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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
vom 27. April 2020
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), P. Waegeli, lic. iur. M. Spöndlin
und Gerichtsschreiberin MLaw K. Zimmermann
Parteien
Dr. A____
[...]
vertreten durch [...], [...]
Beschwerdeführerin
SUVA
Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern
vertreten durch MLaw [...], [...]
Gegenstand
UV.2019.45
Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2019
Rückweisung zur weiteren medizinischen Abklärung
Tatsachen
I.
a) Die 1988 geborene Beschwerdeführerin war beim [...] als [...] mit einem Pensum von 100% angestellt und dadurch bei der Beschwerdegegnerin gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 8. September 2018 erlitt sie einen Unfall, als sie im Gedränge am Bahnhof [...] über einen Koffer stolperte, stürzte und sich dabei Verletzungen am rechten Fuss sowie an den Zähnen zuzog (Schadenmeldung, SUVA-Akte 1).
b) Die Beschwerdeführerin begab sich am Tag darauf auf die Notfallstation des [...], wo eine Mittelfussdistorsion DD Chopart-Gelenksdystorsion rechts und eine Zahnkontusion diagnostiziert wurden. Als weiteres Vorgehen wurde Schonung, Hochlagerung und Ruhigstellung im Vacoped mit Stockteilentlastung bis zur Schmerzgrenze sowie die Medikation mit Xarelto, Novalgin und Brufen verordnet (Austrittsbericht vom 09.09.2018, SUVA-Akte 7). Die Beschwerdeführerin war in der Folge ab dem 9. September 2018 zu 100% arbeitsunfähig (Ärztliches Zeugnis Dr. B____, Assistenzarzt Notfallzentrum, für den Zeitraum vom 09.09.2018 bis 17.09.2018, SUVA-Akte 30; Ärztliches Zeugnis Dr. C____, für den Zeitraum vom 18.09.2018 bis 15.10.2018, SUVA-Akte 34; Arbeitsunfähigkeitszeugnis Dr. D____ für den Zeitraum vom 19.10.2018 bis 30.11.2018, SUVA-Akte 16; Arbeitsunfähigkeitszeugnis für den Zeitraum vom 03.12.2018 bis 23.12.2018, SUVA-Akte 20).
c) Am 17. September 2018 stellte sich die Beschwerdeführerin in der Fussprechstunde bei Dr. C____, [...], vor. Dieser initiierte eine physiotherapeutische Behandlung und verlängerte das Tragen des Vacoped für weitere vier Wochen (vgl. Stellungnahme Beschwerdeführerin, SUVA-Akte 35). Mit Schreiben vom 26. September 2019 anerkannte die Beschwerdegegnerin das Unfallereignis und erbrachte Versicherungsleistungen (SUVA-Akte 2).
d) Aufgrund persistierender Beschwerden holte die Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2018 eine Zweitmeinung bei Prof. Dr. E____, Chefarzt Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparats, [...], ein, worüber sie die Beschwerdegegnerin informierte (Telefonnotiz, SUVA-Akte 5). Prof. Dr. E____ liess ein Verity-CT durchführen (SUVA-Akte 13) und stellte eine Operationsindikation zur Refixation des Os tibiale externum im Sinne einer modifizierten Kidner Procedure (Sprechstundenbericht vom 15.10.2018, SUVA-Akte 10).
e) Am 19. Oktober 2018 operierte Prof. Dr. E____ die Beschwerdeführerin (Revision und Osteosynthese Os naviculare und Rekonstruktion Springligament rechts, Operationsbericht, SUVA-Akte 12). Die Beschwerdeführerin absolvierte in der Folge wiederum Physiotherapie.
f) Am 2. November 2018 nahm der Kreisarzt Dr. F____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, zum Dossier der Beschwerdeführerin Stellung und verneinte einen Zusammenhang zwischen dem Unfall und der durchgeführten Operation (SUVA-Akte 14 f.). Nachdem die Beschwerdeführerin ab dem 23. Dezember 2018 ihre Arbeit wiederaufnehmen konnte (E-Mail [...] vom 14.01.2019, SUVA-Akte 29), teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 11. Januar 2019 mit, dass die Operation gemäss Beurteilung ihres Kreisarztes aus unfallfremden Gründen erfolgt sei. Bis anhin habe sie die Kosten für das Ereignis vom 8. September 2018 übernommen, jedoch müsse sie diese Leistungen nach Ablauf einer bestimmten Zeit terminieren (SUVA-Akte 24). Nach Gewährung des rechtlichen Gehörs (Telefonnotiz, SUVA-Akte 28) teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 15. Januar 2019 mit, dass sie die Leistungen per 27. Januar 2019 einstelle und eine weiterdauernde medizinische Behandlung zu Lasten der Krankenversicherung gehe (SUVA-Akte 31). Dagegen wehrte sich die Beschwerdeführerin mit einer schriftlichen Stellungnahme vom 22. Januar 2019 (SUVA-Akte 35).
g) Die Beschwerdegegnerin legte daraufhin das Dossier erneut dem Kreisarzt Dr. F____ vor, welcher am 1. Februar 2019 festhielt, der operierte Schaden gehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurück (SUVA-Akte 38). Gestützt darauf schloss die Beschwerdegegnerin den Fall mit Verfügung vom 1. Februar 2019 per 27. Januar 2019 ab und stellte ihre Leistungen auf diesen Zeitpunkt hin ein (SUVA-Akte 41). Zur Begründung führte sie aus, gemäss der kreisärztlichen Beurteilung seien die aktuellen Beschwerden nicht mehr unfallbedingt und der Zustand wie er sich auch ohne den Unfall eingestellt hätte, sei spätestens am 25. Januar 2019 erreicht (a.a.O.). Die Beschwerdeführerin erhob dagegen anwaltlich vertreten Einsprache (SUVA-Akte 49) und reichte das Schreiben von Prof. Dr. E____ vom 11. Februar 2019 ein (SUVA-Akte 47). Der Kreisarzt äusserte sich hierzu in der kurzen Stellungnahme vom 1. März 2019 dahingehend, dass er an seiner bisherigen Beurteilung festhalte (SUVA-Akte 48). Am 28. Mai 2019 wurde bei der Beschwerdeführerin eine Metallentfernung und eine Revision Exotose rechts vorgenommen (Operationsbericht, BB 4). Nachdem der Kreisarzt in seiner ausführlicheren Stellungnahme vom 14. Juni 2019 (SUVA-Akte 55) an seiner bisherigen Einschätzung erneut festhielt, lehnte die Beschwerdegegnerin die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2019 ab (SUVA-Akte 62).
II.
a) Mit Beschwerde vom 5. November 2019 werden beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:
1. Unter Aufhebung der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 1. Februar 2019 in der Form der Einsprache-Entscheidung vom 4. Oktober 2019 wird der Beschwerdeführerin ein Anspruch auf Versicherungsleistungen nach Art. 6 Abs. 1 UVG infolge des Unfalls vom 8. September 2018 anerkannt.
2. Der Beschwerdeführerin wird eine angemessene Parteientschädigung gezahlt.
In der Beilage wird die Stellungnahme von Prof. Dr. E____ vom 1. März 2019 (Beschwerdebeilage/BB 2) und der Sprechstundenbericht vom 15. Mai 2019 eingereicht (BB 3).
b) Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 8. Januar 2020 die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde.
c) Die Parteien halten mit Replik vom 10. Februar 2020 resp. Duplik vom 12. März 2020 an ihren Anträgen fest. Als Beilage zur Replik reicht die Beschwerdeführerin den Arztbericht der Orthopäden Dr. G____ und Dr. H____ vom 11. Juni 2013 sowie zwei Ausdrucke von Röntgenaufnahmen des rechten Sprunggelenks ein (Replikbeilagen/RB 1-3).
III.
Innert Frist verlangt keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung. Am 27. April 2020 wird die Sache von der Kammer des Sozialversicherungsgerichts beraten.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG, SR 830.1). Auf die im Weiteren fristgerecht eingereichte Beschwerde ist – da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind – einzutreten.
2.
2.1. Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid fest, die erste Operation habe keine Unfallfolgen adressiert und bei komplikationslosem Verlauf betrage die Rekonvaleszenz 16 Wochen, weshalb sie ihre Leistungen per 27. Januar 2019, mithin 20 Wochen nach dem Unfall, zu Recht eingestellt habe. Bei der Würdigung des massgebenden medizinischen Sachverhalts stützte sie sich in der leistungseinstellenden Verfügung bzw. im angefochtenen Einspracheentscheid vollumfänglich auf die Aktenbeurteilungen ihres Kreisarztes Dr. F____. Eine versicherungsexterne Expertise hat sie keine eingeholt.
2.2. Die Beschwerdeführerin ist mit dieser Beurteilung nicht einverstanden und wendet dagegen sinngemäss ein, es bestünden aufgrund der Ausführungen ihres behandelnden Arztes Prof. Dr. E____ Zweifel an der Zuverlässigkeit der Beurteilungen von Dr. F____, weshalb darauf nicht abgestellt werden könne und ergänzende Abklärungen notwendig seien (Beschwerde, S. 5).
2.3. Strittig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen, wonach der fragliche Gesundheitsschaden nicht auf den Unfall zurückgehe, zu Recht eingestellt hat.
3.
3.1. Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 (UVG; SR 832.20) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat eine versicherte Person Anspruch auf zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld.
3.2. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinn des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (Bundesgerichtsentscheid BGE 129 V 177, 181 E. 3.1).
3.3. Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte – wie der Beurteilung des Gesundheitszustandes, der Arbeitsfähigkeit sowie natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin – ist die rechtsanwendende Behörde auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (BGE 122 V 157, 158 E. 1b). Das Gericht hat diese medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische Beurteilung abstellt. Für den Beweiswert eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 5.1, BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351, 352 E. 3a).
3.4. Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. die ausführliche Zusammenstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 351 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 465 E. 4.4 und 4.5). So kommt beispielsweise Berichten und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten. An die Beweiswürdigung sind deshalb strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2014 vom 26. März 2015 E. 5.3).
4.
4.1. Im vorliegenden Fall ist zwischen den Parteien unbestritten, dass bei der Beschwerdeführerin am rechten Fuss ein Os tibiale externum vorliegt und dass es sich um eine anlagebedingte Variante handelt. Wie der Kreisarzt grundsätzlich zu Recht ausführt, ist ein Os tibiale externum im Grunde genommen völlig harmlos. Die Beschwerdeführerin hat es schon ihr ganzes Leben und ist bisher problemlos und beschwerdefrei damit zurechtgekommen (Kreisärztliche Beurteilung vom 31.01.2019, SUVA-Akte 38), was auch sie selbst nicht bestreitet (vgl. die Ausführungen in der Einsprache, SUVA-Akte 49, S. 2). Umstritten sind im vorliegenden Fall lediglich die gesundheitlichen Auswirkungen des Unfalles vom 8. September 2018 auf diese anlagebedingte Spielart der Natur und aufgrund dessen, dass das Os tibiale externum von Prof. Dr. E____ am 19. Oktober 2018 operiert wurde, die Frage, ob diese Operation als Folge des Unfalles notwendig war oder ob die konservative Therapie hätte fortgesetzt werden können.
4.2. Wie oben ausgeführt, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Versicherungsfall wie hier ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. E. 3.4 hiervor und die dortigen Rechtsprechungshinweise). Vorliegend bestehen, wie im Folgenden zu zeigen ist, in verschiedener Hinsicht Zweifel an der Schlüssigkeit der fachärztlichen Beurteilungen von Dr. F____, weshalb die Beschwerdegegnerin ein versicherungsexternes Gutachten in Auftrag zu geben hat.
4.3. 4.3.1. Zunächst ist festzustellen, dass die Ablehnung eines Zusammenhangs zwischen dem Fusstrauma und der am 18. September 2018 durchgeführten Operation in der kreisärztlichen Beurteilung von Dr. F____ vom 31. Januar 2019 im Wesentlichen auf der Argumentation fusst, dass die im Operationsbericht von Prof. Dr. E____ als Diagnose aufgeführte "traumatisierte Pseudarthrose des Os naviculare" nicht zutreffend sein könne. Nach den Ausführungen des Kreisarztes sei die Diagnose einer Pseudarthrose weder vom zeitlichen Ablauf noch von der Bildgebung her nachvollziehbar (Kreisärztliche Beurteilung vom 31.01.2019, SUVA-Akte 38, S. 2). Eine Pseudarthrose entstehe, wenn ein Knochenbruch nicht zeitgerecht heile und könne frühestens sechs Monate nach dem Knochenbruch angenommen werden. Die zu beurteilende Operation sei bereits sechs Wochen nach dem Ereignis erfolgt, weshalb schon per Definition keine Pseudarthrose vorliegen könne (a.a.O.). In Bezug auf die seiner Ansicht nach fehlende Operationsindikation führte er aus, dass weder infolge des Ereignisses noch zu einem früheren Zeitpunkt eine knöcherne Verletzung an der operierten Stelle vorgelegen habe. Daher sei es für ihn nicht nachvollziehbar, wie man sechs Wochen nach einer Verstauchung des Fusses auf die Idee kommen könne, eine völlig harmlose anlagebedingte Variante an einen Nachbarknochen zu schrauben (a.a.O.). Es möge in äusserst seltenen Fällen eine Berechtigung hierfür geben, allerdings würde der CT-Befund, welcher völlig unauffällig und ohne Hinweise auf eine erhebliche Gewalteinwirkung an dieser Stelle sei, gegen einen solchen äusserst seltenen Fall sprechen. Ausserdem bestünden sechs Wochen nach einer Verstauchung des Fusses auch ohne strukturelle Läsionen häufig noch nachvollziehbare Beschwerden, weshalb die Operation einer zu diesem Zeitpunkt in der Bildgebung blande zur Darstellung kommenden anlagebedingten Variante für ihn unverständlich sei (a.a.O., S. 3).
4.3.2. Die Ausführungen des Kreisarztes zum Begriff der Pseudarthrose sind zwar zutreffend und werden von der Beschwerdeführerin auch anerkannt (vgl. Beschwerde, S. 4), zielen vorliegend allerdings an der Sache vorbei. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht darauf hinweist, hat Dr. F____ bei seiner Argumentation die von Prof. Dr. E____ beschriebene "pseudoathrothische Verbindung zwischen Os tibiale externum und Os naviculare" als "Diagnose einer Pseudarthrose" gewertet, was nicht deckungsgleich ist. So ergibt sich aus den Ausführungen im Operationsbericht, dass Prof. Dr. E____ mit dem Begriff der Pseudarthrose klarerweise nicht das Ausbleiben der knöchernen Heilung eines mindestens sechs Monate zurückliegenden Traumas umschrieben hat, worauf aber die Beurteilung von Dr. F____ vom 1. Februar 2019 zur Hauptsache abstellt. Prof. Dr. E____ verwendete den Begriff der Pseudarthrose im Kontext des Operationsberichts lediglich für den Hinweis, dass sich radiologisch ein "grosses Ausrissfragment am Os naviculare im Sinne einer Pseudarthrose" bestätigt habe (Operationsbericht, SUVA-Akte 12, S. 1). Darüber hinaus ergibt sich aus dem Bericht von Prof. Dr. E____ vom 1. März 2019, dass er bei der Beschwerdeführerin eine "pseudarthrotische" Verbindung im Sinne einer bindegewebigen Verbindung zwischen os tibiale externum und os naviculare beschrieb (SUVA-Akte 67), woraus ebenfalls folgt, dass er den Begriff der Pseudarthrose nicht im gleichen Sinne wie Dr. F____ gebrauchte. Damit kann der Argumentation von Dr. F____ insoweit, als sie auf der Annahme einer vom Operateur angeblich diagnostizierten Pseudarthrose fusst, von vornherein nicht gefolgt werden.
4.3.3. Darüber hinaus hat Dr. F____ übersehen, dass der Begriff der Pseudarthrose im restlichen Dossier der Beschwerdeführerin gar nicht verwendet wird, insbesondere auch nicht im Bericht von Prof. Dr. E____ vom 3. Dezember 2018 (SUVA-Akte 20). Die stattgehabte Verletzung wurde von Prof. Dr. E____ selbst mehrfach als "traumatisiertes Os tibiale externum (Typ II)" bezeichnet (Sprechstundenbericht vom 15.10.2018, SUVA-Akte 10; Sprechstundenbericht vom 03.12.2018, SUVA-Akte 20), was nicht nur mit der Terminologie von Dr. C____, [...], am 8. Oktober 2018 (vgl. Hinweis im Schreiben der Beschwerdeführerin, SUVA-Akte 35, S. 2), sondern auch mit den Ausführungen im Kostengutsprachegesuch zur Operation (SUVA-Akte 9) und den Verordnungen für Physiotherapie (SUVA-Akten 22, 23, 26) übereinstimmt.
4.3.4. Dieses sprachliche Missverständnis in Bezug auf den Begriff "Pseudarthrose", welches sich bereits in der Einschätzung Dr. F____ vom 2. November 2018 zur Beurteilung der Unfallkausalität abzeichnete ("Irgendwie passt hier nicht alles. Bitte Wiedervorlage mit CT Bildern vom 15.10. Der Radiologe hat im Befund KEINE pseudarthrose beschrieben, Prof. E____ hat aber so etwas operiert. Einer von beiden liegt falsch", SUVA-Akte 14, S. 2), wurde Dr. F____ erst am 14. Juni 2019 und damit nach Erlass der leistungseinstellenden Verfügung bewusst. So führte Dr. F____ in seiner Stellungnahme vom 14. Juni 2019 aus: "Sehr wahrscheinlich ist mit Pseudarthrose die bindegewebige Verbindung zwischen dem zusätzlichen Knochenkern, aus welcher sich das Os tibiale externum entwickelt hat, und dem Os naviculare gemeint" (SUVA-Akte 55, S. 2). In der Folge blieb Dr. F____ in seiner Stellungnahme vom 14. Juni 2019 bei seiner früheren Haltung, wonach der operierte Schaden nicht überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückgehe, ergänzte aber hinsichtlich der von Prof. Dr. E____ umschriebenen bindegewebigen Verbindung, dass aus der Bildgebung bis zum Zeitpunkt der Operation nicht hervorgehe, dass diese in irgendeiner Weise hätte geschädigt sein können. Weiter führte er aus, dass die konservative Behandlung sechs Wochen nach dem Ereignis nicht als ausreichend erscheine, sodass die Operationsindikation zu diesem Zeitpunkt äusserst früh, wenn nicht sogar zu früh, gestellt worden sei (SUVA-Akte 55, S. 2). Bezüglich der im Operationsbericht beschriebenen Teilläsion des Springligaments hielt er fest, dass diese zwar möglicherweise unfallbedingt sei, allerdings auch hier sechs Wochen nach einem Ereignis keine Operationsindikation bestehe (a.a.O.).
4.4. 4.4.1. Dieser Auffassung stehen nun die Ausführungen des behandelten Operateurs Prof. Dr. E____ und der Beschwerdeführerin selbst entgegen. Sie vermögen in mehreren Punkten Zweifel an den Ausführungen des Kreisarztes zu wecken.
4.4.2. So führte Prof. Dr. E____ in seiner Stellungnahme vom 1. März 2019 aus, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall nie Beschwerden im Bereich des medialen Mittelfusses hatte und am 8. September 2018 glaubhaft ein heftiges Pronations-/Eversions-Trauma des Fusses stattgefunden habe mit sofortigen und bleibenden Beschwerden im Bereich der Insertion der Tibialis posterior-Sehne. Vor diesem Hintergrund sowie aufgrund der intraoperativen Befunde, sei davon auszugehen, dass der Schaden, der die operative Behandlung am 19. Oktober 2018 notwendig machte, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sei. Seiner Ansicht nach würden keine Anhaltspunkte bestehen, dass es ohne diesen Unfall beim anlagebedingtem Os tibiale externum zu einer Funktionseinschränkung oder zu Beschwerden gekommen wäre (Stellungnahme vom 01.03.2019, BB 2). Im gleichen Sinne hatte Prof. Dr. E____ bereits in seinem Schreiben vom 11. Februar 2019 auf die Frage, ob der operierte Schaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sei, ausgeführt, von seiner Seite sei unbestritten, dass dem Unfall vom 8. September 2018 eine Ursache für das jetzige Leiden zukomme. Es sei Tatsache, dass die Beschwerdeführerin ein Os tibiale externum habe, also eine Wachstumsstörung im Bereich des Hauptansatzpunktes der Tibialis posterior-Sehne am Os naviculare. Das Os tibiale externum sei bei ihr ausgesprochen gut. Durch dieses Os tibiale externum sei der Ansatz der Tibialis posterior-Sehne zum Os naviculare mit einer bindegewebartigen Verbindung verbunden gewesen, während dem die vier übrigen Ansatzpunkte normal konfiguriert gewesen seien. Es sei glaubhaft, dass die Beschwerdeführerin bis zum Unfall nie Probleme gehabt habe, d.h., dass die Bindegewebeverbindung zwischen Os tibiale externum und Os naviculare effizient gewesen sei. Durch das Unfallereignis sei es zu einer Schädigung dieser Verbindung und nachfolgend zu einer Insuffizienz gekommen. Typischerweise habe dies auch zum Einriss des Spring-Ligaments geführt, was man bei diesen Verletzungen sehe. Er habe diese morphologische Veränderung im Bereich von Spring-Ligament und Ansatz der Tibialis posterior-Sehne als konsistente, sensomorphologische Schädigung bei diesen Verletzungen nachweisen können (a.a.O.).
4.4.3. Damit begründet Prof. Dr. E____ die Unfallkausalität nicht nur mit dem Eversionstrauma, sondern auch mit der in Mitleidenschaft gezogenen Tibialis posterior-Sehne, deren unfallkausale Ursache der Kreisarzt ausdrücklich für möglich erachtet hat (Erwägung 4.3.3. vorstehend). Weiter stützt Prof. Dr. E____ seine Ausführungen auf die Klinik, wonach er anlässlich der Konsultation vom 15. Oktober 2018 eine Druckdolenz über der Tibialis posterior-Sehne und dem Os tibiale externum festgestellt hatte (Sprechstundenbericht vom 15.10.2018, SUVA-Akte 10, S. 1). Schliesslich begründete Prof. Dr. E____ seine Einschätzung auch mit den intraoperativen Befunden, was vom Kreisarzt nicht thematisiert worden ist.
4.5. 4.5.1. Darüber hinaus ergeben sich auch aus der Darstellung der Beschwerdeführerin selbst Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung.
4.5.2. Die Beschwerdeführerin macht hinsichtlich der vom Kreisarzt verneinten Operationsindikation geltend, anlässlich der Konsultation vom 15. Oktober 2018 bei Prof. Dr. E____ sei deutlich geworden, dass unter der Ruhigstellung im Vacoped kein suffizienter Heilungsprozess des traumatisierten Os tibiale externum hatte erzielt werden können und eine Besserung der Beschwerden unter Fortsetzen der konservativen Therapie nicht zu erwarten gewesen sei (SUVA-Akte 35, S. 2 f.). Im Einzelnen führt sie aus, dass keine Aussicht auf Stabilisierung bzw. ein Wiederanwachsen des traumatisierten Os tibiale externum bestanden habe, da aufgrund der durch das Trauma verursachten Durchtrennung der Bindegewebsstrukturen zwischen Os tibiale externum und Os naviculare die Kraftübertragung der am Os tibiale externum inserierenden Musculus tibialis posterior-Sehne über das Os naviculare hinweg auf den gesamten Mittelfuss funktionell beeinträchtigt gewesen sei. Zudem habe der Zug der Tibialis posterior-Sehne am Os tibiale externum bewirkt, dass sich das Os tibiale externum aufgrund der fehlenden Verbindung zum Os naviculare nach medial und damit weg vom Os naviculare verlagerte und dadurch ein Verheilen der beiden Knochen miteinander nicht möglich und zu erwarten war, so dass eine dringende Operationsindikation gegeben gewesen sei (Beschwerde, S. 4). Hierzu finden sich in den kreisärztlichen Stellungnahmen keine Ausführungen.
4.5.3. In der Replik machte sie zusätzlich geltend, dass sich die Schlussfolgerung einer Durchtrennung durch die klinische und medizinische logische Zusammenführung der Einzelbefunde ergebe. Durch das Fehlen der Verbindung zwischen Os tibiale externum und Os naviculare durch die Ruptur der bindegewebigen Strukturen sei die Kraftübertragung der Musculus Tibialis posterior-Sehnen, die u.a. medialseitig am abgetrennten Os tibiale externum inserieren, auf den Mittelfuss nicht mehr möglich gewesen. Damit habe der Muskel seine Funktion (Supination, Adduktion Plantarflexion) verloren, wodurch die Stabilität des Fusses beeinträchtigt gewesen sei (Replik, S. 3). Diese Aspekte werden vom Kreisarzt ebenfalls nicht diskutiert. Insoweit, als dieser festhält, aus der Bildgebung hätten sich keine Hinweise auf eine Schädigung der bindegewebigen Verbindung ergeben, ist darauf hinzuweisen, dass diesbezüglich auch der Klinik eine entscheidende Bedeutung zukommt und Prof. Dr. E____ anlässlich der Konsultation vom 15. Oktober 2018 sowohl im Verlauf der Tibialis posterior-Sehne als auch im Bereich des Os tibiale externum eine Druckdolenz festgestellt hatte (SUVA-Akte 10, S. 1). Zudem war das Aktivieren der Tibialis posterior-Sehne gegen Widerstand schmerzhaft (a.a.O.). Damit begründen auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin Zweifel an der kreisärztlichen Beurteilung.
4.6. Im Ergebnis wecken die obenstehenden Ausführungen von Prof. Dr. E____ und der Beschwerdeführerin selbst Zweifel an der Einschätzung des Kreisarztes. Da bei Entscheidungen gestützt auf versicherungsinterne ärztlichen Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversicherungsträger stammen, an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen sind, ist von der Beschwerdegegnerin ein unabhängiges versicherungsexternes medizinisches Gutachten in Auftrag zu geben (vgl. dazu BGE 139 V 225 E. 5.2. S. 229).
4.7. 4.7.1. Das versicherungsexterne Gutachten wird sich zur Frage zu äussern haben, ob durch das Traumaereignis in der Übergangszone Os naviculare und Os tibiale externum eine Strukturveränderung entstanden ist, welche die bindegewebige Festigkeit beeinträchtigt hat. Hierbei wird es sämtliche bildgebenden Befunde, insbesondere das CT vom 15. Oktober 2018, sowie den von der Beschwerdeführerin angebotenen, intraoperativ aufgenommenen Film zu würdigen haben.
4.7.2. Weiter wird das Gutachten zu klären haben, ob die im Bericht vom 15. Oktober 2018 erwähnten Beschwerden im rechten Fuss im Mittelfussbereich auftraten oder alleine auf das rechte Sprunggelenk beschränkt waren. Dabei wird es die Arztberichte der Orthopäden Dr. G____ und Dr. H____ vom 11. Juni 2013 sowie die zwei Ausdrucke von Röntgenaufnahmen des rechten Sprunggelenks (RB 1-3) zu berücksichtigen haben. Im Anschluss an das versicherungsexterne Gutachten wird die Beschwerdegegnerin neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin entscheiden müssen.
5.
5.1. Die Beschwerde ist gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2019 ist aufzuheben. Die Sache ist zur Einholung eines versicherungsexternen medizinischen Gutachtens und zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
5.2. Das Verfahren ist kostenlos.
5.3. Bei diesem Ergebnis hat die Beschwerdegegnerin der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht spricht bei vollem Obsiegen in durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel regelmässig eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu. Bei einfacheren oder komplizierteren Verfahren kann dieser Ansatz entsprechend erhöht oder reduziert werden. Im vorliegenden Fall ist aufgrund der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen sowie dem geringen Aktenumfang von einem unterdurchschnittlichen Fall auszugehen. Entsprechend ist der Beschwerdeführerin für den doppelten Schriftenwechsel ein Honorar von Fr. 2'800.00 (inklusive Auslagen) ohne Mehrwertsteuer zuzusprechen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2019 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum neuen Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beschwerdegegnerin bezahlt der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2'800.00 (inkl. Auslagen) ohne Mehrwertsteuer.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer MLaw K. Zimmermann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführer
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit