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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
vom 22. Mai 2019
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), P. Waegeli, Dr. med. W. Rühl
und Gerichtsschreiberin Dr. B. Gruber
Parteien
A____
[...]
vertreten durch lic. iur. B____, Advokatin, [...]
Beschwerdeführer
SUVA
Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1,
Gegenstand
UV.2018.32
Einspracheentscheid vom 11. Juli 2018
Zeckenbiss, Würdigung der Arztberichte, Zweifel am versicherungsinternen Bericht
Tatsachen
I.
Der 1972 geborene Beschwerdeführer arbeitete seit März 2003 bei der [...] AG als Technical Manager und ist in dieser Eigenschaft bei der Suva unfallversichert. Zuvor arbeitete er von Oktober 1996 bis 28. Februar 2003 bei der [...], Pratteln (Suva-Akte 6). Er liess der Suva melden, dass er am 1. Januar 1997 von einer Zecke gebissen worden sei und sich mit Borreliose infiziert habe; seit dem 9. August 2017 habe er starke Gelenkschmerzen (Schadenmeldung des Arbeitgebers vom 7. November 2017, Suva-Akte 1).
Im August 2017 suchte der Beschwerdeführer aufgrund Gliederschmerzen und Schmerzen der grossen Gelenke notfallmässig das C____ Basel auf, wo er Schmerzmittel erhielt (Suva-Akte 7), jedoch nicht auf einen Zeckenbiss untersucht worden sei (Telefonnotiz der SUVA vom 21. November 2017, IV-Akte 4). Der Hausarzt Dr. med. D____, Frankreich, diagnostizierte aufgrund einer Laboruntersuchung vom 17. August 2017 eine Borreliose; zur Behandlung ordnete er Antibiotika an (Suva-Akte 12 S. 7-8; IV-Akte 4). Da sich die Beschwerden nicht besserten, konsultierte der Beschwerdeführer Dr. med. E____, Facharzt für Innere Medizin FMH; der gestützt auf den Lymphozytentransformationstest für Borrelien (LTT) vom 13. Dezember 2017 (IV-Akte 12 S. 2) eine aktive Borreliose feststellte (Bericht vom 1. März 2018; IV-Akte 12 S. 1).
Die Suva legte den Fall ihren beiden Ärztinnen pract. med. F____ und Dr. med. G____ vor. In ihrer Beurteilung vom 8. März 2018 (Suva-Akte 15) kamen sie zum Schluss, dass die Symptomatik beim Beschwerdeführer möglicherweise, nicht aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge eines Zeckenbisses sei.
Mit Verfügung vom 18. April 2018 lehnte die Suva einen Anspruch des Beschwerdeführers ab (Suva-Akte 18). Die dagegen erhobene Einsprache (Suva-Akte 19) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 11. Juli 2018 ab (Suva-Akte 24).
II.
Mit Beschwerde vom 31. August 2018 erhebt der Beschwerdeführer, vertreten durch B____, Advokatin, Einsprache gegen den Einspracheentscheid vom 11. Juli 2018. Er ersucht um Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen gemäss UVG aufgrund des Zeckenbisses vom 1. Januar 1997; eventualiter sei die Sache an die Suva zurückzuweisen und ein Gutachten anzuordnen.
III.
Die Suva schliesst mit Beschwerdeantwort vom 28. September 2018 auf Abweisung der Beschwerde.
Mit Replik vom 16. November 2018 hält der Beschwerdeführer an seiner Beschwerde und den darin gestellten Begehren vollumfänglich fest.
Die Beschwerdegegnerin verzichtet mit Schreiben vom 5. Dezember 2018 auf eine Duplik.
IV.
Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung verlangt hat, findet am 22. Mai 2019 die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit zuständig (§ 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz], GOG; SG 154.100). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1).
1.2. Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.
2.
2.1. Der Beschwerdeführer macht geltend, dass die seit 1. Januar 1997 bestehenden Beschwerden sich im August 2017 akzentuiert hätten und auf den Zeckenbiss vom 1. Januar 1997 zurückzuführen seien.
2.2. Die Beschwerdegegnerin wendet im Wesentlichen dagegen ein, es bestehe kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Zeckenbiss aus dem Jahr 1997 und den gemeldeten Beschwerden.
2.3. Strittig und vorliegend zu prüfen ist, ob die Beschwerden auf einen Zeckenbiss zurückzuführen sind oder ob auf den Bericht der Suva-internen Ärztinnen abgestellt werden kann.
3.
3.1. Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG; SR 832.20). Eine versicherte Person hat Anspruch auf die Kostenübernahme für zweckmässige Heilbehandlungen aufgrund der Unfallfolgen im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG. Wenn sie in Folge eines Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (vgl. Art. 6 UVG) ist, hat sie zudem einen Anspruch auf Taggeldleistungen (Art. 16 Abs. 1 UVG).
3.2. Gemäss der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichts erfüllt ein Zeckenbiss sämtliche Anforderungen des Unfallbegriffs (BGE 122 V 230 E. 3.; Urteil des Bundesgerichts vom 7. März 2012, 8C_924/2011, E. 3.).
3.3. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt sodann weiter voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen). Die Adäquanz spielt dabei als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 138 V 248 E. 4 mit weiteren Hinweisen).
3.4. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (vgl. BGE 129 V 177 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen).
3.5. Nicht entscheidend ist, ob sich die versicherte Person an einen Zeckenbiss erinnern kann. Massgebend ist, ob aufgrund der fachärztlichen Stellungnahmen darauf geschlossen werden kann, dass im Zeitpunkt der vorhandenen Versicherungsdeckung überwiegend wahrscheinlich von einem Zeckenbiss auszugehen ist, der die Gesundheitsschädigung bewirkt hat. Der erfolgte Kontakt mit dem Borreliose-Erreger kann mit serologischen Untersuchungen belegt werden; indessen genügen diese nicht für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-Borreliose. Deren Diagnose - gleich welchen Stadiums - setzt ein entsprechendes klinisches Beschwerdebild und den Ausschluss von Differentialdiagnosen voraus, wobei je nach Krankheitsstadium ein pathologischer laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen kann. Ebenso hilfreich können bei rückblickender Einschätzung der Verlauf und die Ergebnisse einer Therapie sein. Weitere Indizien sind denkbar (BGer 8C_924/2011, E. 3 mit weiteren Hinweisen).
3.6. Zur Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge ist die rechtsanwendende Behörde naturgemäss auf Angaben ärztlicher Fachpersonen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet und nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 E. 3a).
3.7. Soweit sich ein Entscheid auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen stützt, sind nach Art. 43 f. ATSG und Art. 6 Ziff. 1 EMRK an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen: Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit dieser ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 135 V 465 E. 4.7; Urteil des Bundesgerichts vom 19. Januar 2011, 9C_689/2010, E. 3.1.4).
4.
4.1. Der Beschwerdeführer gibt in einem Telefonat mit der Suva am 21. November 2017 (Suva-Akte 4) an, dass er am 1. Januar 1997 von einer Zecke gebissen und diese von seinem damaligen Hausarzt entfernt worden sei. Er habe keine Medikamente eingenommen. Zwischen 1997 und 2007 habe er manchmal eine Schwellung der Gelenke gehabt, die er auf den Sport zurückgeführt habe. Im August 2017 hätten erneut Schwellungen an den Gelenken begonnen. Am rechten Arm sei die Schwellung so stark gewesen, dass er diesen nicht mehr habe bewegen können. Im August 2017 habe er notfallmässig das C____ Basel aufgesucht, wo Kontrollen durchgeführt worden seien und er mit Schmerzmittel wieder entlassen worden sei. Er sei dort nicht auf einen Zeckenbiss kontrolliert worden. Aufgrund persistierender Beschwerden habe er seinen Hausarzt Dr. med. D____, Frankreich, aufgesucht. Dieser habe Laboruntersuchungen angeordnet, die Borreliose sei vom Labor bestätigt worden und er habe für drei Wochen Antibiotika erhalten. Er sei vom 9. August 2017 bis 17. September 2017 und vom 6. bis 12. November 2017 arbeitsunfähig gewesen.
4.2. Der Hausarzt verschrieb dem Beschwerdeführer Antibiotika (Ciprofloxacin und Amoxicillin) für drei Wochen (vgl. SUVA-Akte 12 S. 4). Die vom Hausarzt angeordneten Laboruntersuchungen zeigten am 17. August 2017 an, dass aufgrund des serologischen Profils ein Kontakt mit dem Bakterium borrelia burgdorferi weder ausgeschlossen noch bestätigt werden könne (SUVA-Akte 12, S. 7), die Untersuchung vom 7. November 2017 ergab sodann eine negative Serologie.
4.3. Im Weiteren konsultierte der Beschwerdeführer am 5. Dezember 2017 (Suva-Akte 12 S. 1) Dr. med. E____, Facharzt für Innere Medizin FMH, Liestal. Er liess einen Lymphozytentransformationstest durchführen, der positive Reaktionen auf Borrelienantigene gezeigt habe, die auf eine aktive Borrelieninfektion hindeuten würden (Suva-Akte 12 S. 2). Er verordnete dem Beschwerdeführer daher ab dem 29. Dezember 2017 eine Therapie mit zwei anderen Antibiotika (Minocyclin und Plaquenil, Suva-Akte 12). In der Folge trat eine Besserung ein.
4.4. Die SUVA-Ärztinnen med. pract. F____, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin FMH und Dr. med. G____, Fachärztin für Arbeitsmedizin FMH, erläuterten in ihrer ärztlichen Kurzbeurteilung vom 8. März 2018 (SUVA-Akte 15), dass die Borreliose eine klinisch gestellte Diagnose sei. Dazu gebe es Symptome, wie zum Beispiel das Erythema chronicum migrans, welche kurz nach dem Zeckenstich die Erkrankung vermuten liessen. Zudem sei alleine der Nachweis einer positiven Serologie nicht wegweisend. Die Serologie zeige lediglich, ob ein Kontakt mit einer Zecke stattgefunden habe, etwa 10% der Schweizer Bevölkerung zeige eine positive Serologie ohne Beschwerdesymptomatik. Der Lymphozytentransformationstest sei nicht validiert. Es müssten wegweisende Symptome vorhanden sein, Arthralgien könnten bekanntermassen auftreten, würden aber als führendes Symptom nicht ausreichen, um die Diagnose zu bestätigen. Des Weiteren sollte eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin für zehn Tage zur Krankheitsbekämpfung ausreichend sein. Diese sei hier über drei Wochen durchgeführt worden ohne durchgreifende Besserung. In Zusammenschau all dieser Fakten sei ein Zusammenhang der Symptomatik als Folge eines Zeckenbisses möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich.
4.5. Hinsichtlich des Fehlens des Erythema hat das Bundesgericht in seinem Urteil 8C_924/2011 vom 7. März 2012 unter Bezugnahme auf die Fachliteratur festgehalten, dass dieses keine obligate Manifestation der Lyme-Borreliose sei und es nur bei 20 bis 30 % der Patienten in Europa aufträte (E. 6.1). Was die Serologie betrifft, weist das Bundesgericht ohnehin darauf hin, dass die Interpretation der serologischen Befunde oft Schwierigkeiten bereite (E. 6.2). Auch die Guidelines der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie erläutern die Schwierigkeiten in Bezug auf die Abklärung, Diagnose und Therapie der Lyme-Borreliose bereits in der Einleitung: „Zur Interpretation müssen der klinische Kontext und eine breite Differentialdiagnose beachtet werden. Die Schwierigkeiten in der Diagnostik werden durch das Fehlen eines mikrobiologischen Goldstandards erschwert. Hinzu kommt, dass sich Beschwerden bei einem Befall der Gelenke oder des Nervensystems auch nach adäquater Therapie nur verlangsamt zurückbilden können und seltenerweise gar Residualzustände persistieren“ (Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und bei Kindern, Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie, Teil 1: Epidemiologie und Diagnostik, S. 1, www.sginf.ch/guidelines/guidelines-of-the-ssi.html). „Es ist nicht möglich, detaillierte Angaben zur Sensitivität und Spezifität von serologischen Tests zu machen, sind doch in der Schweiz 47 verschiedene Produkte von 17 Firmen zugelassen. Eine Validierung dieser Tests ist erschwert, da die Kultur der Erreger, welche den Goldstandard darstellen würde, unzuverlässig ist. Die Sensitivität und Spezifität ist zudem vom Stadium der Erkrankung und von der Dauer der Infektion abhängig“ (ebenda, S. 2.). „Kaum eine Manifestation der LB [Lyme-Borreliose] ist ohne Differentialdiagnosen. Generell gilt, dass aufgrund der hohen Seroprävalenz in der Bevölkerung in der Schweiz andere Differentialdiagnosen ausgeschlossen sein sollten, bevor eine LB diagnostiziert wird“ (ebenda, S. 2.). Wichtig ist demzufolge insbesondere der Ausschluss von Differentialdiagnosen. In Frage kommende Differentialdiagnosen prüften die Suva-Ärztinnen nicht. Sie stellten richtigerweise fest, dass Arthralgien alleine nicht ausreichten, um eine Lyme-Borreliose zu diagnostizieren (vgl. dazu auch die Guidelines, 1. Teil, S. 3, Tabelle 1). Dr. med. E____ dokumentierte im Bericht vom 1. März 2018 (Suva-Akte 12 S. 1) jedoch das Auftreten von Gelenkbeschwerden, Achillessehnenschmerzen, Kopfhautbrennen und Darmproblemen. Auch im Bericht des C____ Basel vom 13. August 2017 wurden starke Halsschmerzen, Auftreten von Gliederschmerzen und Schmerzen der grossen Gelenke, insbesondere des linken Kniegelenks und des rechten Schultergelenks dokumentiert (Suva-Akte 7). Dass der Beschwerdeführer im Telefonat mit der Suva vom 21. November 2017 (Suva-Akte 2) lediglich über Schwellungen, insbesondere eine starke Schwellung des Ellenbogens berichtete, liegt wohl daran, dass diese Beschwerden für ihn im Vordergrund standen. Zudem führte er das Telefonat mit einer Angestellten der Suva, nicht jedoch mit einem Arzt, diese Erhebung erfolgte somit ohne Anamnese. Was die Kritik der Suva-Ärztinnen am Lymphozytentransformationstest anbelangt, so wird der Test in Anbetracht der hohen Zahl an falschpositiven und falsch-negativen Resultaten zur Diagnostik nicht empfohlen (ebenda, S. 7), er kann jedoch ein Indiz unter mehreren für das Vorliegen einer Borreliose sein. Es wird sich daher ein Infektiologe mit der Bedeutung dieses Tests im Zusammenhang mit dem vom Hausarzt veranlassten Labortest, der vorliegenden Symptomatik und Krankengeschichte zu äussern haben. Schliesslich liessen die Suva-Ärztinnen den Therapieverlauf völlig ausser Acht.
4.6. Eine Reinfektion ist möglich, da eine durchgemachte oder noch aktive Lyme-Borreliose keine protektive Immunität hinterlässt (Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und bei Kindern, Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie, Teil 3: Prävention, Schwangerschaft, Immundefizienz, Post-Lyme-Syndrom, S. 2). Es ist daher nicht auszuschliessen, dass sich der Beschwerdeführer im Sommer 2017 ein weiteres Mal aufgrund eines Zeckenbisses infiziert hat. Denn dieser bleibt häufig, nämlich in bis zu 50 % der Erkrankungsfälle, unbemerkt (Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und Kindern, Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie, Teil 1: Epidemiologie und Diagnostik, in: Schweizerische Ärztezeitung 2005, S. 2). Ebenso ist es möglich, dass er an Langzeitfolgen einer Lyme-Borreliose leidet. Bei vereinzelten Patienten kann es nämlich zu einem verzögerten Ansprechen auf die Therapie oder zu persistierenden Beschwerden trotz adäquater Therapie kommen (ebenda, S. 3).
4.7. Insgesamt ist die kurze Beurteilung der Suva-Ärztinnen nicht schlüssig und überzeugt nicht. Die Annahme des Hausarztes als auch von Dr. med. E____, es liege eine Borreliose vor, gestützt auf die entsprechenden Laborberichte, beschriebenen Symptome und den Krankheitsverlauf lassen zumindest geringe, jedoch ausreichende Zweifel aufkommen, die Beurteilung der Suva-internen Fachärzte könnte zu schnell und zu oberflächlich erfolgt sein. Die Suva wird daher ein externes infektiologisches Gutachten einzuholen haben, um die Frage zu klären, ob ein Zeckenbiss überwiegend wahrscheinlich einen massgeblichen Ursachenanteil am Beschwerdebild hat.
5.
5.1. Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Beschwerde gutzuheissen und die Sache zur Einholung eines versicherungsexternen Gutachtens und anschliessenden Neubeurteilung des Sachverhalts an die Suva zurückzuweisen ist.
5.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
5.3. Die Suva hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine angemes-sene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie in durchschnittlichen (UV-)Fällen bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 11. Juli 2018 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Fr. 254.10 Mehrwertsteuer.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer Dr. B. Gruber
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit