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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
vom 27. November 2024
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), lic. iur. M. Prack Hoenen, Th. Aeschbach
und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer
Parteien
A____
[...]
vertreten durch Dr. B____, Advokatin,
[...]
Klägerin
C____ AG
Gegenstand
ZV.2023.8
Forderung aus Krankentaggeldversicherung
Schadensversicherung; Schaden nicht nachgewiesen
Tatsachen
I.
a) Dr. A____ (Klägerin), geboren [...] 1972, arbeitete seit dem 1. April 2021 im Rahmen eines 25%-Pensums als Geschäftsführerin des Vereins D____. Vereinbart worden war ein Jahressalär von Fr. 21'000.-- resp. ein Bruttolohn von Fr. 1'750.-- pro Monat (vgl. den Arbeitsvertrag; Klagbeilage [KB] 4). Aufgrund ihrer Anstellung beim Verein D____ war die Klägerin bei der C____ AG kollektiv krankentaggeldversichert, namentlich in den Jahren 2022 und 2023 (vgl. insb. die ab Januar 2022 gültige Police betreffend Kranken-Lohnausfallversicherung [Antwortbeilage/AB 1] und die ab Januar 2023 gültige Police [KB 3]). Ab dem 13. Juli 2021 liess sie sich von Mag. E____, Eidgenössisch anerkannte Psychotherapeutin, behandeln (vgl. S. 1 des Attestes von Mag. F____ vom 12. Dezember 2022 [AB 8]; siehe implizit auch S. 1 des Berichtes vom 4. Mai 2023 [KB 6]).
b) Am 12. Mai 2022 wurde der C____ AG eine aufgrund einer Covid-19-Infektion resp. Long Covid (Post Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection [PASC]) ab dem 21. März 2022 bestehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit) der Klägerin gemeldet (vgl. AB 3). Die Versicherung richtete gestützt auf entsprechende medizinische Unterlagen (vgl. u.a. das Zeugnis der Hausärztin Dr. G____ vom 11. Mai 2022 [AB 4]; siehe auch den Bericht von Dr. H____, I____spital [...], Ambulante Innere Medizin, Post-Covid-19-Sprechstunde [AB 5] und den Austrittsbericht der Klinik J____ vom 18. August 2022 [KB 9]) deswegen Taggelder aus. Diese wurden dem Verein D____ überwiesen (siehe – implizit – KB 12 und KB 7). Das Taggeld belief sich (zumindest im 2023) auf Fr. 46.03 (entspr. 80 % von Fr. 21'000.-- : 365; vgl. KB 7).
c) Mit Schreiben vom 12. April 2023 (KB 12) teilte die C____ AG der Klägerin schliesslich mit, der medizinische Dienst sei zum Schluss gelangt, dass sich eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht mehr begründen lasse. Medizinisch theoretisch sei eine Arbeitsfähigkeit von 100 % per sofort möglich. Beim Verein D____ arbeite sie in einem Pensum von 25 %. Damit bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit im ursprünglichen Arbeitspensum. Folglich werde man dem Arbeitgeber das Taggeld noch zu 100 % bis maximal zum 21. April 2023 bezahlen. Ab dem 22. April 2023 erachte man sie als vollständig arbeitsfähig im angestammten 25%-Pensum (vgl. KB 12). Diesem Schreiben entsprechend überwies die C____ AG dem Verein D____ noch bis zum 21. April 2023 Taggelder für die Klägerin (vgl. die Abrechnung für April 2023; KB 7). Dieser richtete der Klägerin allerdings weiterhin einen Nettolohn von Fr. 1'640.60 aus (vgl. die Bestätigung vom 29. September 2023 [KB 21]; siehe auch die Lohnabrechnung vom 16. Januar 2024 [Beilage zur Eingabe der Klägerin vom 10. September 2024]).
d) Die Klägerin zeigte sich mit der Einstellung der Taggeldzahlungen nicht einverstanden und reichte der C____ AG insbesondere eine Stellungnahme von Dr. H____ vom 26. April 2023 ein (vgl. KB 13). Dessen ungeachtet hielt die Versicherung mit Schreiben vom 6. Juni 2023 an ihrer Auffassung fest, wonach keine weiteren Taggelder mehr geschuldet seien (vgl. KB 14). Die Klägerin beantragte daraufhin mit Schreiben vom 26. Juni 2023 (KB 16) die weitere Ausrichtung von Taggeldern, rückwirkend ab dem 23. April 2023 (recte vermutlich ab dem 22. April 2023). Die C____ AG holte in der Folge die Beurteilung von Dr. K____, versicherungsmedizinischer Dienst, vom 3. Juli 2023 (KB 15, AB 9) ein und hielt mit Schreiben vom 6. Juli 2023 weiterhin an ihrer gegenteiligen Auffassung fest (vgl. KB 17).
II.
a) Am 21. Dezember 2023 hat die Klägerin Klage beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Sie stellt folgende Anträge: (1.) Es sei die C____ AG teilklageweise zu verpflichten, ihr Fr. 11'185.30 (Krankentaggelder für 243 Tage zu je Fr. 46.03 vom 22. April 2023 bis 21. Dezember 2023) zuzüglich Verzugszins zu 5 % ab dem 26. Juni 2023 zu bezahlen. (2.) Eventualiter sei zur Arbeitsunfähigkeit ab dem 22. April 2023 ein medizinisches Gerichtsgutachten, beinhaltend die Fachbereiche Psychiatrie, Neurologie/Neuropsychologie und Infektiologie (Spezialisation: Post-Covid-Syndrom), einzuholen und die C____ AG – nachdem sie vorgängig Stellung habe nehmen können – teilklageweise zu verpflichten, ihr Fr. 11'185.30 (Krankentaggelder für 243 Tage zu je Fr. 46.03 vom 22. April bis 21. Dezember 2023) zuzüglich 5 % Verzugszins ab dem 26. Juni 2023 zu bezahlen. (3.) Subeventualiter sei die C____ AG teilklageweise zu verpflichten, ihr Fr. 5‘592.65 (Krankentaggelder für 243 Tage zu je Fr. 32.02 vom 22. April bis 21. Dezember 2023) zuzüglich Verzugszins zu 5 % ab dem 26. Juni 2023 zu bezahlen. (4.) Mehrforderungen bleiben ausdrücklich vorbehalten. (5.) Unter o/e-Kostenfolge. (6.) Eventualiter sei ihr die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren mit der Unterzeichneten als unentgeltlicher Rechtsbeiständin.
b) Mit Klagantwort vom 5. März 2024 beantragt die C____ AG (Beklagte) die vollumfängliche Abweisung der Klage, unter o/e-Kostenfolge.
c) Mit Replik vom 7. Mai 2024 stellt die Klägerin folgende neuen Rechtsbegehren: (1.) Es sei die Beklagte zu verpflichten, ihr Fr. 16'800.95 (Krankentaggelder für 365 Tage zu je Fr. 46.03 vom 22. April 2023 bis zum 20. April 2024) zuzüglich Verzugszins zu 5 % ab dem 26. Juni 2023 zu bezahlen. (2.) Eventualiter sei zur Arbeitsunfähigkeit ab dem 22. April 2023 ein medizinisches Gerichtsgutachten, beinhaltend die Fachbereiche Psychiatrie, Neurologie/Neuropsychologie und Infektiologie (Spezialisation: Post-Covid-Syndrom), einzuholen und die Beklagte – nachdem sie vorgängig Stellung habe nehmen können – teilklageweise zu verpflichten, ihr Fr. 16'800.95 (Krankentaggelder für 365 Tage zu je CHF 46.03 vom 22. April 2023 bis 20. April 2024) zuzüglich Verzugszins zu 5 % ab dem 26. Juni 2023 zu bezahlen. (3.) Subeventualiter sei die Beklagte teilklageweise zu verpflichten, ihr Fr. 8'400.50 (Krankentaggelder für 365 Tage zu je Fr. 23.02 vom 22. April 2023 bis 20. April 2024) zuzüglich Verzugszins zu 5 % ab dem 26. Juni 2023 zu bezahlen. Im Übrigen hält sie an den in der Klage gestellten Rechtsbegehren fest. Der Eingabe hat sie weitere Unterlagen (KB 27, 28, 30 und 31) beigelegt.
d) Mit Duplik vom 8. Juli 2024 beantragt die Beklagte weiterhin die vollumfängliche Abweisung der Klage.
e) Am 11. Juli 2024 reicht die Klägerin den in der Replik erwähnten Bericht des I____spitals [...] vom 20. März 2024 (KB 29) ein (vgl. die Verfügung der Instruktionsrichterin vom 10. Juli 2024).
f) Mit Verfügung der Instruktionsrichterin vom 22. August 2024 wird die Klägerin dazu aufgefordert, dem Gericht folgende Unterlagen zukommen zu lassen: Lohnabrechnung 2023 bzw. 2024 des Vereins D____; Lohnabrechnungen betreffend Lehraufträge Universität [...] im Jahr 2022/2023 bzw. 2023/2024.
g) Am 10. September 2024 reicht die Klägerin die Lohnabrechnungen 2023 und 2024 des Vereins D____ ein. Des Weiteren lässt sie dem Gericht den Lohnausweis der Universität [...] betreffend das Jahr 2022 zukommen. Sie stellt klar, dass sie zuletzt im 2022 einen Lehrauftrag ausgeführt hat.
h) Die Beklagte nimmt zur Eingabe der Klägerin am 4. Oktober 2024 Stellung. Sie macht geltend, die Klägerin habe keinen Schaden erlitten. Dies habe sich aufgrund der Lohnabrechnungen bestätigt.
III.
Am 27. November 2024 findet die Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
1.2. Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festgehalten hat, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).
1.3. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz der versicherten Person eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Dieser Gerichtsstand ergibt sich auch aus Art. 28 b) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Kranken-Lohnausfallversicherung nach VVG, Ausgabe Januar 2022 (KB 2). Die Klägerin hat ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist damit gegeben.
1.4. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
1.5. Am 1. Januar 2022 ist das revidierte VVG in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung von Art. 103a VVG gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen wurden, folgende Bestimmungen des neuen Rechts: die Formvorschriften (lit. a) und das Kündigungsrecht nach den Art. 35a und 35b VVG (lit. b). Alle anderen Bestimmungen gelten nur für neu abgeschlossene Verträge (vgl. Botschaft zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBl 2017 5089 ff., 5136). Der dem vorliegenden Rechtsstreit zugrundeliegende Versicherungsvertrag wurde vor dem 19. Juni 2020 abgeschlossen (vgl. die zur Police 2022 [AB 1] und zur Police 2023 [KB 3] gehörenden Vertragsinformationen: "Vertragsbeginn 1. Juni 2011"). Mit Ausnahme der Formvorschriften und des Kündigungsrechts sind daher die Bestimmungen des VVG in der bis Ende 2021 geltenden Fassung (nachfolgend: aVVG) anwendbar (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_125/2024 vom 5. August 2024 E. 2.2.).
2.
2.1. Die Beklagte wendet zunächst ein, die Aktivlegitimation der Klägerin sei im Umfang der weiterhin erhaltenen Lohnzahlungen nicht gegeben; denn in analoger Anwendung von Art. 19 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 3. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) sei der Anspruch auf die Arbeitgeberin übergegangen (vgl. S. 2 der Klagantwort). Dieser Argumentation kann aus den nachstehenden Überlegungen nicht gefolgt werden.
2.2. 2.2.1. Gemäss Art. 19 Abs. 2 ATSG kommen Taggelder und ähnliche Entschädigungen in dem Ausmass dem Arbeitgeber zu, als er der versicherten Person trotz der Taggeldberechtigung Lohn zahlt. Diese Bestimmung ist jedoch im Privatversicherungsrecht nicht anwendbar. Im Privatversicherungsrecht gehen die Rechte des Arbeitnehmers dann von Gesetzes wegen auf den Arbeitgeber über, wenn der Versicherer dem Arbeitnehmer angezeigt hat, dass der Arbeitgeber als Zahlender an dessen Stelle treten soll. Da dies in der Praxis kaum zutrifft, erwirbt der Arbeitgeber gegenüber der Versicherung in der Regel keinen gesetzlichen Anspruch auf Rückerstattung der erbrachten Vorschussleistungen gegenüber der Versicherung (vgl. Adrian von Kaenel, Bevorschussung von Versicherungsleistungen durch den Arbeitgeber, Schnittstellen des Versicherungs- und Haftpflichtrechts zu arbeitsrechtlichen Fragen [Beiträge zur Tagung von 16. Oktober 2016 in Basel], in: HAVE 2016, S. 13 ff., S. 23). Zulässig ist im Privatversicherungsrecht auch eine Abtretung des Versicherungsanspruches, zumindest nach Eintritt des versicherten Risikos. Der Arbeitgeber kann sich durch eine Abtretung absichern, wenn er Taggeldleistungen privatrechtlicher Versicherungen bevorschusst. Aufgrund einer den Anforderungen von Art. 73 VVG entsprechenden Abtretung kann der Versicherer befreiend an den Arbeitgeber leisten (vgl. Adrian von Kaenel, a.a.O., S. 24).
2.2.2. Bevorschusst der Arbeitgeber ohne Inanspruchnahme einer Abtretung die ausbleibenden Taggelder oder bezahlt er ganz einfach den Lohn weiter, dann führt dies nicht dazu, dass der Taggeldanspruch auf den Arbeitgeber übergeht. Der Versicherer kann aufgrund des direkten Forderungsrechts der versicherten Person (aArt. 87 VVG; seit 2022 Art. 95a VVG) auch nicht befreiend an den Arbeitgeber leisten (Adrian von Kaenel, a.a.O., S. 24 f.; vgl. auch Christoph Frey/Karin Friedli, in: Pascal Grolimund, Leander D. Loacker, Anton K. Schnyder [Hrsg.], Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, 2. Aufl. 2023, N 39 zu Art. 95a VVG). So kann zwar im Versicherungsvertrag vereinbart werden, dass die Taggelder an den Versicherungsnehmer, mithin den Arbeitgeber, ausbezahlt werden. Das Versicherungsunternehmen wird damit aber nicht von seiner Leistungspflicht gegenüber der versicherten Person befreit. Eine derartige Klausel ist lediglich als Bestimmung administrativer Natur zu verstehen (Frey/Friedli, a.a.O., N 28 zu Art. 95a, mit Hinweis auf BGE 141 III 112, 114 f. E. 4.4 = Praxis 2015 Nr. 96; vgl. auch BGE 143 V 385, 391 E. 4.5 = Praxis 107 [2018] Nr. 66 sowie das Urteil des Bundesgerichts 4A_557/2022 vom 18. April 2023 E. 3.2).
2.2.3. Im vorliegenden Fall ist davon auszugehen, dass der Arbeitgeber, an den die Taggelder ausbezahlt wurden (vgl. dazu implizit das Schreiben der Beklagten vom 12. April 2023; KB 12), der Klägerin den vertraglich vereinbarten Lohn einfach weiterbezahlt hat (vgl. zu den Lohnzahlungen im Einzelnen die sub Erwägung 3.9. hiernach gemachten Ausführungen). Anhalte für eine Abtretung des Versicherungsanspruches gibt es keine. Damit hat die Klägerin weiterhin ein direktes Forderungsrecht gegenüber der Versicherung. Ihre Aktivlegitimation ist damit zu bejahen.
3.
3.1. Mit Ausnahme von Art. 87 aVVG (seit dem 1. Januar 2022 Art. 95a VVG), der das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder Krankenversicherung normiert, enthält das aVVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Massgebend sind daher in erster Linie die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien.
3.2. Vorliegend sind daher namentlich die Police Nr. [...] der Kranken-Lohnausfallversicherung 2022 (AB 1) und 2023 (KB 3), die Kundeninformation nach VVG/Vertragsbedingungen für Kranken-Lohnausfallversicherung, Ausgaben Januar 2007 und Januar 2022 (AB 2 und KB 2) massgebend.
3.3. Gemäss Police 2022 (AB 1) wurde ein Taggeld von 80 % des Verdienstes "ab 31. Tag bis 730. Tag" vereinbart. Die Versicherung ("BVG-Produkt") wurde explizit als Schadensversicherung definiert. Die Prämienberechnung (Frauen) basierte auf einer Jahreslohnsumme von Fr. 30'000.--. Dasselbe lässt sich auch der Police 2023 (KB 3) entnehmen. Der Prämienberechnung (Männer und Frauen) lag hier eine Jahreslohnsumme von Fr. 21'000.-- zugrunde, was dem vereinbarten Lohn der Klägerin entsprach (vgl. den Arbeitsvertrag; KB 4).
3.4. 3.4.1. Gemäss Ziff. 8.1. lit. a der Kundeninformationen/AVB (Ausgabe Januar 2007; AB 2) bezahlt C____ (bei einer Schadenversicherung) für die Dauer der nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit, frühestens nach Ablauf der in der Police festgesetzten Wartefrist, den vereinbarten Prozentsatz des versicherten Verdienstes.
3.4.2. Gemäss Ziff. 8.8. lit. a bezahlt C____ das Taggeld bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit. Für die Bemessung der Leistungsdauer und Wartefrist zählen die Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit voll. In Ziff. 8.8. lit. b wird statuiert, dass im Fall eines BVG-Produktes eine Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25 % keinen Anspruch auf Leistungen gibt.
3.4.3. In Ziff. 6. Wird die Arbeitsunfähigkeit definiert als die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird gemäss Ziff. 6 auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf berücksichtigt.
3.4.4. Gestützt auf Ziff. 12. lit. a) gewährt C____ die versicherte Leistung (bei einer Schadensversicherung) bei Eintritt des versicherten Ereignisses und nur bei Nachweis eines durch das versicherte Ereignis verursachten Schadens.
3.5. 3.5.1. Grundsätzlich dieselbe Definition der Arbeitsunfähigkeit und dieselben Vorgaben betreffend den Nachweis des Schadens finden sich auch in den Kundeninformationen/AVB in der Fassung 2022 (KB 2). Gemäss Ziff. 8.1. der AVB bezahlt C____ für die Dauer der nachgewiesenen, ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit, frühestens nach Ablauf der in der Police festgesetzten Wartefrist, den vereinbarten Prozentsatz des versicherten Verdienstes (lit. a). Bei länger dauernder Arbeitsunfähigkeit wird das Taggeld nach einer angemessenen Übergangsfrist entsprechend dem Grad der Erwerbsunfähigkeit ausgerichtet (lit. b).
3.5.2. Laut Ziff. 6.1. der AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. In Ziff. 6.2. der AVB wird die Erwerbsunfähigkeit definiert als der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt. Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist.
3.5.3. Ist die Police als Schadensversicherung ausgestaltet, hat die versicherte Person gemäss Ziff. 7 lit. c) der AVB 2022 den Nachweis eines durch das versicherte Ereignis verursachten Schadens zu erbringen. Höchstens gilt der in der Police erwähnte Betrag. In der Kundeninformation nach VVG, Ausgabe 2022 (KB 2), wird schliesslich festgehalten, dass für die Ausrichtung und die Höhe der Versicherungsleistungen der Schaden massgebend ist, der aufgrund des versicherten Ereignisses eingetreten ist.
3.6. Wie das Bundesgericht namentlich in Bezug auf Schadensversicherungen klargestellt hat, setzt der Eintritt des Versicherungsfalls bei der Ausgestaltung der Krankentaggeldversicherung als Schadensversicherung einen Schaden, namentlich einen Erwerbsausfall, voraus (vgl. BGE 141 III 241, 242 E. 3.1; siehe auch BGE 142 III 671, 677 E. 3.6). Bei einer Schadenversicherung entsteht die Leistungspflicht somit nur unter der Voraussetzung, dass neben der Arbeitsunfähigkeit auch nachweisbar ein Vermögensschaden im rechtlichen Sinne eingetreten ist. Unter einem Vermögensschaden ist der Lohn zu verstehen, welchen die versicherte Person als Gesunde bezogen hätte, wäre sie nicht krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen. Der Schaden stellt eine selbständige Leistungsvoraussetzung dar und muss von der anspruchsberechtigten Person bewiesen werden (vgl. Katharina Zimmermann, Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, S. 208 ff. Rz 419). Die Leistungserbringung im konkreten Falls setzt somit nicht nur den Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit, sondern auch das Vorliegen eines tatsächlich entstandenen und konkreten Erwerbsausfalls voraus (Urteil S 23 101 des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [3. Kammer, Versicherungsgericht] vom 23. Januar 2024 Erwägung 8.2.2. in fine).
3.7. Vorliegend handelt es sich zweifelsohne um eine Schadensversicherung. Dies ist in den Policen 2022 (AB 1) und 2023 (KB 3) explizit festgehalten (vgl. auch Erwägung 3.3. hiervor) und wird von der Klägerin auch nicht bestritten. Das Vorliegen eines Schadens, mithin einer Vermögenseinbusse, wird von der Beklagten in Abrede gestellt (vgl. bereits S. 9 der Klagantwort; siehe auch S. 3 oben der Duplik und die Stellungnahme vom 4. Oktober 2024). Fraglich bleibt nunmehr, ob die Klägerin den Schaden resp. den Erwerbsausfall hinreichend nachgewiesen hat.
3.8. 3.8.1. Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 148 III 105, 107 E. 3.3.1).
3.8.2. Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruches (BGE 148 III 105, 107 f. E. 3.3.1; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 4A_491/2023 vom 26. Februar 2024 E. 4.3.). Es gilt das ordentliche Beweismass. Demnach ist der Beweis erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Es genügt, wenn am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr bestehen oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105, 106 f. E. 3.3.1; Urteile des Bundesgerichts 4A_491/2023 vom 26. Februar 2024 E. 4.4. und 4A_473/2022 vom 19. Januar 2023 E. 3.1.).
3.8.3. Nach Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO untersteht die vorliegende Streitigkeit der sozialpolitisch begründeten Untersuchungsmaxime. Hier geht es darum, die wirtschaftlich schwächere Partei zu schützen, die Gleichheit zwischen den Parteien herzustellen sowie das Verfahren zu beschleunigen. Die Parteien sind jedoch nicht davon befreit, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen. Sie tragen auch im Bereich der sozialen Untersuchungsmaxime die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung. Das Gericht hat lediglich seine Fragepflicht auszuüben, die Parteien auf ihre Mitwirkungspflicht sowie das Beibringen von Beweisen hinzuweisen. Zudem hat es sich über die Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Aber es führt nicht von sich aus eigene Untersuchungen durch. Wenn die Parteien durch Anwälte vertreten sind, muss sich das Gericht zurückhalten, wie im ordentlichen Verfahren (Urteil des Bundesgerichts 4A_473/2022 vom 19. Januar 2023 E. 3.3.).
3.9. 3.9.1. Die Klägerin bringt nichts vor, womit sich vorliegend ein Schaden begründen liesse. Wie den vorliegenden Akten zu entnehmen ist, hat der Arbeitgeber der Klägerin durchgängig bis zum 18. März 2024, mithin grundsätzlich bis zum Ende des Arbeitsverhältnisses (Kündigung offenbar erfolgt auf den 19. März 2024; vgl. S. 2 der Replik) den vereinbarten Lohn weiter ausbezahlt (vgl. diesbezüglich auch Erwägung 2.2.3. hiervor). So wird insbesondere in der Lohnabrechnung 2023 (Beilage zur Eingabe der Klägerin vom 10. September 2024) ein Bruttolohn von Fr. 21'000.-- resp. ein Nettolohn von Fr. 19'656.--) ausgewiesen. Im Übrigen lässt sich bereits der Bestätigung des Arbeitgebers vom 29. September 2023 (KB 21) und der von der Klägerin vorgenommenen "UP-Berechnung" (KB 20) entnehmen, dass der Klägerin im 2023 ein Nettolohn von Fr. 1'640.-- pro Monat ausgerichtet wurde, was im Wesentlichen dem vertraglich vereinbarten Bruttolohn von Fr. 1'750.-- pro Monat (Fr. 21'000.-- : 12), abzüglich Sozialversicherungsbeiträge (5.3 % AHV, 1.1 % ALV [vgl. die Lohnabrechnung vom 16. Januar 2024; Beilage zur Eingabe der Klägerin vom 10. September 2024]) entspricht. Der Arbeitgeber liess der Klägerin auch im 2024 (bis zum 18. März 2024) den vereinbarten Lohn von gesamthaft netto Fr. 4'227.-- (brutto Fr. 4'516.--) zukommen (vgl. die Lohnabrechnung vom 9. September 2024.-- betreffend den Zeitraum vom 1. Januar 2024 bis zum 18. März 2024; Beilage zur Eingabe der Klägerin vom 10. September 2024]). Bereits die Tatsache, dass der Arbeitgeber der Klägerin weiterhin den Lohn bezahlt hat, spricht gegen das Vorliegen eines Schadens.
3.9.2. Im Übrigen kann grundsätzlich auch den von der Beklagten mit Stellungnahme vom 4. Oktober 2024 gemachten Überlegungen gefolgt werden. Die sich aus der Police (KB 3, AB 1) ergebende maximale Leistungsdauer von 700 Tagen (Anspruch ab dem 31. Tag bis zum 730. Tag nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit) wäre vorliegend am 19. März 2024 erreicht gewesen (vgl. dazu zutreffend S. 2 der Duplik), zumal es sich beim 19. März 2024 um den 730. Tag nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit (21. März 2022) handelt. Die Beklagte hat ab dem 20. April 2022 – Ablauf der Wartefrist von 30 Tagen (Beginn 21. März 2022; vgl. Ziff. 8.5 der AVB [AB 2]) – bis zum 21. April 2023 368 Taggelder bezahlt. Damit stehen ab dem 22. April 2023 bis zum 19. März 2024 noch 332 Taggelder à Fr. 46.03 offen, was einem Betrag von Fr. 15'281.96 entspricht. In dieser Zeit hat die Klägerin einen diesen maximal noch offenstehenden Taggeldanspruch übersteigenden Nettolohn von Fr. 19'905.40 ausbezahlt erhalten. Dieser Betrag setzt sich zusammen aus dem im Zeitraum vom 22. April 2023 bis zum 31. Dezember 2023 (für 254 Tage) erhaltenen Nettolohn von Fr. 13'678.40 (Fr. 19'656.-- : 365 x 254) und dem ab 1. Januar 2024 bis 18. März 2024 entrichteten Nettolohn von Fr. 4'227.-- (vgl. den Lohnausweis; Beilage zur Eingabe der Klägerin vom 10. September 2024).
3.10. Die Klägerin hat den vorausgesetzten Schaden somit nicht bewiesen. Ob im fraglichen Zeitraum eine Arbeitsunfähigkeit bestanden hat, braucht bei diesem Ergebnis nicht geprüft zu werden. Die Beklagte verneint daher zu Recht eine Leistungspflicht ab dem 22. April 2023.
3.11. Ergänzend ist noch zu bemerken, dass es im Übrigen als fraglich anzusehen ist, ob der Arbeitgeber, der trotz bestehender Taggeldversicherung und damit zu Unrecht, weiter Lohn bezahlt hat, diesen von der Klägerin zurückfordern könnte, was künftig eine Vermögenseinbusse mit sich bringen könnte. Denn massgebend ist hier das Bereicherungsrecht gemäss Art. 62 ff. des Schweizerischen Obligationenrechts vom 30. März 1911 (SR 220) (vgl. u.a. Wolfgang Portmann/Roger Rudolf, Basler Kommentar, Basel 2020, Rz 10 zu Art. 322 OR; siehe auch das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts A-5824/2020 vom 14. September 2021 E. 4.1), wobei die Rechtslehre von einer irrtumsfreien Zahlung einer Nichtschuld auszugehen scheint, was einer Rückforderung entgegenstünde (vgl. Art. 63 Abs. 1 OR). So liegt gemäss Adrian Staehelin namentlich dann kein Irrtum vor, wenn die Arbeitgeberin dem Arbeitnehmer freiwillig die Differenz zwischen Krankentaggelder und dem vollen Bruttolohn auszahlt (vgl. Adrian Staehelin, Zürcher Kommentar, Zürich 1996, N 36 zu Art. 322 OR). Gemäss Streiff/von Kaenel/Rudolph kann ein Arbeitgeber, der über die beschränkte Zeit hinaus Lohn bezahlt hat, diese Mehrleistung später nicht zurückfordern oder verrechnen (vgl. Streiff/von Kaenel/Rudolph, Arbeitsvertrag, Praxiskommentar zu Art. 319-362 OR, 7. Aufl., Zürich 2012, Art. 324a/b N 7). Christoph Senti zufolge dürfte es als freiwillige Zahlung einer Nichtschuld nach Art. 63 Abs. 1 OR gelten, wenn der Arbeitgeber beispielsweise weiss, dass die Versicherung keine Leistungen erbringen wird, und er dem Arbeitnehmer trotzdem den Lohn zahlt (vgl. Christoph Senti, Rückforderung oder Verrechnung zu viel bezahlter Leistungen, in: AJP 2014 S. 40 ff., S. 48 f.). Auch stünde der Arbeitnehmerin die Einrede der nicht mehr vorhandenen Bereicherung nach Art. 64 OR zu. Ein Wegfall der Bereicherung ist gemäss Rechtslehre insbesondere anzunehmen, wenn die Arbeitnehmerin die rechtsgrundlose Leistung für laufende Kosten der Lebenshaltung verbraucht hat (vgl. Wolfgang Portmann/Roger Rudolf, a.a.O., Rz 11 zu Art. 322 OR). Wie es sich damit im Einzelnen verhält, braucht jedoch vorliegend keiner Klärung.
4.
4.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Klage somit abzuweisen.
4.2. Gerichtskosten sind keine zu erheben (vgl. Art. 114 lit. e ZPO).
4.3. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen.
4.4. 4.4.1. Der Klägerin ist unter Berücksichtigung der eingereichten Unterlagen (KB 20 ff.) die unentgeltliche Verbeiständung durch Dr. B____ zu bewilligen. Folglich bezahlt der Staat zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung die Kosten der Rechtsvertretung der unterliegenden Klägerin (vgl. Art. 118 Abs. 1 lit. c ZPO).
4.4.2. Advokatin Dr. B____ weist in ihrer Honorarnote vom 7. Mai 2024 (Beilage zur Replik = KB 32) Fr. 5'385.25 für den entstandenen anwaltlichen Aufwand zuzüglich Auslagen von Fr. 409.-- und Mehrwertsteuer aus. Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 ZPO i.V.m. Art. 96 ZPO). Gemäss § 16 Abs. 1 des seit 1. Januar 2021 in Kraft stehenden basel-städtischen Reglements vom 16. Juni 2020 über das Honorar und die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren (HoR; SG 291.400) berechnet sich das Honorar im Verfahren vor dem Sozialversicherungsgericht nach Zeitaufwand. Bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ist dabei der Streitwert zu berücksichtigen (§ 16 Abs. 2 HoR). Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung des Anwaltshonorars in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung von einem Grundhonorar von Fr. 3'000.-- (inklusive Auslagen) aus. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen Aufwandes von 15 Stunden bei einem Stundenansatz von Fr. 200.-- (vgl. zum Stundenansatz § 20 Abs. 2 HoR). Bei Forderungen über Fr. 30'000.-- wird die Parteientschädigung gemäss der Praxis des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt in der Regel um mindestens 2 % des Streitwertes erhöht. Da sich der Streitwert auf unter Fr. 30'000.-- beläuft, ist vorliegend ein Anwaltshonorar von Fr. 3'000.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zuzusprechen. Es ist davon auszugehen, dass die anwaltlichen Bemühungen zu zwei Dritteln im 2023 und zu einem Drittel im 2024 entstanden sind. Folglich ist auf Fr. 2'000.-- eine Mehrwertsteuer von 7.7 % und auf Fr. 1'000.-- eine solche von 8.1 % zuzusprechen.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Klage wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.
Der Vertreterin der Klägerin im Kostenerlass, Dr. B____, Advokatin, Basel, wird ein Anwaltshonorar von Fr. 3'000.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von 7.7 % auf Fr. 2'000.-- und 8.1 % auf Fr. 1'000.-- zugesprochen.
Eine Rückforderung von der Klägerin bei verbesserten wirtschaftlichen Verhältnissen bleibt vorbehalten (Art. 123 Abs. 1 ZPO).
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer lic. iur. S. Dreyer
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Klägerin
– Beklagte