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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic. iur. M. Spöndlin, P. Kaderli
und Gerichtsschreiberin lic. iur. A. Gmür
Parteien
A____
vertreten durch B____
Kläger
C____
Gegenstand
ZV.2016.9
Klage vom 18. Juli 2016
Nachweis der Arbeitsunfähigkeit; Einstellung von Krankentaggeldern wegen Mitwirkungspflichtverletzung
Tatsachen
I.
Der am 16. Oktober 1965 geborene Kläger arbeitete seit dem 7. Januar 2014 als Maschinist bei D____ AG, welche für ihre Arbeitnehmer bei der Beklagten eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) abgeschlossen hatte (Klagbeilage [KB] 1 und 2 sowie Klagantwortbeilage [KAB] 1). Am 11. Februar 2015 wurde das Arbeitsverhältnis des Klägers mit der D____ AG per 31. Mai 2015 gekündigt (vgl. Kündigungsschreiben vom 6. Februar 2015, Gerichtsakte 02), wobei das Arbeitsverhältnis endgültig am 31. Dezember 2015 aufgelöst wurde (vgl. Eingabe der D____ AG, Gerichtsakte 01 zur Amtlichen Erkundigung). Am 12. Februar 2015 suchte der Kläger seinen Hausarzt Dr. med. E____ auf, welcher ihm ab dem 11. Februar 2015 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigte. In der Folge erbrachte die Beklagte Taggeldleistungen. Mit Schreiben vom 30. April 2015 teilte sie dem Kläger mit, bis anhin habe er Arztzeugnisse zugesandt, welche von einem Allgemeinmediziner ausgestellt worden seien. Ab dem 25. Mai 2015 würden nur noch spezialärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von einem Facharzt für Psychiatrie akzeptiert werden (KB 5). Am 19. Mai 2015 kündigte der Kläger der Beklagten an, er habe am 25. August 2015 einen Termin bei einem Psychiater erhalten (KB 10). Am 25. Mai 2015 stellte die Beklagte die Taggeldleistungen ein (KAB 9). Mit Schreiben vom 19. Juni 2015 gab die Beklagte bekannt, dass die vom Kläger eingereichten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von einem Allgemeinmediziner für eine weitere Leistungserbringung nicht anerkannt würden. Ergänzend führte die Beklagte mit Schreiben vom 10. Juli 2015 aus, dass ohne Erhalt eines fachärztlichen Arbeitsunfähigkeitsattestes bis am 27. Juli 2015 davon ausgegangen werde, es bestehe keine weitere Arbeitsunfähigkeit und der Leistungsfall werde abgeschlossen (KAB 10 und 12). Mit E-Mail vom 30. Juli 2015 informierte der Kläger die Beklagte, dass er infolge terminlicher Überlastung erstmals am 25. August 2015 bei Dr. med. F____, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, einen Termin erhalten habe (KAB 13 und 14). Dieser diagnostizierte mit Bericht vom 25. August 2015 eine Anpassungsstörung und eine mittelgradige depressive Episode und schrieb den Kläger weiterhin arbeitsunfähig (KB 16, 17, 17a sowie 17c). Nach Durchführung weiterer Abklärungen teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 8. Februar 2016 mit, dass aufgrund der Verletzung der Mitwirkungspflicht gemäss Art. 8 der Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB) es der Beklagten rückwirkend nicht möglich sei, zu prüfen, ob die ärztlichen Atteste eine faktisch resultierende Beeinträchtigung [der Arbeitsfähigkeit] zur Folge gehabt hätten. Es würden ab dem 25. Mai 2015 keine weiteren Leistungen mehr ausbezahlt. An der Einstellung der Taggeldleistungen gemäss Schreiben vom 21. Dezember 2015 und Schreiben vom 13. Januar 2016 (KAB 27 und 32) werde festgehalten (KAB 35). Dagegen wehrte sich der Kläger mit Schreiben vom 4. März 2016, 20. April 2016 und 18. Mai 2016 (KB 24, 26 und 27).
II.
Am 18. Juli 2016 erhebt der Kläger beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt Klage. Darin beantragt er, die Beklagte sei zu verurteilen, dem Kläger Fr. 33‘702.-- nebst 5% Zins seit 1. Oktober 2015 (mittlerer Verfall) zu bezahlen.
Mit Klagantwort vom 7. Oktober 2016 schliesst die Beklagte auf Abweisung der Klage.
Mit Replik vom 7. Dezember 2016 und Duplik vom 7. Februar 2017 halten die Parteien an den gestellten Rechtsbegehren fest.
III.
In Nachachtung der instruktionsrichterlichen Verfügung vom 16. März 2017 reicht der Kläger mit Eingabe vom 10. Mai 2017 ein Schreiben der I___ Krankenkasse vom 15. März 2016 ein (Gerichtsakte 10). Die Beklagte hat auf eine diesbezügliche Stellungnahme verzichtet (vgl. Eingabe vom 20. Juli 2017, Gerichtsakte 10).
IV.
Im Rahmen einer amtlichen Erkundigung vom 4. August 2017 wird die D____ AG gebeten, sämtliche Unterlagen im Zusammenhang mit der Kündigung des Klägers einzureichen bzw. mitzuteilen, per wann das Arbeitsverhältnis beendet wurde. Mit Eingabe vom 21. August 2017 nimmt der Vertreter der D____ AG dazu Stellung und reicht die entsprechenden Unterlagen ein (Gerichtsakten 1 und 2 der amtlichen Erkundigung). In Nachachtung der instruktionsrichterlichen Verfügung vom 25. August 2017 liessen sich die Beklagte mit Eingabe vom 25. September 2017 und der Kläger mit Eingabe vom 26. Oktober 2017 vernehmen (Gerichtsakte 3 und 4 der amtlichen Erkundigung).
V.
Nachdem keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung verlangt hatte, fand am 18. Dezember 2017 die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
1.2. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten sehen unter anderem vor, dass bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag der klagenden Partei die Anrufung des Gerichtes am Geschäftssitz der Beklagten offen steht (AVB, Ausgabe vom 2014, Art. 11.4). Der Kläger hat die Klage am Geschäftssitz der Beklagten in Basel erhoben. Damit ist das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt auch örtlich zuständig. Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
2.
2.1. Der Kläger macht geltend, die Einstellung der Taggeldleistungen sei nicht gerechtfertigt. Denn eine Verletzung der Schadenminderungspflicht liege nicht vor. Der Kläger sei der Aufforderung vom 30. April 2015, sich umgehend um einen Termin bei einem Psychiater zu kümmern, unverzüglich nachgekommen und habe das entsprechende Formular zeitnah an die Beklagte retourniert. Dass der Kläger erst am 25. August 2015 einen ersten Termin bei einem Psychiater erhalten habe, könne sicher nicht dem Kläger angelastet werden. Jedenfalls habe die Beklagte dem Kläger nie mitgeteilt, sie erachte den bereits längst abgemachten Termin bei Dr. F____ als zu spät und verlange vom Kläger, dass er sich bei einem anderen Psychiater um einen früheren Termin bemühen solle. Insbesondere habe die Beklagte den Kläger nie ausdrücklich auf seine Mitwirkungspflichten und die Folgen deren Verletzung hingewiesen. Entgegen der Ansicht der Beklagten habe eine psychiatrische Erkrankung vorgelegen. Die diesbezüglichen ärztlichen Berichte seien eindeutig und überzeugend begründet. Dementsprechend habe die Beklagte die geltend gemachten Taggeldleistungen in Höhe von Fr. 33‘702.-- vollumfänglich dem Kläger zu erbringen und nachzuzahlen (vgl. Klage vom 18. Juli 2016 und Replik vom 7. Dezember 2016).
2.2. Die Beklagte macht demgegenüber geltend, der Kläger habe seine Mitwirkungspflichten gemäss AVB Lohnausfallversicherung in nicht zu entschuldigender Weise verletzt, indem er trotz mehrfacher Aufforderungen am 30. April, 19. Juni und 10. Juli 2015 der Beklagten erst nach Monaten eine psychiatrische Behandlung angefangen habe. Es sei dem Kläger zuzumuten gewesen, einen Psychiater zu suchen, der einen früheren Termin hätte anbieten können oder sich beispielsweise in der Tagesklinik G____ oder in der psychiatrischen Klinik in H____ zu melden. Indem der Kläger sich während sechs Monaten nicht in psychiatrische Behandlung begeben habe, habe er nicht nur die Beklagte daran gehindert, ihre Leistungspflicht zu überprüfen, sondern sich ausserdem einer zumutbaren Behandlung entzogen und dadurch die Heilung verzögert. Darüber hinaus sei die Beweistauglichkeit der Arztzeugnisse des Hausarztes zweifelhaft, da diese nicht begründet seien. Zudem gebe es in den Berichten des behandelnden Psychiaters Anhaltspunkte, die daran zweifeln liessen, ob beim Kläger tatsächlich eine psychische Erkrankung vorgelegen habe, welche eine Arbeitsunfähigkeit begründe. Vielmehr sei davon auszugehen, dass psychosoziale Belastungsfaktoren im Vordergrund gestanden hätten. Falls das Gericht zum Schluss komme, die Mitwirkungspflicht sei nicht verletzt, sei die Sache deshalb an die Beklagte zur weiteren Sachverhaltsabklärung zurückzuweisen (Klagantwort vom 7. Oktober 2016 und Duplik vom 7. Februar 2017).
2.3. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beklagte zu Recht die Taggeldleistungen ab 25. Mai 2015 eingestellt hat.
3.
3.1. Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend, hier also die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Lohnausfallversicherung (VVG), Ausgabe 2014 (vgl. KB 2).
3.2. Der Anspruch auf Versicherungsleistungen setzt zunächst das Bestehen eines Versicherungsvertrages zwischen Versicherer und Versicherungsnehmerin voraus. Vorliegend war der Kläger im Rahmen der Police mit der Vertragsnummer AL113194 während maximal 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen versichert, wobei die Taggeldhöhe 90% des versicherten Verdienstes entspricht (KAB 1).
3.3. Im Weiteren muss die krankheitsbedingt arbeitsunfähige Person in einem Arbeitsverhältnis mit der Versicherungsnehmerin stehen, denn der Versicherungsschutz erlischt grundsätzlich mit dem Austritt aus dem versicherten Betrieb (vgl. Art. 3.1 AVB). Der Kläger war bei der Arbeitgeberin als Maschinist angestellt. Mit Kündigung vom 6. Februar 2015 wurde per 31. Mai 2015 das Arbeitsverhältnis aufgelöst (vgl. Kündigungsschreiben vom 6. Februar 2015, Gerichtsakte 02). Gemäss den Angaben der D____ AG endete das Arbeitsverhältnis jedoch erst per 31. Dezember 2015 (vgl. Eingabe der D____ AG, Gerichtsakte 01 zur Amtlichen Erkundigung), so dass grundsätzlich mit dem Austritt aus dem Arbeitsverhältnis ab Januar 2016 kein Leistungsanspruch mehr bestehen würde. Es stellt sich indes die Frage nach der Nachdeckung oder Nachleistung. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind Taggeldversicherungen nach VVG nachleistungspflichtig, sofern die AVB keine ausdrückliche abweichende Regelung enthalten (BGE 127 III 106 E. 3b). Tritt das versicherte Risiko „Arbeitsunfähigkeit“ noch während der Kollektivdeckung ein, muss die Kollektivversicherung die vereinbarten Leistungen also auch über das Ende des Arbeitsverhältnisses bzw. der Deckung erbringen (Christoph Häberli/David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, S. 98). In diesem Sinne ist auch Art. 6.7 AVB der Beklagten zu verstehen. Danach besteht für Personen, die zum Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses voll oder teilweise arbeitsunfähig sind, der Leistungsanspruch bis zum Ende des die Nachdeckung, gemeint wohl die Nachleistung begründenden Leistungsfalles. Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Beklagte für den eingeklagten Zeitraum vom 25. Mai 2015 bis zum 22. Februar 2016 verpflichtet ist, dem Kläger Krankentaggeld zu bezahlen.
4.
4.1. Nachfolgend ist zu untersuchen, ob die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit und deren Ausmass hinreichend nachgewiesen sind. Während der Kläger davon ausgeht, dass er mit der Einreichung der ärztlichen Arbeitsunfähigkeitszeugnisse seiner Nachweispflicht für das Vorliegen eines Versicherungsfalles nachgekommen sei, verneint die Beklagte das Vorliegen eines Versicherungsfalles bzw. ihre Leistungspflicht wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht.
4.2. Der Anspruch auf Versicherungsleistungen in Form von Krankentaggeldern setzt eine ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person voraus (Art. 6.2 AVB). Eine Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ganz oder teilweise ausserstande ist, ihren Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben. Teilweise Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 Prozent besteht.
4.3. Der Kläger reicht zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit im eingeklagten Zeitraum vom 25. Mai 2015 bis zum 22. Februar 2016 Arztzeugnisse des Hausarztes Dr. E____ (KAB 6, 7, 11, 21 und 22) und ab dem 25. August 2015 Arztzeugnisse des behandelnden Psychiaters Dr. F____ ein (KB 16 und 17). Mit diesen Arbeitsunfähigkeitsattesten hat der Kläger eine lückenlose Arbeitsunfähigkeit für den eingeklagten Zeitraum vom 25. Mai 2015 bis 22. Februar 2016 nachgewiesen. Denn gemäss Art. 8.1 lit. a AVB ist die versicherte Person verpflichtet, alle vier Wochen eine ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit einzureichen, falls die Arbeitsunfähigkeit länger als einen Monat dauert. Vorliegend enthalten die AVB keine weiteren formellen oder inhaltlichen Angaben zum ärztlichen Nachweis einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit. Bei Unklarheit bezüglich der Anforderungen an Arbeitsunfähigkeitsnachweise bedarf es folglich einer Auslegung der AVB. Rechtsprechungsgemäss sind AVB grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere Bestimmungen. Deren Inhalt bestimmt sich in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 OR). Ist hinsichtlich der Tragweite einer Klausel der vorformulierten allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) ein übereinstimmender wirklicher Wille der Parteien - wie vorliegend - nicht festgestellt, richtet sich die Auslegung nach den Grundsätzen der normativen Vertragsauslegung. Es ist demnach zu eruieren, wie der Versicherungsnehmer die AVB nach Treu und Glauben verstehen durfte. Dabei hat der Richter vom Wortlaut auszugehen und die Klauseln im Zusammenhang so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durften und mussten; er hat dabei auch zu berücksichtigen, was sachgerecht ist (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juli 2009 [4A_291/2009], E. 2.1 mit Hinweisen). Der Kläger durfte aufgrund der vorerwähnten Formulierung in guten Treuen davon ausgehen, dass zur Geltendmachung des Taggeldanspruchs ein einfaches Arztzeugnis ausreicht. Den Anforderungen gemäss AVB entspricht ein Arztzeugnis, das von einem zugelassenen Arzt ausgestellt (datiert und unterschrieben) ist, der aufgrund seiner medizinischen Feststellungen attestiert, dass die Patientin oder der Patient wegen Krankheit während einer gewissen Zeitspanne ganz oder teilweise arbeitsunfähig war (vgl. Art. 6.2 AVB). Eine einlässliche Begründung der Arbeitsunfähigkeit wird nicht verlangt. Somit ist der Kläger mit der Vorlage der ärztlichen Atteste der Dres. E____ und F____ seiner vertraglichen Obliegenheit zum Beweis des Eintritts des Versicherungsfalles Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich nachgekommen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 8. Mai 2017 [4A_16/2017], E. 2.5 und BGE 130 III 321, E. 3.2 und 3.4). Entgegen der Auffassung der Beklagten erübrigen sich weitere Abklärungen hinsichtlich der psychischen Erkrankung des Klägers und der damit im Zusammenhang stehenden Arbeitsunfähigkeit. Denn der behandelnde Psychiater Dr. F____ hat in seinem Bericht vom 31. August 2015 nachvollziehbar dargelegt, dass der Kläger unter einer Anpassungsstörung sowie einer mittelgradigen depressiven Episode leide und aufgrund der Niedergeschlagenheit, Lust- und Freudlosigkeit, Antriebs-, Konzentrations- und Schlafstörungen (gegenwärtig) arbeitsunfähig sei (KAB 24). Dieser Bericht reicht nach dem Vorerwähnten zum Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit aus. Es obliegt der Beklagten, den Gegenbeweis zu erbringen, dass aus psychischen Gründen keine Arbeitsunfähigkeit vorlag. Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers nachträglich anzuzweifeln, ohne dazumal eigene Abklärungen getätigt zu haben, genügt hingegen nicht.
4.4. Die Beklagte macht des Weiteren geltend, der Kläger habe die Mitwirkungspflicht gemäss Art. 8.2 AVB verletzt, indem er nicht alles getan hat, was zur Leistungsminderung beitrage. So habe er nämlich - trotz Aufforderung - nicht unverzüglich einen Facharzt für Psychiatrie aufgesucht. Die Beklagte stützt sich zur Einstellung der Krankentaggelder wegen Verletzung der Schadenminderungspflicht auf Art. 8.4 der AVB.
4.5. Art. 8.2 AVB sieht vor, dass die versicherte Person alles zu tun hat, was zur Leistungsminderung beitragen kann. Nach Art. 8.4 AVB werden bei Verletzung der Mitwirkungspflichten die Versicherungsleistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder in schwerwiegenden Fällen verweigert, wenn a) die versicherte Person bzw. der Versicherungsnehmer die Pflichten aus den AVB in unentschuldbarer Weise verletzt, b) wenn die versicherte Person Verfügungen der Beklagten oder Androhungen des Arztes wiederholt und in schwerer Weise verletzt, c) wenn für die Erstellung des Versicherungsanspruchs notwendige Belege trotz schriftlicher Mahnung nicht innert vier Wochen beigebracht werden.
Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 VVG ist der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für die Minderung des Schadens zu sorgen (Urteil des Bundesgerichts vom 5. Januar 2017 [4A_495/2016]). Der Anspruchsberechtigte hat grundsätzlich eine Pflicht, die ihm erteilten Weisungen zu befolgen (Art. 61 Abs. 1 Satz 2 VVG). Gemäss Art. 61 Abs. 2 VVG ist der Versicherer bei schuldhafter Verletzung der Rettungspflicht berechtigt, die Versicherungsleistung um den Betrag zu kürzen, um den dieser kleiner ausgefallen wäre, wenn die Schadenminderungspflicht gehörig ausgefallen wäre. Liegt eine Verletzung vor, darf der Versicherer die Pflichtverletzung nur sanktionieren, wenn sie sich adäquat kausal auf den Leistungsumfang auswirkt. Ein Verschulden muss der versicherten Person zur Last gelegt werden können (Andreas Hönger / Marcel Süsskind, in: Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz [VVG-Kommentar], Honsell / Vogt / Schnyder, [Hrsg.], Basel 2001, Art. 61, N 25 ff.).
Zumutbar sind Schadenminderungsmassnahmen, die ein vernünftiger Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er keinerlei Ersatz von Dritten zu erwarten hätte (Hönger / Süsskind, in: VVG-Kommentar, a.a.O, N. 14-16 zu Art. 61 VVG). Die privaten Personenversicherer haben die Autonomie der versicherten Person hinsichtlich ihrer ärztlichen Behandlung zu achten. Dem Versicherten können nur Massnahmen abverlangt werden, die unter den gegebenen Umständen sowie unter Berücksichtigung seiner persönlichen Verhältnisse billigerweise gefordert werden können (Hönger / Süsskind, in: VVG-Kommentar, a.a.O, N. 14-16 zu Art. 61 VVG; Marcel Süsskind, in: Nachführungsband zum VVG-Kommentar, Honsell / Vogt / Schnyder / Grolimund [Hrsg.], Basel 2012, Art. 61 ad N 14 und 16).
4.6. Mit Blick auf den Geschehensablauf hat die Beklagte zu Unrecht die Krankentaggeldleistungen wegen Schadenminderungsverletzung per 25. Mai 2015 eingestellt. Zwar hat der Kläger, nachdem ihm die Beklagte mit Schreiben vom 30. April 2015 mitteilte, sie würde ab 25. Mai 2015 nur noch Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von einem Facharzt für Psychiatrie akzeptieren (KB 5), erst am 25. August 2015 den behandelnden Psychiater Dr. F____ aufgesucht (KB 16), indes ist fraglich, ob der Kläger durch sein Verhalten den Schaden vergrössert hat. Immerhin hat sich der Kläger durch seinen Hausarzt Dr. E____ medikamentös behandeln lassen (KAB 4 und 24) und dessen Anweisungen befolgt. Nach dem unter E. 4.5 Dargelegten hätte die Beklagte den Schaden jedenfalls nachweisen müssen, den die nicht facharztgerechte Behandlung zur Folge hatte. Die Beklagte hätte in diesem Zusammenhang eine Untersuchung durch den Vertrauensarzt veranlassen können (vgl. Art. 8.1 lit. c AVB), was sie indes unterliess. Vor diesem Hintergrund ist nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass sich die Pflichtverletzung des Klägers adäquat kausal auf den Schaden auswirkte. Hierfür trägt aber der Versicherer die Beweislast (Hönger / Süsskind, in: VVG-Kommentar, a.a.O, N. 30 zu Art. 61 VVG). Ohnehin ist vorliegend eine schwere bzw. unentschuldbare Mitwirkungspflichtverletzung zu verneinen, welche im Sinne von Art. 8.4 AVB zu einer Verweigerung der Versicherungsleistungen führt. Der Kläger hat sich nachweislich um einen Termin bei einem Psychiater bemüht und der Beklagten zeitnah mitgeteilt, dass er erst am 25. August 2015 einen Termin erhalten habe (KB 10, KAB 13 und 14). Dass sich der Kläger vom 30. April 2015 bis zum 25. August 2015 nicht durch einen anderen Psychiater behandeln liess, kann ihm nicht zum Vorwurf gereichen. Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass es in den Akten Anhaltspunkte gibt, dass in Deutschland lange Wartezeiten für die Behandlung durch einen Facharzt bestehen (vgl. Arztbericht von Dr. Schulte vom 22. September 2015, KB 12). Darüber hinaus ist es gerade in einer psychiatrischen Behandlung massgebend, dass ein Vertrauensverhältnis zum Psychiater aufgebaut werden kann. Es erscheint daher fraglich, ob ein kurzfristiger Wechsel des Psychiaters dem Kläger zumutbar gewesen wäre. Unter Berücksichtigung der Autonomie der versicherten Person hinsichtlich ihrer ärztlichen Behandlung und der vorerwähnten Umstände liegt jedenfalls keine schwere bzw. unentschuldbare Verletzung der Mitwirkungspflicht vor. Demgemäss hat die Beklagte zu Unrecht die Versicherungsleistungen per 25. Mai 2015 eingestellt. Folglich ist ein Anspruch des Klägers auf Taggeldleistungen der Beklagten für den eingeklagten Zeitraum vom 25. Mai 2015 bis 22. Februar 2016 (KB 17c) zu bejahen.
5.
5.1. Damit bleibt die massliche Festsetzung des ab 25. Mai 2015 bis 22. Februar 2016 geschuldeten Taggeldes vorzunehmen:
Der Taggeldansatz bei einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers beträgt gemäss der zutreffenden Taggeldabrechnung der Beklagten Fr. 121.30 (12 x Fr. 4‘100.-- = Fr. 49‘200.-- x 0.9 = Fr. 44‘280.--: 365 Tage = Fr. 121.30; vgl. KAB 1, 2 und 9 sowie Art. 6.8 AVB, KB 2). Somit hat der Kläger vom 25. Mai 2015 bis 22. Februar 2016, mithin während 274 Tagen, Anspruch auf Taggelder der Beklagten in Höhe von Fr. 33‘236.20 (274 Tage x Fr. 121.30).
5.2. Der Kläger macht einen Verzugszins zu 5% ab 1. Oktober 2015 („mittlerer Verfall“) geltend. Ausführungen dazu finden sich in der Klage nicht.
Der Anspruch auf Verzugszinsen setzt nicht nur die Fälligkeit der Versicherungsleistungen, sondern auch die Inverzugsetzung des Schuldners durch den Gläubiger voraus (Jürg Nef in: VVG-Kommentar, a.a.O, N. 20 zu Art. 41 VVG). Leistet der Versicherer nicht, beurteilen sich die Rechtsfolgen nach dem allgemeinen Recht. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab (Nef, a.a.O., N 20 zu Art. 41 VVG).
Vorliegend hat die Beklagte die Taggeldleistungen per 25. Mai 2015 eingestellt (KAB 9) und mit Schreiben vom 10. Juli 2015 mitgeteilt, dass der Leistungsfall ohne Einreichung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen eines Psychiaters bis am 27. Juli 2015 abgeschlossen werde (KAB 12). Sodann hat die Beklagte in sämtlichen weiteren folgenden Schreiben an den Kläger an ihrer Leistungseinstellung per 25. Mai 2015 festgehalten (KAB 27, 32 und 35). Vor diesem Hintergrund wurde die Leistungspflicht der Beklagten ab 25. Mai 2015 definitiv verneint, womit eine Mahnung entbehrlich war. Somit befand sich die Beklagte mit ihrer Weigerung der Weiterleistung bereits ab 25. Mai 2015 in Verzug (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 8. Mai 2017 [4A_16/2017], E. 3.1 mit Hinweis). Der Zusprache eines Zinses von 5% (Art. 104 OR) ab 25. Mai 2015 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen steht somit nichts entgegen.
6.
6.1. Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten ist, dem Kläger Taggelder in der Höhe von insgesamt Fr. 33‘236.20 zuzüglich 5% Zins ab 25. Mai 2015 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen auszurichten.
6.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).
6.3. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat die Beklagte eine angemessene Parteientschädigung an den Kläger zu bezahlen.
In Rentenfällen mit durchschnittlichem Schwierigkeitsgrad wird nach der praxisgemäss anwendbaren Faustregel - bei vollem Obsiegen - eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- zugesprochen. Bei komplizierten Verfahren kann dieser Ansatz erhöht, bei einfachen reduziert werden. Diese Faustregel gilt praxisgemäss auch in Streitigkeiten betreffend Kollektiv-Krankentaggeldversicherungen gemäss VVG. Im vorliegenden Fall ist von einem durchschnittlichen Aufwand auszugehen. Zudem hat der Kläger in der Hauptsache obsiegt, so dass sich eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer rechtfertigen lässt.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Taggeldleistungen in Höhe von Fr. 33‘236.20 zuzüglich 5% Zins ab 25. Mai 2015 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen auszurichten.
Die Beklagte bezahlt dem Kläger eine Parteientschädigung in Höhe von Fr. 3‘300.-- zuzüglich Mehrwertsteuer von Fr. 264.--.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer lic. iur. A. Gmür
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger
– Beklagte