A. X., née en 1940, est affiliée auprès de la caisse-maladie Y. SA pour l'assurance obligatoire des soins. Souffrant de troubles psychiques, elle a été hospitalisée à quelques reprises en milieu hospitalier psychiatrique. Il en fut ainsi du 1er avril au 4 juin 2009 au Centre neuchâtelois de psychiatrie, site […] (CNP). Du 6 juin au 16 juillet de la même année, l'assurée a été suivie en hôpital de jour dans le même établissement. Depuis le 17 juillet 2009, X. a reçu des soins stationnaires dans ce dernier. Les rapports du CNP ont indiqué le diagnostic de schizophrénie paranoïde, chiffre F20.0 de la CIM-10 (rapports du Dr C. des 03.07 et 08.09.2009), puis de trouble psychiatrique chronique, chiffre F20.29 (sic) CIM-10 (rapport du Dr L. du 31.05.2010), de trouble schizo-affectif, chiffre F25 CIM-10 (rapport des Dr R. et L. du 30.08.2010), enfin de trouble schizo-affectif, type mixte, chiffre F.25.2 CIM-10 (rapport incomplet au dossier du 07.09.2010). Un document intitulé "suivi du séjour", daté du 29 décembre 2010, établi par divers médecins du CNP, indique que l'assurée présente un état psychique stationnaire depuis fin janvier 2010 et qu'un médicament qui lui est prescrit (leponex) ne peut être pris par elle à une dose utile en raison d'un risque d'iléus, concrétisé en 2009. Le 30 septembre 2010, le Dr G., a indiqué le diagnostic de psychose schizo-affective avec déficit progressif et il a considéré :
" Sur le plan médical, nous n'avons pas de projet de changer la médication ou la prise en charge. L'électrothérapie mentionnée antérieurement n'a dans cet état pas d'indication claire (mauvaise relation risque/bénéfice), n'est pas pratiquée dans le canton et en plus est refusée par nos collègues de […]. Dans cette situation nous devons prévoir et organiser la sortie de l'hôpital qui n'est plus indispensable. Plusieurs mentions de ce fait (par les infirmiers, le médecin-assistant et le chef de clinique) envers la famille n'ont pas trouvé un écho positif, raison pour laquelle j'ai convoqué par écrit le mari pour un entretien. Vient aujourd'hui à cet entretien l'avocate Me V. seule, mandatée par la famille pour la représenter. J'explique en détail (durée 1 h 30) notre diagnostic, les possibilités thérapeutiques épuisées et la nécessité de prévoir un placement en home, exigée dans une situation pareille par les assureurs. Nous voyons la nécessité de demander des mesures tutélaires, et Me V. serait d'accord d'assumer la fonction d'un tuteur. Me V. va me répondre, après consultation avec la famille, par écrit pour définir concrètement les démarches nécessaires."
Le 7 octobre 2010, le Dr R., a indiqué dans le même document : "Tableau stable d'une psychose chronique déficitaire. Plus de nécessité (depuis plusieurs mois déjà) d'une prise en charge hospitalière aigüe".
Par lettre du 5 octobre 2010, la caisse-maladie Y. SA a informé le CNP, avec copie à l'assurée, qu'elle n'interviendrait plus en faveur de cette dernière qu'à concurrence d'un forfait de 70 francs par jour à partir du 1er novembre 2010 et que de nouvelles prestations d'assurance seraient fixées dès l'admission de la patiente dans un établissement médico-social. L'assureur-maladie a formellement confirmé ce qui précède par une décision du 1er décembre 2010. L'assurée ayant formé opposition à ce dernier prononcé, la caisse-maladie Y. SA a réformé celui-ci par décision du 20 juin 2011, en ce sens que les frais d'hospitalisation ont été pris en charge par elle comme auparavant jusqu'au 30 novembre 2010.
B. Le 22 août 2011, X. saisit la Cour de droit public du Tribunal cantonal d'un recours contre cette dernière décision dont elle demande l'annulation, à titre principal purement et simplement, à titre subsidiaire avec renvoi de la cause à l'intimée pour complément d'instruction, le tout sous suite de frais et dépens. La recourante soutient que le fait que son hospitalisation ne soit plus indispensable ne ressort pas du dossier. Elle relève que, jusqu'au mois de septembre 2010, les médecins du CNP ont confirmé qu'il existait pour elle une indication médicale d'hospitalisation et souligne qu'aucun changement n'est intervenu par la suite dans son état de santé. Selon la recourante, il appartenait à l'assureur-maladie d'établir la nécessité ou non d'un traitement en milieu hospitalier et elle propose la mise en œuvre d'une expertise médicale à cet effet.
C. Dans ses observations sur le recours, l'intimée en propose le rejet, sous suite de frais et dépens.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.
2. a) Selon l'article 25 LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010, comme dans sa teneur en vigueur dès le 1er janvier 2011 d'ailleurs, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a).
Selon l'article 49 al. 3 (jusqu'au 31.12.2010) ou al. 4 (depuis le 01.01.2011), la rémunération allouée en cas d'hospitalisation s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins et d'une réadaptation en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, l'article 50 est applicable. Cette dernière disposition règle la prise en charge des prestations par l'assureur en cas de séjour dans un établissement médico-social.
b) Le droit aux prestations pour un traitement stationnaire suppose d'abord un séjour effectif dans un hôpital. En plus, il suppose la nécessité d'un traitement hospitalier. Cette condition est remplie lorsque l'assuré souffre d'une maladie dont le traitement doit nécessairement avoir lieu en milieu hospitalier sous la forme de soins aigus, d'une surveillance de l'état de santé ou d'une réadaptation médicale. L'exigence de la nécessité du traitement en milieu hospitalier est un aspect du précepte de l'économicité des prestations. L'hospitalisation doit céder le pas aux formes de traitement alternatives possibles qui seraient moins coûteuses. La nécessité de l'hospitalisation est cependant admise lorsque les possibilités de traitement ambulatoire ont été épuisées et que seul un séjour hospitalier présente encore des chances de succès (ATF 126 V 323, 326 cons. 2b; RAMA 2000 KV 139 363, 365). Dans un tel cas, l'hospitalisation peut se révéler justifiée même si le traitement prodigué dans l'établissement n'aurait en soi pas exigé, sous l'angle du pronostic, le séjour en milieu hospitalier (ATF 120 V 200, 206 cons. 6; RAMA 1994 K 939 162, 164 cons. 3a; RAMA 1985 K 621 85 cons. 2b; RAMA 1984 K 589 188; RJAM 1969 55 151). Des circonstances personnelles, familiales, ou non strictement médicales, peuvent également justifier un séjour hospitalier. Il en va ainsi lorsque le traitement médical ne peut pas être dispensé autrement qu'à l'hôpital en raison des conditions de vie personnelles de l'assuré (ATF 126 V 323, 326 cons. 2b). Le but doit être de garantir un traitement médical nécessaire, qui ne pourrait pas être effectué autrement, même par des soins à domicile ou dans un établissement de convalescence (RAMA 1987 K 739 253).
Le besoin d'un séjour à l'hôpital peut, en outre, fonder la nécessité de l'hospitalisation s'il est motivé par une surveillance de l'état de santé ne pouvant avoir lieu de manière adéquate qu'à l'hôpital. Il en va de même si un assuré ne peut, en raisons d'exigences d'ordre médical, être pris en charge durablement et de manière adéquate que dans un hôpital et non dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3 LAMal; RAMA 1991 K 869 166). La nécessité de l'hospitalisation s'apprécie selon des critères objectifs – de sorte qu'il importe peu que le patient ne puisse souvent pas se déterminer lui-même à ce sujet (RAMA 1994 K 929 18, 21 cons. 4) – et au regard des circonstances existantes au moment de l'admission à l'hôpital (ATF 120 V 200 cons. 6a in fine; RAMA 2000 KV 139 363, 365 cons. 2b; RAMA 1994 K 939 162, 164 cons. 3a; RAMA 1944 K 929 20 cons. 3b).
Si l'assuré reste dans un établissement pour soins aigus alors que la nécessité de l'hospitalisation a disparu, il ne peut, s'il a encore besoin de soins stationnaires, obtenir que les prestations prévues pour le séjour dans un établissement médico-social (art. 49 al. 3 LAMal). La durée de l'hospitalisation reconnue comme nécessaire ne saurait être fixée d’emblée, mais elle peut et doit être estimée à l'avance et contrôlée régulièrement pendant le séjour hospitalier (ATF 127 V 43 cons. 2a, 48 ss). La règle prévue par l'article 43 al. 3 LAMal implique la distinction entre la nécessité de soins aigus ou d'une réadaptation en milieu hospitalier, d'une part, et la nécessité de soins dans le cadre d'un établissement pour patients de longue durée (établissement médico-sociaux; art. 39 al. 3 LAMal), d'autre part. Cette distinction n'obéit pas à des critères stricts, de sorte qu'il faut nécessairement reconnaître au médecin traitant une certaine marge d'appréciation (ATF 124 V 362 cons. 2c; arrêt K 91/01, du 09.04.2002 cons. 1). Des difficultés dans ce classement des patients peuvent se présenter dans le cas des assurés séjournant durablement dans un établissement psychiatrique. Il y a lieu, en principe, d'appliquer de la même manière la règle de l'article 49 al. 3 LAMal aux assurés souffrant d'atteintes durables, qu'elles soient de nature psychiatrique ou somatique. Les prestations pour les patients de longue durée en milieu psychiatrique doivent également être fixées selon le tarif des établissements médico-sociaux (art. 50 LAMal; ATF 125 V 177; arrêt du TF du 18.08.2010 [9C_447/2010] cons. 2.3, du 21.03.2006 [K 158/04] cons. 4 et les références).
3. En l'espèce, contrairement à ce que soutient la recourante contre toute évidence, il est établi que ses médecins traitants ont bien exprimé l'avis, à tout le moins dès fin septembre 2009, que son hospitalisation n'était plus nécessaire et qu'une admission dans un établissement médico-social devait être recherchée. Les notes consignées par le Dr G. (le 30.09.2010) et le Dr R. (le 07.10.2010) dans le document du 29 décembre 2010 intitulé "suivi du séjour" ne peuvent être plus clairs. Le fait que ces psychiatres se soient ralliés ainsi à l'avis que le médecin-conseil de l'intimée, le Dr B., avait exprimé le 20 septembre 2010, ne permet pas de mettre en doute le bien-fondé de leur appréciation. L'assureur n'avait évidemment aucun motif de s'en éloigner. La Cour de céans ne perçoit pas le moindre élément susceptible de se distancer de l'avis unanime des médecins qui se sont prononcés sur le cas de la recourante. La situation médicale de cette dernière avait atteint un stade de chronicité en septembre 2010 qui justifiait la décision de la caisse-maladie (v. arrêt du TF du 28.02.2011 [9C_107/2011] cons. 4.1).
Le délai d'adaptation durant lequel l'assureur-maladie a encore pris en charge les prestations servies jusque-là, que la jurisprudence a fixée à un mois environ (ATF 115 V 38; arrêt du TF du 18.09.2009 [9C_369/2009] cons. 2.2, du 20.10.2006 [K 20/06]), a été suffisant et ne prête flanc à aucune critique.
Ainsi, il apparaît que le recours est manifestement mal fondé et qu'il doit être rejeté.
4. a) La procédure est en principe gratuite. Des émoluments de justice et les frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté (art. 61 let. a LPGA).
b) En l'occurrence, la recourante ou ses représentants ont affirmé dans la procédure qu'il ne ressortait d'aucune pièce du dossier que les médecins du CNP auraient indiqué que l'hospitalisation litigieuse n'était plus indispensable. Or, ce fait ressort d'une pièce qu'ils ont eux-mêmes déposée à l'appui de leur opposition le 17 janvier 2011 à la décision de l'intimée du 1er décembre 2010. Selon la jurisprudence, soutenir une thèse en contradiction avec des pièces produites par ses propres soins constitue une des formes caractéristiques de la témérité (arrêt du TF du 05.11.2003 [2P.213/2003] cons. 3.2). C'est pourquoi il se justifie de faire supporter à la recourante les frais de la procédure.
c) Vu le sort de la cause, la recourante n'a pas droit à des dépens. Au regard du considérant qui précède et de la jurisprudence (ATF 128 V 323), l'intimée, qui plaide avec le concours d'un avocat indépendant, a droit à une indemnité de dépens qui sera fixée à 1'500 francs.
Par ces motifs,
la Cour de droit public
1. Rejette le recours.
2. Met à la charge de la recourante un émolument de décision et les débours par 440 francs.
3. Alloue à l'intimée une indemnité de dépens de 1'500 francs à la charge de la recourante.
Neuchâtel, le 3 juillet 2012
Art. 25 LAMal
Prestations générales en cas de maladie
1 L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2 Ces prestations comprennent:
a.1
les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
1.
des médecins,
2.
des chiropraticiens,
3.
des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien;
b.
les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
c.
une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
d.
les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
e.2
le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune;
f.
…3
fbis.4
le séjour en cas d’accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
g.
une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage;
h.5
les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime
de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847
ch. I; FF 2005 1911).
2 Nouvelle
teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur
depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
3 Abrogée
par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), avec effet au
1er janv. 2009 (RO
2008 2049; FF 2004
5207).
4
Introduite par le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en
vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
5
Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er
janv. 2001 (RO 2000
2305; FF 1999 727).
Art. 39 LAMal
Hôpitaux et autres institutions
1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s’ils:
a.
garantissent une assistance médicale suffisante;
b.
disposent du personnel qualifié nécessaire;
c.
disposent d’équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments;
d.
correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate;
e.
figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d’hôpitaux en fonction de leurs mandats.
2 Les cantons coordonnent leurs planifications.1
2bis Dans le domaine de la médecine hautement spécialisée, les cantons sont tenus d’établir conjointement une planification pour l’ensemble de la Suisse. Si les cantons n’effectuent pas cette tâche à temps, le Conseil fédéral détermine quels hôpitaux figurent pour quelles prestations sur les listes cantonales.2
2ter Le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes en prenant en considération la qualité et le caractère économique. Il consulte au préalable les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs.3
3 Les conditions fixées à l’al. 1 s’appliquent par analogie aux maisons de naissance, aux établissements, aux institutions et aux divisions d’établissements ou d’institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).4
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement
hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
2 Introduit par le ch. I de la LF
du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er
janv. 2009 (RO 2008
2049; FF 2004
5207).
3 Introduit par le ch. I de la LF
du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er
janv. 2009 (RO 2008
2049; FF 2004
5207).
Art. 491 LAMal
Conventions tarifaires avec les hôpitaux
1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (art. 39, al. 1) ou dans une maison de naissance (art. 29), les parties à une convention conviennent de forfaits.2 En règle générale, il s’agit de forfaits par cas. Les forfaits sont liés aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l’ensemble de la Suisse. Les partenaires à une convention peuvent convenir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne sont pas comprises dans le forfait mais facturées séparément. Les tarifs hospitaliers sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse.
2 Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l’élaboration, le développement, l’adaptation et la maintenance des structures. Pour financer ces activités, une contribution couvrant les coûts peut être prélevée par cas facturé. Les hôpitaux doivent à cet effet livrer à l’organisation les données nécessaires sur les coûts et les prestations. Si une telle organisation fait défaut, le Conseil fédéral l’institue de manière contraignante pour les partenaires tarifaires. Les structures élaborées par l’organisation et leurs adaptations sont soumises par les partenaires tarifaires au Conseil fédéral pour approbation. Si les partenaires ne peuvent s’entendre sur les structures, le Conseil fédéral les fixe.3
3 Les rémunérations au sens de l’al. 1 ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d’intérêt général. Ces prestations comprennent en particulier:
a.
le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale;
b.
la recherche et la formation universitaire.
4 En cas d’hospitalisation, la rémunération s’effectue conformément au tarif applicable à l’hôpital au sens de l’al. 1, tant que le patient a besoin, selon l’indication médicale, d’un traitement et de soins ou d’une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n’est plus remplie, le tarif selon l’art. 50 est applicable.
5 Les rémunérations au sens des al. 1 et 4 épuisent toutes les prétentions de l’hôpital quant aux prestations prévues par la présente loi.
6 Les parties à une convention conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire.
7 Les hôpitaux doivent disposer d’instruments de gestion adéquats; ils doivent en particulier, selon une méthode uniforme, tenir une comptabilité analytique ainsi qu’une statistique de leurs prestations pour calculer leurs coûts d’exploitation et d’investissement et classer leurs prestations. Ces instruments doivent comprendre toutes les données nécessaires pour juger du caractère économique, pour procéder à des comparaisons entre hôpitaux et pour établir la tarification ainsi que la planification hospitalière. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces.
8 En collaboration avec les cantons, le Conseil fédéral fait procéder à l’échelle nationale à des comparaisons entre hôpitaux – qu’il publie par la suite – en ce qui concerne notamment les coûts et la qualité des résultats médicaux. Les hôpitaux et les cantons doivent livrer les documents requis à cette fin.
1
Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement
hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207). Voir
aussi les disp. fin. de cette mod., à la fin du présent texte.
2 Nouvelle teneur selon le ch. I 3
de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en
vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847
ch. I; FF 2005 1911).
3 Voir aussi l’al. 1 des disp.
fin. mod. 22 oct. 2008 (RS 832.102).
Art. 501 LAMal
Prise en charge des coûts dans les établissements médico-sociaux
En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l’assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l’art. 25a. L’art. 49, al. 7 et 8, est applicable par analogie.
1 Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de la LF du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3517 6847 ch. I; FF 2005 1911).
Art. 61 LPGA
Procédure
Sous réserve de l’art. 1, al. 3, de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative1, la procédure devant le tribunal cantonal des assurances est réglée par le droit cantonal. Elle doit satisfaire aux exigences suivantes:
a.
elle doit être simple, rapide, en règle générale publique, ainsi que gratuite pour les parties; des émoluments de justice et les frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté;
b.
l’acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l’acte n’est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l’avertissant qu’en cas d’inobservation le recours sera écarté;
c.
le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement;
d.
le tribunal n’est pas lié par les conclusions des parties; il peut réformer, au détriment du recourant, la décision attaquée ou accorder plus que le recourant n’avait demandé; il doit cependant donner aux parties l’occasion de se prononcer ou de retirer le recours;
e.
si les circonstances le justifient, les parties peuvent être convoquées aux débats;
f.
le droit de se faire assister par un conseil doit être garanti; lorsque les circonstances le justifient, l’assistance judiciaire gratuite est accordée au recourant;
g.
le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d’après l’importance et la complexité du litige;
h.
les jugements contiennent les motifs retenus, l’indication des voies de recours ainsi que les noms des membres du tribunal et sont notifiés par écrit;
i.
les jugements sont soumis à révision si des faits ou des moyens de preuve nouveaux sont découverts ou si un crime ou un délit a influencé le jugement.
1 RS 172.021