gestellten Kostenbeteiligung; Akte 5); Fr. 26.80 (Restbetrag der am 6. November 2019 in Rechnung gestellten Kostenbeteiligung; Akte 6); Fr. 189.10 (am 14. November 2019 in Rechnung gestellte Kostenbeteiligung; Akte 8).
3.5.2. Der Beschwerdeführer bestreitet nicht, dass er lediglich Teilzahlungen geleistet hat und somit noch ein Restbetrag offen ist. Auch stellt er die Richtigkeit der Berechnung des Ausstandes (Fr. 281.90) nicht in Abrede. Darüber hinaus bestreitet er auch nicht, die fakturierten Leistungen in Anspruch genommen zu haben. Das gilt insbesondere für die im E____ vorgenommene Röntgenabklärung (vgl. insb. die Beschwerde; siehe auch die Einsprache sowie das Verhandlungsprotokoll), welche für den Beschwerdeführer im Zentrum steht (vgl. das Verhandlungsprotokoll). Soweit der Beschwerdeführer einwendet, Dr. F____ habe das Röntgen nicht veranlasst (vgl. die Beschwerde ["falscher Veranlasser der Bilddiagnostik"] sowie die Beschwerdebegründung), kann ihm gefolgt werden; die Überweisung erfolgte tatsächlich von Dr. D____ (C____; vgl. die Originalrechnung [Akte 3]) und nicht von dem in der Rechnung (betr. Kostenbeteiligung) aufgeführten Dr. F____ (vgl. Akte 5). Es ist aber diesbezüglich von einem blossen Verschrieb auszugehen. Soweit der Beschwerdeführer die nicht vollständige Begleichung der in Rechnung gestellten Kostenbeteiligung mit einer – seiner Ansicht nach – ungenügenden, falschen und herablassenden ärztlichen Behandlung begründet (vgl. insb. die Eingabe vom 16. November 2021; siehe auch das Verhandlungsprotokoll), ist zu bemerken, dass im Verfahren vor dem Sozialversicherungsgericht nicht über ein etwaiges ärztliches Fehlverhalten entschieden werden kann. Das Sozialversicherungsgericht ist als Beschwerdeinstanz lediglich zuständig für die Beurteilung der Frage, ob eine in Rechnung gestellte Leistung vorgenommen und korrekt abgerechnet worden ist. Auch in denjenigen Fällen, in denen das Bundesgericht dem kantonalen Gericht die Zuständigkeit zuerkannte, im System des Tier payant über die Kostenbeteiligung zu entscheiden, ging es immer um derartige Konstellationen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 9C_220/2017 vom 9. April 2018; siehe auch das Urteil des vormaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 59/02 vom 12. November 2002). Davon kann jedoch vorliegend nicht ausgegangen werden. Wie dargetan wurde, bestreitet der Beschwerdeführer nicht, die ihm via Kostenbeteiligung in Rechnung gestellten Leistungen (insb. die Röntgenabklärung) in Anspruch genommen zu haben. Er zweifelt im Wesentlichen die Richtigkeit der angefertigten Röntgenbilder an resp. geht von deren Manipulation aus (vgl. insb. das Verhandlungsprotokoll). Darauf kann das Sozialversicherungsgericht jedoch nicht eingehen. Dessen ungeachtet gibt es jedoch auch keine triftigen Anhalte dafür, dass die in den Rechnungen angeführten Leistungen (vgl. dazu insb. die TP-Rechnungen; Beilagen zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 16. November 2021) nicht erbracht wurden.
3.5.3. Aus all dem ist zu folgern, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin noch eine ausstehende Kostenbeteiligung in der Höhe von Fr. 281.90 schuldet.
3.6. Die Beschwerdegegnerin macht überdies Mahnspesen in der Höhe von Fr. 30.-- und Inkassogebühren von Fr. 95.-- geltend (vgl. AB 16). Die rechtliche Grundlage für die Erhebung von Bearbeitungsgebühren findet sich in Art. 105b Abs. 2 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102). Die nach dieser Bestimmung erforderliche reglementarische Regelung ist in Art. 21 Ziff. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankenpflege- und Taggeldversicherung nach KVG (Akte 2) enthalten. Der geforderte Betrag erscheint mit Blick auf die bundesgerichtliche Praxis (vgl. u.a. das Urteil K 24/06 vom 3. Juli 2005 E. 3.2 [Mahnspesen von Fr. 20.--, zuzüglich Bearbeitungsgebühren von Fr. 30.--, bei einer ausstehenden Kostenbeteiligung von Fr. 62.50]) als vertretbar und kann daher zugestanden werden.
3.7. Die Kosten für den Zahlungsbefehl und dessen Zustellung von insgesamt Fr. 25.30 schuldet der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin von Gesetzes wegen (vgl. Art. 68 Abs. 2 SchKG). Es ist hierfür keine Rechtsöffnung zu erteilen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts K154/04 vom 18. März 2005 E. 4.1).
4.
4.1. Damit ist die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 21. Mai 2021 (Akte 20) abzuweisen. Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 20020455 des Betreibungsamtes Basel-Stadt (Zahlungsbefehl vom 26. Mai 2020; Akte 16) ist für den Betrag von Fr. 281.90 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.-- und Inkassogebühren von Fr. 95.-- aufzuheben.
4.2. Das Verfahren ist kostenlos.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Beschwerde wird abgewiesen.
Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 20020455 des Betreibungsamtes Basel-Stadt wird im Umfang von Fr. 281.90 und Administrativkosten in der Höhe von Fr. 125.-- aufgehoben.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer lic. iur. S. Dreyer
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit