Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt

 

 

URTEIL

 

vom 10. September 2024

 

 

Mitwirkende

 

lic. iur. R. Schnyder (Vorsitz), C. Müller, Dr. med. R. von Aarburg     

und Gerichtsschreiber Dr. R. Schibli

 

 

 

Parteien

 

A____

[...]  

vertreten durch B____, [...]   

                                                                         Kläger

 

 

 

C____

[...]  

vertreten durch MLaw D____, [...]   

                                                                      Beklagte

 

 

Gegenstand

 

ZV.2024.1

Krankentaggelder (VVG)

Anspruch auf Krankentaggelder mangels Arbeitsunfähigkeit zu Recht abgelehnt; Klage abgewiesen

Tatsachen

I.         

a)             Der 1964 geborene Kläger war seit dem 1. November 2020 bei der E____ GmbH als Sanitärinstallateur angestellt (vgl. Krankmeldung, Klageantwortbeilage [AB] 4) und über diese Funktion bei der Beklagten krankentaggeldversichert (Police Nr. [...] vom 2. Februar 2021, AB 1). Das Arbeitsverhältnis zwischen dem Kläger und der E____ GmbH wurde mittels ordentlicher Kündigung vom 30. Januar 2023 (Empfangsbestätigung am 31. Januar 2023) per 31. März 2023 beendet (vgl. Kündigungsschreiben, AB 3).

b)             Mit Krankmeldung vom 11. Februar 2023 meldete die E____ GmbH der Beklagten, dass der Kläger krankheitsbedingt seit dem 1. Februar 2023 erwerbsunfähig sei (AB 4), wobei der Krankmeldung die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von pract. med. F____ vom 1. Februar 2023 (AB 5) und Dr. med. G____ vom 3. Februar 2023 (AB 6) beigelegt wurden. Dr. med. G____ und pract. med. F____ attestierten mit Folgebescheinigungen vom 27. Februar 2023 (AB 7), 9. März 2023 (AB 8) und 17. April 2023 (AB 9) weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers. Mit Bericht vom 7. April 2023 bestätigte der Allgemeinmediziner, Dr. med. G____, die seit 1. Februar 2023 bestehende Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 100 % (AB 10).

c)             Die Beklagte anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete dem Kläger nach Ablauf der Wartefrist Krankentaggelder aus (vgl. Taggeldabrechnungen, Klagebeilage [KB] A1-A4).

d)       Der Kläger begab sich in der Folge in fachmedizinische Behandlung (vgl. gastroenterologische Bericht Dr. med. H____ vom 1. März 2023, AB 11; Bericht Dr. med. I____, Facharzt Neurologie, AB 12; Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen Dr. med. J____, Fachärztin Neurologie und Psychiatrie und Psychotherapie, vom 15. Mai 2023 [AB 13], Bericht vom 22. Mai 2023 von Dr. K____, Facharzt Neurologie, und J____ [AB 13] sowie Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr. J____ vom 11. Juli 2023 [AB 18] und von Dr. med. I____ vom 8. August 2023, AB 23).

e)       Am 26. Juli 2023 führte der Kläger mit einer Vertreterin und einem Vertreter der Beklagten ein persönliches Gespräch über seine gesundheitliche Situation (vgl. Besprechungsprotokoll, AB 20).

f)        Der Kläger wurde am 28. August 2023 im Auftrag der Beklagten von Dr. med. L____ vom M____ untersucht. Dr. med. L____ hielt in seinem Assessment Psychiatrie vom 5. September 2023 fest, dass keine psychiatrische Diagnose habe vergeben werden können und dass der Kläger in seiner bisherigen Tätigkeit als Sanitärinstallateur sowie einer Verweistätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei (AB 24).

g)       Mit Schreiben vom 6. September 2023 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass gestützt auf das Assessment Psychiatrie der M____ ab dem 29. August 2023 von einer vollen Arbeitsfähigkeit in der angestammten wie auch in einer angepassten Tätigkeit ausgegangen werde (AB 25).

h)       Der Kläger teilte der Beklagten am 27. September 2023, vertreten durch seinen Rechtsanwalt B____, unter Hinweis auf die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr. med. J____ vom 12. September 2023 (AB 27) mit, dass er weiterhin arbeitsunfähig sei und die Leistungen daher wiederaufzunehmen seien (AB 26).

i)        Die Beklagte informierte den Kläger mit Mail vom 28. September 2023, dass die von ihm vorgebrachte Arbeitsunfähigkeit nicht nachvollziehbar und nicht mit einem Attest begründet sei. Es würden deshalb keine weiteren Taggeldzahlungen an diesen geleistet werden und es werde am Entscheid vom 5. September 2023 (recte: 6. September 2023) festgehalten (AB 28).

j)        Der Kläger forderte die Beklagte mit Schreiben vom 5. Oktober 2023 auf, die eingestellten Leistungen wiederaufzunehmen (AB 29) und legte diesem das ärztliche Attest von Dr. med. J____ vom 28. September 2023 bei (AB 30).

k)       Die Beklagte teilte dem Kläger mit Mail vom 6. Oktober 2023 mit, dass dieser eingehend begutachtet und eine Laboruntersuchung vorgenommen worden sei. Auf dem eingereichten Attest seien keine neuen medizinischen Informationen erwähnt, die nicht bereits am 28. August 2023 bekannt gewesen seien. Es werde zum anderen nicht ausführlich begründet, wieso der Kläger entgegen dem Gutachten vom 28. August 2023 arbeitsunfähig sei (AB 31).

l)        Der Kläger liess der Beklagten mit Schreiben vom 21. Februar 2023 weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von Dr. med. J____ vom 16. Januar 2023 (AB 38) sowie vom 13. Februar 2023 (AB 39) zukommen (AB 36). Die Beklagte teilte dem Kläger hierauf mit, dass die weiter ausgestellten Atteste keine Arbeitsunfähigkeit begründen würden und am Entscheid vom 5. September 2023 (recte: 6. September 2023) festgehalten werde (AB 40).

II.        

a)       Mit Klage vom 9. April 2024 (Postaufgabe: 11. April 2024) stellt der Kläger, vertreten durch seinen Rechtsanwalt B____, folgende Rechtsbegehren:

1.    Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger über dem 28. August 2023 hinaus Taggeld in Höhe von kalendertäglich Fr. 195.95 zu bezahlen.

2.    Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten.

Darüber hinaus beantragt der Kläger, es sei hinsichtlich der durchgehenden Arbeitsunfähigkeit ein Gerichtsgutachten einzuholen.

b)       Mit Klageantwort vom 27. Juni 2024 schliesst die Beklagte auf vollumfängliche Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers.

c)       Mit Replik vom 26. Juli 2024 hält der Kläger an seinen Anträgen fest.

d)       Mit Instruktionsverfügung vom 29. Juli 2024 wird die Beklagte darauf hingewiesen, dass im vorliegenden Fall eine Duplik nicht notwendig erscheine.

e)       Mit Schreiben vom 1. August 2024 (Postaufgabe: 5. August 2024) reicht der Kläger das ärztliche Attest von Dr. med. J____, vom 30. Juli 2024 ein. Dieses wird der Beklagten mit Instruktionsverfügung vom 7. August 2024 zur Kenntnisnahme zugestellt.

III.      

Innert der angesetzten Frist hat keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung verlangt. Am 10. September 2024 findet die Beratung der Sache von der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.

Entscheidungsgründe

1.                  

1.1.            Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Die Rechtsnatur ist unbestritten und ergibt sich überdies aus Ziff. A3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; AB 2). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272; vgl. BGE 138 III 558 E. 3.2). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, das als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des baselstädtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des baselstädtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt.

1.2.            Gemäss Art. 198 lit. f. ZPO entfällt das Schlichtungsverfahren bei Streitigkeiten, für die nach Art. 5 und 6 ZPO eine einzige kantonale Instanz zuständig ist. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist auch bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, für welche die Kantone eine einzige kantonale Instanz nach Art. 7 ZPO für zuständig erklärt haben, kein vorgängiges Schlichtungsverfahren durchzuführen (BGE 138 III 564 E. 4.6). Die vorliegende Klage kann demnach direkt beim Sozialversicherungsgericht anhängig gemacht werden.

1.3.            Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen ([AVB]; AB 2) der Beklagten sehen in AVB H – im Ergebnis als Ergänzung zu Art. 32 ZPO (vgl. Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler, in: Thomas Sutter-Somm/Benedikt Seiler (Hrsg.), Handkommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Art. 1-408 ZPO, Zürich/Basel/Genf 2021, Art. 32 N 27 f.; vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KK.2011.00036 vom 28. Juni 2013 E. 1.2 zur Anwendbarkeit von Art. 32 ZPO auf Streitigkeiten aus Verträgen über Krankentaggeldversicherungen) – vor, dass bei Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag der klagenden Partei die Gerichte am schweizerischen Sitz respektive Geschäftssitz des Versicherungsnehmers, am schweizerischen Wohnsitz der versicherten Person oder der Anspruchsberechtigten, am schweizerischen Arbeitsort der versicherten Person oder am Sitz der Beklagten in [...] zur Verfügung stehen. Da der Kläger während dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bei seiner damaligen Arbeitgeberin arbeitete, die ihren Geschäftssitz in Basel hat (vgl. Handelsregisterauszug E____ GmbH, https://[...], abgerufen am 21. Oktober 2024), ist das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt örtlich zuständig.

1.4.            Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.

2.                  

2.1.        Der Kläger macht geltend, er habe seine ab dem 1. Februar 2023 bestehende und bis heute andauernde Arbeitsunfähigkeit mit den eingereichten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen von Dr. med. F____ (AB 5, 9), Dr. med. G____ (AB 6, 7, 8), Dr. med. J____ (AB 13, 15, 18, 27, 32, 33, 37, 38, 39) und Dr. med. I____ (AB 23) sowie den Berichten der behandelnden Ärzte Dr. med. G____ vom 7. April 2023 (AB 10) und 18. Juli 2023 (AB 17), von Dr. med. J____ vom 28. September 2023 (AB 30) und 30. Juli 2024 (Beilage zur Eingabe des Klägers vom 1. August 2024 [Postaufgabe: 5. August 2024]) sowie von Dr. med. I____, Dr. med. K____ und Dr. med. J____ vom 22. Mai 2023 (AB 14) hinreichend nachgewiesen (Klage, S. 2; Replik, S. 1). Die Voraussetzungen für die Weitergewährung des Taggeldes würden daher vorliegen. Im Übrigen werde hinsichtlich der durchgehenden Arbeitsunfähigkeit die Einholung eines Sachverständigengutachtens beantragt (Klage, S. 2).

2.2.            Die Beklagte wendet hiergegen im Wesentlichen ein, die vom Kläger eingereichten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Arztberichte würden keine neuen medizinischen Informationen enthalten, die nicht bereits im Zeitpunkt der psychiatrischen Untersuchung durch die M____ am 28. August 2023 (AB 24) bekannt gewesen seien und es werde zum anderen nicht ausführlich begründet, wieso der Kläger entgegen des psychiatrischen Assessments arbeitsunfähig sei (Klageantwort, Rz. 41-44).

2.3.        Vorliegend ist unbestritten, dass der Kläger für den fraglichen Zeitraum bei der Beklagten kollektiv krankentaggeldversichert war und dass am 1. Februar 2023 ein Versicherungsfall eingetreten ist. Die Beklagte anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete dem Kläger zunächst Taggelder aus. Streitig und zu beurteilen ist, ob die Beklagte zu Recht gestützt auf das psychiatrische Assessment der M____ die Krankentaggeldleistungen ab dem 28. August 2023 eingestellt hat (vgl. Schreiben vom 6. September 2023, AB 25).

3.                  

3.1.            Das VVG enthält, mit Ausnahme der Regelungen zur ordentlichen Kündigung (Art. 35a Abs. 4 VVG) und zur Verjährung (Art. 46 Abs. 3 VVG) keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher in erster Linie die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_271/2023 vom 14. November 2023 E. 3.1, zu der bis Ende 2021 geltenden Fassung des VVG [aVVG]). Vorliegend sind dies insbesondere die anwendbaren AVB (vgl. E. 1.3. hiervor). Gemäss Versicherungspolice vom 2. Februar 2021 (AB 1) schloss die Beklagte mit der damaligen Arbeitgeberin des Klägers unter anderem eine Krankentaggeldversicherung nach VVG (AVB B 2) ab.

3.2.            Versichert sind die in der Police aufgeführten Arbeitnehmenden, unter ihnen auch der Kläger (vgl. AVB I). Der Versicherungsschutz beginnt für die einzelne versicherte Person an dem Tag, an dem das Arbeitsverhältnis beginnt oder erstmals ein Lohnanspruch besteht, frühestens jedoch mit dem in der Police festgelegten Datum, vorliegend am 2. Februar 2021 (vgl. AVB K1; Versicherungspolice vom 2. Februar 2021, AB 1). Der Versicherungsschutz erlischt für die einzelne versicherte Person mit ihrem Ausscheiden aus dem Kreis der Versicherten, bei Ablauf eines befristeten oder saisonalen Arbeitsvertrags oder bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses (AVB K3).

3.3.            Die Versicherungsleistung besteht in der Ausrichtung von Taggeldern in Höhe von 90 % des versicherten Lohnes für eine maximale Dauer von 730 Tagen je Fall, abzüglich der vereinbarten und vertraglich dokumentierten Wartefrist von vorliegend 14 Tagen (vgl. Versicherungspolice vom 2. Februar 2021, AB 1; vgl. AVB O1 und O5). Als versicherter Lohn für die Bemessung der Leistungen gilt der AHV-pflichtige Lohn, zuzüglich Familien- und Kinderzulagen (AVB R).

3.4.            Gemäss den Begriffsdefinitionen in den AVB (AVB, S. 12) gilt als Krankheit jede vom Willen der versicherten Person unabhängige Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (AVB, S. 12). Das Taggeld wird für jeden Kalendertag einer ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 Prozent erbracht. Der Anspruch entsteht nach Ablauf der vertraglichen Wartefrist und unter der Bedingung, dass die versicherte Person zu diesem Zeitpunkt noch zum versicherten Personenkreis gehört (AVB O1). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit bezahlt die C____ das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit. Bei einer Arbeitsunfähigkeit unter 25 Prozent besteht kein Anspruch auf Taggeld (AVB O2). Bezieht eine versicherte Person beim Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis oder bei Beendigung des Versicherungsvertrags bereits Leistungen, bleibt der Anspruch unter Vorbehalt der Bestimmungen über die Leistungsdauer sowie das Schlussalter auch nach diesem Zeitpunkt bestehen. Voraussetzung ist, dass die Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen mindestens 25 Prozent beträgt. Bereits erbrachte Leistungen werden an die Leistungsdauer angerechnet (AVB O7).

4.                  

4.1.            4.1.1. Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).

4.1.2.       Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsanspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs (BGE 148 III 105 E. 3.3.1). Für den Nachweis der behaupteten Arbeitsunfähigkeit gilt im Grundsatz das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung (BGE 148 III 105 E. 3.3.1; ferner Urteile des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.1, 4A_86/2022 vom 8. April 2022 E. 3.1 und 4A_144/2021 vom 13. September 2021 E. 5.2). Die Beweiserleichterung setzt eine «Beweisnot» voraus. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutbar ist, insbesondere wenn die von der beweisbelasteten Partei behaupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Eine Beweisnot liegt aber nicht schon darin begründet, dass eine Tatsache, die ihrer Natur nach ohne weiteres dem unmittelbaren Beweis zugänglich wäre, nicht bewiesen werden kann, weil der beweisbelasteten Partei die Beweismittel fehlen. Blosse Beweisschwierigkeiten im konkreten Einzelfall können nicht zu einer Beweiserleichterung führen. Bei Vorliegen von Beweisnot ist das Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzuwenden (vgl. BGE 148 III 134 E. 3.4). Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).  

4.1.3.       Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts stellen von den Parteien in Auftrag gegebene Gutachten (Parteigutachten) keine Beweismittel dar, sondern gelten als blosse Parteivorbringen (BGE 141 III 433 E. 2.6; Urteil des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2). Wird eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substanziiert bestritten, so vermögen Parteigutachten allein diese grundsätzlich nicht zu beweisen. Dies schliesst jedoch nicht aus, dass sie allenfalls als Parteibehauptungen zusammen mit – durch Beweismittel nachgewiesenen – Indizien den Beweis erbringen (BGE 141 III 433 E. 2.6). Von der Versicherung veranlasste Aktengutachten sind Musterbeispiel derartiger Parteigutachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_85/2017 vom 4. September 2017 E. 2.2.1). Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, sind oft besonders substanziiert. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet (BGE 141 III 433 E. 2.6; Urteil des Bundesgerichts 4A_200/2022 vom 9. Juni 2022 E. 3.2).

4.2.            Das von der Beklagten veranlasste psychiatrische Assessment der M____ vom 5. September 2023 (AB 24) ist ein Parteigutachten. Es fällt nicht in den numerus clausus der in Art. 168 Abs. 1 ZPO aufgezählten Beweismittel und ist auch nicht unter den in dieser Bestimmung angeführten Begriff der Urkunde zu subsumieren (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.5.3; vgl. E. 4.1.3. hiervor). Beim von der Beklagten veranlassten Parteigutachten handelt es sich somit um eine Parteibehauptung. Der Kläger bestreitet die im Gutachten festgestellte Arbeitsfähigkeit (Klage, S. 2; Replik, S. 1; vgl. E. 2.1. hiervor). Das Gutachten vermag daher mit Blick auf die massgebliche höchstrichterliche Rechtsprechung (vgl. E. 4.1.3. hiervor) nur zusammen mit weiteren Indizien den Beweis für die Arbeitsfähigkeit des Klägers zu erbringen. Gleiches gilt im Übrigen ebenso für die von dem Kläger eingereichten ärztlichen Berichten. Auch diese haben beweisrechtlich den Charakter von blossen Privatgutachten, die nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung als Bestandteil der Parteivorbringen und nicht als eigentliche Beweismittel anzusehen sind (vgl. BGE 141 III 433 E. 2.6; 140 III 16 E. 2.5).

4.3.            Was den Beweiswert von Privatgutachten anbelangt, verhält es sich so, dass sich die sozialversicherungsrechtliche Rechtsprechung gemäss BGE 125 V 351 E. 3b/dd nicht auf den zivilprozessualen Bereich übertragen lässt (BGE 141 III 433 E. 2.6; Urteil des Bundesgerichts 4A_571/2016 vom 23. März 2017 E. 4.2). Anders verhält es sich hingegen mit der ebenfalls in BGE 125 V 351 E. 3b/cc erwähnten Erfahrungstatsache, wonach «Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen». Diese Erkenntnis beruht auf der allgemeinen Lebenserfahrung, die nicht vom anwendbaren Prozessrecht abhängig ist. Im zivilprozessualen Bereich ist ihr bei der Beweiswürdigung, entsprechend den Umständen des konkreten Falls, Rechnung zu tragen. Dabei darf diese Erfahrungstatsache aber nicht dahingehend (miss)verstanden werden, dass Berichten von Hausärzten in jedem Fall zu misstrauen und ihnen von vornherein ohne nähere, willkürfreie Begründung jegliche Glaubwürdigkeit abzusprechen wäre (Urteil des Bundesgerichts 4P.254/2005 vom 21. Dezember 2005 E. 4.2). Wird dieser Rahmen beachtet, ist nicht zu beanstanden, wenn diese Erkenntnis auch in Verfahren berücksichtigt wird, die der Zivilprozessordnung unterstehen (Urteil des Bundesgerichts 4A_571/2016 vom 23. März 2017 E. 4.2).

5.                  

5.1.            Zwischen den Parteien ist der Umfang der Arbeitsfähigkeit des Klägers ab dem 28. August 2023 (AB 25, S. 2) umstritten.

5.2.            5.2.1. Der Kläger macht vorliegend einen Versicherungsanspruch geltend und trägt die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen (hier eine Arbeitsunfähigkeit von 100% ab dem 28. August 2023; vgl. AB 25, S. 2). Er reichte der Beklagten in diesem Zusammenhang diverse Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AB 5, 6, 7, 8, 9, 13, 15, 18, 23, 27, 32, 33, 37, 38, 39) und Arztberichte (Bericht Dr. med. H____, AB 11; Bericht Dr. med. I____, AB 12; Bericht Dr. med. G____, AB 17; Ärztliches Attest Dr. med. J____, AB 30; Ärztliches Attest Dr. med. J____, Beilage zur Eingabe des Klägers vom 1. August 2024) ein (vgl. E. 2.1. hiervor). Nachfolgend ist die medizinische Sachlage, wie sie vom Kläger präsentiert wird, im Wesentlichen wiederzugeben.

5.2.2.  Dr. med. G____ hielt im ärztlichen Erstbericht vom 7. April 2023 zuhanden der Beklagten fest, dass der Kläger unter einem Infekt leide und es durch den Erhalt der Kündigung zur psychischen Belastung mit im Verlauf eingetretener Verschlechterung gekommen sei. In diagnostischer Hinsicht stellte er eine akute Belastungsreaktion (ICD-10 F43.0) sowie eine nicht näher bezeichnete depressive Episode (ICD-10 F32.9) fest. Als gegenwärtige Behandlung schlug Dr. med. G____ dem Beschwerdeführer Schonung vor (AB 10). Dem ärztlichen Erstbericht vom 7. April 2023 wurde der Bericht von Dr. med. H____, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, vom 1. März 2023 beigelegt, der festhielt, dass der Kläger unter einer Hiatusinsuffizienz leide (ICD-10 K21.9; vgl. AB 11). Dem ärztlichen Erstbericht vom 7. April 2023 ebenfalls beigefügt wurde der Sprechstundenbericht von Dr. med. I____, Facharzt für Neurologie, vom 27. März 2023 der beim Kläger Anpassungsstörungen (ICD-10 F43.2) und eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) diagnostizierte. Dr. med. I____ führte ferner an, der Beschwerdeführer sei bei der Untersuchung wach, vollständig voll orientiert und formalgedanklich geordnet, jedoch inhaltlich eingeengt auf seine akute Krisensituation gewesen. Er sei verzweifelt und im Affekt deutlich herabgestimmt. Es bestehe kein Anhalt für wahnhaftes Erleben und keine Ich-Störung. Der Kläger verneine suizidale Gedanken oder Impulse. Er sei noch nicht soweit und müsse für seine Kinder da sein. Der übrige Neurostatus sei regelrecht (AB 12).

5.2.3.  Dr. med. J____, Fachärztin für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie, hielt in ihrer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 15. Mai 2023 als arbeitsunfähigkeitsbegründende Diagnosen eine akute Belastungsreaktion (ICD-10 F43.0) sowie eine nicht näher bezeichnete Krankheit der Wirbelsäule und des Rückens (ICD-10 M53.99) fest (AB 13).

5.2.4.  Dr. med. I____, Dr. med. K____, Facharzt für Neurologie und Dr. med. J____ führten in ihrem Bericht vom 22. Mai 2023 (AB 14) zuhanden der Beklagten an, der Kläger leide an einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10 F32.1) mit Erstdiagnose am 27. März 2023 und verwiesen im Weiteren auf den Bericht von Dr. med. I____ vom 27. März 2023 (AB 12).

5.2.5.  Dr. med. G____ teilte der Beklagten am 18. Juli 2023 auf Anfrage mit, dass der Kläger unter einer Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2), einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) und einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome, leide. Die Krisensituation sei nicht bewältigt und es könne über die zukünftige Arbeitsunfähigkeit aktuell nichts gesagt werden (AB 17). Im Weiteren verwies Dr. med. G____ hinsichtlich den Fragen der Beklagten zur Behandlung, dem Therapieziel und der Prognose auf den Bericht von Dr. med. K____, vermutlich jenen vom 22. Mai 2023 (AB 14).

5.2.6.  In seiner Stellungnahme vom 25. Juli 2023 gab die Beklagte beratende Dr. med. N____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, an, die bisherige und aktuelle attestierte Arbeitsunfähigkeit sei nicht nachvollziehbar. Die aktuelle psychische Situation sei unklar, da nur ein einziger neurologischer Bericht vom März 2023 vorliegen würde. Die Tätigkeiten, welche dem Kläger zumutbar wären, seien unklar (AB 19).

5.2.7. Dr. med. J____ führte in ihrem Bericht vom 28. September 2023 an, der Kläger könne eine rezidivierende depressive Störung gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.2), eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) sowie eine Dysthymia (ICD-10 F34.1) diagnostiziert werden. Aufgrund dieser psychischen Erkrankungen und der dadurch bedingten depressiven Stimmungslage mit Antriebslosigkeit, Freudlosigkeit, Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen sei der Kläger aktuell und bis auf Weiteres nicht in der Lage, einer Berufstätigkeit nachzugehen (AB 30).

5.2.8.  In ihrem im vorliegenden Verfahren eingereichten Bericht vom 30. Juli 2024 führte Dr. med. J____ wiederum an, dass der Kläger an einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.2), einer Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) sowie einer Dysthymia (ICD-10 F34.1) leide. Trotz Einnahme zweier verschiedener Antidepressiva (50 mg Sertralin am Morgen und 30 mg Mirtazapin zur Nacht) sei es bisher zu keiner ausreichenden psychischen Stabilisierung gekommen. Der Kläger sei aufgrund der schweren Depression nicht arbeitsfähig (Beilage zur Eingabe des Klägers vom 1. August 2024 [Postaufgabe: 5. August 2024]).

5.3.            In formeller Hinsicht sind die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und die Berichte der behandelnden Ärzte Dr. med. G____ vom 7. April 2023 (AB 10) und 18. Juli 2023 (AB 17), Dr. med. J____ vom 28. September 2023 (AB 30) und 30. Juli 2024 (Beilage zur Eingabe des Klägers vom 1. August 2024 [Postaufgabe: 5. August 2024]) sowie von Dr. med. I____, Dr. med. K____ und Dr. med. J____ vom 22. Mai 2023 (AB 14) geeignet, eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers im Sinne der entsprechenden Begriffsdefinition auf S. 12 der AVB zu bescheinigen. Der Kläger ist somit seiner vertraglichen Obliegenheit respektive Auskunftspflicht gemäss AVB G 4.3 grundsätzlich nachgekommen.

5.4.            5.4.1. Die Beklagte liess den Kläger am 28. August 2023 durch Dr. med. L____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie sowie Neurologie, fachärztlich untersuchen (vgl. Psychiatrisches Assessment vom 5. September 2023, AB 24). Die Beklagte hat damit ihr – aus Art. 8 ZGB abgeleitetes – Recht auf Gegenbeweis in Anspruch genommen (vgl. E. 4.1.1. hiervor). Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin erforderlich, dass der Hauptbeweis, d. h. vorliegend die vom Kläger über den Zeitraum vom 28. August 2023 hinaus bescheinigte Arbeitsunfähigkeit und damit die Sachbehauptungen, nicht mehr als überwiegend wahrscheinlich erscheinen. Gelingt es mit dem Gegenbeweis, an der Sachdarstellung der anspruchsberechtigten Person erhebliche Zweifel zu wecken, so gilt der Hauptbeweis des Klägers als gescheitert (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 3.2). Den vom Kläger vorgelegten Berichten und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (vgl. E. 5.2.1-5.2.8. hiervor) steht somit das von der Beklagten in Auftrag gegebene psychiatrische Assessment vom 5. September 2023 (AB 24) gegenüber.

5.4.2.  Im psychiatrischen Assessment der M____ vom 5. September 2023 hielt Dr. med. L____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, im Wesentlichen fest, dass für den Kläger keine psychiatrische Diagnose vergeben werden könnten. Der Kläger habe am 30. Januar 2023 die Kündigung erhalten. Seither meine er, psychisch krank zu sein. Er begebe sich in entsprechende Behandlung, die jedoch in seiner Wahrnehmung zu keiner Besserung geführt habe. Der Kläger fühle sich nach wie vor schwer krank und nicht arbeitsfähig. Dies könne – auch vor dem Hintergrund der Auffälligkeiten in der Beschwerdenvalidierung – nicht nachvollzogen werden. In Anlehnung an das Mini-ICF-APP würden beim Kläger keine Beeinträchtigungen der Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen, der Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben, der Flexibilität und der Umstellungsfähigkeit, der Fähigkeit zur Anwendung fachlicher Kompetenzen, der Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit, der Durchhaltefähigkeit, der Selbstbehauptungsfähigkeit, der Kontaktfähigkeit zu Dritten, der Gruppenfähigkeit, der Fähigkeit zu familiären beziehungsweise intimen Beziehungen, der Fähigkeit zu Spontan-Aktivitäten, der Fähigkeit zur Selbstpflege und der Verkehrsfähigkeit vorliegen. Der Kläger sei in seiner bisherigen Tätigkeit als Sanitärinstallateur sowie einer Verweistätigkeit zu 100 % arbeitsfähig. Eine psychiatrische beziehungsweise psychotherapeutische Behandlung sei nicht indiziert (AB 24, S. 6 f.).

5.5.        5.5.1.  Gestützt auf die erwähnten Unterlagen kann das vom Kläger geltend gemachte Vorliegen einer relevanten Arbeitsunfähigkeit ab dem 28. August 2023 nicht als überwiegend wahrscheinlich erachtet werden. Insbesondere taugen die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte (vgl. E. 5.2.1.-5.2.8. hiervor) nicht als Beleg für das effektive Vorliegen einer massgebenden Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 28. August 2023.

5.5.2.  Betreffend die vom Kläger präsentierte medizinische Sachlage ist vorab zu bemerken, dass die medizinischen Einschätzungen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte (vgl. E. 5.2.1.-5.2.8. hiervor) nicht geeignet sind, die überwiegende Wahrscheinlichkeit einer zumindest teilweisen Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 28. August 2023 zu begründen, da die meisten der genannten Medizinalpersonen nicht über die vorliegend im Vordergrund stehenden fachärztlichen Kenntnisse auf dem Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie verfügen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_58/2023 vom 25. April 2023 E. 6.2.2). Einzig Dr. med. J____, Fachärztin für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, verfügt über einen Facharzttitel auf dem Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie. Diese kommt in ihren Berichten vom 28. September 2023 (vgl. E. 5.2.7. hiervor) und 30. Juli 2024 (vgl. E. 5.2.8. hiervor) aufgrund den festgestellten Diagnosestellung und der Symptomatik des Klägers zwar zum Schluss, dass der Kläger bis auf Weiteres nicht in der Lage sei, einer Berufstätigkeit nachzugehen, ohne dabei jedoch ihre Ansicht eingehender zu begründen. Gegen eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, welche gemäss Dr. med. J____ insbesondere auf die Folgen einer depressiven Störung mit gegenwärtig schwerer Episode, im 2023 anfänglich noch mittelgradige depressive Episode (vgl. E. 5.2.2 f. hiervor), zurückzuführen sei (vgl. Beilage zur Eingabe des Klägers vom 1. August 2024), spricht überdies der Umstand, dass der Beschwerdeführer sich lediglich ca. alle vier Wochen in Behandlung bei Dr. med. J____, und Dr. med. I____ begeben hat (vgl. die Antwort zu Frage 14 im Besprechungsprotokoll vom 26. Juli 2023 [AB 20]; vgl. auch Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vom 15. Mai 2023 [AB 13], 13. Juni 2023 [AB 15], 11. Juli 2023 [AB 18], 12. September 2023 [AB 27], 10. Oktober 2023 [AB 32], 10. November 2023 [AB 33], 19. Dezember 2023 [AB 37], 16. Januar 2023 [AB 38], 13. Februar 2023 [AB 39]; vgl. Berichte vom 28. September 2023 (AB 30) und 30. Juli 2024 (Beilage zur Eingabe des Klägers vom 1. August 2024) und es bisher zu keiner stationären Therapie gekommen ist. Im Gegensatz zu den Schlussfolgerungen in den Berichten der behandelnden Ärztinnen und Ärzte basieren die Einschätzungen von Dr. med. L____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Neurologie, im psychiatrische Assessment der M____ auf eine ausführliche Anamnese und detaillierte Angaben zu den Untersuchungsbefunden und dem Belastungsprofil des Klägers und sind substantiiert begründet (vgl. E. 4.1.3. hiervor) sowie nachvollziehbar. Im Übrigen präsentierte sich anlässlich des Gesprächs vom 26. Juli 2023 mit einer Vertreterin und einem Vertreter der Beklagten hinsichtlich der geltend gemachten Beschwerden, Schmerzen und der Arbeitsfähigkeit (vgl. Besprechungsprotokoll, AB 20) ein weitgehend kongruentes Bild zu den Einschätzungen von Dr. med. L____. Die vom Kläger über den Zeitraum vom 28. August 2023 hinaus bescheinigte Arbeitsunfähigkeit und damit die Sachbehauptungen erscheint bei dieser Aktenlage nicht als überwiegend wahrscheinlich. Das psychiatrische Assessment der M____ vom 5. September 2023 vermag daher erhebliche Zweifel an der Sachdarstellung des Klägers zu seiner Arbeitsunfähigkeit ab dem 28. August 2023 wecken, womit der Hauptbeweis des Klägers gescheitert ist (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 3.2; vgl. E. 4.1.1. und E. 5.4.1. hiervor). Im Übrigen ist hinsichtlich der gegenteiligen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte (vgl. E. 5.2.1.-5.2.8. hiervor) der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Aussagen von behandelnden Ärzten, seien dies Hausärzte (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.5 mit Hinweisen) oder spezialärztlich behandelnde Medizinalpersonen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_317/2019 vom 30. September 2019 E. 4.2.3) grundsätzlich mit Vorbehalt zu würdigen sind, da es einer Erfahrungstatsache entspricht, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. E. 4.3. hiervor).

5.5.3.  Da somit auf das von der Beklagten eingebrachte medizinischen Unterlagen, insbesondere das psychiatrische Assessment von Dr. med. L____ von der M____ vom 5. September 2023 (AB 24), abgestellt werden kann und somit eine genügende Beweislage vorliegt, ist kein Gerichtsgutachten einzuholen, zumal kein «Beweisvakuum» (vgl. dazu u. a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_247/2020 vom 7. Dezember 2020 E. 4.2) vorliegt.

5.6.        Aus all diesen Überlegungen ist die Beklagte zu Recht von einer 100 %-igen Arbeitsfähigkeit des Klägers in seiner angestammten Tätigkeit als Sanitärinstallateur sowie einer Verweistätigkeit ausgegangen und hat korrekterweise einen Taggeldanspruch verneint.

6.              

6.1.            Den obigen Ausführungen zufolge ist die Klage somit abzuweisen.

6.2.            Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.

6.3.            Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

 

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://:      Die Klage wird abgewiesen. 

          Das Verfahren ist kostenlos.

          Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.

 

 

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

 

Die Präsidentin                                                  Der Gerichtsschreiber

 

 

 

lic. iur. R. Schnyder                                           Dr. R. Schibli

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.

Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.

Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geht an:

–        Kläger
–        Beklagte

 

Versandt am: