|
|
Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
|
URTEIL
vom 28. Juni 2022
Mitwirkende
Dr. G. Thomi (Vorsitz), lic. phil. D. Borer, Dr. med. R. von Aarburg
und Gerichtsschreiberin MLaw N. Marbot
Parteien
A____
[...]
vertreten durch lic. iur. B____, Advokat, [...]
Kläger
C____
[...]
vertreten durch lic. iur. D____ [...]
Gegenstand
ZV.2020.18
Krankentaggeld
Klage abgewiesen. Arbeitsunfähigkeitsmeldung verspätet. Kein Anspruch auf Leistungen wegen fehlender Versicherungsdeckung.
Tatsachen
I.
a) Der im Jahr 1969 geborene Kläger war bis zum 11. Oktober 2018 bei der E____ Ltd. als Lagermitarbeiter angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Beklagten krankentaggeldversichert (vgl. Versicherungspolice [...] vom 5. Dezember 2017, Klagantwortbeilage [KAB] 1).
b) Ab dem 12. September 2018 war der Kläger zufolge eines Selbstmordversuchs zu 100% arbeitsunfähig (vgl. ärztliches Zeugnis vom 1. Oktober 2018, KAB 5). Dies meldete er seiner damaligen Arbeitgeberin, welche sich mit Schadenmeldung vom 19. September 2018 (KAB 4) zunächst an die F____ als zuständige Unfallversicherung wandte. Die F____ lehnte mit Schreiben vom 10. Januar 2019 ihre Leistungspflicht vorerst ab und bat um Vorleistungspflicht durch die Beklagte. Mit Verfügung vom 31. Januar 2019 (KAB 6) lehnte die F____ ihre Leistungspflicht definitiv ab.
c) Die ehemalige Arbeitgeberin des Klägers meldete der Beklagten daraufhin mit Formular «Krankmeldung/Taggeldanspruch» vom 29. Januar 2019 (KAB 3; Erstmeldung Krankentaggeld E____ vom 29. Januar 2019, KAB 5) erstmals die seit dem 12. September 2018 bestehende Arbeitsunfähigkeit. Seitens des Klägers ergeben sich keine vorangehenden Meldungen der Arbeitsunfähigkeit an die Beklagte.
d) In der Folge leistete die Beklagte Taggelder für den Zeitraum vom 1. Dezember 2018 bis zum 28. Februar 2019 (KAB 11 und 12) und liess den Kläger zwecks Abklärung der Arbeitsfähigkeit psychiatrisch begutachten (vgl. Kurzgutachten vom 22. April 2019, KAB 23) und stellte die Taggeldleistungen gestützt auf die fachärztliche Einschätzung schliesslich abgestuft per 2. Februar 2020 ein.
e) Der Kläger machte im Anschluss daran eine weiter andauernde hundertprozentige Arbeitsunfähigkeit geltend und reichte der Beklagten die entsprechenden ärztlichen Zeugnisse ein (KAB 59), wobei die Beklagte ihre Leistungen nicht wiederaufnahm. Weitergehende vorprozessuale Korrespondenz zwischen den Parteien ergibt sich aus den massgeblichen Akten nicht.
II.
a) Mit Klage vom 22. Dezember 2020 beantragt der Kläger, es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger CHF 21'691.00 zu bezahlen (Taggeld in Höhe von CHF 99.50 vom 20. Januar 2020, abzgl. geleisteter Teilzahlungen) nebst Verzugszins von 5 % seit dem 20. Januar 2020. Alles unter o-/e-Kostenfolge. Eventualiter sei dem Kläger die unentgeltliche Rechtspflege mit B____, Advokat, als dessen Vertretung zu gewähren. In jedem Fall sei auf die Erhebung eines Kostenvorschusses zu verzichten.
b) Mit Klagantwort vom 22. Februar 2021 schliesst die Beklagte auf Abweisung der Klage unter o-/e-Kostenfolge.
c) Mit Replik vom 19. April 2021 hält der Kläger vollumfänglich an seinen Begehren fest.
III.
Mit Verfügung vom 29. Dezember 2020 wird dem Kläger die unentgeltliche Verbeiständung mit B____, Advokat, bewilligt.
IV.
Da innert der angesetzten Frist keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung beantragte, findet am 28. Juni 2022 die Beratung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
1.2. Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festhielt, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6). Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2012 (AVB; KB 3). Gemäss Art. 36 der AVB kann die Klage unter anderem am schweizerischen Wohnsitz des Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person erhoben werden, weshalb das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt zur Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit örtlich zuständig ist.
1.3. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
2.
2.1. Die Beklagte stellt sich im Wesentlichen auf den Standpunkt, der Kläger habe seine Schadenminderungspflicht verletzt, indem er sich einer sich positiv auf die Arbeitsfähigkeit auswirkenden zumutbaren Behandlung verweigerte. Angesichts dieser in den massgeblichen AVB stipulierten Pflichtverletzung sei die Leistungseinstellung nicht zu beanstanden.
2.2. Der Kläger wendet demgegenüber ein, eine Verletzung der Schadenminderungspflicht seinerseits liege nicht vor. Vielmehr habe er stets sämtliche Verhaltens- und Schadensminderungspflichten beachtet. Die Beklagte habe daher aufgrund seiner nach wie vor vorliegenden hundertprozentigen Arbeitsunfähigkeit die Taggelder vom 2. Februar 2020 bis zum 31. August 2020 (Ende des vertraglichen Taggeldanspruchs) die Taggelder auszurichten.
2.3. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beklagte die Taggeldleistungen zu Recht per 2. Februar 2020 einstellte.
3.
3.1. Das VVG enthält ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher die vertraglichen Vereinbarungen (insb. der Versicherungsvertrag vom 29. September 2016 [KB 2] sowie die AVB [KB 3]) massgebend (vgl. auch Art. 1 der AVB).
3.2. 3.2.1. Gemäss Art. 8 der AVB gewährt die C____ unter anderem Versicherungsschutz gegen die Folgen von Krankheit im Rahmen der vereinbarten Leistungen. Vorliegend wurde die Ausrichtung eines Krankentaggeldes im Umfang von 80 % des versicherten Lohnes für die Dauer von 730 Tagen "abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen pro Fall" vereinbart (vgl. den Versicherungsvertrag vom 5. Dezember 2017; KB 1).
3.2.2. Laut Art. 10 der AVB umfasst der Versicherungsschutz die in der Police aufgeführten Personen oder die im versicherten Betrieb beschäftige Personengruppe. Gemäss Art. 11 Abs. 3 lit. a der AVB endet der Versicherungsschutz für die versicherte Person mit ihrem Austritt aus dem versicherten Betrieb.
3.3. 3.3.1. Gestützt auf Art. 13 der AVB bezahlt die C____ bei voller Arbeitsunfähigkeit das im Vertrag aufgeführte Taggeld bis zur Höhe des nachgewiesenen Erwerbsausfalls, wenn die versicherte Person nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig ist. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% wird das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet.
3.3.2. Arbeitsunfähigkeit wird definiert als die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach drei Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 7 Abs. 1 der AVB). Als Erwerbsunfähigkeit gilt der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt. Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 der AVB).
3.3.3. Dauert die Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist an, bezahlt die C____ für die weitere Dauer der Arbeitsunfähigkeit das vereinbarte Taggeld bis zur Höhe des nachgewiesenen Erwerbsausfalls. Die Wartefrist beginnt mit dem ersten Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% frühestens aber drei Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung (vgl. Art. 14 der AVB). Die Wartefrist wird an die Leistungsdauer angerechnet (Art. 16 Abs. 1 Satz 2 der AVB).
3.4. 3.4.1. In Art. 20 und 21 der AVB werden "Verhaltenspflichten" geregelt, bei deren Verletzung die C____ die Leistungen kürzen oder verweigern kann (vgl. Art. 24 der AVB).
3.4.2. Art. 20 ("Frist für Anmeldung der Krankheit") statuiert Folgendes: Wer Taggeldleistungen beziehen will, muss sich spätestens fünf Tage nach Ablauf der Wartefrist melden. Ist jedoch eine Wartefrist von mehr als 30 Tagen vereinbart, muss die Anzeige spätestens nach 30 Tagen Arbeitsunfähigkeit erfolgen (Abs. 1). Trifft die Krankmeldung später ein, so gilt der Tag des Eintreffens als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit (Abs. 2). Dauert die Krankheit länger als einen Monat, benötigt die C____ monatlich ein Zeugnis über Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Abs. 3).
3.5. Die Parteien können die Rechtsfolgen einer Obliegenheitsverletzung frei vereinbaren, soweit keine zwingenden gesetzlichen Vorschriften entgegenstehen (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_14/2021 vom 15. Februar 2021 E. 7.2).
3.6. 3.6.1. Vorliegend ergibt sich aus den Akten, dass die ehemalige Arbeitgeberin des Klägers die Beklagte mit «Krankmeldung/Taggeldanspruch» vom 29. Januar 2019 (KAB 3) über die seit dem 12. September 2018 bestehende hundertprozentige Arbeitsunfähigkeit des Klägers informierte. In dieser Nichtmeldung der Arbeitsunfähigkeit nach 30 Tagen ist ein Verstoss gegen Art. 20 der AVB (vgl. E. 3.4.2 hiervor) zu erblicken, wobei die Folge der statuierten Obliegenheitsverletzung darin besteht, dass der Tag des Eintreffens der Arbeitsunfähigkeitsmeldung – vorliegend der 29. Januar 2019 – als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit anzusehen ist.
3.6.2. In einem vergleichbaren Fall hatte das Bundesgericht unlängst entschieden, dass eine derartige Klausel nicht als ungewöhnlich anzusehen sei und auch keine Verletzung der sogenannten Unklarheitenregel vorliege (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 4A_14/2021 vom 15. Februar 2021 E. 8.3.1 resp. E. 8.3.2). Das Bundesgericht schützte den Entscheid der Vorinstanz, welche gestützt auf die mit der vorliegend vergleichbaren AVB-Bestimmung (vgl. E. 3.4.2 hiervor) zum Ergebnis gelangt war, die Meldung der Arbeitsunfähigkeit sei nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses erfolgt, womit (mangels Arbeitsunfähigkeit im relevanten Zeitraum) keine Versicherungsdeckung (mehr) bestanden habe. Ob die Verletzung der Obliegenheit schuldhaft erfolgt war (vgl. Art. 45 Abs. 1 VVG), prüfte das Bundesgericht aus beweisrechtlichen Gründen nicht näher.
3.6.3. Unter Berücksichtigung des vorab zitierten Urteils (vgl. E. 3.6.2. hiervor) ist daher – sofern die verspätete Meldung als unverschuldet anzusehen ist – (vgl. dazu die nachstehenden Überlegungen) – auch im vorliegenden Fall davon auszugehen, dass im Zeitpunkt der Krankheitsanzeige am 29. Januar 2019 keine Versicherungsdeckung mehr bestanden hat, da das Arbeitsverhältnis unbestrittenermassen am 11. Oktober 2018 geendet hatte.
3.7. 3.7.1. Gemäss der zwingenden Vorschrift des Art. 45 Abs. 1 VVG tritt ein wegen Obliegenheitsverletzung vereinbarter Rechtsnachteil nicht ein, wenn die Verletzung den Umständen nach als eine unverschuldete anzusehen ist. Ein Kausalitätserfordernis schreibt Art. 45 Abs. 1 VVG nicht vor. Somit kann vereinbart werden, dass die Rechtsnachteile auch dann eintreten, wenn die Obliegenheitsverletzung sich nicht ausgewirkt hat (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_14/2021 vom 15. Februar 2021 E. 7.2). Der Nachweis des fehlenden Verschuldens obliegt dem Kläger (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_490/2019 vom 26. Mai 2020 E. 5.10.2). Als Entschuldigungsgründe gelten vorab objektive Hindernisse. Auch subjektive Gesichtspunkte können geltend gemacht werden, allerdings nur jene, die eine Erfüllung der Obliegenheit nicht zumutbar erscheinen liessen (Jürg Nef, in: Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2001, N 12 zu Art. 45 VVG).
3.7.2. Vorliegend liess der Kläger seiner damaligen Arbeitgeberin ab dem 12. September 2018 die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse zukommen, welche jeweils eine hundertprozentige Arbeitsunfähigkeit bescheinigten. Aus Art. 20 AVB ergibt sich nunmehr allerdings, dass die versicherte Person bei der Versicherung Meldung zu machen hat, wenn sie Taggelder beziehen will (vgl. Erwägung 3.4.2. hiervor). Dieser Obliegenheit kam der Kläger im relevanten Zeitraum (spätestens 30 Tage nach Ablauf der 30-tägigen Wartefrist) nicht nach, ergeben sich doch aus den Akten keine Hinweise darauf, dass er die seiner Arbeitnehmerin eingereichten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse auch der Beklagten eingereicht hätte. Ferner sind keine objektiven Hindernisse, welche die Einreichung der Zeugnisse verhindert haben könnten, ersichtlich. Es ist in Erwägung zu ziehen, ob es dem Kläger aufgrund seiner seelischen Verfassung subjektiv unzumutbar war, die Zeugnisse einzureichen. Aus dem Umstand, dass der Kläger die Arbeitsunfähigkeit seiner damaligen Arbeitgeberin melden konnte, ergibt sich jedoch, dass eine Meldung an die Versicherung grundsätzlich ebenfalls möglich gewesen wäre. Von einer subjektiven Unzumutbarkeit kann daher ebenso wenig ausgegangen werden. Es ist im Übrigen wohl auch als arbeitsrechtliche und nicht als privatversicherungsrechtliche Streitigkeit anzusehen, wenn der Arbeitgeber eine in den Versicherungsbedingungen vorgeschriebene Meldung der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers nicht rechtzeitig vornimmt (vgl. implizit BGE 141 III 112, 115 E. 4.5 = Pra 104 [2015] Nr. 96). Dies bedeutet in der Konsequenz, dass die versicherte Person sich gegenüber der Versicherung nicht damit entschuldigen kann, dass der Arbeitgeber die Meldung unterlassen hat (a.M. Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, S. 61 Rz 201).
3.8. Aus all dem folgt, dass die Beklagte wegen der verschuldet verspäteten Meldung der Arbeitsunfähigkeit resp. der damit einhergehenden fehlenden Versicherungsdeckung zu Recht einen Taggeldanspruch des Klägers abgelehnt hatte.
4.
4.1. Gemäss vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.
4.2. Das Verfahren ist nach Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
4.3. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen. Zufolge Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung ist der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers ein angemessenes Honorar aus der Gerichtskasse zuzusprechen. Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Faustregel in durchschnittlichen Fällen bei doppeltem Schriftenwechsel ein Kostenerlasshonorar von CHF 3'000.00 (inkl. Auslagen) nebst Mehrwertsteuer (derzeit 7,7 %) zu. Der vorliegende Fall ist in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen ein durchschnittlicher Fall. Dementsprechend ist ein Anwaltshonorar in der Höhe von CHF 3'000.00 (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (7.7 %) auszurichten.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Klage wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. Zufolge Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung wird lic. iur. B____, Advokat, ein Anwaltshonorar von CHF 3’000.00 (inkl. Auslagen) zuzüglich MWSt von CHF 231.00 aus der Gerichtskasse zugesprochen
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi MLaw N. Marbot
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger
– Beklagte