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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl, lic. iur. R. Schnyder
und Gerichtsschreiberin lic. iur. A. Gmür
Parteien
A____
vertreten durch B____
Kläger
C____
Gegenstand
ZV.2020.13
Klage vom 2. Juli 2020
Einstellung der Leistung von Krankentaggeld gestützt auf ein medizinisches Parteigutachten bestätigt.
Tatsachen
I.
Der Kläger war zuletzt bei der E____ als Kaminbauer angestellt und über diese Funktion bei der Beklagten krankentaggeldversichert (Klagbeilage [KB] 4). Mit Schreiben vom 22. Oktober 2018 wurde ihm das Arbeitsverhältnis unter Einhaltung der Kündigungsfrist per 31. Dezember 2018 gekündigt (KB 6). Mit Krankmeldung vom 30. November 2018 zeigte der (ehemalige) Arbeitgeber der Beklagten eine Krankheit an (KB 4). In der Folge richtete die Beklagte dem Kläger die vertraglich geschuldeten Leistungen aus. Zur Abklärung der Arbeitsfähigkeit des Klägers veranlasste die Beklagte beim F____ eine funktionsorientierte medizinische Abklärung (FOMA). Im Wesentlichen gestützt auf die medizinische Abklärung der F____ vom 18. März 2019 (KB 7) teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 25. März 2019 mit, er sei in einer knapp schweren beruflichen Tätigkeit mit speziellen Einschränkungen zu 100% arbeitsfähig. Sie würden daher die Zahlungen des Krankentaggeldes nach der Gewährung einer Übergangsfrist per 30. Juni 2019 einstellen (KB 8). Mit Schreiben vom 26. Juli, 6. August, 28. August, 27. September, 22. November, 6. Dezember 2019, 10. Januar und 6. Februar 2020 forderte der Kläger die Beklagte auf, die Taggeldleistungen weiterhin auszurichten. Den Schreiben waren jeweils Atteste, welche eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers von 100% bescheinigten, sowie weitere medizinische Unterlagen beigelegt (KB 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17 und 18). Nach Einholung einer «Second Medical Opinion» vom 18. Dezember 2019 beim beratenden Arzt der Beklagten (KB 9), kündigte die Beklagte mit Schreiben vom 12. Februar 2020 an, es lägen keine neuen medizinischen Erkenntnisse vor, weshalb sie keine weiteren Taggelder leisten werde (KB 19). In der Folge kam es zu einem weiteren Briefverkehr zwischen den Parteien, wobei diese an ihren Standpunkten festhielten (KB 20 und 21).
II.
Mit Klage vom 2. Juli 2020 wird beantragt, die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger das Taggeld in der Höhe von Fr. 178.10 über das Datum vom 30. Juni 2019 hinaus, nämlich für die Zeit vom 1. Juli 2019 bis 10. Juni 2020 auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100%, somit total Fr. 61'622.60 zu bezahlen, wobei vom Nachklagerecht Vormerk zu nehmen sei.
Mit Klagantwort vom 14. September 2020 schliesst die Beklagte auf Abweisung der Klage. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wird beantragt, es seien durch das Gericht die IV-Akten zum Rentenverfahren des Klägers bei der IV-Stelle des Sozialversicherungszentrums [...] beizuziehen.
Mit Replik vom 21. Oktober 2020 hält der Kläger an den in der Klage gestellten Rechtsbegehren fest.
III.
Nachdem die Parteien auf die Durchführung einer Verhandlung verzichtet haben, findet am 25. November 2020 die Beratung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Das Bundesgericht subsumiert kollektive Krankentaggeldversicherungen wie alle weiteren Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Urteil des Bundesgerichts vom 12. März 2012 [4A_47/2012], E. 2). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
1.2. Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen der Klage erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
2.
2.1. Der Kläger bestreitet, dass er gemäss den Feststellungen der Gutachter der F____ in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig sein soll. Beim F____-Gutachten handle es sich um ein reines Parteigutachten, welches den formalen und inhaltlichen Vorgaben nicht entspreche. Einerseits sei der Kläger mit einem frisch mit Cortison behandeltem Rücken begutachtet worden und habe starke Schmerzmittel eingenommen. Andererseits sei er trotz starken Schmerzen über seine Belastungsgrenze hinausgegangen. Dies, da die Physiotherapeutin und die Ärztin, die nur kurz anwesend gewesen sei, Druck auf ihn ausgeübt hätten. Unter diesen Umständen würden sich die gezeigten Ergebnisse anlässlich der Begutachtung nicht als aussagekräftig erweisen. Das Gutachten sei unter Extrembedingungen unter Einfluss von starken Medikamenten und innert zwei Tagen erstellt worden. Die Feststellungen der Gutachter widerspiegelten sich sodann nicht im weiteren Verlauf der Behandlung und widersprächen den nachfolgend erstellten Berichten. Es sei deshalb auf den behandelnden Arzt Dr. med. G____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, abzustellen, welcher den Kläger seit Jahren behandle. Dessen Beurteilung sei aussagekräftiger als eine kurze Momentaufnahme anlässlich einer Begutachtung. Unter Berücksichtigung der behandelnden Ärzte sei somit auf eine Erwerbsunfähigkeit von 100% bis 10. Juni 2020 zu schliessen (Klage vom 2. Juli 2020 und Replik vom 21. Oktober 2020).
2.2. Die Beklagte bringt dagegen vor, es könne auf das F____-Gutachten sowie auf den Entscheid, es liege nach dem 25. März 2019 bis aktuell keine Erwerbsunfähigkeit von mindestens 50% vor, abgestellt werden. Der Kläger hätte seine Beanstandungen am Vorgehen der F____ anlässlich der Begutachtung mit den Gutachtern besprechen oder diese zeitnah der Beklagten melden können, was er indes unterlassen habe. Des Weiteren würden seine Schilderungen als auch die Darlegungen im Gutachten nicht darauf hindeuten, dass das Gutachten unter Extrembedingungen erstellt worden sei. Ferner sei darauf hinzuweisen, dass bei der F____ eine funktionsorientierte medizinische Abklärung stattgefunden habe. Infolgedessen treffe es gerade nicht zu, dass das Gutachten wenig aussagekräftig sei, seien die Tests doch unter realistischen Bedingungen durchgeführt worden. Sodann habe die Untersuchung über einen Zeitraum von zwei Tagen stattgefunden, was eine verlässliche Grundlage zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers darstelle. Schliesslich könne auch unter Berücksichtigung der aktuellen Berichte der behandelnden Ärzte nicht auf eine Erwerbsunfähigkeit, die den Mindestgrad von 50% erreiche, geschlossen werden. Aus diesen Gründen bestehe kein Anspruch auf Taggeldleistungen über den 30. Juni 2019 hinaus (Klagantwort vom 14. September 2020).
2.3. Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass der Kläger bei der Beklagten krankentaggeldversichert ist und dass beim Kläger ein Krankheitsfall eingetreten ist, der einen Anspruch auf Taggeldleistungen der Beklagten begründet. Streitig und zu prüfen ist demgegenüber, ob die Leistungseinstellung der Beklagten zu Recht erfolgte und ob der Kläger über das Einstelldatum hinaus Anspruch auf Taggeldleistungen hat.
3.
3.1. Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB, SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet.
3.2. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist Parteigutachten in einem Zivilprozess, wie dem vorliegenden, nicht die Qualität von Beweismitteln, sondern von blossen Parteibehauptungen beizumessen (BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 437 m.w.H.). Allerdings ist zu beachten, dass nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen der klagenden Partei damit bestritten werden (BGE 117 II 113 E. 2 S. 113). Der Grad der Substanziierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Grad an Substanziierung einer Bestreitung. Je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die Anforderungen an eine substanziierte Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die Substanziierung einer Behauptung. Pauschale Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 437 mit Hinweisen). Ferner erwog das Bundesgericht, dass Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, meist besonders substanziiert sein werden. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit – durch Beweismittel nachgewiesenen – Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (vgl. a.a.O.).
3.3. Weiter ist in rechtlicher Hinsicht darauf hinzuweisen, dass mangels spezifischer Bestimmungen zum Krankentaggeld im VVG die AVB der Beklagten (KB 3) Anwendung finden. Darin wird in den Schranken des Gesetzes definiert, welche Risiken versichert sind, und so die Anspruchsvoraussetzungen festgelegt. Die wichtigsten AVB werden nachfolgend dargelegt:
Gemäss der Bestimmung D2 der AVB ist eine krankheitsbedingte Erwerbsunfähigkeit von mindestens 50% vorausgesetzt, damit die Beklagte Krankentaggeld ausrichtet. Erwerbsunfähigkeit liegt vor, insoweit eine versicherte Person infolge Krankheit ihren Beruf oder eine andere zumutbare Tätigkeit nicht ausüben kann. Weitere Voraussetzung ist, dass der Versicherte oder der Arbeitgeber durch diese Krankheit eine finanzielle Einbusse erleidet. Nach Ablauf der einjährigen Wartefrist gemäss Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG) richtet sich die Erwerbsunfähigkeit nach Massgabe des von der Eidgenössischen Invalidenversicherung festzulegenden Invaliditätsgrads (Bestimmung G 20 AVB).
Als zumutbar gelten Tätigkeiten, die dem Versicherten angesichts seiner beruflichen Ausbildung sowie seiner physischen und intellektuellen Eignung, auf dem in Betracht kommenden Arbeitsmarkt, erfahrungsgemäss wirklich zugänglich sind (Bestimmung G 21 AVB).
Ist die versicherte Person imstande eine andere zumutbare Tätigkeit auszuüben, wird sie von der Beklagten unter Ansetzung einer angemessenen Frist aufgefordert, ihre bisherige Tätigkeit anzupassen oder eine andere entsprechende Tätigkeit anzunehmen (Bestimmung Schadenminderung G 10 AVB).
4.
4.1. Zwischen den Parteien ist in der Hauptsache umstritten, ob die Beklagte zu Recht die Taggeldleistungen per Ende Juni 2019 eingestellt hat.
4.2. Wie bereits erwähnt, stellte die Beklagte ihre Taggeldleistungen an den Kläger gestützt auf das F____-Gutachten vom 18. März 2019 (KB 7) ein. Dieses wird deshalb im Nachfolgenden kurz dargestellt:
Die Gutachter stellen eine chronische Lumbalgie bei sakralisiertem LWK5 rechtsbetont, Nearthrose rechts und leichtgradigen Spondylarthrosen LWK 3/4 bis LWK5/SWK 1 als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei ein Knieschmerz links, am ehesten durch Überlastung sowie Senk- und Spreizfuss beidseits. Zusammengefasst bestünden strukturell-organische Veränderungen im unteren Segment des Lendenwirbelsäulenbereiches mit chronischen Lumbalgien, vor allem bei schweren körperlichen Tätigkeiten. Das Ausmass der Beschwerden sei aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht nicht erklärbar. Unabhängig von der teilweisen Selbstlimitierung liege die gezeigte Leistung teilweise weit unter den Anforderungen der beruflichen Tätigkeit. Die angestammte Tätigkeit als Kaminbauer sei als schwer bis sehr schwer zu taxieren. Rein medizinisch-theoretisch sei diese Tätigkeit dem Kläger zwar teilweise zumutbar. Da der Ablauf des Arbeitsprozesses nicht geteilt werden könne und prognostisch gesehen auf Dauer nicht günstig für den Versicherten unter Berücksichtigung der degenerativen Veränderungen im Lendenbereich und dem jungen Alter sei, bestehe für diese Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Eine knapp schwere berufliche Tätigkeit mit speziellen Einschränkungen seien dem Versicherten ganztags zumutbar (KB 7).
4.3. Der Kläger bestreitet die Beweistauglichkeit des F____-Gutachtens und verweist auf die Beurteilungen der behandelnden Ärzte. Im Lichte der vorerwähnten Rechtsprechung (E. 3) stellt das Gutachten der F____ eine Parteibehauptung dar. Das F____-Gutachten vermag daher nur zusammen mit weiteren Indizien den Beweis für die Arbeitsfähigkeit des Klägers zu erbringen. Dies ist nachfolgend anhand der verschiedenen vorliegenden Berichte zu prüfen.
4.4. In Erwägung der medizinischen Aktenlage kann auf das Gutachten der F____ abgestellt werden. Das Gutachten ist umfassend, setzt sich differenziert mit den subjektiven Beschwerden des Klägers auseinander, beruht auf eigenen Untersuchungen und ist in der Darlegung der medizinischen Situation nachvollziehbar und schlüssig. Insbesondere ist darauf hinzuweisen, dass eine Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durchgeführt wurde. Diese dient in erster Linie dazu, dass arbeitsbezogene Leistungsvermögen generell und mit Blick auf die angestammte Tätigkeit konkret zu beurteilen, wobei auch relevante Aussagen zum Leistungsverhalten und zur Konsistenz der versicherten Person gemacht werden (Urteil des Bundesgerichts vom 8. Mai 2018 [9C_168/2018], E. 4.2.2). Hierzu wurde der Kläger während zwei Tagen getestet, so dass eine aussagekräftige und umfassende Beurteilungsgrundlage hinsichtlich der funktionellen Leistungsfähigkeit des Klägers gewonnen werden konnte. Schliesslich liegen mit Blick auf die Aktenlage auch weitere Indizien vor, welche für die Beurteilung der Gutachter, der Kläger sei in einer leidensangepassten Tätigkeit ganztags arbeitsfähig, sprechen. So attestiert der behandelnde Facharzt Dr. med. H____, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, dem Kläger bereits mit Bericht vom 1. Dezember 2018 in einer leidensangepassten Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit. Er hält diesbezüglich fest, dass aufgrund des objektivierbaren Befundes dem Kläger eine adaptierte Tätigkeit zu 100% zumutbar sei (Klagantwortbeilage 1). Auch der Hausarzt Dr. med. I____ kommt mit Bericht vom 16. Januar 2019 zu einem ähnlichen Schluss. Er schildert, dass ein Wechsel des Arbeitsfeldes sowie mittelfristig eine Umschulung die Berufstätigkeit erhalten werde. Eine Berentung solle nicht erfolgen (KB 4). Schliesslich weisen auch die Äusserungen des behandelnden Facharztes Dr. G____ in dieselbe Richtung. Er gibt mit Bericht vom 24. Oktober 2019 an, aus seiner Sicht sei eine Umschulung auf eine körperlich weniger belastende Tätigkeit sinnvoll. Als Dachdecker [recte: Kaminbauer] sei der Kläger voraussichtlich kaum mehr arbeitsfähig (KB 25). Unter diesen Umständen ist davon auszugehen, dass auch die behandelnden Fachärzte in Übereinstimmung mit den Gutachtern der F____ davon ausgehen, der Kläger sei in der angestammten Tätigkeit als Kaminbauer nicht mehr arbeitsfähig. Indessen empfehlen sie eine Umschulung, was gegen die vom Kläger geltend gemachte vollständige Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit spricht, setzt doch eine Umschulung gerade eine höhergradige Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit voraus. Nach dem Vorerwähnten liegen damit Indizien vor, welche die Einschätzung der Gutachter der F____ stützen. Was der Kläger dagegen vorbringt, führt nicht zu einer anderen Beurteilung der Sachlage.
Sofern der Kläger geltend macht, die Begutachtung habe unter Einfluss von starken Medikamenten und unter Extrembedingungen stattgefunden, weshalb die Ergebnisse nicht aussagekräftig seien, kann ihm nicht gefolgt werden. Aus dem Gutachten geht hervor, dass die Experten Kenntnis von der Einnahme der Medikamente hatten (Gutachten, S. 6 und 7). Es ist deshalb davon auszugehen, dass sie diesen Umstand bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit berücksichtigt haben. Hinzu kommt, dass der Kläger anlässlich der Begutachtung selbst angegeben hat, dass die letzte Cortison-Infiltration nicht zu einer Verbesserung der Schmerzen, sondern zu einer Schmerzexazerbation geführt habe (Gutachten, S. 6). Vor diesem Hintergrund vermag das Vorbringen des Klägers, die von ihm gezeigten Ergebnisse anlässlich der Begutachtung seien nicht aussagekräftig, da er mit einem frisch gespritzten Rücken die Tests absolviert habe, nicht zu überzeugen.
Weiter bringt der Kläger vor, er sei von der Fachärztin und der Physiotherapeutin unter Druck gesetzt worden, weshalb er bei den Tests über seine Belastungsgrenze hinausgegangen sei. Dem Gutachten lässt sich nichts dergleichen entnehmen. Im Gegenteil wird beschrieben, der Kläger habe sich teilweise selbst – unter Angaben von Schmerzen – limitiert, bevor die beobachtbare funktionelle Leistungsgrenze erreicht worden sei (Gutachten, S. 10). Sodann haben die Experten auch den Schmerzen des Klägers Rechnung getragen, indem sie bemerkten, der Kläger habe gemäss seinen Angaben nach dem 1. Testtag starke Beschwerden (Skala 9) in der Lendenwirbelsäule rechts mit Ausstrahlung verspürt (Gutachten, S. 9). Nach dem Vorerwähnten ist jedenfalls nicht substantiiert belegt, dass der Kläger unter Druck über seine Belastungsgrenze hinausgegangen ist.
Dass der Kläger in der Hauptsache von der Physiotherapeutin begutachtet wurde, stellt die F____-Expertise ebenfalls nicht in Frage. Denn in der Regel wird eine EFL unter ärztlicher Supervision von einer physio- oder ergotherapeutischen Fachperson durchgeführt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 16. Januar 2009 [8C_547/2008], E. 4.2 mit Hinweisen). Zudem geht aus dem F____-Gutachten hervor, dass die Fachärzte eine rheumatologische Untersuchung vorgenommen und die aktuellen Beschwerden des Klägers berücksichtigt haben (Gutachten, S. 6 ff.). Vor diesem Hintergrund bestehen keine Zweifel, dass die Gutachter in Kenntnis des Beschwerdebildes sowie der Testergebnisse eine umfassende Beurteilung abgeben konnten.
Bezüglich der Vorbringen des Klägers den beratenden Arzt der Beklagten Dr. med. J____, Facharzt FMH orthopädische Chirurgie, betreffend, ist auf die zutreffenden Ausführungen der Beklagten zu verweisen (vgl. Klagantwort vom 14. September 2020, S. 11). Zu betonen ist, dass Dr. J____ mit der «Second Medical Opinion» vom 18. Dezember 2019 festhält, unter Berücksichtigung der Untersuchungen am K____ und der neuen Bildgebung könne weiterhin von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit ausgegangen werden. Gegenüber der Begutachtung vom 18. März 2019 habe sich keine Änderung des Zustandbildes ergeben (KB 9).
Entgegen der Ansicht des Klägers vermögen auch die Arztberichte und Atteste, welche im Nachgang zum Gutachten erstellt worden sind, nichts anderes darzutun. Denn die behandelnden Ärzte äussern sich nicht zu einer Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit (KB 14 und 26). Sie geben einzig an, dass eine Umschulung sinnvoll sei (KB 25). Dies widerspricht jedoch – nach dem Vorerwähnten – nicht der Beurteilung der Gutachter der F____ und vermag den Beweiswert der Expertise nicht zu mindern.
4.5. Als Zwischenergebnis kann festgehalten werde, dass die Beklagte gestützt auf das F____-Gutachten vom 18. März 2019 zu Recht davon ausgegangen ist, der Kläger sei ab Gutachtenszeitpunkt im März 2019 in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig.
5.
5.1. Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 VVG ist der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen. Die Obliegenheit zur Minderung des Schadens hat die versicherte Person nicht nur bei einer Schadens-, sondern auch bei einer Summenversicherung. Zur Erfüllung der Schadenminderungsobliegenheit kann ein Berufswechsel notwendig sein. Erwartet der Versicherer vom Versicherten einen solchen Berufswechsel, muss er dies dem Versicherten mitteilen und ihm eine angemessene Frist setzen, um sich anzupassen und eine Stelle zu finden (Urteil des Bundesgerichts vom 5. Januar 2017 [4A_495/2016], E. 2.3 mit Hinweis auf BGE 133 III 527 E. 3.2.1 S. 531).
5.2. Die Beklagte hat den Kläger mit Schreiben vom 25. März 2019 zum Berufswechsel aufgefordert. In Nachachtung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung hat die Beklagte dem Kläger eine dreimonatige Übergangsfrist bis Ende Juni 2019 eingeräumt, während derer er sich anpassen und eine neue Stelle finden kann (KB 8). Dies erscheint vorliegend als angemessen. Denn in der sozialversicherungsrechtlichen Rechtsprechung hat sich diesbezüglich eine Frist von drei bis fünf Monaten etabliert, welche auch im Rahmen von Krankentaggeldversicherungen Gültigkeit beansprucht (Urteil des Bundesgerichts vom 9. Dezember 2019 [4A_384/2019], E. 5.3. mit Hinweis auf BGE 133 III 527 E. 3.2.1 S. 531 f). Nicht bestritten wird, dass dem Kläger ein Berufswechsel zumutbar ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 5. Januar 2017 [4A_495/2016], E. 2.3 mit Hinweisen). Angesichts des noch jungen Alters des Klägers sowie der Tatsache, dass er auch in einer leidensangepassten Tätigkeit noch knapp schwere Tätigkeiten ausüben kann (KB 7), ist dies im Grundsatz nicht zu beanstanden. Da aufgrund der 100%igen Arbeitsfähigkeit des Klägers in einer leidensangepassten Tätigkeit eine krankheitsbedingte Erwerbsunfähigkeit von mindestens 50% nicht ausgewiesen ist (Bestimmung D2 der AVB der Beklagten, KB 3), hat die Beklagte zu Recht – nach Gewährung der Übergangsfrist von drei Monaten – per Ende Juni 2019 die Taggeldleistungen eingestellt.
6.
6.1. Aus diesen Erwägungen folgt, dass die Klage abzuweisen ist.
6.2. Das Verfahren ist kostenlos.
6.3. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Klage wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi lic. iur. A. Gmür
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger
– Beklagte