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Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt
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URTEIL
vom 19. Juni 2025
Mitwirkende
Dr. A. Pfleiderer (Vorsitz), Dr. med. R. von Aarburg, S. Schenker
und Gerichtsschreiberin lic. iur. H. Hofer
Parteien
A____
vertreten durch MLaw Christian Stöbi, nigon Rechtsanwälte \ Notariat, Advokat, Marktplatz 18, 4001 Basel
Kläger
B____
Gegenstand
ZV.2024.6
Klage vom 27. Juni 2024 (Krankentaggeld VVG)
Krankentaggeld: Nachleistungspflicht, ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit nicht echtzeitlich dokumentiert
Tatsachen
I.
a) Der 1985 geborene Kläger war seit dem 1. Mai 2018 zu einem Monatslohn von Fr. 5'900.-- als [...] bei der C____ angestellt (vgl. Anstellungsvertrag vom 6. April 2018, Klagebeilage [KB 2]) und in dieser Eigenschaft bei der Beklagten krankentaggeldversichert (vgl. Vertragsübersicht zur Kollektiv-Krankenversicherung Police Nr. [...], KB 3). Am 29. Juni 2020 löste die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis unter Berücksichtigung einer zweimonatigen Kündigungsfrist per 31. August 2020 auf (vgl. Kündigungsschreiben, KB 4).
b) Mit Krankheitsmeldung vom 18. August 2020 (Vorakte 001) setzte die Arbeitgeberin die Beklagte davon in Kenntnis, dass der Kläger seit dem 16. Juli 2020 aufgrund psychischer Probleme die Arbeit ausgesetzt habe und gab an, die Erstbehandlung habe in den D____ (vgl. deren ärztliche Zeugnisse vom 16. und 30. Juli 2020, Vorakten 003 und 004) stattgefunden, nachbehandelnder Arzt sei Dr. med. E____ (vgl. dessen Zeugnis vom 13. August 2020, Vorakte 002). Die Beklagte anerkannte zunächst ihre Leistungspflicht und erbrachte nach Ablauf der vertraglich vereinbarten Wartefrist vom 15. August 2020 bis zum 31. August 2020 basierend auf einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit 17 Taggelder à Fr. 168.11, total Fr. 2'858.-- (vgl. Schlussabrechnung vom 6. November 2020, Vorakte 027).
c) Mit Schreiben vom 19. Januar 2021 (Vorakte 029) wandte sich der Kläger an die Beklagte und stellte dieser ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis des Dr. med. E____ vom 13. Januar 2021 (Vorakte 030) zu, worin dieser vom 13. August 2020 bis zum 31. Januar 2021 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der Kläger ersucht die Beklagte gestützt darauf um Ausrichtung entsprechender Taggelder. Die Beklagte tätigte daraufhin verschiedene Abklärungen (vgl. Vorakte 031 – 044) und teilte dem Kläger im Anschluss daran mit Schreiben vom 29. März 2021 (Vorakte 045) mit, sie werde keine weiteren Taggeldleistungen ausrichten.
d) Vertreten durch Herrn Rechtsanwalt Stöbi wandte sich der Kläger mit Schreiben vom 15. Februar 2022 (Vorakte 057) erneut an die Beklagte und ersuchte um Ausrichtung von Krankentaggeldleistungen basierend auf einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit seit dem 16. Juli 2020. Diesen Schreiben legte er unter anderem einen Bericht von Prof. Dr. med. F____ und Dr. med. G____ vom 10. Februar 2022 bei (KB 14), worin eine seit dem 1. April 2021 bestehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit für den ersten Arbeitsmarkt attestiert wird. Mit Emailnachricht vom 3. März 2022 (Vorakte 063) lehnte die Beklagte einen Leistungsanspruch wiederum ab. In der Folge stellte die Beklagte auf Wunsch des Klägers am 7. Juli 2022 (Vorakte 067), am 6. Juni 2023 (Vorakte 072) und am 15. Mai 2024 (Vorakte 079) Verjährungseinredeverzichtserklärungen aus.
e) Im November und Dezember 2022 wurde in den D____ im Auftrag der behandelnden Psychiaterin Dr. med. G____ eine Persönlichkeitsdiagnostik durchgeführt (vgl. den entsprechenden Bericht vom 3. Mai 2023, Vorakte 082). Im Auftrag der Beklagten erstellte Dr. med. H____ am 31. August 2024 (Vorakte 083) eine versicherungspsychiatrische Aktenbeurteilung zur Frage der Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 16. Juli 2020.
II.
Mit Klage vom 27. Juni 2024 (Postaufgabe 4. Juli 2024) stellt der Kläger, weiterhin vertreten durch Herrn Rechtsanwalt Stöbi, folgende Rechtsbegehren:
1. Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger einen Betrag von CHF 114'819.13, entsprechend den Taggeldleistungen im Zeitraum 1. September 2020 bis 15. Juli 2022, zuzüglich Zins zu 5% ab 7. August 2021 (mittlerer Verfall) zu bezahlen.
2. Unter o/e-Kostenfolge zzgl. MWST zu Lasten der Beklagten.
In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht der Kläger um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege und beantragt darüber hinaus die Einholung eines gerichtlichen psychiatrischen Gutachtens zur krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit über den 30. August 2020 hinaus.
Gleichzeitig reicht der Kläger zwei Schreiben seiner behandelnden Psychiaterin Dr. med. G____, datierend vom 22. September 2023 (KB 18) und vom 15. Juni 2024 (KB 19) ein.
Die Beklagte schliesst mit Klagantwort vom 18. September 2024 auf vollumfängliche Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Klägers.
Mit Replik vom 26. November 2024 hält der Kläger an seiner Klage und den darin gestellten Begehren fest.
Die Beklagte dupliziert am 27. Dezember 2024 und reicht einen vom 24. Juni 2021 datierenden Bericht der Klinik I____ ein (Vorakte 084).
Die ihm eingeräumte Gelegenheit, sich zur Duplik zu äussern, nahm der Kläger mit Triplik vom 6. März 2025 wahr.
III.
Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege wird von der Instruktionsrichterin mit Verfügung vom 19. Juni 2025 bewilligt.
IV.
Innert Frist hat keine der Parteien die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung verlangt. Am 19. Juni 2025 findet die Urteilsberatung durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt statt.
Entscheidungsgründe
1.
1.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Es gelten dabei die Bestimmungen über das vereinfachte Verfahren (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
1.2. Wie das Bundesgericht in BGE 138 III 558 festgehalten hat, ist bei Klagen betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung – wozu auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach VVG gehören – keine vorgängige Schlichtung durchzuführen. Damit können diese Klagen direkt beim zuständigen Gericht anhängig gemacht werden (vgl. BGE 138 III 558, 564 E. 4.6).
1.3. Der dem vorliegenden Fall zu Grunde liegende Vertrag ist als Konsumentenvertrag im Sinne von Art. 32 ZPO zu qualifizieren, weshalb die Klage am Wohnsitz der versicherten Person eingereicht werden kann (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Die Beklagte bestreitet die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts nicht. Der Kläger hat seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Die örtliche Zuständigkeit des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichts ist damit gegeben.
1.4. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
1.5. Am 1. Januar 2022 ist das revidierte VVG in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung von Art. 103a VVG gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen wurden, folgende Bestimmungen des neuen Rechts: die Formvorschriften (lit. a) und das Kündigungsrecht nach den Art. 35a und 35b VVG (lit. b). Alle anderen Bestimmungen gelten nur für neu abgeschlossene Verträge (vgl. Botschaft zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBl 2017 5089 ff., 5136). Der dem vorliegenden Rechtsstreit zugrundeliegende Versicherungsvertrag wurde vor dem 19. Juni 2020 abgeschlossen (vgl. die zur Police 2022 [AB 1] und zur Police 2023 [KB 3] gehörenden Vertragsinformationen: "Vertragsbeginn 1. Juni 2011"). Mit Ausnahme der Formvorschriften und des Kündigungsrechts sind daher die Bestimmungen des VVG in der bis Ende 2021 geltenden Fassung (nachfolgend: aVVG) anwendbar (vgl. u.a. das Urteil des Bundesgerichts 4A_125/2024 vom 5. August 2024 E. 2.2.).
2.
2.1. Die Beklagte erbrachte aufgrund des zwischen ihr und der C____ abgeschlossenen Kollektiv-Kranktaggeldversicherungsvertrages (Vorakte 064) unbestrittenermassen vom 15. August 2020 bis zum 31. August 2020 17 Taggelder à Fr. 168.11, insgesamt Fr. 2'588.-- (vgl. Schlussabrechnung vom 6. November 2020, Vorakte 027). Einen darüber hinausgehenden Anspruch lehnt sie ab. Der Kläger habe die ihm gemäss Art. 10 AB vertraglich auferlegten Obliegenheiten, insbesondere die Einhaltung regelmässiger (mindestens alle vier Wochen) ärztlicher Kontrollen und entsprechende Dokumentierung der Arbeitsunfähigkeit mittels echtzeitlicher Arztzeugnisse, nicht erfüllt. Eine über den 31. August 2020 hinaus anhaltende Arbeitsunfähigkeit sei nicht bewiesen (vgl. E-Mailnachricht an den Rechtsvertreter des Klägers vom 3. März 2022, KB 16; Klagantwort). Wohl bestehe gemäss des Art. 9 Ziff. 2 lit. a der Allgemeinen Bestimmungen für die Kollektiv-Krankenversicherung (AB) unter gewissen Voraussetzungen eine Nachleistungspflicht. Während initial jedoch eine Anpassungsstörung ursächlich für die Arbeitsunfähigkeit gewesen sei, werde nun eine seit der Jugend bestehende Persönlichkeitsstörung angeführt. Diese hat jedoch nach Ansicht der Beklagten in der Vergangenheit nicht zur Einschränkung der Arbeitsfähigkeit geführt, weshalb sie für allfällige Nachleistungen nicht berücksichtigt werden könne, da es eine andere Ursache sei (vgl. Ziff 64 ff. Klaganwort).
2.2. Demgegenüber beantragt der Kläger die Ausrichtung von Krankentaggeldern in der Höhe von Fr. 114'819.13 für die Dauer vom 1. September 2020 bis zum 15. Juli 2022 auf der Basis einer durchgehenden und vollständigen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit. Er bringt vor, während des gesamten Zeitraums aufgrund der kombinierten Persönlichkeitsstörung vollumfänglich und ununterbrochen krankheitshalber arbeitsunfähig gewesen zu sein. Die mit der Persönlichkeitsstörung verbunden ausgeprägten exekutiven Funktionsstörungen hätten es ihm während Monaten unmöglich gemacht, externe Arzttermine wahrzunehmen und sich um organisatorische Aufgaben zu kümmern. Dies sei durch die Arztzeugnisse von Dr. med. E____, Dr. med. J____ und Dr. med. G____ rechtsgenüglich nachgewiesen, zumal deren Arztzeugnisse durch Indizien gestützt würden (vgl. Klage Ziff. 36). Er sei seinen Obliegenheiten hinreichend nachgekommen, beziehungsweise treffe ihn an einer allfälligen Nichteinhaltung kein Verschulden (vgl. Klage Ziff. 41 f.).
2.3. Materiell strittig und zu beurteilen ist, ob und in welchem Umfang der Kläger gegenüber der Beklagten über den 31. August 2020 hinaus Anspruch auf Ausrichtung von Krankentaggeldleistungen hat.
3.
3.1. Das VVG enthält, mit Ausnahme der Regelungen zur ordentlichen Kündigung (Art. 35a Abs. 4 VVG) und zur Verjährung (Art. 46 Abs. 3 VVG) keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind daher in erster Linie die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_271/2023 vom 14. November 2023 E. 3.1, zu der bis Ende 2021 geltenden Fassung des VVG [aVVG]). Gemäss Versicherungspolice Nr. T46.1.121.134 vom 2. Juni 2020 (Vorakte 064) schloss die Beklagte mit der damaligen Arbeitgeberin des Klägers eine Krankentaggeldversicherung nach VVG ab. Bestandteil dieses Vertrages sind unter anderem die anwendbaren Allgemeinen Bedingungen für die Kollektiv-Krankenversicherung (AB), Ausgabe 2008 (Vorakte 054) und die Zusatzbedingungen für die Krankentaggeldversicherung (ZB), Ausgabe 2008 (Vorakte 055).
3.2. 3.2.1. Versichert ist gemäss Police das gesamte Personal, darunter auch der Kläger, ohne Reinigungspersonal. Der Versicherungsschutz umfasst ein Krankentaggeld von 80% des versicherten Verdienstes für eine Leistungsdauer von 730 Tagen, abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen.
3.2.2. Versichert sind Taggelder bei Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit, die einen Erwerbsausfall zur Folge hat (Art. 1 ZB). Unter Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, zu verstehen (Art. 3 Abs. 1 AB). Arbeitsunfähigkeit wiederum ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, sowohl im bisherigen als auch in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 3 Abs. 4 AB).
3.2.3. Das Taggeld wird ausgerichtet, wenn die Arbeitsunfähigkeit ohne Unterbruch während der vertraglich vereinbarten Wartefrist bestanden hat (Art. 3 Abs. 1 ZB). Die Höhe des Taggeldes richtet sich nach dem ärztlich attestierten Grad der Arbeitsunfähigkeit. Eine Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25% gibt keinen Anspruch auf Taggeld (Art. 5 Abs. 1 ZB).
3.2.4. Der Versicherungsschutz beginnt am Tag, an dem der Arbeitnehmer aufgrund der Anstellung die Arbeit antritt oder hätte antreten sollen, frühestens jedoch an dem im schriftlich vereinbarten Vertrag aufgeführten Termin (Art. 7 Abs. 1 AB). Die Beendigung des Arbeitsverhältnisses führt gemäss Art. 8 Abs. 1 lit. c) AB zur Beendigung des Versicherungsschutzes. Besteht bei Beendigung des Versicherungsschutzes Anspruch auf laufende Leistungen, so erlischt dieser mit Erlöschen des Versicherungsschutzes. Vorbehalten bleibt der Anspruch auf Nachleistungen gemäss Art. 9 Abs. 2 AB. Demnach bezahlt die Klägerin bis zum Ablauf der vertraglich vereinbarten Leistungsdauer das Taggeld für versicherte Ereignisse, welche im Zeitpunkt der Beendigung des Versicherungsschutzes eine Arbeitsunfähigkeit bewirken, sofern die Arbeitsunfähigkeit aus gleicher Ursache und höchstens im bisherigen Grad ununterbrochen andauert.
3.3. Bei Eintritt eines versicherten Ereignisses, das voraussichtlich Anspruch auf Versicherungsleistungen auslöst, ist unverzüglich ein Arzt beizuziehen und für fachgerechte Behandlung zu sorgen. Zur Begründung des Anspruchs hat der Versicherungsnehmer, beziehungsweise die versicherte Person die erforderlichen Arztzeugnisse mit Angabe der vollständigen Diagnose beizubringen (Art. 10 AB). Zur Schadenminderung hat die versicherte Person sich, vorbehältlich einer anderslautenden schriftlichen Vereinbarung, einer regelmässigen ärztlichen Kontrolle (mindestens alle vier Wochen) zu unterziehen. Auf diese Pflichten ist die versicherte Person bei Eintritt des versicherten Ereignisses schriftlich hinzuweisen (vgl. Art. 10 Abs. 3 AB).
4.
4.1. Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches vom 10. Dezember 1907 (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).
4.2. Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsanspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs (BGE 148 III 105 E. 3.3.1). Auch für den Nachweis der behaupteten Arbeitsunfähigkeit gilt nunmehr im Grundsatz das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung (BGE 148 III 105 E. 3.3.1), da diese mit einem entsprechenden Zeugnis ohne weiteres bewiesen werden kann. Das ausnahmsweise reduzierte Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dagegen setzt eine Beweisnot voraus (BGE 148 III 105 E. 3.3.1, 148 III 134 E. 3.4.1). Diese Gegebenheit ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutbar ist, insbesondere wenn die von der beweisbelasteten Partei behaupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Eine Beweisnot liegt aber nicht schon darin begründet, dass eine Tatsache, die ihrer Natur nach ohne weiteres dem unmittelbaren Beweis zugänglich wäre, nicht bewiesen werden kann, weil der beweisbelasteten Partei die Beweismittel fehlen. Blosse Beweisschwierigkeiten im konkreten Einzelfall können nicht zu einer Beweiserleichterung führen. Bei Vorliegen von Beweisnot ist das Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzuwenden (vgl. BGE 148 III 134 E. 3.4). Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).
5.
5.1. Es obliegt nach dem eingangs Ausgeführten somit dem Kläger zu beweisen, dass er (weiterhin) über den 31. August 2020 hinaus arbeitsunfähig war.
5.2. 5.2.1. Nachdem dem Kläger am 29. Juni 2020 sein per 1. Mai 2018 angetretenes Arbeitsverhältnis unter Einhaltung einer zweimonatigen Kündigungsfrist auf den 31. August 2020 gekündigt worden war (vgl. Vorakte 010), suchte er am 16. Juli 2020 die D____ auf, die ihn vom 16. Juli 2020 bis zum 16. August 2020 zu 100% krankschrieb (Vorakten 003 und 004). Mit Schadenmeldung vom 18. August 2020 (Vorakte 001) meldete die Arbeitgeberin den Krankheitsfall bei der Beklagten an. Als Grund der Arbeitsunfähigkeit gab sie «Psychische Probleme» an und führte aus, die Erstbehandlung habe in den D____ stattgefunden, der nachbehandelnde Arzt seit Dr. med. E____ und die Arbeitsunfähigkeit werde voraussichtlich mehr als 30 Tage dauern. Der Schadenmeldung lag ein Arztzeugnis von Dr. med. E____ vom 13. August 2020 (Vorakte 002) bei, welches dem Kläger bis zum 31. August 2020 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestierte. Die Beklagte informierte den Kläger in der Folge über die Möglichkeit der Weiterführung des Versicherungsschutzes in der Einzelversicherung (vgl. Schreiben vom 21. August 2020, Vorakte 012) und wies ihn auf die ihm im Schadenfall obliegenden Pflichten hin (vgl. Schreiben vom 7. September 2020, Vorakte 014). Ferner ersuchte sie den Kläger um Unterzeichnung einer Vollmacht zwecks Einholung medizinischer Berichte (vgl. Schreiben vom 19. August 2020, Vorakte 007, Schreiben vom 7. September 2020, Vorakte 014). Nachdem der Kläger am 22. September 2020 eine entsprechende Ermächtigung unterzeichnet hatte, holte die Beklagte bei den D____ einen Bericht zur Arbeitsunfähigkeit ab dem 16. Juli 2020 ein (vgl. Schreiben vom 28. September 2020, Vorakte 021). Im entsprechenden Bericht der D____ vom 30. Oktober 2020 (Vorakte 026) wird ausgeführt, der Kläger sei insgesamt zu zwei Entlastungsgesprächen gekommen, erstmals am 16. Juli 2020. Er habe von einer Überforderung am Arbeitsplatz und Konflikten mit seinem Arbeitgeber erzählt und berichtet, es sei ihm zwei Wochen zuvor aus wirtschaftlichen Gründen gekündigt worden. Seither fühle er sich schlechter, nervös und angespannt, habe regelmässig Angstzustände oder Weinanfälle und sei tagsüber extrem antriebslos und müde. Diagnostiziert wurde eine Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10: F43.22) sowie differenzialdiagnostisch eine Hypomanie. Anlässlich der Gespräche habe eine Besserung festgestellt werden können. Der Kläger habe eine medikamentöse Behandlung abgelehnt und werde bei einem niedergelassenen Psychiater weiter behandelt. Während des Behandlungszeitraums sei der Kläger von ihnen aufgrund der Störung der Konzentrationsfähigkeit, der Aufmerksamkeit, des formalen Denkens und der Affektivität mit Antriebslosigkeit und Angstzuständen zu 100% arbeitsunfähig geschrieben worden. Hinsichtlich der Prognose konnten die verantwortlichen Ärztinnen keine Angaben machen. In der Folge richtete die Beklagte für den Zeitraum vom 15. August 2020 bis zum 31. August 2020 17 Taggelder auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit aus (vgl. Abrechnung vom 6. November 2020, Vorakte 027).
5.2.2. Der Kläger wandte sich am 19. Januar 2021 an die Beklagte, reichte dieser ein Arztzeugnis des Dr. med. E____, datierend vom 13. Januar 2021 ein, und ersuchte gestützt darauf um Ausrichtung weiterer Krankentaggelder. Dem Bericht lässt sich entnehmen, der Kläger befinde sich bei Vorliegen einer psychischen Belastungssituation bei Dr. med. E____ in Behandlung. Vom 13. August 2020 bis zum 31. Januar 2020 habe eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden. Dank dem grossen Engagement des Beschwerdeführers habe eine erfreuliche Zustandsverbesserung stattgefunden, sodass Dr. med. E____ prognostizierte, ab dem 1. Februar 2021 werde der Kläger wieder über seine volle Arbeitsfähigkeit verfügen. Gleichzeitig führte er aus, für die psychische Gesundheit des Klägers sei es essenziell, dass er nicht mehr im Metallbaugewerbe arbeite (vgl. Vorakte 030).
5.2.3. In der Folge attestierte der Hausarzt des Klägers, Dr. med. J____, dem Kläger ab dem 1. Februar 2021 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bis Ende August 2021 (Zeugnisse vom 22. Februar 2021, Vorakte 037; vom 22. März 2021, Vorakte 048; vom 10. Mai 2021, Vorakte 050) und führte im Januar 2022 aus, der Kläger habe ihm im Februar 2021 berichtet, er sei schon seit einem halben Jahr arbeitsunfähig, die Behandlung bei Dr. med. E____ habe nicht funktioniert. Deshalb habe er den Kläger an einen anderen Psychiater überwiesen, im Mai 2021 sei eine Konsultation bei Prof. F____ erfolgt, im Juni 2021 die Zuweisung an die Klinik I____ und im September 2021 habe Dr. med. G____ die Behandlung übernommen. Er habe den Kläger im August 2021 zuletzt gesehen. In der Zusammenschau aller Befunde könne er bestätigen, dass es sich mindestens seit August 2020 bis heute um die gleiche Diagnose und somit um die Behandlungen ein und desselben Problems durch diverse Ärzte handle (vgl. Bericht vom 19. Januar 2022, Beilage 6 zu Vorakte 057).
5.2.4. Die behandelnde Psychiaterin, Dr. med. G____, berichtet der Invalidenversicherung im Dezember 2021, beim Kläger liege eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen, emotional instabilen und histrionischen Zügen (ICD-10: F61) vor, die im April 2021 erstmals diagnostiziert worden sei, sich retrospektiv jedoch bereits im Kindes- und Jugendalter manifestiert habe. Der Kläger sei als Metallbaukonstrukteur seit April 2021 bis auf weiteres zu 100% arbeitsunfähig (vgl. Bericht vom 6. Dezember 2021 zuhanden IV-Stelle Basel-Stadt, KB 21). Im Februar 2022 gibt die behandelnde Psychiaterin an, diagnostisch bestehe nebst der Persönlichkeitsstörung eine rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradiger Ausprägung (ICD-10: F33.1). Der Kläger sei seit Jahren auf einem niedrigen Funktionsniveau mit Vulnerabilität, emotionaler Instabilität und ausgeprägten exekutiven Funktionsstörungen (vor allem im Rahmen der Depression), die ihn bei Erledigung administrativer Arbeiten stark hemmen würden. So sei er episodisch derart schwer gehemmt, dass er keine externen Arzttermine wahrnehmen und organisatorische Aufgaben (z.B. ein Arztzeugnis verlangen und an die Taggeldversicherung weiterleiten) erledigen könne. Der Kläger sei seit dem 1. April 2021 bis auf weiteres zu 100% krankgeschrieben (vgl. Bericht vom 10. Februar 2022, KB 14). Gegenüber dem Rechtsvertreter des Klägers erläutert die behandelnde Psychiaterin im September 2023, die Diagnosen einer Persönlichkeitsstörung und einer Anpassungsstörung seien nicht kontrovers zueinander, sondern hätten einen klaren Zusammenhang (vgl. Schreiben vom 22. September 2023, KB 18). Im Juni 2024 bestätigt Dr. med. G____, der Kläger stehe seit dem 21. April 2021 in ihrer Praxis in psychotherapeutischer Betreuung. Aufgrund der Diagnosen, Anamnese und des bisherigen Verlaufs, gehe sie von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit seit der Kündigung aus. Zur Begründung führt sie aus, die Arbeit habe dem Kläger zwar all seine Ressourcen abverlangt, aber ihm auch eine Tagesstruktur gegeben. Sie sei der einzige stabilisierende Faktor in seinem Leben gewesen. Daher sei er nach der Kündigung derart dekompensiert, dass er nicht mehr in der Lage gewesen sei, sofort externe Hilfe zu suchen und sich um administrative Belange zu kümmern (vgl. Schreiben vom 15. Juni 2024, KB 19).
5.3. Im Auftrag der Beklagten verfasst Dr. med. H____ im August 2024 eine versicherungspsychiatrische Aktenbeurteilung (Vorakte 083). In Würdigung der medizinischen Aktenlage kommt er zum Schluss, eine Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt ebenso wie die histrionische Persönlichkeitsstörung seien nachvollziehbar. Letztere, sowie das Canabis-Abhängigkeitssyndrom (differenzialdiagnostisch zumindest schädlicher Gebrauch) würden sich seit Jahrzehnten im Umfang von 10% bis 20% auf die Arbeitsfähigkeit auswirken. Hingegen bezeichnet er die zum Zeitpunkt der Kündigung vorhanden gewesene Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion gemischt, als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Eine Anpassungsstörung begründe per se keine Arbeitsunfähigkeit, zumal sie per definitionem gering- bis leichtgradig sei und den Schweregrad einer leichten depressiven Episode, respektive einer Angststörung nicht erreiche. Eine rezidivierende depressive Störung mittelgradiger Ausprägung entfalle aufgrund des Ausschlussvorbehaltes des Canabis-Abhängigkeitssyndroms. Zusammenfassend kommt Dr. med. H____ zum Ergebnis, die Einschätzung einer durchgehenden und vollständigen Arbeitsunfähigkeit seit dem 16. Juli 2020 sei mit der Aktenlage nicht in Einklang zu bringen. Ferner seien auch Patienten mit Persönlichkeitsstörungen in der Lage, regelmässig eine Therapie zu besuchen. Der Umstand, dass der Kläger sich nicht regelmässig (zumindest alle vier Wochen) in Therapie begeben habe, sei eher im Rahmen eines fehlenden Leidensdruckes einzuordnen. Eine störungsbedingte Ursache verneint der Vertrauensarzt (vgl. Vorakte 083 S. 42 – 46).
6.
6.1. Wie oben dargelegt, trägt der Kläger die Beweislast für die anspruchsbegründenden Tatsachen (hier den Beweis einer Arbeitsunfähigkeit über den 30. August 2020 hinaus). Er hat mit dem Beweismass der vollen Überzeugung den Nachweis zu erbringen, dass im strittigen Zeitraum die behauptete Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen vorgelegen hat.
6.2. 6.2.1. Der Kläger vermag vom 16. Juli 2020 bis zum 31. August 2020 anhand der Arztzeugnisse der D____ und des Dr. med. E____ (Vorakten 002-004) sowohl die Voraussetzungen zur initialen Leistungsbegründung als auch die vollständige Arbeitsunfähigkeit lückenlos zu belegen. Dies wird von der Beklagten nicht bestritten und dementsprechend wurden nach Ablauf der Wartefrist bis zum 31. August 2020 Taggeldleistungen erbracht (Vorakte 027).
6.2.2. Was die darüber hinaus geltend gemachte vollständige Arbeitsunfähigkeit betrifft, legte der Kläger erst im Januar 2021 einen Bericht des Dr. med. E____ vom 13. Januar 2021 vor, wonach der Kläger bei ihm in Behandlung stehe und vom 13. August 2020 bis zum 31. Januar 2021 vollständig arbeitsunfähig gewesen sei (Vorakte 030). Die Beklagte bestreitet, dass es dem Kläger gelinge, damit den Beweis für die behauptete 100%ige Arbeitsfähigkeit zu erbringen. Erstens sei Dr. med. E____ kein FHM-Facharzt für Psychiatrie, weshalb seine Aussagen als fachfremde Meinung eines Hausarztes zu werten seien, die in psychiatrischer Hinsicht keinen Beweiswert haben. Ferner führe er weder Psychopathologie noch Diagnose auf und lege nicht dar, inwiefern der Kläger in seiner Leistungsfähigkeit eingeschränkt gewesen sein solle (vgl. KA Ziff. 20 f.). Der Beklagten ist entgegenzuhalten, dass gemäss Art. 5 Ziff. 1 ZB zunächst nicht eine «fachärztlich» attestierte Arbeitsunfähigkeit, sondern lediglich eine «ärztlich» attestierte Arbeitsunfähigkeit erforderlich ist. Dass beim Vorliegen einer psychisch begründeten Arbeitsunfähigkeit auch Atteste eines Hausarztes bei entsprechend formulierten Vertragsbestimmungen zunächst ausreichen, hat das Bundesgericht jüngst wieder bestätigt (vgl. Urteil 4A_125/2024 vom 5. August 2024, kommentiert von J. Herrmann in: HAVE 1/2025 S. 43ff.). Bei Krankentaggeldern handelt es sich um vorübergehende Leistungen und nicht um Dauerleistungen wie beispielsweise bei einer Invalidenrente. Mit den Krankentaggeldern soll in erster Linie die unmittelbare Sicherung des Einkommens im Krankheitsfall bewerkstelligt werden. Die Anforderungen an den Nachweis krankheitsbedingter Einschränkungen sind deshalb für die Begründung des Anspruchs auf Krankentaggelder nicht zuletzt auch aus Gründen der Praktikabilität tiefer anzusetzen als für den Nachweis einer länger dauernden Invalidität (Urteile des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Kantonsgericht, 731 17 116/235 vom 30.08.2018 E. 2.5 und 731 12 236/49 vom 14. März 2013 E. 4.1), weshalb die qualitativen Anforderungen an Arbeitsunfähigkeitsatteste nicht hoch sein dürfen. Es muss mit anderen Worten ausreichen, wenn für den Beweis einer psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ein Attest des Hausarztes eingereicht wird. Insofern zielt die Kritik der Beklagten an der fachlichen Qualifikation des Behandlers ins Leere. Dem Standpunkt des Klägers ist jedoch entgegenzuhalten, dass Taggeldzahlungen aus der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung ihrer Natur nach das laufende Einkommen der versicherten Person ersetzen sollen und daher fortlaufend gefordert und erbracht werden, weshalb der Nachweis der ärztlich attestierten krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit normalerweise in dem Zeitraum zu erbringen ist, für den Taggelder gefordert werden. Dementsprechend sehen die AB in Art. 10 Ziff. 3 lit. c) vor, dass sich die versicherte Person einer regelmässigen ärztlichen Kontrolle (mindestens alle vier Wochen) zu unterziehen hat. Im selben Abstand dürfte auch die Arbeitsunfähigkeit lückenlos durch entsprechende Arztzeugnisse nachweisbar und nachzuweisen sein. Der Kläger hat jedoch von Ende August 2020 bis Mitte Januar 2021 keine echtzeitlichen Arztzeugnisse vorgelegt, wobei hausärztliche Atteste nach dem Gesagten ausgereicht hätten. Folglich ist weder eine Arbeitsunfähigkeit über den 31. Augst 2020 hinaus echtzeitlich nachgewiesen noch der Nachweis erbracht, dass der Kläger der ihm obliegenden Pflicht zur vierwöchentlichen Arztkonsultation nachgekommen wäre. Insbesondere in der vorliegenden Konstellation, wo über die Beendigung des Arbeitsverhältnisses hinaus Nachleistungen gemäss Art. 9 AB zur Diskussion stehen, muss eine ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit aus gleicher Ursache mit dem vollen Beweismass vom Kläger dargetan sein. Diesen Beweis erbringt der Kläger mit der retrospektiv durch Dr. med. E____ am 13. Januar 2021 attestierten Arbeitsunfähigkeit nicht, zumal daraus nicht hervorgeht, ob (und wie oft) nach dem 13. August 2020 (vgl. Vorakte 002) tatsächlich Konsultationen stattgefunden haben. Dr. med. J____ erwähnte in seinem Bericht vom Januar 2022, der Kläger habe ihm berichtet, die Behandlung bei Dr. med. E____ habe nicht funktioniert. Diese Aussage weckt Zweifel daran, dass der Kläger tatsächlich regelmässig in ärztlicher Kontrolle stand und sich der Arzt tatsächlich echtzeitlich ein Bild von dessen Gesundheitszustand machen konnte. Ferner spricht die Tatsache, dass Dr. med. E____ im Januar 2021 eine erfreuliche Zustandsverbesserung erwähnt und die volle Arbeitsfähigkeit ab Februar 2021 prognostiziert gegen das Vorliegen einer massgeblichen Arbeitsunfähigkeit. Womöglich könnte auch auf eine rückwirkende Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit abgestellt werden. Sie muss jedoch nachvollziehbar begründet sein und zu überzeugen vermögen. Diese Voraussetzungen erfüllt besagter Bericht nicht. Ebensowenig vermögen die Berichte der später behandelnden Psychiaterin, Dr. med. G____, zu überzeugen. Sie gab zunächst an, der Kläger sei seit Aufnahme der Behandlung in ihrer Praxis am 1. April 2021 bis auf weiteres vollständig arbeitsunfähig (Bericht vom 6. Dezember 2021, KB 21) und bestätigte diese Aussage im Februar 2022 (vgl. Vorakte KB 14, Vorakte 057). Wenn die behandelnde Psychiaterin nunmehr im Juni 2024 ausführt, sie gehe aufgrund der Diagnosen, der Anamnese und des bisherigen Verlaufs davon aus, dass der Kläger seit der Kündigung nicht mehr in der Lage gewesen sei zu arbeiten und seinen administrativen Belangen nachzugehen, so stellt sie sich damit in Widerspruch zu ihren Vorberichten und vermag nicht zu überzeugen. Ferner ist auch dem Umstand Rechnung zu tragen, dass Aussagen von behandelnden Ärztinnen und Ärzten grundsätzlich mit Vorbehalt zu würdigen sind, da es einer Erfahrungstatsache entspricht, dass sie im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Stellung und ihre Nähe zum Patienten und dessen Alltagssorgen im Zweifel eher zugunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc). Eine über den 31. August 2020 hinaus anhaltenden Arbeitsunfähigkeit ist folglich nicht mit dem erforderlichen Beweismass der vollen Überzeugung nachgewiesen. Demgegenüber leuchtet die Beurteilung des Dr. med. H____ ein, der einerseits entgegenhält, eine Anpassungsstörung sei nicht geeignet, eine massgebliche Arbeitsunfähigkeit zu begründen. Dass er aufgrund des Umstands, dass der Beschwerdeführer trotz unbestrittenermassen vorhandener Persönlichkeitsstörung über Jahre erwerbstätig sein konnte, dieser lediglich eine geringgradige Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit beimisst und dessen Funktionsfähigkeiten als intakt erachtet, erscheint angesichts der langjährigen Erwerbskarriere nachvollziehbar. Dem Kläger wäre es somit durchaus zumutbar gewesen, seinen Obliegenheiten nachzukommen und sich regelmässig in hausärztliche Konsultationen zu begeben. Die Beweislage ist ausreichend und es besteht keine Veranlassung für die Einholung eines Gerichtsgutachtens.
6.3. Zusammenfassend ist demnach festzuhalten, dass es dem Kläger weder anhand echtzeitlicher noch retrospektiver Arztberichte gelingt, eine über den 31. August 2020 hinaus andauernde Arbeitsunfähigkeit mit dem erforderlichen Beweisgrad der vollen Überzeugung darzulegen. Gemäss Art. 9 Abs. 2 AB werden Nachleistung jedoch nur erbracht, wenn eine Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen andauert. Die Beklagte hat einen Taggeldanspruch demzufolge zu Recht verneint.
7.
7.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Klage abzuweisen.
7.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
7.3. 7.3.1. Die ausserordentlichen Kosten sind bei diesem Ausgang des Verfahrens wettzuschlagen. Dem Kläger wurde mit Instruktionsverfügung vom 19. Juni 2025 die unentgeltliche Rechtspflege bewilligt. Es ist seinem Vertreter ein entsprechendes Kostenerlasshonorar aus der Gerichtskasse auszurichten. Der Rechtsvertreter hat am 20. März 2025 eine Honorarnote über einen Aufwand von 62.5 Stunden zu einem Ansatz von Fr. 200.-- zuzüglich Auslagen und Mehrwertsteuer, insgesamt Fr. 13'562.55 eingereicht.
7.3.2. Das Sozialversicherungsgericht geht bei der Bemessung von Kostenerlasshonoraren in Verfahren betreffend eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung in durchschnittlichen Fällen von einem Kostenerlassgrundhonorar von Fr. 3'000.-- inklusive Auslagen aus. Dabei werden die Bedeutung der Streitsache, die Schwierigkeit des Prozesses und der erforderliche (nicht der getätigte) Aufwand berücksichtig. Diese Pauschale beruht auf der Annahme eines geschätzten durchschnittlichen Aufwands von 15 Stunden zu einem Ansatz von Fr. 200.--.
7.3.3. Gemäss § 16 Honorarreglement (Reglement über das Honorar und die Entschädigung der berufsmässigen Vertretung im Gerichtsverfahren vom 16. Juni 2020 [HoR], SG 291.400) ist bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zudem der Streitwert zu berücksichtigen. Bei Forderungen über Fr. 30'000.-- wird daher das Kostenerlasshonorar in der Regel um 2% des Streitwertes erhöht. Der Streitwert beträgt vorliegend Fr. 114'819.13. Das Grundhonorar ist demnach um gerundet Fr. 2'300.-- auf Fr. 5'300.-- anzuheben.
Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:
://: Die Klage wird abgewiesen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Dem Vertreter des Klägers im Kostenerlass, MLaw Ch. Stöbi, Advokat, Basel, wird ein Anwaltshonorar von Fr. 5'300.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich Fr. 429.30 (8.1%) aus der Gerichtskasse zugesprochen. Eine Rückforderung vom Beschwerdeführer bei verbesserten wirtschaftlichen Verhältnissen bleibt vorbehalten (Art. 123 Abs. 1 ZPO).
Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT
Die Präsidentin Die Gerichtsschreiberin
Dr. A. Pfleiderer lic. iur. H. Hofer
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
– Kläger
– Beklagte