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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
Mitwirkende
lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), Dr. med. R. von Aarburg, lic. iur. S. Bammatter-Glättli
und Gerichtsschreiberin Dr. K. Zimmermann
Parteien
A____
[...]
vertreten durch Dr.B____, Advokat, [...]
Kläger
C____ AG
Gegenstand
ZV.2023.6
Klage vom 2. November 2023
Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen; Gutheissung.
Tatsachen
I.
Der 1965 geborene Kläger arbeitete seit dem 1. Februar 2001 als Angestellter bei der Firma D____ AG (Arbeitszeugnis, Klagebeilage/KB 2) als er am 25. Januar 2021 während der Demontage von Dachschiefer ausrutschte und auf den Hinterkopf fiel (Fragebogen Unfallhergang, KB 6). Hierfür erbrachte die SUVA als zuständige Unfallversicherung Taggeldleistungen, welche sie mit Verfügung vom 29. September 2021 per 6. Juni 2021 einstellte (KB 7). In der Verfügung wurde ausgeführt, dass die Beschwerden im Bereich der rechten Schulter nicht mehr unfallbedingt seien (a.a.O.).
Mit Anzeige vom 18. Juni 2021 teilte die D____ AG der Beklagten mit, dass der Kläger nach Einstellung der SUVA-Leistungen seit dem 7. Juni 2021 aus krankheitsbedingten Gründen arbeitsunfähig sei (Klageantwortbeilage/KAB 4). In der Folge anerkannte die Beklagte ihre Leistungspflicht und erbrachte Taggeldleistungen.
Mit Einspracheentscheid vom 8. März 2022 hielt die SUVA an der Leistungseinstellung fest (KB 9). Eine dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Urteil vom 26. Oktober 2022 ab (Verfahren UV.2022.14), da kein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den geltend gemachten somatischen und psychischen Beschwerden festgestellt werden konnte (KAB 1).
Am 8. November 2021 meldete sich der Kläger bei der IV-Stelle Basel-Stadt zum Leistungsbezug an (KB 13b). Diese teilte dem Kläger mit Vorbescheid vom 7. März 2022 mit, dass sie beabsichtige, einen Rentenanspruch abzulehnen (KAB 13).
Vom 28. Februar 2022 bis 15. März 2022 war der Kläger in der E____ stationär hospitalisiert (Austrittsbericht vom 15. März 2022, KAB 11). Mit Schreiben vom 16. März 2022 informierte die Beklagte den Kläger, dass sie das Taggeld nur noch bis zum 15. April 2022 entrichten werde (Schreiben der Beklagten vom 16. März 2022, KAB 14).
Gegen den Vorbescheid vom 7. März 2022 erhob der Kläger am 5. April 2022 Einwand (IV-Akte 33). Am 11. April 2022 berichtete die E____ (KAB 15). Mit Schreiben vom 23. Mai 2022 forderte der Kläger die Beklagte unter Beilage des Arbeitsunfähigkeitszeugnisses der E____ vom 19. April 2022 auf, die Taggeldzahlungen wieder aufzunehmen (KAB 18). Am 30. Mai 2022 nahm Dr. med. F____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Stellung (KAB 19). Der Kläger bat die Beklagte mit Schreiben vom 2. Juni 2022 erneut um Stellungnahme (KAB 20). Am 7. Juni 2022 äusserte sich die E____ (KAB 16) und am 13. Juni 2022 machte Dr. med. F____ im IV-Arztbericht verschiedene Angaben (KAB 21). In der Folge empfahl der RAD ein polydisziplinäres Gutachten (KAB 22) und die IV-Stelle informierte den Kläger am 4. Juli 2022, dass sein Dossier in die Rentenabteilung weitergeleitet werde (KAB 23). Daraufhin teilte die Beklagte dem Kläger mit E-Mail vom 17. August 2022 mit, dass sie – solange diese Abklärungen seitens IV pendent seien – ihre Leistungspflicht nicht prüfen könne und am Entscheid vom 16. März 2022 festhalte (KAB 24). Nach Erhalt des IV-Entscheides werde sie ihre Leistungspflicht erneut prüfen (a.a.O.).
Mit den Berichten vom 31. Januar 2023 und vom 2. März 2023 äusserte sich die E____ (KAB 25 und 26).
Der Kläger wandte sich mit Schreiben vom 28. August 2023 erneut an die Beklagte und forderte sie zu Krankentaggeldzahlungen auf (KAB 27). Die Beklagte antwortete mit E-Mail vom 30. August 2023, dass sie den Entscheid der IV abwarten (KB 15) und ihre Leistungspflicht danach erneut prüfen werde (KAB 28). Der Kläger teilte daraufhin der Beklagten mit Schreiben vom 4. September 2023 mit, dass er nicht bereit sei, auf das Ergebnis des IV-Verfahrens zu warten (KAB 29).
Am 14. September informierte die IV-Stelle den Kläger über die von ihr bei der G____ GmbH in den Disziplinen Allgemeine Innere Medizin, Rheumatologie Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie in Auftrag gegebene polydisziplinäre Begutachtung (KAB 30).
II.
Mit Klage vom 2. November 2023 werden beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt folgende Rechtsbegehren gestellt:
1. Es sei die Beklagte zur Zahlung eines Betrags von Fr. 59'572.62 nebst Zins zu 5% seit 9. November 2022 an den Kläger zu verurteilen.
2. Es seien sämtliche Gerichts- und Anwaltskosten der Beklagten aufzuerlegen.
Mit Klageantwort vom 22. Januar 2024 beantragt die Beklagte die Abweisung der Beschwerde und reicht die von ihr zwischenzeitlich eingeholten Stellungnahmen von Dr. med.H____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, vom 12. Januar 2024 (KAB 31) und Dr. med.I____, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 16. Januar 2024 (KAB 32) ein.
Mit Instruktionsverfügung vom 24. Januar 2024 werden die IV-Akten beigezogen. Diese gehen am 1. Februar 2024 beim Gericht ein.
Der Kläger beantragt mit Eingabe vom 20. Februar 2024 die Sistierung des Verfahrens mindestens bis zum Vorliegen einer Verfügung / eines neuen Vorbescheids der IV-Stelle Basel-Stadt. In der Beilage reicht er den Vorbescheid der IV-Stelle vom 1. Februar 2024 ein.
Die Beklagte nimmt mit Schreiben vom 14. März 2024 zum Sistierungsantrag Stellung. Sie beantragt, von einer Sistierung des vorliegenden Verfahrens ZV.2023.6 abzusehen und die Parteien zur Fortsetzung des Schriftenwechsels mit Replik und Duplik einzuladen.
Mit Instruktionsverfügung vom 28. März 2024 wird das Verfahren sistiert bis zum Vorliegen der Verfügung der IV-Stelle Basel-Stadt betreffend Invalidenrente, vorerst bis 30. Juni 2024. Der Kläger wird gebeten, dem Gericht die betreffende Verfügung zuzustellen, sobald diese vorliegt, und das Gericht über sein weiteres Vorgehen zu unterrichten.
Der Kläger übermittelt mit Eingabe vom 23. resp. vom 25. April 2024 die Verfügung vom 16. April 2024 und beantragt, das Verfahren bis zum Vorliegen der Beschwerde gegen die IV-Stelle Basel-Stadt vom 16. April 2024 zu sistieren.
Mit Instruktionsverfügung vom 26. April 2024 wird die Sistierung mit Dauer bis 30. Juni 2024 (Instruktionsverfügung 28. März 2024) aufrechterhalten bis zum Vorliegen der Beschwerde des Klägers gegen die Verfügung der IV-Stelle Basel-Stadt vom 16. April 2024.
Der Kläger teilt mit Eingabe vom 17. Juni 2024, dass er am 23. April 2024 die entsprechende Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht eingereicht hat (Aktenzeichen IV.2024.44).
Mit Instruktionsverfügung vom 19. Juni 2024 wird die Sistierung des vorliegenden Verfahrens aufgehoben und die Parteien werden informiert, dass über die vorliegende Klage gleichzeitig mit dem Verfahren IV.2024.44 (Beschwerde des Klägers gegen die Verfügung der IV-Stelle Basel-Stadt vom 16. April 2024) entschieden wird.
Der Kläger hält mit Replik vom 17. Juli 2024 an seinen Begehren gemäss Beschwerde fest und beantragt die Durchführung einer Parteiverhandlung.
In der Beilage reicht er den Austrittsbericht der J____ vom 23. April 2024 (Replikbeilage/RB 2), den Verlaufsbericht der E____ vom 19. Juni 2024 (RB 3), den Bericht von Dr. med. F____ vom 19. Februar 2024 (RB 5), das Arbeitsunfähigkeitszeugnis der E____ vom 21. Mai 2024 (RB 4) sowie das interdisziplinäre Gutachten der G____ vom 27. Dezember 2023 zuhanden der IV-Stelle Basel-Stadt (RB 6) ein.
Die Beklagte hält mit Duplik vom 26. August 2024 an den in der Klageantwort vom 22. Januar 2024 gestellten Anträgen fest.
III.
Am 10. Dezember 2024 findet die Hauptverhandlung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts zusammen mit dem Verfahren IV.2024.44 statt. Der Kläger wird befragt und die Vertreter gelangen zum Vortrag. Für alle Ausführungen wird auf das Verhandlungsprotokoll und die nachstehenden Entscheidungsgründe verwiesen.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (vgl. Allgemeine Vertragsbedingungen (AVB) Krankentaggeldversicherung, Das Wichtigste in Kürze, KAB 33; vgl. ferner Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272; vgl. BGE 138 III 558 E. 3.2).
1.2. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen ([AVB]; Krankentaggeldversicherung Ausgabe 10.2018 (vgl. KB 33, S. 3 ff.) der Beklagten sehen vor, dass für Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag die ordentlichen schweizerischen Gerichte zuständig sind. Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO sieht bei Konsumentenstreitigkeiten für den klagenden Konsumenten nach seiner Wahl entweder das Gericht an seinem Wohnsitz oder dasjenige am Sitz des Anbieters vor. Das Bundesgericht hat die Frage, ob auch Kollektiv-Krankentaggeldversicherungen unter den Konsumentengerichtsstand fallen, bislang offengelassen (vgl. BGer 4A_557/2022 vom 18. April 2023, E. 4.1 m.H. auf Katharina Anna Zimmermann, Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, Diss., Zürich/St. Gallen 2022, Rz. 263 ff.). Ein Teil der Lehre und der kantonalen Rechtsprechung bejaht dies (vgl. z.B. Sutter-Somm Thomas/Seiler Benedikt [Hrsg.], Handkommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Art. 1-408 ZPO, Zürich/Basel/Genf 2021, Art. 32 N 27 f.; Urteile des Kantonsgerichts Basel-Landschaft vom 21.02.2019 [731 18 278/49] E. 1.3, vom 30.08.2018 [731 17 116/235] E. 1.3; Urteile des Sozialversicherungsgerichts Zürich vom 02.11.2018 [KK.2017.00035] E. 1.2, vom 24.10.2018 [KK.2017.00032] E. 1.3; Urteil des Verwaltungsgerichts Thurgau vom 28.09.2016 [TVR 2016 Nr. 28] E. 1.1). Entsprechend ist auch die vorliegende Krankentaggeldversicherung als Konsumentenvertrag anzusehen und es besteht ein Gerichtsstand am klägerischen Wohnsitz. Da der Kläger in Basel-Stadt wohnhaft ist, ist das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt örtlich zuständig.
1.3. Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, das als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des baselstädtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des baselstädtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt.
1.4. Gemäss Art. 198 lit. f. ZPO entfällt das Schlichtungsverfahren bei Streitigkeiten, für die nach Art. 5 und 6 ZPO eine einzige kantonale Instanz zuständig ist. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist auch bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, für welche die Kantone eine einzige kantonale Instanz nach Art. 7 ZPO für zuständig erklärt haben, kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchzuführen (BGE 138 III 564 E. 4.6, vgl. ferner Art. 198 lit. f revidierte ZPO, in Kraft ab 1. Januar 2025). Die vorliegende Klage kann demnach direkt beim Sozialversicherungsgericht anhängig gemacht werden.
1.5. Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
1.6. In der Klage wird die Befragung von Dr. med. F____ und Dr. med. K____ als Zeugen resp. Auskunftspersonen beantragt (Klage, Rz. 11). Mit der Replik werden der Austrittsbericht der J____ vom 23. April 2024 (RB 2), der Verlaufsbericht der E____ vom 19. Juni 2024 (RB 3), der Bericht von Dr. med. F____ vom 19. Februar 2024 (RB 5) sowie das Arbeitsunfähigkeitszeugnis der E____ vom 21. Mai 2024 (RB 4) beigebracht. Insofern erweisen sich die in der Klage gestellten Beweisanträge als hinfällig.
2.
2.1. Der Kläger fordert von der Beklagten auch über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 15. April 2022 hinaus ein volles Taggeld, d.h. während 417 Tagen für den Zeitraum vom 16. April 2022 bis am 6. Juni 2023 (Replik, Rz. 1 und 2; Die noch in Rz. 3 der Klage geltend gemachten Taggelder bis 17. Juli 2023 wurden fallengelassen). Nach Ansicht des Klägers übersehe die Beklagte, dass sie in der vorliegenden Angelegenheit vorleistungspflichtig sei, da er der Aufforderung, sich bei der Invalidenversicherung anzumelden, nachgekommen sei (Klage, S. 9).
2.2. Die Beklagte hat mit Schreiben vom 7. Dezember 2022 bis zum 25. Januar 2024 auf die Einrede der Verjährung verzichtet (KB 4). Sie bestreitet im vorliegenden Verfahren weitere Taggelder schuldig zu sein, da die somatische Situation im rechten Schultergelenk den Kläger nicht daran hindern würde, die angestammte Tätigkeit als Mitarbeiter im [...] wieder aufzunehmen (Klageantwort, Rz. 2.4). Auch wenn die vom Behandler gestellte Verdachtsdiagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion vorliegen würde, würde daraus keine Arbeitsunfähigkeit im vorliegend massgebenden Zeitraum resultieren (Klageantwort, Rz, 2.10).
2.3. Streitig und vorliegend zu prüfen ist, ob dem Kläger der geltend gemachte Anspruch zusteht.
3.
3.1. 3.1.1. Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).
3.1.2. Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs (BGE 148 III 105 E. 3.3.1). Daran ändert nichts, dass die Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat. Macht sie geltend, die Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die versicherte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat. Im Falle der Beweislosigkeit trägt mithin nicht die Versicherung, sondern die versicherte Person die Beweislast (vgl. BGE 141 III 241 E. 3.1; 4A_243/2017 vom 30. Juni 2017 E. 3.2.2). Entsprechend muss vorliegend der Kläger den Fortbestand der von ihm geltend gemachten vollen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum zwischen dem 16. April 2022 bis am 6. Juni 2023 beweisen, wenn Zweifel bestehen, dass eine solche über diesen Zeitpunkt hinaus angedauert hat.
3.2. 3.2.1. Für den Nachweis der behaupteten Arbeitsunfähigkeit gilt im Grundsatz das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung (BGE 148 III 105 E. 3.3.1; ferner Urteile des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.1, 4A_86/2022 vom 8. April 2022 E. 3.1 und 4A_144/2021 vom 13. September 2021 E. 5.2). Eine Beweiserleichterung setzt eine "Beweisnot" voraus. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutbar ist, insbesondere wenn die von der beweisbelasteten Partei behaupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Eine Beweisnot liegt aber nicht schon darin begründet, dass eine Tatsache, die ihrer Natur nach ohne weiteres dem unmittelbaren Beweis zugänglich wäre, nicht bewiesen werden kann, weil der beweisbelasteten Partei die Beweismittel fehlen. Blosse Beweisschwierigkeiten im konkreten Einzelfall können nicht zu einer Beweiserleichterung führen. Bei Vorliegen von Beweisnot ist das Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzuwenden (vgl. BGE 148 III 134 E. 3.4). Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).
3.2.2. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts stellen von den Parteien in Auftrag gegebene Gutachten (Parteigutachten) keine Beweismittel dar, sondern gelten als blosse Parteivorbringen (BGE 141 III 433 E. 2.6; Urteil des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2). Wird eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen Parteigutachten allein diese grundsätzlich nicht zu beweisen. Dies schliesst jedoch nicht aus, dass sie allenfalls als Parteibehauptungen zusammen mit – durch Beweismittel nachgewiesenen – Indizien den Beweis erbringen (BGE 141 III 433 E. 2.6). Von der Versicherung veranlasste Aktengutachten sind Musterbeispiel derartiger Parteigutachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_85/2017 vom 4. September 2017 E. 2.2.1). Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, sind oft besonders substanziiert. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht. Die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet (BGE 141 III 433 E. 2.6; Urteil des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2).
3.2.3. Zwar wird sich die Beweismittelwirkung von Parteigutachten mit der ZPO-Revision, die am 1. Januar 2025 in Kraft treten wird, ändern. Art. 177 revidierte ZPO sieht nämlich vor, dass Parteigutachten künftig Urkundenqualität zukommt und sie somit zulässige Beweismittel i.S.v. Art. 168 Abs. 1 lit. b ZPO darstellen. Vor diesem Hintergrund wird das Gericht neu verpflichtet, das Parteigutachten im Rahmen der freien Beweiswürdigung zu würdigen (Art. 157 ZPO). Gemäss der Übergangsbestimmung Art. 407 f. revidierte ZPO gilt die Neuregelung betreffend Parteigutachten auch für Verfahren, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung "rechtshängig" sind. Die ZPO definiert den Begriff der Rechtshängigkeit nicht und dessen Definition ist in der Lehre umstritten. Unabhängig davon ist jedoch festzustellen, dass mit Blick auf den Grundsatz, dass die Vorwirkung einer Bestimmung restriktiv zu handhaben ist, mit der in der Übergangsbestimmung von Art. 407 f. verwendeten Formulierung nur Verfahren gemeint sein können, welche vor dem 31. Dezember 2024 noch nicht gerichtlich beurteilt worden sind. Anders zu entscheiden würde bedeuten, dass auch solche Verfahren, die vor dem Inkrafttretensdatum am 1. Januar 2025 entschieden worden sind, das neue Recht berücksichtigen müssen, wenn die Rechtsmittelfrist vor dem 1. Januar 2025 noch nicht abgelaufen ist, was offensichtlich nicht dem Willen des Gesetzgebers entsprechen kann. Da der vorliegende Zivilprozess per 10. Dezember 2024 und damit noch vor dem 1. Januar 2025 abgeschlossen wird, ist das neue Recht auf das vorliegende Verfahren nicht anwendbar.
3.3. Was den Beweiswert von Privatgutachten anbelangt, verhält es sich so, dass sich die sozialversicherungsrechtliche Rechtsprechung gemäss BGE 125 V 351 E. 3b/dd nicht auf den zivilprozessualen Bereich übertragen lässt (BGE 141 III 433 E. 2.6; Urteil des Bundesgerichts 4A_571/2016 vom 23. März 2017 E. 4.2).
3.4. Gemäss Art. D2 der AVB bedeutet Arbeitsunfähigkeit die durch eine Krankheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach 6 Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Die gleiche Bestimmung hält fest, dass bei einer ununterbrochenen Arbeitsunfähigkeit von über einem Jahr (365 Tage) zur Bestimmung des Grads der Arbeitsunfähigkeit ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung auf die Arbeitsfähigkeit berücksichtigt werden, die aus objektive Sicht nicht überwindbar sind. Zu deren Feststellung muss eine anerkannte Diagnose und eine adäquate medizinische Behandlung vorliegen.
4.
4.1. Zwischen den Parteien ist der Umfang der Arbeits(un)fähigkeit des Klägers im Zeitraum zwischen dem 16. April 2022 und dem 6. Juni 2023 umstritten (vgl. u.a. Replik, Rz. 1). Während der Kläger eine volle Arbeitsunfähigkeit geltend macht, geht die Beklagte von einer vollen Arbeitsfähigkeit aus. Als Basis für die Einstellung der Krankentaggelder per 15. April 2022 zog die Beklagte den IV-Vorbescheid vom 7. März 2022 heran (vgl. Schreiben der Beklagten vom 16. März 2022, KAB 13). Es stellt sich vorliegend die Frage, ob die Beklagte auf die Beurteilung des RAD vom 3. März 2022, auf welchem der Vorbescheid vom 7. März 2022 basierte, abstellen durfte. Hierzu werden nachfolgend die ab Aufnahme der Krankentaggelder (7. Juni 2021) massgebenden medizinischen Berichte sowie weitere Unterlagen zusammengefasst dargestellt:
4.2. 4.2.1. Die MR-Arthrographie des rechten Schultergelenks vom 1. Juni 2021 zeigte ein Ödem der Supraspinatussehne mit einer kleinen footprint-Läsion/Partialruptur (KAB 2). Es fand sich zudem ein benachbartes Knochenmarksödem im Tuberculum majus und eine mässige AC-Gelenksarthrose sowie ein leichter Reizzustand der Bursa (a.a.O.).
4.2.2. Am 22. Juli 2021 wurden vom [...]spital [...] ([...]), Orthopädie Klinik, folgende Diagnosen festgehalten: chronisch persistierende Schulterschmerzen rechts mit/bei Partialruptur Supraspinatussehne, Knochenmarksödem Tuberculum majus, Insertionstendinopathie Infraspinatus/Subscapularissehne, mässiggradige AC-Gelenksarthrose und Bursitis subacromialis mit/bei St.n. Arbeitsunfall im Januar 2021 (KAB 7, S. 7). Als Befund wurde ein äusserlich unauffälliges Schultergelenk ohne perifokale Rötung, Schwellung oder Überwärmung vermerkt. Klinisch bestehe ein stummes AC-Gelenk. Die Aktive ROM betrug bei Flexion 120/170°, bei Abduktion 100/170°, in der Aussenrotation 40/50° und der Innenrotation Iumbosakral/Th8. Es fand sich ein positives Impingement nach Hawkins-Kennedy beziehungsweise Neer (AB 7, S. 8). Hinsichtlich der RM/LBS wurde ausgeführt, es bestehe schmerzbedingt ein positiver Jobe-Test (2kg vs 5kg). Aussen- und Innenrotation sei kräftig ohne Lag-Signs. Die lange Bizepssehne sei weder im Sulcus noch beim O'Brien-Test aktivierbar. Die PDMS sei intakt (a.a.O.). Es wurde festgehalten, dass der Versicherte unter einem anterosuperioren Konflikt leide, sodass ihm bei noch nicht stattgehabter Infiltration am heutigen Tage ein intraartikulär-/subacromiales Gemisch aus Rapidocain und Kenacort angeboten worden sei. In 6 Wochen werde der Fall reevaluiert, bei Beschwerdepersistenz gegebenenfalls eine Arthroskopie diskutiert (a.a.O.).
4.2.3. Gemäss dem Bericht des [...], Orthopädie Klinik, vom 17. September 2021 habe trotz Physiotherapie und Infiltration keine Beschwerdebesserung erzielt werden können (KAB 7, S. 4). Anlässlich der Kontrolle vom 29. Oktober 2021 seien im Befund Druckschmerzen diffus über der anterolateralen Schulter und über dem Sulcus bicipitalis festgestellt worden (AB 7, S. 2). Die Bicepszeichen seien unspezifisch positiv. Die Bewegungsprüfung sei in allen Dimensionen schmerzhaft mit Flexion 130/170°, Abduktion 110/170°, Aussenrotation 50/50° und Innenrotation Gesäss/Th8. Die Rotatorenmanschette sei bei der Prüfung ebenfalls in allen Dimensionen schmerzhaft. Impingementzeichen seien positiv. Das AC-Gelenk sei negativ und die PDMS intakt. Es hätten sich keine Hinweise für eine radikuläre Problematik gefunden (a.a.O.). Mit Bericht vom 29. Oktober 2021 führte das [...], Orthopädie Klinik, aus, dass sie die Krankenkasse des Patienten um eine Kostengutsprache für eine intensivierte bzw. stationäre Rehabilitation bitten würden (KAB 7 S. 1 f.).
4.2.4. Mit Schreiben vom 5. November 2021 beantwortete die E____, wo der Kläger seit März 2021 in Behandlung stand (KAB 5), verschiedene von der Beklagten gestellten Fragen (KAB 8). Als Diagnosen gab Dr. med.L____, Facharzt Orthopädie, Unfallmedizin und manuelle Medizin, Folgende an:
Chronisches Schmerzsyndrom rechte Schulter bei Z.n. Sturz auf dem Dach (25.01.2021)
- Partialruptur Supraspinatussehne, Knochenmarksödem Tuberculum majus, Insertionstendinopathie Infraspinatus/Subscapularissehne mit mässiggradiger ACG Arthrose und Bursitis subakromialis/subdeltoidae
- intermittierend auftretenden Hypästhesien rechter Arm
- Lumbosakralem Schmerzsyndrom rechtsbetont bei abgeflachter LWS Lordose und leichtgradiger Facettengelenksarthrose
- Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion.
4.2.5. Nach den Beschwerden und Einschränkungen gefragt, gab die E____ an, der Patient beklage persistierende Schmerzen im Bereich der rechten Schulter sowie der Schulter-Nacken-Region mit deutlich verminderter Belastbarkeit des rechten Arms und eingeschränkter Schulterbewegung (KAB 8). Intermittierend gebe der Patient neuropathische Schmerzen und Hypästhesien des rechten Arms an. Subjektiv habe er seit dem Unfall Schmerzen und Schwäche der gesamten rechten Körperhälfte (a.a.O.). Weiter habe der Patient nach dem Unfall eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion entwickelt. Im Schreiben wurde eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem Unfall bescheinigt (KAB 8, S. 2). Der Patient sei aktuell aufgrund seiner Beschwerden auch in einer anderen zumutbaren Erwerbstätigkeit nicht arbeitsfähig. Ferner wurde angegeben, aktuell erfolge die Mitbehandlung in der Orthopädischen Klinik am [...] Spital (recte: des [...]) mit Infiltrationstherapien. Zudem erfolge regelmässig Physiotherapie (1x/Woche), Analgesie mit Diclofenac 75 1-2x/Tag, Neuraltherapie und psychotherapeutische Mitbehandlung (KAB 8, S. 3). Darunter zeige sich aber bisher keine relevante Reduktion der Beschwerden (a.a.O.). Eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit könnte durch eine Schmerzkomplexbehandlung erreicht werden, da bei chronischem Schmerzgeschehen mit strukturellen Schäden der Schulter und psychologisch unterhaltender Komponente nur ein multimodales Behandlungskonzept die angegebenen Beschwerden suffizient adressieren könne. Bisherige Monotherapie hätten bedauerlicherweise keine nennenswerte Reduktion der Beschwerden herbeiführen können (a.a.O.).
4.2.6. Am 8. November 2021 meldete sich der Kläger bei der IV-Stelle Basel-Stadt zum Leistungsbezug an (KB 13b, vgl. auch Telefonnotiz KAB 10).
4.2.7. Der RAD-Arzt Dr. med. M____ nahm am 23. November 2021 zum Dossier Stellung. Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er keine (AB 9, S. 2). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestünden eine persistierende Omalgie rechts bei Sturz auf dem Dach am 25. Januar 2021 sowie ein LWS-Schmerzsyndrom ohne organisches Korrelat (AB 9, S. 3). Die Arbeitsunfähigkeit beurteilte er analog dem Kreisarzt der SUVA mit drei Monaten ab Unfalldatum sowohl für die angestammte als auch für eine leidensangepasste Tätigkeit (a.a.O.). Relevante Unfallfolgen oder degenerative Veränderungen, die über ein altersentsprechendes Ausmass hinausgehen würden, hätten trotz zahlreichen Abklärungen nicht nachgewiesen werden können (a.a.O.). Der Versicherte sei altersentsprechend gesund, was auch die SUVA-Fachärzte festgehalten hätten. Ein dauerhaft relevanter Gesundheitsschaden sei nicht ausgewiesen (a.a.O.). Bestenfalls liege eine Partialruptur der Supraspinatussehne rechts vor, bei ansonsten erhaltener Sehne (kein Abriss). Darüber hinaus würden keine altersuntypischen schweren degenerativen Veränderungen an der rechten Schulter und der Wirbelsäule vorliegen. Die vom Versicherten postulierten Beschwerden hätten keinem klaren medizinischen Korrelat zugeordnet werden können (a.a.O.).
4.3. 4.3.1. Dr. med. L____, E____, berichtete mit Schreiben datiert vom 27. Januar 2022 über den weiteren Verlauf sowie über die Verlaufskontrolle vom 28. Januar 2022 (KAB 6). Der Kläger beklage weiterhin bestehende Beschwerden der Schulter rechts (KAB 6, S. 4). Dazu kämen intermittierend auftretende Kopfschmerzen und lumbale Beschwerden (KAB 6, S. 4). Die Indikation für eine operative Behandlung bestehe aktuell nicht und ein konservatives Procedere sei zu bevorzugen. Empfohlen werde hier eine stationäre Schmerzkomplexbehandlung. Ziele wären zum einen eine Aktivierung des Patienten, intensive physiotherapeutische Massnahmen zur Behandlung der Schulterproblematik sowie die Erarbeitung von Strategien zur Schmerzbewältigung (a.a.O.). Der Kläger habe angegeben, er habe sich in [...] ambulant psychiatrisch bei Dr. med. F____ vorgestellt, wo eine psychiatrische Betreuung in der Muttersprache des Patienten möglich sei. Eine Anpassung der Medikation sei bereits erfolgt (a.a.O.). Physiotherapie erfolge weiterhin. Die Neuraltherapie werde nächste Woche wiederaufgenommen (a.a.O.).
4.3.2. Nach dem stationären Aufenthalt in der E____ vom 28. Februar 2022 bis 15. März 2022 wurden mit Austrittsbericht vom 15. März 2022 folgende Diagnosen gestellt (vgl. KAB 11, S. 1-3):
1. Chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren (F45.41) i.R. Dg 2-4, 6
2. Chronisch persistierende Omalgie rechtsseitig bei St. n. Sturz auf dem Dach am 25.01.2021 mit/bei
- Klinik: Persistierende Abduktionsschwäche im rechtsseitigen Schultergelenk mit Schwäche und Gefühlsstörungen der rechten oberen Extremität; leichtgradige sensible Hemihypästhesie rechts, a.e. funktionell
- Neurologische Untersuchung am 16.03.21 ([...]): Elektrophysiologisch unauffällig
- Sonographie Schulter beidseits am 11.03.2022: Kein Hinweis auf Omarthritis bds. Hinweise auf (Insertions-)Tendinopathie sowohl der Infraspinatus- als auch der Supraspinatus-Sehne rechts sowie der Subscapularissehne rechts mehr als links. Hinweis auf eine inzipiente Bursitis subdeltoidea bds. Hinweis auf moderate AC-Gelenksarthrose mit leichtem Aktivierungshinweis rechts. Hinweis auf Tenosynovialitis der langen Bizepssehne linksbetont.
- Röntgen BW5 vom 07.10.2021: Keine Listhesis der BWS. Leichtgradige s-förmige Torsionsskoliose der BWS und oberen miterfassten LWS. Keine relevanten Degenerationen.
- Röntgen Schulter und Handgelenk rechts am 11.03.2021: Schultergelenk rechts: Regelrechte Artikulationsverhältnisse im rechten glenohumeralen Gelenk. Keine wesentlichen degenerativen Veränderungen. Keine periartikulären Weichteilverkalkungen.
Handgelenk rechts; Regelrechte Artikulations- und Stellungsverhältnisse. Kein Nachweis einer Fraktur, Mässige STT-Arthrose. Keine periartikulären Weichteilverkalkungen.
- Arthro-MRI Schulter rechts 01.06.2021 (imamed):
Umschriebenes Ödem Supraspinatussehne unmittelbar an der Insertion im posterioren Abschnitt, vereinbar mit einer kleinen footprint-Läsion/Partialruptur ohne retrahierte Sehnenanteile. Knochenmarksödem Tuberculum majus. An der Insertion tendinopathisch veränderte Infraspinatus- und Subscapularissehne ohne Ablösung. Mässige ACG-Arthrose und leichter Reizzustand der Bursa subdeltoidea/subacromialis
Therapie:
- St.n. Infiltration glenohumeral/subacromial rechts mit Cortison ohne Ansprechen (N____2021)
3. Mässige cervicale Instabilität
- Röntgen HWS/BWS vom 07.10.2021: diskretes Wirbelgleiten der oberen HWS in den Funktionsaufnahmen, keine Listhesis der BWS. Leichtgradige s-förmige Torsionsskoliose der BWS und oberen miterfassten LWS. Keine relevanten Degenerationen.
- Röntgen HWS am 11.03.2021:
Harmonische Lordose der HWS. Regelrechte Konfiguration und Höhe der Wirbelkörper. Keine Fraktur. Keine höhengeminderten Wirbelkörper. Erhaltenes dorsales Alignement. Keine Gefügestörung in den Funktionsaufnahmen. Keine wesentlichen degenerativen Veränderungen. Die prävertebralen Weichteile stellen sich nicht verbreitert dar.
4. Lumbospondylogenes und –sakrales Schmerzsyndrom rechtsbetont bei
- Facettäre Aktivierung
Haltungsinsuffizienz mit myofaszialer Komponente bei Haltungsinsuffizienz
- Röntgen LWS am 11.03.2021: Abgeflachte Lordose der LWS. Regelrechte Konfiguration und Höhe der Wirbelkörper. Erhaltenes dorsales Alignement. Leichte degenerative Veränderungen in der LWS mit Facettengelenksarthrosen.
- MRI HWS am 19.02.21 ([...]): Stellung/Knochen: Unauffällig. Myelon; Unauffällig. Kraniozervikal: Regelrechte Stellung atlantodental sowie atlantookzipital ohne wesentliche Degeneration. Zervikal: Altersentsprechend unauffällig, keine Diskusprotrusionen, keine Spinalkanalstenose, kein Hinweis auf foraminale Stenosierung.
5. Chronisch persistierende Impingement-Beschwerden Hüfte rechts ED 04/2021
- Röntgen Becken/Hüftgelenk beidseits am 11.03.2021: Beckenübersicht und Hüftgelenk rechts: Zentrierte Hüftköpfe beidseits. Regelrechte Artikulationsverhältnisse im rechten Hüftgelenk. Keine Fraktur. Keine wesentlichen degenerativen Veränderungen in den Hüftgelenken beidseits.
6. St.n. Vorfussschmerzen rechts 01/2022
- Röntgen Fuss rechts vom 28.01.2022: Regelrechte Artikulations- und Stellungsverhältnisse. Keine Fraktur. Keine wesentlichen degenerativen Veränderungen. Keine Fehlstellung. Regelrechte Stellung des Rückfusses in Bezug zu Tibialängsachse. Keine periartikulären Weichteilverkalkungen.
7. V.a. Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion.
Die E____ hielt zudem diverse Nebendiagnosen fest (vgl. KAB 11, S. 3).
In der Beurteilung führte die E____ aus, es bestünden Schmerzen vor allem im Bereich der HWS und der rechten Schulter mit Ausstrahlung (Kribbelparästhesien) in beide Hände sowie des rechten Vorfusses im Rahmen der bekannten Diagnosen (KAB 11, S. 4). Die gemeinsame Evaluation mit den Kollegen der Psychiatrie und Psychologie habe die Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren ergeben. Schmerzverstärkend seien insbesondere ein somatisches Krankheitsmodell, wenig Introspektionsfähigkeit, Kränkung betreffend den Arbeitsplatzverlust, Mangel an Selbstwirksamkeit und psychosoziale Belastungen (a.a.O.). Es wurde ein somatischer Status und ein psychischer Befund erhoben (KAB 11, S. 3 f.) sowie auf die Sonographie Schulter rechts vom 11. März 2022 Bezug genommen und vermerkt, es bestünde kein Hinweis auf Omarthritis bds (KAB 11, S.4), aber es gebe Hinweise auf (Insertions-)Tendinopathie der Infraspinatus-, der Supraspinatus-Sehne rechts sowie der Subscapularissehne rechts mehr als links. Zudem bestünden Hinweise auf eine ganz diskrete Bursitis subdeltoidea bds. und eine moderate AC-Gelenksarthrose mit leichtem Aktivierungshinweis rechts sowie auf eine Tenosynovialitis der langen Bizepssehne linksbetont. Gemäss konsiliarisch neuraltherapeutischer Empfehlung werde ambulant ein MRI der Halswirbelsäule zum Ausschluss einer cervicogenen Ursache für die peripheren Kribbelparästhesien stattfinden (a.a.O.). Zusammenfassend bestünden beim Patienten aus somatischer Sicht eine traumatisch bedingte Periarthropathia humeroscapularis rechtsseitig sowie eine Aktivierung einer AC-Gelenksarthrose rechtsseitig und eine Bursitis subdeltoidea/subacromialis rechtsseitig. Aus psychischer Sicht bestehe eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (KAB 11, S. 5).
4.3.3. Der RAD hielt im Bericht vom 3. März 2022 (KAB 12) – ohne Kenntnis des Austrittsberichts der E____ – fest, die nachweisbaren Veränderungen (z.B. Partialruptur einer Schultersehne) seien gering. Eine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit sei aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht plausibel, da keine schwerwiegenden funktionellen Behinderungen vorliegen würden. Eine klare psychiatrische Diagnose sei zudem nicht gestellt. Aus rein versicherungsmedizinischer Sicht bleibe die bisherige Sichtweise unverändert. Ein relevanter Gesundheitsschaden sei zu verneinen. Der Versicherte biete weder somatische noch psychiatrische Diagnosen, die hier massgebend sein könnten. Sollten andere verfahrenstechnische Abklärungsgründe vorliegen, wäre eine bidisziplinäre Begutachtung in Erwägung zu ziehen (Orthopädie, Psychiatrie).
4.3.4. Daraufhin teilte die IV-Stelle dem Kläger mit Vorbescheid vom 7. März 2022 mit, dass sie beabsichtige, einen Rentenanspruch abzulehnen (KAB 13). Mit Schreiben vom 16. März 2022 informierte die Beklagte den Kläger, dass sie das Taggeld nur noch bis zum 15. April 2022 entrichten werde (Schreiben der Beklagten vom 16. März 2022, KAB 14).
4.3.5. Im Bericht der E____ vom 11. April 2022 wurden folgende Diagnosen festgehalten (KAB 15):
1. Chronische anhaltende Omalgie bei St n. Sturz auf dem Dach 25.01.2021 mit/bei;
- Partialruptur Supraspinatussehne, Knochenmarksödem Tuberculum majus, Insertionstendinopathie, Infraspinatus/Supraspinatus mit mässiggradiger ACG-Arthrose und Bursitis subacromialis und subdeltoiden
- Rezidivierende Parästhesien am rechten Arm
- MRI HWS vom 22.03.2022: Kein Nachweis einer traumatischen Verletzung der HWS, keine relevanten degenerativen Veränderungen, Kein Nachweis einer spinalen oder neuroforaminalen Stenose, Kein Anhalt für eine Nervenwurzelkompression.
2. Chronisches lumbosakrales Schmerzsyndrom rechtsbetont
3. V. a. Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (KAB 15).
Als Befund wurde vermerkt, die HWS-Beweglichkeit sei deutlich eingeschränkt bei Kopfrotation, Lateralflexion vorwiegend rechts und bei Schmerzprovokation mit Extension. Es bestehe eine eingeschränkte Schulterbeweglichkeit in allen Ebenen, vorwiegend Abduktion und Retroversion. Es seien muskuläre Verspannungen im Trapezius und Infraspinatus rechts vorhanden ohne sensomotorische Ausfälle in den oberen Extremitäten (KAB 15, S. 2). Die aktuellen Beschwerden würden in den persistierenden Schmerzen im Schulterbereich rechts, vorwiegend bei Bewegung, Abduktion, Retroversion und auch beim Gewichtheben im Sinne von ziehenden, stechenden Schmerzen mit einer Intensität von VAS 6-8/10 bestehen (KAB 15). Es wurde eine neuraltherapeutische Behandlung mit Injektionen durchgeführt.
4.3.6. Anlässlich der Verlaufskontrolle am 19. April 2022 bei der E____ gab der Kläger an, der rechte Arm sei vermindert belastbar und es bestünden rezidivierende Schmerzspitzen mit bis zu 8/10, intermittierend mit Dysästhesien des rechten Arms (KAB 16, S. 5). Längeres Laufen führe zu Schmerzen der rechten Körperhälfte, weiterhin sei die Retroversion des rechten Arms limitiert (a.a.O.).
4.3.7. Das MRT HWS nativ (Bericht [...]) vom 27. April 2022 zeigte eine altersentsprechende regelrechte Darstellung der HWS ohne neuroforaminale oder rezessale Einengung und ohne Nervenwurzelkompression (KAB 17).
4.3.8. Dr. med. F____, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, informierte mit Bericht vom 30. Mai 2022, dass sich der Patient seit dem 4. Januar 2022 in ambulanter psychiatrischer, psychotherapeutischer sowie medikamentöser antidepressiver Behandlung bei ihm befinde (KAB 19, S. 1). Dieser habe Schlafstörungen, nachdem er die Kündigung erhalten habe. Ausserdem sei er gereizt, dünnhäutig, verbal aggressiv impulsiv gegenüber Familienangehörigen sowie auch in Gesellschaft. Er sei seit 35 Jahren in der Schweiz. Als er 15-jährig gewesen sei, sei er Zeuge eines traumatischen Ereignisses gewesen, bei dem sein Vater durch eine Schusswaffe vom Nachbarn erschossen worden sei. Bereits zu Beginn der ambulanten Psychotherapie sei eine antidepressive medikamentöse Behandlung mit dem Antidepressivum Valdoxan 25 mg Tbl. 0-0-1 etabliert worden (a.a.O.). Ausserdem sei seit 14. Februar 2022 aufgrund der Schlafstörungen, die trotz Erhöhung des Valdoxans auf die maximale Dosis von 50 mg nicht weggegangen seien, auch ein schlafförderndes niederdosiertes Neuroleptikum Quetiapin 25 mg zur Nacht verordnet worden (a.a.O.). Diagnostisch bestehe eine mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.10, KAB 17, S. 2). Aus psychiatrischer Sicht sei der Patient seit Behandlungsbeginn am 4. Januar 2022 zu 100% arbeitsunfähig (a.a.O.). Es seien die psychischen Faktoren, die einer Eingliederung im Wege stünden.
4.3.9. In der Verlaufskontrolle vom 7. Juni 2022 in der E____ gab der Kläger insgesamt gleichbleibende Beschwerden an (KAB 16, S. 5). Ein MRl der HWS zeige kein Korrelat für die angegeben Dysästhesien des rechten Arms. Zudem nannte der Kläger auch lumbale Schmerzen mit Hypästhesien des rechten Beins nach kurzer Gehstrecke (a.a.O.). Ein neurologisches Konsil sowie ein MRl der LWS wurde angemeldet (a.a.O.).
4.4. 4.4.1. Im IV-Arztbericht vom 13. Juni 2022 hielt Dr. med. F____ erneut die Diagnose mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.10) bestehend seit Behandlungsbeginn sowie die Vorgeschichte und Entwicklung fest. Er vermerkte als Befund, der Kläger sei im Affekt deprimiert mit fehlendem Antrieb, gedrückter Stimmung, Hoffnungs- und Perspektivlosigkeit sowie Ängsten vor der Zukunft (KAB 21). Lebensüberdrüssige und latente Suizidgedanken seien ebenfalls vorhanden. Inhaltliche oder formale Denkstörungen sowie psychotisches Geschehen bestünden nicht. Suizidalität sei latent vorhanden ohne konkrete Vorstellungen. Dr. med. F____ erachtete weder die angestammte noch eine leidensangepasste Tätigkeit als zumutbar und gab an, die Prognose zur Eingliederung sei aufgrund des aktuellen depressiven Zustandsbild eher ungünstig (KAB 21, S. 5).
4.4.2. Der RAD-Arzt Dr. med. M____ hielt in der Stellungnahme vom 20. Juni 2022 fest, es seien im Vergleich zu den beiden vorgängigen RAD-Stellungnahmen neue Diagnosen hinzugekommen (KAB 22, S. 2). Die beklagten Beschwerden seien allerdings nicht in Einklang zu bringen mit den tatsächlichen klinischen Befunden. Eine psychiatrische Behandlung und Begleitung finde erst jüngst statt. Aus rein versicherungsmedizinischer Sicht liege nach wie vor kein nachvollziehbares medizinisches Korrelat und kein Gesundheitsschaden vor. Als Fazit empfahl der RAD ein polydisziplinäres Gutachten in den Disziplinen (Allgemeine innere Medizin, Neurologie, Orthopädie und Psychiatrie) einzuholen (a.a.O.).
4.4.3. In der Folge teilte die IV-Stelle dem Kläger mit Mitteilung vom 4. Juli 2022 mit, dass sie weitere medizinische Abklärungen in die Wege leiten werde (KAB 23). Daraufhin informierte die Beklagte den Kläger mit E-Mail vom 17. August 2022, dass sie die Abklärungen der IV abwarte und nach Erhalt des IV-Entscheides ihre Leistungspflicht erneut prüfen werde (KAB 24).
4.4.4. Die Beklagte teilte dem Kläger mit E-Mail vom 17. August 2022 mit, dass sie solange diese Abklärungen seitens IV pendent seien, ihre Leistungspflicht nicht prüfen könne und am Entscheid vom 16. März 2022 festhalte (KAB 24).
4.4.5. Im Bericht der E____ vom 31. Januar 2023 wurde in der Anamnese vermerkt, der Kläger habe seit einem Sturz auf dem Dach am 25. Januar 2021 halbseitige Schmerzen mit Gefühlsstörungen. Die Beschwerden seien nachts ärger als tagsüber. Der Patient berichte von einem unangenehmen "Eingeschlafenheitsgefühl" im Bereich der rechten Hand und des rechten Fusses, sodass er zur Linderung immer Bewegungen durchführe. Er sei zudem nervös und müde. Jede Bewegung im Bereich des rechten Armes schmerze. Auch die Hüftbewegung schmerze, z. B. beim Anziehen der Hose (KAB 25, S. 2). In der Beurteilung wurde ausgeführt, der Patient leide an einer Sensibilitätsstörung an der rechten Halbseite, die nachts sehr störend sei sowie an belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich der rechten OE und UE. In der klinischen Untersuchung bestünden keine Hinweise für eine periphere Nervenläsion oder eine Radikulopathie. In der Untersuchungssituation falle eine deutliche funktionelle Komponente auf. Der Patient werde medikamentöse, feuraltherapeutische und interventionelle Schmerztherapie erhalten (a.a.O.).
4.4.6. Dr. med. F____ nannte im IV-Arztbericht vom 13. Februar 2023 folgende Diagnosen (Duplikbeilage/DB 37, S. 1):
Chronifizierung einer Depression, aktuell mittelgradiger Ausprägung, ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.10) bestehend seit Behandlungsbeginn
St. n. schwerer posttraumatischer Belastungsstörung in der Kindheit, Zeuge der Erschiessung seines Vaters durch Nachbarn (ICD-10 F43.1)
Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gab er keine an (a.a.O.). Beim Befund vermerkte er, der Affekt sei nach wie vor depressiv, der Antrieb fehle, die Stimmung sei gedrückt. Es bestünden immer wiederkommende latente Suizidgedanken ohne konkrete Vorstellungen. Im formalen und inhaltlichen Denken sei der Versicherte unauffällig und es bestehe kein psychotisches Geschehen. Hoffnungs- und Perspektivlosigkeit sowie Ängste vor der Zukunft würden das Krankheitsbild begleiten. Schlafstörungen seien immer wieder vorhanden (DB 37, S. 2).
4.4.7. Im Bericht der E____ zur Verlaufskontrolle vom 2. März 2023 wurde vermerkt, die Beschwerden würden insgesamt als gleichbleibend beschrieben (KAB 26, S. 1). Physiotherapie und Analgesie würden dem Patienten temporär helfen. Hausintern sei bei Dr. med. O____ eine Facetteninfiltration cervikal C4/5/6 rechts geplant (a.a.O.). Klinisch zeige sich der Befund gleich der Voruntersuchungen mit leicht reduzierter HWS-Beweglichkeit und limitierter Schulterbeweglichkeit rechts (KAB 26, S. 2). Es wurde eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mitgegeben (a.a.O.).
4.5. 4.5.1. Das von der IV-Stelle Basel-Stadt bei der G____ eingeholte polydisziplinäre Gutachten datiert vom 21. Dezember 2023 und wurde durch den Kläger im Rahmen der Replik eingereicht. Die Gutachter hielten in der interdisziplinären Gesamtbeurteilung folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest:
1. St.n. Kontusion des Rückens und der rechten Schulterregion am 25.01.2021 bei einem Sturz auf einem Dach nach Ausrutschen auf Schnee
• Persistierende periarthropathische Schulterbeschwerden rechts
• Muskuläre Dysbalance am Schultergürtel rechts > links
2. leichte depressive Episode (F33.0)
3. Chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren (F415.41, Gutachten, IV-Akte 108, S. 32).
Als Diagnosen ohne Auswirkung attestierten sie dem Kläger:
4. Anamnestisch Arterielle Hypertonie
5. Anamnestisch Blutfetterhöhung
6. Klinisch beginnende Fingergelenksarthrosen
7. Klinisch V.a. beginnende degenerative Hüftgelenksveränderungen mit schmerzhafter Innenrotation bds.
8. Episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp ICD-10: G44.2
9. Lumbovertebralsyndrom mit ischialgieformer Schmerzsymptomatik rechts klinisch ohne Hinweise für eine lumbale radikuläre Reiz- oder sensomotorische Ausfallssymptomatik mit Angabe einer leicht verminderten Vibrationsempfindung und gestörtem Lagesinn im Bereich der rechten Grosszehe, sehr wahrscheinlich funktionell bedingt ICD-10: M54.4
10. Akzentuierte, narzisstische Persönlichkeitszüge (Z73.0)
11. Status nach Verlust des Vaters knapp 16-jährig durch unerwartete Ermordung des Vaters ca. 1981 durch einen Nachbarn im [...] (ohne Hinweise auf eine posttraumatische Belastungsstörung, IV-Akte 108, S. 33).
4.5.2. In der Diskussion führten sie aus, im Prinzip bestünden durchaus weiterhin körperliche Ressourcen (IV-Akte 108, S. 33). Der Explorand weise einen symmetri-schen Körperbau auf. Es würden sich objektiv keine Schonungszeichen im Bereich des rechten Armes finden und auch keine objektiven Untersuchungsbefunde vor-liegen, die qualitative oder quantitative Einschränkungen begründen würden. Die wenigen morphologischen Befunde im Rahmen der bildgebenden Abklärungen seien ohne direktes klinisches Korrelat (a.a.O.). Es bestünden aus rheumatologischer Sicht keine Zeichen einer Verdeutlichung oder sogar Aggravation (IV-Akte 108, S. 34). Die beschriebenen Beschwerden seien aus rheumatologischer Sicht somatisch nicht erklärbar, würden jedoch dem subjektiven Empfinden des Exploranden entsprechen. Aus neurologischer Sicht würden sich keine Diagnosen ergeben, welche eine dauernde Arbeitsunfähigkeit begründen würden. Der Versicherte erfülle psychiatrisch nur knapp die Kriterien einer leichten depressiven Episode, wobei «eine depressive Stimmung, in einem für den Betroffenen deutlich ungewöhnlichem Ausmass, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag» nicht erfüllt sei (a.a.O.). Psychiatrisch müsse eine psychogene Schmerzfehlverarbeitung angenommen werden, ohne dass klinisch, psychopathologisch oder im Alltag wesentliche Beeinträchtigungen vorliegen würden, die erklären könnten, weshalb der Versicherte sein aktuelles Arbeitspensum von 10% nicht erhöhe. Aus psychiatrischer Sicht bestünden ausser Klagen über Vergesslichkeit und Schmerzen keine wesentlichen Funktions- und Fähigkeitsstörungen (a.a.O.). Im Ergebnis attestierten die Gutachter dem Versicherten ab Mai 2021 in der angestammten Tätigkeit als [...] eine 20%-ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bezogen auf ein vollschichtiges Arbeitsvolumen (IV-Akte 108, S. 35).
4.5.3. Mit Bericht vom 12. Januar 2024, welchen die Beklagte im Klageverfahren einreichte, nahm der von der Beklagten angefragte Dr. med. H____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, zum Dossier des Klägers Stellung (KAB 31). Er zitierte aus der Krankengeschichte des behandelnden Arztes Dr. med. L____ und insbesondere aus dem Bericht der Röntgenuntersuchung der HWS, der BWS, der Hüfte rechts, des Handgelenk rechts, des Schulterstatus rechts, dem LWS-Becken vom 11. März 2021 sowie dem Arthro-MRI Schulter rechts vom 1. Juni 2021 (KAB 31, S. 1 ff.). Ferner berücksichtigte er die RAD-Beurteilungen vom 2. März 2022 und 20. Juni 2022 sowie den Austrittsbericht der E____ vom 15. März 2022 (KAB 31, S. 2 und 3). Im Ergebnis führte er unter Hinweis auf die RAD-Beurteilungen aus, aus rein somatischer Sicht gebe es keinen nachvollziehbaren Grund, die genannte berufliche Tätigkeit im [...] als unzumutbar zu betrachten. Das Verlaufsprofil über die genannte Zeitperiode habe sich klinisch funktionell nicht nachvollziehbar verschlechtert, aber auch nicht verbessert (KAB 31, S. 4). Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers beruhe (rein) auf dem Faktum, dass sich dieser die Ausübung der angestammten Tätigkeit unabhängig von jeglicher ärztlichen Einschätzung nicht mehr zugetraut habe (a.a.O.).
4.5.4. Mit Aktenbeurteilung vom 16. Januar 2024, welche ebenfalls im Klageverfahren eingereicht wurde, äusserte sich Dr. med. I____, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, im Auftrag der Beklagten (KAB 32). Sie vermerkte zunächst die Diagnosekriterien einer mittelgradigen Depression gemäss ICD-10 und führte aus, nach dem Bericht von Dr. med. F____ vom 13. Juni 2022 seien die Kriterien für eine mittelgradige depressive Episode nicht erfüllt. Zudem vermerkte sie, Dr. med. F____ gebe an, die Diagnose seit dem Behandlungsbeginn am 4. Januar 2022 gestellt zu haben, was im Widerspruch zu dem von ihm festgestellten psychischen Befund stehe. Weiter machte sie darauf aufmerksam, dass die Behandlung nicht nach den Behandlungsempfehlungen der SGPP erfolgt sei. Nach den Behandlungsempfehlungen der SGPP werde bei einer mittelgradigen depressiven Episode eine partizipative Entscheidung getroffen: Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie, danach sollte ein Monitoring 1 Mal wöchentlich und eine klinische Wirkungsprüfung nach 3-4 Wochen erfolgen. Aus den Berichten von Dr. med. F____ sei zu entnehmen, dass er Valdoxan verordnet und die Dosis bis auf 50 mg erhöht habe. Zusätzlich habe er schlafanstossend Quetiapin 25 mg verschrieben. Die Sitzungen hätten durchschnittlich alle drei Wochen bis zu 1 Mal monatlich stattgefunden. Die Behandlung sei für eine depressive Störung unzureichend und nie angepasst worden. In der E____ sei Quetiapin abgesetzt und Remeron angesetzt worden. Dieses sei auf Grund von unerwünschten Wirkungen wieder abgesetzt und das niedrig dosierte Saroten angesetzt worden. Zur Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren führte sie aus, diese werde von den Ärzten in der E____ gestellt, in der der Kläger behandelt werde. Diese Diagnose werde aber von dem behandelnden Psychiater im IV-Arztbericht bei den Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsunfähigkeit nicht angegeben. Schliesslich weist sie darauf hin, dass in den Berichten der E____ die Verdachtsdiagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion erwähnt werde, diese allerdings keine Arbeitsunfähigkeit begründe. Im Ergebnis hielt sie fest, unter Würdigung der Versicherungsakte könne eine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gemäss den ICD-10-Kriterien, dem Diagnostikmanual der WHO, nicht gestellt werden. Die Arbeitsunfähigkeit vom 16. April 2022 bis 17. Juli 2023 sei aus psychiatrischer Sicht nicht ausgewiesen (KAB 32).
4.6. Der Kläger macht vorliegend einen Versicherungsanspruch geltend und trägt die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen (hier eine Arbeitsunfähigkeit von 100% zwischen dem 16. April 2022 und dem 6. Juni 2023). Er reichte der Beklagten in diesem Zusammenhang diverse Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (KB 17, 21, 29) ein. Ausserdem attestierte der behandelnde Psychiater Dr. med. F____ dem Kläger mit Bericht vom 30. Mai 2022 ab dem 1. Januar 2022 eine volle Arbeitsunfähigkeit (KAB 19, vgl. Erwägung 4.3.8. vorstehend). Diese bestätigte er in den IV-Arztberichten vom 13. Juni 2022 (KAB 21, vgl. Erwägung 4.4.1. vorstehend) und vom 13. Februar 2023 (DB 37, vgl. Erwägung 4.4.6. vorstehend). Eine Arbeitsunfähigkeit in somatischer Hinsicht ergibt sich darüber hinaus u.a. aus den Berichten der Verlaufskontrolle der E____ vom 19. April 2022 (KAB 16, S. 5, vgl. Erwägung 4.3.6. vorstehend) und dem Bericht zur Verlaufskontrolle vom 2. März 2023 (KAB 26, S. 2, vgl. Erwägung 4.4.7 vorstehend). Damit hat der Kläger eine volle Arbeitsunfähigkeit im Sinne der AVB (AVB, Kapitel Definitionen, D2, KAB 33) zwischen dem 16. April 2022 und dem 6. Juni 2023 nachgewiesen.
4.7. 4.7.1. Was die Beklagte den Arbeitsunfähigkeitszeugnissen entgegen hält ist vorliegend nicht geeignet, eine andere Sachlage zu begründen.
4.7.2. Die Beklagte stützte sich im Schreiben vom 16. März 2022, in welchem sie die Leistungseinstellung per 15. April 2022 ankündigte (Schreiben der Beklagten vom 16. März 2022, KAB 14) auf den abschlägigen Vorbescheid der IV-Stelle vom 7. März 2022 (KAB 13). Diesem lag wiederum die RAD-Stellungnahme vom 3. März 2022 zu Grunde.
4.7.3. Vor dem Hintergrund, dass der RAD bereits am 3. März 2022 die Einholung eines Gutachtens in Erwägung zog, und des am 15. März 2022 verfassten Austrittsberichts der E____ (KAB 11) erscheint fraglich, ob für eine Leistungseinstellung per 16. April 2022 eine Beweisgrundlage bestand. So attestierte die E____ dem Kläger nicht nur verschiedene Diagnosen, darunter eine chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren (F45.41), eine chronisch persistierende Omalgie rechtsseitig bei St. n. Sturz sowie einen V.a. Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (KAB 11, S. 1 f.). Sie führte beim Procedere auch aus, dass eine Verlaufskontrolle mit Besprechung einer erneuten Infiltration in der Sprechstunde bei Dr. med. L____ am 19. April 2022 und eine klinische Kontrolle bei Dr. med. P____ am 24. März 2022 stattfinden werde (KAB 11, S. 5). Darüber hinaus empfahl die E____ ein ambulantes MRI der HWS (gemäss Konsil Dr. med. O____ vom 4. März 2022) zur Beurteilung einer möglichen cervicogenen Beteiligung der Kribbelparästhesien und in fünf Monaten einen erneuten stationären Aufenthalt in der E____ aufgrund der chronischer Schmerzstörung für eine Woche (a.a.O.). Spätestens als Dr. med. F____, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, mit Bericht vom 30. Mai 2022 informierte, dass sich der Patient seit dem 4. Januar 2022 in ambulanter psychiatrischer, psychotherapeutischer sowie medikamentöser antidepressiver Behandlung bei ihm befinde und seither 100% arbeitsunfähig sei (KAB 19, S. 1, vgl. Erwägung 4.3.8. vorstehend), dies mit Bericht vom 13. Juni 2022 (KAB 21, vgl. Erwägung 4.4.1. vorstehend) zusätzlich bestätigte und in der Folge der RAD in der Stellungnahme vom 20. Juni 2022 eine polydisziplinäre Begutachtung als angezeigt erachtete, sind die früheren RAD-Einschätzungen als überholt zu betrachten. Entsprechend konnte die Beklagte – insbesondere aufgrund der neuen psychiatrischen Diagnosen bestehend seit Januar 2022 – ihre Leistungspflicht nicht mehr ohne weiteres verneinen, zumal sich der Kläger damals aufgrund des Unfalls noch in der Kündigungssperrfrist gemäss GAV befand resp. diese noch gar nicht zu laufen begonnen hatte (vgl. IV-Akte 14, S. 11). Zum Zeitpunkt der RAD-Stellungnahme vom 20. Juni 2022 hätte die Beklagte die Taggeldzahlungen rückwirkend ab Einstellung wieder aufnehmen oder eigene (echtzeitlichen) vertrauensärztliche Abklärungen treffen müssen um den vom Kläger eingereichten Beweisen mit einem Gegenbeweis entgegen treten zu können, da ihre bisherige Entscheidbasis mit dem Meinungsumschwung des RAD dahingefallen war. Denn erst wenn der Gegenbeweis gelingt, ist der Beweis der Arbeitsunfähigkeit gescheitert und es liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die beweisbelastete Partei (hier den Anspruchsberechtigten) treffen (vgl. BGE 141 III 241 E. 3.2.2 m.H.; BGE 130 III 321, 326 E. 3.4 m.H.; BGer 4A_246/2015 vom 17.08.2015 E. 2.2.; vgl. auch Katharina Anna Zimmermann, a.a.O., Rz. 488 ff.).
4.8. 4.8.1. An diesem Beweisergebnis, dass der Kläger eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen hat, welche echtzeitlich nicht durch einen Gegenbeweis umgestossen wurde, vermögen weder das G____-Gutachten noch die von der Beklagten im Klageverfahren eingeholte Stellungnahme von Dr. med. H____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, vom 12. Januar 2024 und die ebenfalls im Klageverfahren eingeholte Beurteilung von Dr. med. I____, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, etwas zu ändern. Die genannten Stellungnahmen sind Aktenbeurteilungen, welche als Privatgutachten einzustufen sind (E. 3.2.2. vorstehend). Ferner kann die Schlussfolgerung von Dr. med. H____, wonach die Arbeitsunfähigkeit des Klägers (rein) auf dem Faktum beruhe, dass sich dieser die Ausübung der angestammten Tätigkeit unabhängig von jeglicher ärztlichen Einschätzung nicht mehr zugetraut habe (KAB 31, S. 4), nicht nachvollzogen werden. Sie entbehrt jeglicher Begründung und widerspricht den echtzeitlich dokumentierten Bewegungseinschränkungen der behandelnden Kliniken sowie den durchgehenden Schmerzangaben des Klägers. Zudem fehlt es in der Stellungnahme von Dr. med. H____ an einer Auseinandersetzung mit den stattgehabten Infiltrationen und dem stationären Aufenthalt des Klägers in der E____ vom 28. Februar 2022 bis 15. März 2022 (Austrittsbericht vom 15. März 2022, KAB 11). Die langwierige Behandlung mit Physiotherapie und Analgesie wird von Dr. med. H____ ebenfalls nicht thematisiert. Da Dr. med. H____ vorwiegend auf die in den Akten liegenden RAD-Stellungnahmen verweist, übersieht er, dass der RAD den Kläger nie persönlich untersucht hat. Vor diesem Hintergrund kann auf die Einschätzung von Dr. med. H____ vorliegend nicht abgestellt werden.
4.8.2. Ebensowenig erweist sich die nachträgliche Aktenbeurteilung seitens Dr. med. I____ als überzeugend. So zielt der Hinweis von Dr. med. I____, wonach vorliegend die Behandlungsempfehlungen der SGPP nicht eingehalten worden seien, ins Leere, da es der Beklagten freigestanden wäre, zeitnah eine eigene vertrauensärztliche Stellungnahme einzuholen und bei Bedarf entsprechende Auflagen zu machen. Die Zweifel des RAD in der Stellungnahme vom 3. März 2022 waren, was die Psyche anbelangt, sehr pauschal und undifferenziert. Unter diesen Umständen kann eine rückwirkende Beurteilung durch ein IV-Gutachten oder eine vertrauensärztliche Stellungnahme nicht massgebend sein, da der Behandler Dr. med. F____ begründete Arbeitsunfähigkeitsbeurteilungen abgegeben hat.
4.8.3. Hinsichtlich des G____-Gutachtens vom 21. Dezember 2023, das als Fremdgutachten einzustufen ist, ist darauf hinzuweisen, dass unter Umständen rückwirkende Umdeutungen an sich vertretbarer Einschätzungen nicht zulässig sein können (Christoph Häberli / David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, Rz. 205). Anders als in Bundesgerichtsurteil 4A_397/2009 vom 4. Dezember 2009, in welchem das Bundesgericht die Beweiswürdigung der Vorinstanz als nicht willkürlich bezeichnet hat, welche auf die rund eineinhalb Jahre rückwirkende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einem Gutachten zuhanden der IV abstellte und die echtzeitlichen, aber unbegründeten Bescheinigungen als ungenügend für die Anspruchsbegründung erachtete, liegen vorliegend sowohl in somatischer als auch in psychiatrischer Hinsicht begründete Stellungnahmen der behandelnden Ärzte vor, welche neben den Diagnosen auch das Prozedere und die Arbeitsunfähigkeit spezifizieren. Wie dargetan (vgl. Erwägung 4.7.3. vorstehend) lagen im Zeitpunkt der Leistungseinstellung durch die Beklagte als auch danach seitens Kläger beweiswertige, echtzeitliche medizinische Berichte vor. Die anfänglichen Einschätzungen des RAD, insbesondere diejenige vom 3. März 2022, wurden mit seiner Empfehlung zur Begutachtung am 20. Juni 2022 überholt. Vor diesem Hintergrund kann das Abwarten der IV-Begutachtung nicht geschützt werden, zumal dieses Vorgehen letztlich dem Charakter der Krankentaggeldversicherung als gleichwertigen Lohnersatz (Art. 324a Abs. 4 OR) nicht gerecht wird (vgl. auch Katharina Anna Zimmermann, a.a.O., Rz. 340 ff.). Hinzu kommt, dass der Sozial- und der Privatversicherung unterschiedliche Krankheitsmodelle zugrunde liegen. Während im Bereich der Krankentaggeldversicherungen das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell gilt, in welchem alle Lebensumstände erfasst werden, findet in der IV das bio-psychische Krankheitsmodell Anwendung, welches soziale Faktoren von der Leistungspflicht ausklammert. Dies führt dazu, dass die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit in einem IV- oder UV-Gutachten einem strengeren Massstab unterliegt, als dies in einer Einschätzung in Bezug auf ein Krankentaggeldverfahren angemessen wäre (Katharina Anna Zimmermann, a.a.O., Rz. 338). Demzufolge kann die Beklagte auch aus dem Umstand, dass das G____-Gutachten im Verfahren IV.2024.44 vom Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt mit Urteil vom 10. Dezember 2024 geschützt worden ist, nichts zu ihren Gunsten ableiten.
4.9. 4.9.1. Damit kann das Vorgehen der Beklagten, zunächst auf den Vorbescheid vom 7. März 2022 abzustellen (KAB 13), welchem die RAD-Beurteilung vom 3. März 2022 (KAB 12) zugrunde lag und danach, als der RAD aufgrund des Einwands des Klägers seine Meinung änderte, die polydisziplinäre G____-Begutachtung abzuwarten, nicht geschützt werden. Vielmehr hätte die Beklagte (spätestens) mit dem Bericht von Dr. med. F____ vom 30. Mai 2022 (KAB 19) die Krankentaggeldzahlungen wiederaufnehmen müssen. Zudem hätte sie bereits zu diesem Zeitpunkt eigenen Abklärungen unternehmen und allenfalls den Kläger selber durch eine vertrauensärztliche Fachperson explorieren lassen können.
4.9.2. Im Ergebnis ist vorliegend eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers aufgrund der somatischen Schmerzproblematik (Schulter, LWS, Hüfte rechts, Gefühlsstörungen Bein rechts) sowie der psychischen Beschwerden im Zeitraum zwischen dem 16. April 2022 und dem 6. Juni 2023 ausgewiesen.
5.
5.1. Gemäss Police besteht ein Anspruch auf 730 Taggelder bei einer Wartefrist von 30 Tagen. Bis und mit 15. April 2022 hat die Beklagte 283 Taggelder ausgerichtet. Somit besteht ab 16. April 2022 bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit (vgl. Erwägung 4.9 vorstehend) ein Anspruch auf weitere 417 Krankentaggelder. Bei einer Taggeldhöhe von Fr. 142.90 pro Tag. Für 417 Krankentaggelder ergibt sich somit ein Gesamtbetrag von Fr. 59’572.62 (vgl. auch Klage, S. 22).
5.2. Der Kläger beantragt einen Zins zu 5% ab mittlerem Verfall, den er auf den 9. November 2022 festlegt. Eventuell sei die Beklagte zur Bezahlung eines Verzugszinses von 5% ab 28. August 2023 zu verurteilen (Klage, S. 22).
5.3. Der Anspruch auf Verzugszins setzt nicht nur Fälligkeit der Versicherungsleistungen, sondern auch die Inverzugsetzung des Schuldners durch den Gläubiger voraus. Der besonderen Natur des Versicherungsvertrages folgend, statuiert Art. 41 VVG eine eigene Regel für die Fälligkeit des Versicherungsanspruchs, welche erst eintritt, wenn die vorliegenden Informationen den Versicherer haben überzeugen können, dass der Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht. Wenn der Versicherer alle erforderlichen Angaben erhalten hat, braucht er regelmässig noch eine gewisse Zeit, um sorgfältig zu prüfen, ob und in welchem Umfang er tatsächlich leistungspflichtig ist. Art. 41 Abs. 1 VVG gewährt ihm hierfür einen Zeitraum von vier Wochen. Mit Ablauf dieser sogenannten Deliberationsfrist wird der Versicherungsanspruch fällig. Leistet der Versicherer nicht, beurteilen sich die Rechtsfolgen nach dem allgemeinen Recht. Der Versicherer gerät erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab.
5.4. Vorliegend hat die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 16. März 2022 mitgeteilt, dass sie ihre Leistungspflicht ab dem 16. April 2022 definitiv ablehne. In diesem Schreiben kann eine definitive Leistungsablehnung erblickt werden, sodass ab diesem Datum der Verzugszins zuzusprechen ist. Bei Taggeldforderungen, die erst nach der definitiven Leistungsablehnung entstanden sind, treten Fälligkeit und Verzug sofort ein. Entsprechend kann der mittlere Verfall berechnet werden. Dieser fällt vorliegend auf den 10. November 2022. Zur Höhe des Verzugszinses enthält das VVG keine Bestimmung, weshalb Art. 104 Abs. 1 OR zur Anwendung kommt, sofern sich, wie vorliegend, in den AVB keine Regelung findet.
6.
6.1. Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Fr. 59'572.62 zuzüglich 5% Zins ab dem 10. November 2022 (mittlerer Verfall) zu bezahlen.
6.2. Nach den Ausführungen in der Klage hat der Arbeitgeber des Klägers bis am 31. Januar 2023 freiwillig den Lohn fortbezahlt (vgl. Klage, Rz. 16 ff.), weshalb der Kläger das in diesem Verfahren zugesprochene Taggeld an den Arbeitgeber zurückbezahlen will (Klage, Rz.16). Bei dieser Bereitschaft ist der Kläger zu behaften.
6.3. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
6.4. Der anwaltlich vertretene, obsiegende Kläger hat Anspruch auf eine Parteientschädigung. Gemäss § 16 Abs. 1 des seit 1. Januar 2021 in Kraft stehenden basel-städtischen Reglements vom 16. Juni 2020 über das Honorar und die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren (HoR; SG 291.400) berechnet sich das Honorar im Verfahren vor dem Sozialversicherungsgericht nach Zeitaufwand. Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist dabei der Streitwert zu berücksichtigen (§ 16 Abs. 2 HoR). Gemäss der Praxis des Sozialversicherungsgerichts wird bei Forderungen über Fr. 30’000.00 die Parteientschädigung in der Regel um mindestens 2% des Streitwertes erhöht (vgl. statt vieler Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt ZV.2022.1 vom 17. Januar 2023).
6.5. Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung der Parteientschädigung in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr. 3’750.00 inklusive Auslagen aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von Fr. 250.00. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann die Parteientschädigung für das Verfahren vor den kantonalen Versicherungsgerichten willkürfrei innerhalb einer Bandbreite von Fr. 160.00 bis Fr. 320.00 in der Stunde festgelegt werden (vgl. die Urteile des Bundesgerichts vom 18. März 2021, 9C_47/2021, E. 5.4, und vom 7. Juli 2015, 9C_787/2014, E. 6.2. mit Hinweisen). Im Falle der Durchführung einer Hauptverhandlung wird ein pauschaler Zuschlag von Fr. 750.00 (drei Stunden Aufwand) angenommen.
6.6. Bei Forderungen über Fr. 30’000.00 wird die Parteientschädigung gemäss der Praxis des Sozialversicherungsgerichts in der Regel um mindestens 2% des Streitwertes erhöht. Der Streitwert beträgt vorliegend Fr. 59'572.62 (417 Tage x Fr. 142.90). Das Grundhonorar samt Zuschlag für die Hauptverhandlung in Höhe von Fr. 4’500.00 ist daher um Fr. 1'191.45 zu erhöhen. Folglich ist dem Kläger eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 5'691.45 zuzüglich Fr. 461.00 Mehrwertsteuer von 8.1 % zuzusprechen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Fr. 59'572.62 zu bezahlen zuzüglich 5 % Zins ab dem 10. November 2022 (mittlerer Verfall).
Der Kläger wird bei seiner Bereitschaft behaftet, das Taggeld im Umfang der erhaltenen Lohnfortzahlungen an die ehemaligen Arbeitgeberin D____ AG zurückzubezahlen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteientschädigung von Fr. 5'691.45 (inkl. Auslagen) zuzüglich Fr. 461.00 Mehrwertsteuer auszurichten.
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
lic. iur. R. Schnyder Dr. K. Zimmermann
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger
– Beklagte