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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
vom 5. November 2018
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen, P. Kaderli
und Gerichtsschreiberin MLaw K. Zimmermann
Parteien
A____
[...]
Beschwerdeführerin
SUVA
Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern
Gegenstand
UV.2018.22
Einspracheentscheid vom 23. April 2018
Anspruch auf Badekuren in casu verneint.
Tatsachen
I.
a) Die 1961 geborene Beschwerdeführerin erlitt am [...] 1998 einen Verkehrsunfall in Form einer Auffahrkollision, für welche die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht anerkannte. Der Tatbestand wurde von der Polizei nicht aufgenommen (vgl. Unfallmeldung UVG, SUVA-Akte 1 des physischen Dossiers) und die Beschwerdeführerin erreichte am [...] 1999 ihre volle Arbeitsfähigkeit wieder (vgl. Kreisärztlicher Bericht vom 29.10.2003, SUVA-Akte 3, S. 1 des physischen Dossiers). Strukturelle Verletzungen konnten - auch Jahre später - keine objektiviert werden (vgl. zuletzt: Bericht [...] über MRT der HWS vom 29.03.2006, SUVA-Akte 7 des physischen Dossiers). Da die Beschwerdeführerin unter einem bunten Beschwerdebild nach Schleudertrauma litt, bezahlte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin in den folgenden Jahren auf Empfehlung des SUVA-Kreisarztes die Kosten für die Heilbehandlung und insbesondere auch Badekuren (vgl. Schreiben vom 28.08.2001, SUVA-Akte 1 des elektronischen Dossiers).
b) Mit Stellungnahme vom 5. September 2012 wies der Kreisarzt darauf hin, dass es sich bei den Badekuren nicht um gesetzliche Leistungen handle (vgl. SUVA-Akte 17 des elektronischen Dossiers). Die von der Beschwerdeführerin in der Folge eingereichten Rechnungen über jährliche Badekuren bezahlte die Beschwerdegegnerin nicht mehr. Mit Schreiben vom 30. Januar 2013 informierte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin über die, aufgrund des Freizügigkeitsabkommens geänderten, Abrechnungsmodalitäten für Heilbehandlungen bei Grenzgängern, namentlich über den neuen Weg über die „Caisse Primaire d'Assurance Maladie“ (nachfolgend: CPAM, vgl. SUVA-Akte 18 des elektronischen Dossiers). Gemäss Telefonnotiz vom 26. April 2013 war die Beschwerdeführerin mit diesem Schreiben nicht einverstanden und äusserte gegenüber der Beschwerdegegnerin die Ansicht, für länger zurückliegende Unfälle sei nach wie vor die Beschwerdegegnerin zuständig (vgl. SUVA-Akte 20 des elektronischen Dossiers). Mit Schreiben vom 20. Juni 2013 informierte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin nochmals über die geänderten Abrechnungsmodalitäten für Heilbehandlungen bei Grenzgängern (vgl. SUVA-Akte 21 des elektronischen Dossiers). Dagegen wehrte sich die Beschwerdeführerin erneut (vgl. Schreiben vom 02.03.2014, SUVA-Akte 23 des elektronischen Dossiers). Daraufhin wurde die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 17. März 2014 darauf hingewiesen, dass entgegenkommenderweise die Rechnungen für die Konsultationen vom 20. Januar 2012 bis 25. Februar 2013 noch vollumfänglich zurückerstattet würden, im Sinne der Rechtsgleichheit müssten jedoch die weiteren Rechnungen über die CPAM abgewickelt werden (vgl. SUVA-Akte 24).
c) Nachdem die Beschwerdeführerin persönlich bei der SUVA vorgesprochen und angefragt hatte, ob eine Ausnahme gemacht werden könne, hielt die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 19. Dezember 2014 an ihrer Auffassung fest (vgl. SUVA-Akte 26 des elektronischen Dossiers). Mit Schreiben vom 23. Dezember 2015 wandte sich die Beschwerdeführerin nochmals mit unbezahlten Rechnungen an die Beschwerdegegnerin (vgl. SUVA-Akte 27 des elektronischen Dossiers). Dieses Schreiben beantwortete die Beschwerdegegnerin am 5. Januar 2016 abschlägig (vgl. SUVA-Akte 28 des elektronischen Dossiers). Nach einer weiteren persönlichen Vorsprache der Beschwerdeführerin am Schalter der Beschwerdegegnerin, wurden ihr die Originalbelege zur Weiterleitung an die CPAM ausgehändigt sowie der Name des zuständigen Haftpflichtversicherers (die B____) angegeben (vgl. SUVA-Akte 29 des elektronischen Dossiers). Am 2. September 2016 teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin nochmals mit, dass sie keine weiteren Leistungen mehr erbringen werde. Die Beschwerdeführerin war damit nach wie vor nicht einverstanden (vgl. SUVA-Akten 30 f. des elektronischen Dossiers).
d) Mit Verfügung vom 3. Januar 2018 entschied die Beschwerdegegnerin, ab 2. Februar 2017 keine weitere Heilbehandlung zu übernehmen und verneinte einen Leistungsanspruch ab diesem Datum. Die Verfügung vom 3. Januar 2018 konnte der Beschwerdeführerin erst am 8. März 2018 zugestellt werden. Dagegen erhob die Beschwerdeführerin fristgerecht Einsprache (vgl. Schreiben vom 12. April 2018, Beschwerdebeilage/BB 2). Mit Einspracheentscheid vom 23. April 2018 hiess die Beschwerdegegnerin die Einsprache teilweise gut, in dem sie festhielt, sie komme für die Heilbehandlung und die Badekuren bis zum Zeitpunkt der Eröffnung der Verfügung vom 3. Januar 2018 auf. Im Übrigen wurde die Beschwerde abgewiesen.
II.
a) Mit Beschwerde vom 1. Juni 2018 (Postaufgabe 4. Juni 2018) wird beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt sinngemäss beantragt, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten von Heilbehandlungen resp. jährlichen Badekuren seit 2013 bis zum Lebensende der Beschwerdeführerin zu entschädigen.
b) Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 12. Juli 2018, die Beschwerde sei abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 23. April 2018 sei zu bestätigen.
c) Mit Replik vom 20. September 2018 (Postaufgabe: 21. September 2018) hält die Beschwerdeführerin sinngemäss an ihren gestellten Anträgen fest und macht ausserdem eine „exceptionnelle“ Entschädigung für einen infolge der Zahlungsverweigerung entstandenen Gesundheitsschaden geltend (vgl. Replik, S. 7).
III.
Innert Frist verlangt keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiver-handlung. Am 5. November 2018 findet die Beratung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.
Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zustän-dig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1). Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und es sind auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
2.1. 2.1.1. Die Beschwerdegegnerin führte in der Verfügung vom 3. Januar 2018 aus, da die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Rente habe, bestehe grundsätzlich auch kein Anspruch auf die Übernahme weiterer Heilbehandlungen durch die Unfallversicherung. Trotzdem habe die Beschwerdegegnerin bisher - auf freiwilliger Basis - bis 2013 weitere Heilbehandlungen übernommen. Gemäss der Bestätigung vom 19. Dezember 2014 habe sie die CPAM ermächtigt, bis zum 1. Februar 2017 Leistungen auszurichten. Im Rahmen der jetzigen Überprüfung sei die Beschwerdegegnerin zum Schluss gekommen, ab Beendigung der Kostengutsprache an die CPAM, d.h. ab 2. Februar 2017, keine weiteren Heilbehandlungen zu übernehmen.
2.1.2. Im angefochtenen Einspracheentscheid führte die Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 8C_81/2013 vom 16. April 2013 E. 3.2 aus, dass die Beschwerdeführerin mangels Erfüllen der gesetzlichen Voraussetzungen keine Rente der Unfallversicherung beziehe, so dass auch kein Anspruch auf Übernahme der Heilbehandlungskosten nach Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG bestehe. Vor dem Hintergrund, dass die Beschwerdegegnerin jahrelang für Heilbehandlungen resp. Badekuren aufgekommen sei, erweise es sich aus Gründen des Vertrauensschutzes als angezeigt, den Anspruch nicht rückwirkend, sondern bloss für die Zukunft ab Eröffnung der Verfügung vom 3. Januar 2018 zu verneinen.
2.2. Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, die Beschwerdegegnerin habe – nachdem sie jahrelang die Badekuren übernommen habe – plötzlich und ohne Vorankündigung die Kosten für die Badekuren im 2013 und 2014 nicht mehr übernommen. Dadurch habe die Beschwerdeführerin erhebliche Einbusse erlitten und habe sich nicht weiter behandeln können, was auch gesundheitliche Folgen nach sich ziehe. Vor diesem Hintergrund beantragt die Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr bis ans Lebensende die Kosten für jährliche Badekuren zu erstatten.
2.3. Streitig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Übernahme der Kosten für Heilbehandlungen resp. Badekuren durch die Beschwerdegegnerin hat.
3.
3.1. Die Beschwerdeführerin erachtet es als paradox, dass die Behandlungen (Kuren und Physiotherapien) anfangs vom SUVA Kreisarzt verordnet und bewilligt worden seien und beruft sich auf eine Information vom [...], wonach ihr Dossier alt sei und daher die Beschwerdegegnerin weiter leistungspflichtig sei. Nach Ansicht der Beschwerdeführerin könne die SUVA Behandlungen nicht einfach streichen oder verweigern (vgl. Replik, S. 6). Sie macht geltend, die Badekuren seien medizinisch indiziert und die Beschwerdegegnerin sei nicht berechtigt, sich gestützt auf internationale Abkommen ihrer Leistungspflicht zu entziehen. Dabei wirft sie der Beschwerdegegnerin vor, diese wolle nur so rasch als möglich ihr Dossier ohne weitere Abklärung schliessen (vgl. Replik, S. 2 und 5). Im Übrigen macht die Beschwerdeführerin geltend, die Beschwerdegegnerin verweigere die Zahlung, obwohl sie das Geld von der B____ schon verlangt und erhalten habe (vgl. Replik, S. 5).
3.2. Der Auffassung der Beschwerdeführerin kann vorliegend aus mehreren Gründen nicht gefolgt werden.
3.3. 3.3.1. Es ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin infolge des Unfalles vom 31. August 1998 ‑ offenbar auf Empfehlung des damaligen Kreisarztes ‑ jahrelang zahlreiche Leistungen, insbesondere Heilbehandlungen in Form von Physiotherapie, Akupunktur, Arztkonsultationen und Badekuren bezahlte (vgl. Beschwerde, S. 1). Nach einer erneuten Prüfung des Dossiers wies ein (anderer) Kreisarzt der SUVA in seiner Stellungnahme vom 5. September 2012 darauf hin, dass die erforderlichen gesetzlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Badekuren nicht vorhanden seien (vgl. SUVA-Akte 17 des elektronischen Dossiers).
3.3.2. In der Folge machte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin jahrelang erfolglos darauf aufmerksam, dass diese ihre Rechnungen bei der CPAM einzureichen habe. Die Beschwerdeführerin weigerte sich mit der Begründung, die CPAM übernehme diese Leistungen nicht oder nicht vollumfänglich. Diese nach wie vor bestehenden unterschiedlichen Auffassungen führten dazu, dass die Beschwerdegegnerin schliesslich mit Einspracheentscheid vom 23. April 2018 den Anspruch nicht rückwirkend, aber für die Zukunft ab Eröffnung der Verfügung vom 3. Januar 2018 förmlich verneinte.
3.4. Das geschilderte Vorgehen ist rechtens. Gemäss BGE 130 V 380 hat der Unfallversicherer die Möglichkeit, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision einzustellen, d.h. den Fall abzuschliessen, dies mit der Begründung, ein versichertes Ereignis liege ‑ bei richtiger Betrachtungsweise ‑ gar nicht vor. Dies ist vorliegend der Fall, weshalb die Leistungseinstellung nicht zu beanstanden ist.
3.5. 3.5.1. Die Beschwerdeführerin übersieht, dass ihr die Beschwerdegegnerin nach Fallabschluss jahrelang Leistungen in Form von Heilbehandlung und Badekuren ausrichtete, wofür keine gesetzliche Grundlage bestand. Nach Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG werden dem Bezüger nach der Festsetzung der Rente die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen gewährt, wenn er zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf (BGE 140 V 130 E. 2.2). Diese Bestimmung setzt voraus, dass die entsprechenden Leistungen „nach der Festsetzung der Rente“ einem „Bezüger“ ausgerichtet werden. Sie bezieht sich demnach auf Personen, die bereits eine Rente beziehen, aber noch erwerbsfähig sind, also einen IV-Grad zwischen 10 und weniger als 100% aufweisen (vgl. a.a.O., E. 2.3). Die Beschwerdeführerin hat unbestrittenermassen nie eine Rente bezogen und folglich nie einen Anspruch auf die vorliegend in Frage stehenden Leistungen gehabt. Das Bundesgericht hat zudem im Urteil vom 16. September 2011 erkannt, dass nach einem rentenausschliessenden Fallabschluss kein Raum für die Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit gestützt auf Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG verbleibt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 16. September 2011, 8C_191/2011, E. 5). Somit besteht vorliegend auch kein Raum für die Bezahlung entsprechender Heilbehandlungskosten und Badekuren.
3.5.2. Der Umstand, dass im vorliegenden Fall fälschlicherweise jahrelang Leistungen erbracht wurden, für die keine gesetzliche Grundlage bestand, führt nicht dazu, dass diese unrechtmässigen Leistungen auch in Zukunft und bis an das Lebensende der Beschwerdeführerin weiter erbracht werden müssten. Vielmehr sind die Leistungen bereits aus Gründen der Rechtsgleichheit einzustellen, wie das die Beschwerdegegnerin vorliegend getan hat. Auch wenn verständlich ist, dass die Leistungseinstellung für die Beschwerdeführerin überraschend kam und aus ihrer Optik ungerechtfertigt erscheint; im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot der übrigen Versicherten in der gleichen Situation wie die Beschwerdeführerin, welche diese Leistungen ebenfalls nicht beanspruchen können und aufgrund der fehlenden Voraussetzungen nie beansprucht haben, ist die Leistungseinstellung rechtens.
3.6. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdegegnerin die bisherigen zu Unrecht ausgerichteten Leistungen der Beschwerdeführerin unverändert belässt, anstatt diese von der Beschwerdeführerin zurückzufordern. Die Beschwerdeführerin verkennt auch hier, dass dieses Vorgehen der Beschwerdeführerin grosszügig und ebenfalls nicht zu beanstanden ist. Im Einzelnen führte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid aus, sie werde die Kosten für die Badekuren bis zum Zeitpunkt der Eröffnung der Verfügung vom 3. Januar 2018 bezahlen. Darauf ist sie zu behaften. Darüber hinaus besteht jedoch entgegen der Ausführungen der Beschwerdeführerin keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
3.7. 3.7.1. Auch die übrigen Vorbringen der Beschwerdeführerin vermögen daran nichts zu ändern.
3.7.2. Zunächst ist der Hinweis der Beschwerdeführerin, sie habe nie einen ablehnenden Rentenentscheid von der Beschwerdegegnerin erhalten, unbehelflich. Da die Beschwerdeführerin am 1. April 1999 ihre volle Arbeitsfähigkeit wieder erlangte (vgl. Kreisärztlicher Bericht vom 29.10.2003, SUVA-Akte 3, S. 1 des physischen Dossiers) stand die Berentung der Beschwerdeführerin ohnehin nie im Raum, worauf die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zutreffend verweist (vgl. Einspracheentscheid, BB 1, S. 3). Im Übrigen ist aufgrund der vorliegenden Akten ein Rentenanspruch nicht ersichtlich und ein solcher wird von der Beschwerdeführerin auch nicht begründet.
3.7.3. Weiter kann dem Vorbringen der Beschwerdeführerin, sie habe durch die Nichterstattung der Badekuren 2013 und 2014 durch die Beschwerdegegnerin nicht nur einen erheblichen finanziellen sondern auch einen gesundheitlichen Schaden erlitten, weil sie die nachfolgenden Kuren nicht habe durchführen können (vgl. Beschwerde, S. 1 f.), nicht gefolgt werden. Zwar trifft es zu, dass die Beschwerdeführerin nun schon seit vier Jahren gegen die SUVA „kämpft“, wie sie selber ausführt (vgl. Beschwerde, S. 2). Dieser Umstand ist jedoch nicht auf die SUVA, welche die Beschwerdeführerin mehrfach informiert und ihr gegenüber ein grosses Wohlwollen gezeigt hat, als vielmehr auf das eigene Verhalten der Beschwerdeführerin zurückzuführen.
3.8. 3.8.1. Weiter bringt die Beschwerdeführerin vor, es habe sich nicht um einen „bagatellären“ Unfall gehandelt, da der Unfall zu längeren Arbeitsunfähigkeiten geführt und sie die Beschwerden vor dem Unfall nicht gehabt habe (vgl. Replik, S. 1). Dieser Auffassung ist entgegenzuhalten, dass bei der Beschwerdeführerin nie strukturelle Läsionen objektiviert werden konnten, weshalb nicht von einem schweren Unfall auszugehen ist. Ferner veranlasste die SUVA detaillierte Abklärungen zum Unfallhergang, konnte diese aber dann in Ermangelung der nötigen Angaben nicht durchführen (vgl. SUVA-Akten 44 und 45 des physischen Dossiers), was der SUVA nicht angelastet werden kann.
3.8.2. Darüber hinaus bringt die Beschwerdeführerin vor, dass die B____ den Regressbetrag von Fr. 75‘000 bezahlt habe und die Beschwerdegegnerin von der B____ einen fünfstelligen Betrag gefordert habe, ohne sie zuvor darüber zu informieren. Zudem verweist sie darauf, dass sie auch von der B____ nie informiert worden sei und dass keine Abrechnungen betreffend die abgerechneten Beträge vorhanden seien. Hierzu ist festzuhalten, dass die Kosten für die Badekuren in der Zahlung der B____ nicht enthalten waren (vgl. SUVA-Akte 30 des elektronischen Dossiers). Ferner weist die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hin, dass es sich bei der entsprechenden Zahlung um die unter dem Titel des Rückgriffs erfolgte Leistung der zuständigen Haftpflichtversicherung handelt. Daraus lässt sich in Bezug auf die vorliegend zu beurteilende Frage des Anspruchs auf Heilbehandlung nichts ableiten (vgl. Einspracheentscheid, S. 3, BB 1). Weitere Ausführungen hierzu erübrigen sich.
3.9. Zusammenfassend ergibt sich, dass dem Antrag der Beschwerdeführerin, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr weiterhin Heilbehandlungen resp. Badekuren zu bezahlen, da diese auf den Unfall zurückzuführen seien (vgl. Beschwerde, S. 2 f.) nicht entsprochen werden kann. Die Beschwerdeführerin bezieht keine Rente der Unfallversicherung und hat eine solche auch nie bezogen, weshalb für die Vergütung von weiteren Badekuren und weiterer Heilbehandlungen keine rechtliche Grundlage besteht. Aufgrund des Gleichbehandlungsgebots kann keine Ausnahme gewährt werden und auch für die von der Beschwerdeführerin beantragte „exceptionnelle“ Entschädigung besteht vorliegend kein Raum.
4.
4.1. Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Beschwerde abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 23. April 2018 zu bestätigen ist.
4.2. Das Verfahren ist kostenlos.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Beschwerde wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi MLaw K. Zimmermann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit