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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
vom 29. Januar 2020
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl, lic. iur. M. Fuchs
und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann
Parteien
A____
vertreten durch B____
Beschwerdeführerin
Gegenstand
UV.2019.38
Einspracheentscheid vom 15. Juli 2019
Meniskusriss (Art. 6 Abs. 2 lit. c. UVG). Rückweisung zur Klärung, ob vorwiegend auf Abnützung zurückzuführen.
Tatsachen
I.
a) Die Beschwerdeführerin ist Arbeitnehmerin der D____ und in dieser Eigenschaft bei der Beschwerdegegnerin gemäss Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; 832.20) versichert (dies Kraft Übergangs aller Rechte und Pflichten aus einer Police der Arbeitgeberin bei der E____; vgl. Handelsregisterauszug, Beschwerdeantwortbeilage 1).
b) Gemäss Schadenmeldung UVG vom 8. November 2018 (Korrespondenzakten/K 31) meldete die Arbeitgeberin ein Ereignis vom 29. Oktober 2018, bei welchem die Beschwerdeführerin beim Unihockeyspielen das «Knie verdreht (rechtes Bein)» habe.
Es folgten ärztliche Untersuchungen und Behandlungen des rechten Kniegelenks. Gemäss Bericht vom 7. November 2018 (Medizinische Akten/M3) diagnostizierte die F____, Zeichen eines schräg radiär verlaufenden Risses im Hinterhom des medialen Meniskus, ferner eine lokalisierte ulkusartige Chondromalazie Grad III des medialen Femurkondylus, eine Chondromalazie der Patella medial im Bereich des Patellafirstes Grad III sowie einen leichten bis mässigen Gelenkerguss und eine Baker-Zyste. Eine Operation (transarthroskopische mediale Teilmeniskektomie und Knorpelglättung an der medialen Femurkondylenrolle rechts) erfolgte durch G____, FMH Orthopädische Chirurgie, [...], am 23. November 2018 (Operationsbericht vom 26. November 2018, M4/5).
c) Am 7. Januar 2019 hielt ein beratender Arzt der Beschwerdegegnerin (vgl. Stellungnahme vom 7. Januar 2019, M6) auf die Frage, ob die «Unfallkausalität weiterhin gegeben» sei, fest, der Status quo sine sei am 23. Januar 2018 erreicht. Unfallfremde Beschwerden (degenerative Veränderungen am Knorpel) beeinträchtigten den Heilverlauf. Dazu nahm der behandelnde Facharzt G____ Stellung (vgl. Schreiben vom 12. Februar 2019, M9/10). Zu Handen der Beschwerdegegnerin verfasste H____, FMH Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt SGV, [...], als beratender Arzt am 13. März 2019 eine versicherungsmedizinische Beurteilung (M11 bis M 20) zur Frage des Vorliegens einer Listenverletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG.
d) Mit Verfügung vom 23. Mai 2019 (K67/68) verneinte die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht ab 23. November 2018. Am 21. Juni 2019 erhob die Beschwerdeführerin hiergegen Einsprache (K70/71). Diese wurde mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2019 (K76 bis K93) abgewiesen.
II.
a) Mit Beschwerde vom 11. September 2019 beantragt die Versicherte, es sei die Beschwerdegegnerin in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 15. Juli 2019 zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus UVG zu erbringen, «namentlich die Kosten für die Operation vom 23. November 2018 zu tragen».
b) Mit Beschwerdeantwort vom 16. Oktober 2019 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.
c) Mit Replik vom 11. Dezember 2019 und Duplik vom 30. Dezember 2019 halten die Parteien an den im ersten Schriftenwechsel gestellten Anträgen fest. Zur Duplik nimmt die Beschwerdeführerin am 14. Januar 2020 Stellung.
III.
Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt findet am 29. Januar 2020 statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit zuständig (§ 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz], GOG; SG 154.100). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1).
1.2. Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.
2.
2.1. Mit der durch den Einspracheentscheid vom 15. Juli 2019 (K76 bis K93) bestätigten Verfügung vom 23. Mai 2019 (K67/68) verneinte die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht ab 23. November 2018. Im Einspracheentscheid hat die Beschwerdegegnerin dies damit begründet, es seien weder die Voraussetzungen eines Unfalles nach Art. 4 ATSG noch die einer unfallähnlichen Körperschädigung nach Art. 6 Abs. 2 UVG erfüllt.
In medizinischer Hinsicht hat die Beschwerdegegnerin auf die Beurteilung von H____, den sie als ihren «beratenden Arzt» (vgl. Einspracheentscheid vom 15. Juli 2019, K89) bezeichnet, abgestellt.
2.2. Das Bundesgericht anerkennt nach ständiger Praxis den grundsätzlichen Beweiswert solcher Abklärungen. Jedoch kommt ihnen praxisgemäss nicht dieselbe hohe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen externen Gutachten zu (BGE 125 V 351, 352 E. 3a und BGE 125 V 351, 353 E. 3b/bb; 122 V 157, 160 E. 1c). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465, 469 f. E. 4.4; 122 V 157, 162 f. E. 1d).
2.3. Ob die Ablehnung von Leistungen ab 23. November 2019 in Berücksichtigung dieser Grundsätze der Prüfung standhält, ist nachfolgend zu untersuchen.
3.
Gemäss Schadenmeldung UVG vom 8. November 2018 (K31) meldete die Arbeit-geberin ein Ereignis vom 29. Oktober 2018, bei welchem die Beschwerdeführerin beim Unihockeyspielen das «Knie verdreht (rechtes Bein)» habe.
Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, dieses Ereignis erfülle den Unfallbegriff im Sinne von Art. 4 ATSG nicht. Die Beschwerdeführerin argumentiert demgegenüber (Beschwerde S. 4 Rz. 10), nach Lehre und Rechtsprechung könne das für den Unfallbegriff wesentliche Merkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors in einer unkoordinierten Bewegung bestehen. Die bundesgerichtliche Rechtsprechung verlange zwar auch bei einer Sportverletzung das Merkmal der Ungewöhnlichkeit, d. h. ein Geschehen, das nicht in die gewöhnliche Bandbreite der Bewegungsmuster des betreffenden Sports falle. Gerade dies sei jedoch anzunehmen, wenn nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ein unmittelbares, objektiv feststellbares Geschehen (sinnfällige Körperbewegung oder Belastungssituation wie bei vielen sportlichen Betätigungen typisch) als Auslöser für die Beschwerden nachgewiesen sei. Eine derartige sinnfällige Einwirkung könne in erhöhtem Kraftaufwand oder intensiven Bewegungen liegen.
Nach höchstrichterlicher Praxis wurde das Merkmal der Ungewöhnlichkeit verneint (vgl. Urteil des [ehemaligen] Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] U 287/00 vom 22. Februar 2002) im Falle einer Körperschädigung, welche die versicherte Person sich während einem Hallenhockeyturniers zugezogen hatte. Die versicherte Person wollte während des Matchs anhalten und hatte sich dabei auf einen (den linken) Fuss gestützt. Unter Einfluss des Gewichts sowie des Schwungs verdrehte sich der Knöchel und die versicherte Person kippte nach vorn. Das EVG verneinte bei diesem Hergang einen aussergewöhnlichen, äusseren Faktor bzw. schützte die Entscheidung der Vorinstanz, welche diese Elemente des Unfallbegriffs verneint hatte.
Vorliegend ist einzig aktenkundig, dass sich die Versicherte am 29. Oktober 2018 bei einem Unihockeyspiel das rechte Knie verdreht habe. Wie sich aus dem angeführten Präjudiz des EVG ergibt, muss zum Hergang das Merkmal der Ungewöhnlichkeit hinzutreten. Weder der Beschwerde, noch den Akten ist nun allerdings eine nähere Umschreibung des Hergangs am 29. Oktober 2018 zu entnehmen, aufgrund dessen das Merkmal der Ungewöhnlichkeit näher spezifiziert werden könnte.
Wenn die Beschwerdegegnerin den Unfallbegriff im Sinne von Art. 4 ATSG verneint hat, so ist dies nicht zu beanstanden. Es kann im Übrigen zu diesem Punkt auf die zutreffenden rechtlichen Ausführungen bzw. sachverhaltlichen Feststellungen im Einspracheentscheid vom 15. Juli 2019 (K79/80, S. 14 f. Ziff. 5 ff., insb. Ziff. 7) verwiesen werden.
4.
4.1. Im Zentrum der Streitigkeit steht, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 6 Abs. 2 lic. c UVG leistungspflichtig ist.
Diese Vorschrift sieht vor, dass die Versicherung ihre Leistungen bei Meniskusrissen erbringt, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind.
Die Beschwerdegegnerin verneint die Leistungspflicht gestützt auf die Einschätzung von H____ gemäss dessen versicherungsmedizinischer Stellungnahme vom 13. März 2019 (M11 bis M20).
Dabei ist unstrittig, dass vorliegend ein Meniskusriss und damit eine Verletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG diagnostiziert wurde (vgl. Einspracheentscheid vom 15. Juli 2019, K78 S. 16 Ziff. 9). Die Beschwerdegegnerin ist jedoch der Auffassung, dass die diagnostizierte Listenverletzung im gesamten Ursachenspektrum überwiegend wahrscheinlich vorwiegend auf Abnutzung oder Erkrankung zurückzuführen sei (vgl. Einspracheentscheid vom 15. Juli 2019, K78).
4.2. Seiner Beurteilung vom 13. März 2019 (M11 bis M20) stellt H____ voran, versicherungsmedizinisch könne ein Meniskusriss entweder traumatischer (unfallbedingter) oder degenerativer Natur sein. Gemäss wissenschaftlicher Fachliteratur sei der Meniskus in einem intakten Kapselbandapparat und in die Gelenkflächen so eingebettet, dass eine äussere Gewalt nur dann zu einer Zerreissung des Meniskusgewebes führe, wenn auch umgebende Strukturen mitgeschädigt werden (M16/17). Bis auf den Meniskusschaden am Innenmeniskus seien vorliegend jedoch keine weiteren objektivierbaren strukturellen traumatischen Läsionen, weder bildgebend noch intraoperativ, nachgewiesen worden. Somit lägen bei der Versicherten keine solchen Begleitverletzungen vor, die das Zerreisen des Meniskusgewebes erklären könnten.
Liege bei der Versicherten kein solcher Begleitschaden vor, so sei ein isolierter Meniskusriss zu prüfen (M16). Als Ursache eines isolierten Meniskusrisses komme nur der sogenannte Drehsturz in Frage. Darunter werde ein Mechanismus verstanden, bei dem das gebeugte und rotierte Kniegelenk bei fest fixiertem Unterschenkel/Fuss plötzlich passiv in die Streckung gezwungen werde, sodass die physiologische Schlussrotation nicht mehr korrekt ablaufen könne und so der Meniskus zwischen Oberschenkel und Schienbeinkopf eingeklemmt werde (M16). H____ nennt als Beispiel für einen solchen Drehsturz, dass ein Fussballer bei flektiertem und rotiertem Kniegelenk mit Stollenschuh im Rasen hängenbleibe und es anschliessend zu einer passiven Streckung komme. Vorliegend fehle es an Hinweisen, dass es bei der Versicherten zu einem solchen Drehsturz gekommen sei.
Die Ausführungen von H____ besagen im Wesentlichen, dass seiner Ansicht nach bei Fehlen entweder von Verletzungen der den Meniskus umgebenden Strukturen oder bei Fehlen eines ganz bestimmten Schädigungsmechanismus (Drehsturz) ein Meniskusriss per Definitionem durch Abnützung hervorgerufen worden sein müsse. H____ nimmt Bezug auf die vom behandelnden Chirurgen gemachte Feststellung (vgl. Schreiben G____ vom 12. Februar 2019, M9/10), dass dieser anlässlich der Operation vom 23. November 2018 keine degenerativen Veränderungen am Meniskus festgestellt habe (M13). Diese Feststellung von G____ bezeichnet H____ als «nicht korrekt», denn der Meniskusriss «selbst klassifiziert als ein degenerativer Schaden». Wenn der Meniskus eine Rissbildung aufweise, dann sei dies «selbst auch ein Abnützungsschaden oder eine vorzeitige Degeneration» (M13).
Mit dieser Formulierung postuliert H____ im Ergebnis eine tatsächliche Vermutung dafür, dass die Listenverletzung «Meniskussrisse» Folge eines degenerativen Prozesses ist, es sei denn es wären die von ihm geforderten Begleitverletzungen bzw. bei isoliertem Meniskusriss ein Drehsturz gegeben. Dies widerspricht der gesetzgeberischen Intention, die dem Versicherer, der Leistungen ablehnen will, die Beweislast dafür auferlegt, dass die im Gesetz angeführten Listenverletzungen vorwiegend durch Abnützung hervorgerufen sein müssen (vgl. Botschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 30. Mai 2008, BBL 2008 S. 5395 ff., insb. S. 5411). Dagegen ist nicht anzunehmen, dass der Gesetzgeber in Art. 6 Abs. 2 UVG Körperschädigungen auflisten wollte, die bereits als solche im Sinne der von H____ gewählten Formulierung als degenerativer Schaden zu klassifizieren sind. Auch mit Blick auf die seit 1. Januar 2017 stehende Regelung des Art. 6 Abs. 2 UVG muss wegleitend sein, dass es sich bei den aufgelisteten Körperschädigungen um solche handelt, die «ein gleiches oder ähnliches Krankheitsbild aufweisen, das man auch nach Unfällen feststellt» (vgl. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 1985, S. 202 Fn. 448). Der Gesetzgeber geht somit gerade nicht von der tatsächlichen Vermutung der vorwiegend degenerativen Verursachung der Listenverletzungen aus.
Bereits dies weckt Zweifel an den Schlussfolgerungen von H____.
4.3. Der Schlussfolgerung von H____ stehen sodann die bereits angeführten Äusserungen von G____ im Schreiben vom 12. Februar 2019 (M9/M 10) entgegen. G____ hält zur Arthroskopie vom 23. November 2018 fest, es sei damals (d.h. intraoperativ) ein Querriss des medialen Meniskushinterhomes zu sehen gewesen, das Hinterhorn habe sich mit dem Taster ins Gelenk luxieren lassen. Wie bildlich festgehalten, hätten «keinerlei degenerative Veränderungen am Meniskus» bestanden; die Läsion sei «eindeutig frisch» gewesen.
H____ stellt diesen Feststellungen des behandelnden Facharztes lediglich theoretische Überlegungen entgegen, unter welchen Voraussetzungen seiner Auffassung der Meniskusriss vorwiegend auf Abnützung zurückzuführen sein könnte. Als nur theoretisch erweisen sich die Ausführungen von H____ insbesondere mit Bezug auf das von ihm genannte Erfordernis eines Drehsturzes bei der Variante eines isolierten Meniskusrisses. Ob das Ereignis am 29. Oktober 2018 mit einem Drehsturz verbunden war oder nicht, ist den Unterlagen der Beschwerdegegnerin nicht zu entnehmen. Der beratende Arzt konnte sich bei diesen Ausführungen somit nicht auf einen zuverlässig ermittelten tatsächlichen Unfallhegang abstützen.
Für den vorliegend zu beurteilenden Fall ist damit der Nachweis für eine degenerative Genese des Meniskusrisses nicht erbracht, erst recht weist die Beschwerdegegnerin vorliegend nicht nach, dass der hier zu beurteilende Meniskusriss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend auf Abnützung zurückzuführen ist. Die Äusserung des Operateurs G____, der ganz klar und unmissverständlich degenerative Veränderungen am Meniskus verneint, erweckt Zweifel an der Schlussfolgerung von H____.
4.4. Bestehen nach dem Dargelegten Zweifel an der Einschätzung des die Versicherung beratenden Arztes und lassen sich die Widersprüche zwischen dessen Äusserungen und denjenigen des behandelnden Facharztes nicht ausräumen, ist die Frage, ob vorliegend die Listenverletzung vorwiegend durch Abnützung entstanden ist oder nicht, durch eine neutrale Begutachtung abzuklären.
Die Beschwerdegegnerin hat diese Widersprüche im Verwaltungsverfahren nicht ausgeräumt, womit sie der ihr obliegenden Abklärungspflicht nicht nachgekommen ist.
Der Einspracheentscheid vom 15. Juli 2019 ist darum in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Abklärung, ob der diagnostizierte Meniskusriss vorwiegend auf Abnützung zurückzuführen ist oder nicht.
5.
5.1. Das Verfahren ist kostenlos.
5.2. Die Beschwerdegegnerin hat entsprechend dem Ausgang des Verfahrens eine Parteientschädigung an die Beschwerdeführerin zu tragen.
5.3. Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie – in durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel – bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu. Im vorliegenden Fall ist in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen insgesamt von einem durchschnittlichen Fall auszugehen. Daher ist ein Honorar von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (7.7 %) zuzusprechen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 15. Juli 2019 aufgehoben und es wird die Sache zur medizinischen Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum anschliessenden erneuten Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beschwerdegegnerin bezahlt der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von Fr. 254.10.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Der Gerichtsschreiber
Dr. G. Thomi lic. iur. H. Dikenmann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit