A. Alors qu'elle était âgée de dix ou onze ans, X., née en 1959, a été victime d'un accident. En raison de celui-là, un pont dentaire de trois éléments a dû lui être posé, suite à la perte de la dent 21 (pont dentaire 11-22). En 1994 et suite à une infection, son dentiste traitant, le Dr N., à [...], a dû dévitaliser la dent 11.

Le 20 janvier 1998, X. a été victime d'un nouvel accident. Dans la déclaration LAA adressée par elle le 9 février 1998 à a caisse-maladie P., son assureur de l'époque, X. indiquait qu'elle s'était tapé les dents sur la tête de son fils lors d'une descente en luge. Les frais d'intervention médicale ont été pris en charge par la caisse-maladie P.

Le 22 octobre 2007 X. s'est adressée à la caisse-maladie R., son nouvel assureur obligatoire des soins depuis 2002, en lui demandant d'intervenir, notamment par la prise en charge d'un traitement prévu par le Dr D., médecin-dentiste spécialiste en parodontologie. Ce traitement comprenait l'extraction des dents 11, 22, mais aussi 12, pour des raisons esthétiques et parodontales, le placement de deux implants en position 12 et 22 et la pose d'un pont sur implants. L'estimation d'honoraires, établie le 29 octobre 2007, s'élevait à 10'059.50 francs.

Le 25 janvier 2008, la caisse-maladie R. a informé X. qu'elle ne prendrait pas en charge ce traitement, le lien de causalité naturelle entre l'accident initial de jeunesse puis l'accident du 21 janvier 1998 et le traitement préconisé en 2007 n'étant pas établi au degré de vraisemblance prépondérante requis. Elle a confirmé cette prise de position par une décision formelle du 12 février 2008 dans laquelle elle relevait que le traitement envisagé, dont la prise en charge lui incomberait à titre supplétif, faute d’assureur accident, ne pouvait pas être considéré comme entrant dans le cadre de séquelles tardives d'un accident au sens de l'article 31 al. 2 LAMal. Selon elle, le temps écoulé depuis le premier accident de jeunesse ne permettait pas de déterminer précisément l'origine des lésions; le traitement envisagé suite à l'événement de 1998 ne relevait pas pour sa part de lésions causées à cette occasion, mais d'atteintes parodontales accentuées depuis lors. X. a formé opposition contre cette décision le 4 mars 2008 en s'appuyant sur un nouvel avis médical du Dr D., déposé le 18 avril 2008, qui concluait à ce que la perte du pont dentaire était la conséquence post-traumatique de l'accident de 1998. Après avoir sollicité l'avis de son dentiste-conseil, le Dr M., la caisse-maladie R. a rendu le 16 mai 2008 une décision sur opposition par laquelle elle confirmait entièrement ses positions antérieures. Le 30 mai 2008, le Dr N., dentiste traitant de X., faisait part à l'assureur de son désaccord. De son côté, l'intéressée a formé recours auprès du Tribunal de céans le 9 juin 2008 contre la décision sur opposition du 16 mai 2008. S'appuyant sur les rapports, selon elle explicites, de ses deux médecins traitants, elle a contesté qu'il n'y ait pas de lien de causalité entre son accident de 1998 et son état dentaire actuel. Elle a conclu implicitement à l'annulation de la décision attaquée. Dans sa réponse du 7 juillet 2008, la caisse-maladie R. a conclu au rejet du recours. Elle a maintenu que la destruction parodontale dont son assurée était la victime n'était pas une suite de l'accident de 1998 et que le lien de causalité naturelle n'était en aucun cas établi au degré de vraisemblance prépondérante requis par la jurisprudence.

Par arrêt du 14 mars 2011, la Cour de droit public a admis le recours. Après avoir examiné quel était l’assureur concerné par la prise en charge éventuelle du traitement envisagé, la Cour a exclu qu’un lien de causalité naturelle et adéquate entre l’accident de 1969 ou 1970 puisse être établi. S’agissant d’éventuelles séquelles tardives de l’accident de 1998, elle a retenu que le traitement de lésions dentaires de type parodontite ou parodontose, d’origine maladive, touchant des assurés adultes, n’était en règle générale pas à la charge de l’assureur maladie. Elle a cependant précisé qu’au vu des avis médicaux totalement opposés figurant au dossier, il n’était pas possible de déterminer si la parodontite dont l’assurée était victime dès 2006, le traitement prévu et la perte de l’ancien pont dentaire pouvaient être considérés comme des conséquences post-traumatiques du nouvel accident de 1998. La mise en œuvre d’une expertise par un médecin indépendant selon la procédure de l'article 44 LPGA aurait dès lors dû être ordonnée par l’assureur s’il entendait exclure une causalité naturelle entre l'accident de 1998 et l'état de santé de son assurée.

Dans l'impossibilité de trancher et de motiver clairement un choix en faveur de l'une ou l'autre thèse dans un domaine où elle ne disposait pas des connaissances nécessaires, la cour a donc annulé la décision attaquée et renvoyé le dossier à l’assureur pour complément d'instruction.

Suite à cet arrêt, la caisse-maladie R. a mandaté le professeur B., de la Faculté de médecine dentaire de l'Université de [...], division de physiopathologie buccale et de parodontie, aux fins de répondre à 10 questions précises touchant l’état de santé de X. L'assurée a été informée de la mise en œuvre de cette expertise par courrier du 25 mars 2011. Dans son rapport du 17 mai 2011, l’expert parvient à la conclusion que huit ans après l’accident de 1998, l'apparition de symptômes parodontaux ne pouvait pas être liée au choc et que la parodontopathie marginale constatée sur radiographies en décembre 2006 et février 2007 semble effectivement être la cause prépondérante des problèmes dentaux de l'assurée.

Par décision du 31 mai 2011, la caisse-maladie R. a en conséquence rejeté la prise en charge du traitement dentaire en cause, en retenant qu’un lien de causalité naturelle et adéquate entre l'accident de 1998 et les traitements prévus en octobre 2007 n’était pas établi.

Par mémoire du 23 juin 2011, X. a formé opposition à cette décision en alléguant que, avant le choc de 1998, il n'y avait pas chez elle de signes d'atteintes parodontales et que le rapport d'expertise n'excluait pas un lien entre l'accident et son état de santé en 2007.

Par décision sur opposition du 5 août 2011, la caisse-maladie R. a rejeté cette opposition et confirmé sa décision première, en notant que les allégués à l’appui de l’opposition de son assurée, qui soulignait la possibilité d'un lien entre l'accident et l'état dentaire de celle-là n’étaient pas suffisants pour conclure à l'existence d'un lien de causalité au degré de vraisemblance prépondérante exigé par la jurisprudence.

B. Par mémoire du 29 août 2011, X. recourt auprès de la Cour de céans contre cette dernière décision. Son recours n’étant pas motivé et ne comprenant qu'une conclusion floue, un délai lui a été accordé pour régulariser celui-ci. Par mémoire complémentaire du 7 septembre 2011, la recourante a précisé qu'elle concluait au remboursement des frais de son traitement dentaire. Elle allègue que la décision rendue est arbitraire, qu'elle repose à nouveau sur un rapport non identifiable, qu'il contient de nombreuses contradictions et des conclusions hasardeuses et que l'assureur ne tient aucun compte des explications évidentes de ses médecins traitants.

C. Dans ses observations sur recours du 26 septembre 2011, l’intimée conclut au rejet du recours. Elle rappelle les principes jurisprudentiels requis pour l'établissement d'un lien de causalité, ceux relatifs à la prise en compte d'une expertise et à la relativité des conclusions des médecins traitants et elle confirme la motivation de ses décisions des 31 mai et 5 août 2011.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, après compléments, et auprès de l’autorité compétente (art. 43 et 87 OJN), le recours est recevable.

2. a) Selon un principe général de procédure, l'autorité (en l’espèce un assureur social) à laquelle une cause est renvoyée pour nouvelle décision doit statuer conformément aux instructions figurant dans la décision sur recours. Les considérants de l'autorité de recours ont un caractère obligatoire pour l'instance inférieure autant que le dispositif, lorsque celui-ci y renvoie. L'autorité inférieure voit donc sa latitude de jugement limitée par les motifs du jugement de renvoi, en ce sens qu'elle est liée par ce qui a été définitivement tranché par l'autorité de recours, laquelle ne saurait, de son côté, revenir sur sa décision à l'occasion d'un recours subséquent (arrêt du TF du 17.06.2008 [9C_522/2007] cons. 3.1 et les références citées; RJN 1999, p. 265 cons. 2a et les références). Lorsque le jugement de renvoi ne tranche pas un aspect de fond du rapport juridique litigieux (in casu le lien de causalité), qui aurait acquis force de chose jugée faute d'avoir fait l'objet d'un recours, mais porte sur les raisons pour lesquelles l'autorité de recours a considéré que la situation de fait n'était pas suffisamment élucidée pour juger de l'objet du litige qui lui était soumis et nécessitait des mesures d'instruction complémentaires, sa décision n'est pas susceptible à son égard d'acquérir force matérielle (arrêt du TF précité cons. 3.2). Cette décision n'en demeure pas moins contraignante pour l'autorité inférieure sommée de compléter son instruction. Soumis à l'autorité juridictionnelle du Tribunal cantonal des la caisse-maladie R. en cas de recours contre leurs décisions, les assureurs sociaux sont en effet tenus de se conformer aux instructions judiciaires données à l'occasion d'un jugement de renvoi et ne disposent d'une latitude de manœuvre que dans la mesure laissée par l'autorité judiciaire (même arrêt du TF cons. 3.3.1).

b) En l'espèce, par son arrêt du 14 mars 2011, le Tribunal de céans a renvoyé la cause à l'assureur pour qu'il complète son instruction sur le plan médical par expertise, les avis médicaux externes et internes recueillis présentant des contradictions majeures notamment sur la question de la causalité naturelle. L’intimée s’est strictement conformée à l’arrêt de la Cour de céans (rendu avant la publication de l’arrêt du Tribunal fédéral 9C_243/2010) en mettant en œuvre, conformément à l’article 44 LPGA, une expertise, portant sur dix questions précises cernant parfaitement l’objet du litige. Le grief de la recourante, selon laquelle cette expertise n’aurait aucune valeur parce que non identifiable, est dépourvu de tout fondement. D’une part, la recourante a été informée le 25 mars 2011 qu’une expertise serait confiée à la Faculté de médecine dentaire de l’Université de [...]. D’autre part, même si la recourante n’a peut-être pas reçu copie de la lettre d’accompagnement du 17 mai 2011 de ladite expertise, celle-ci est dûment signée et les qualifications professionnelles de l’expert clairement indiquées.

3. a) Selon une jurisprudence constante, lorsque des expertises confiées à des médecins indépendants sont établies par des spécialistes reconnus, sur la base d'observations approfondies et d'investigations complètes, ainsi qu'en pleine connaissance du dossier et que les experts aboutissent à des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-fondé. En présence d'avis médicaux contradictoires, le juge doit apprécier l'ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. A cet égard, l'élément décisif pour apprécier la valeur probante d'une pièce médicale n'est en principe ni son origine, ni sa désignation sous la forme d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu. Il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dûment motivées (ATF 125 V 351 cons. 3a, 122 V 157 cons. 1c; RAMA 1996 no U 256, p. 215 cons. 4).

b) En l’espèce, le rapport de l’expert désigné répond à toutes les exigences jurisprudentielles précitées. Après avoir rappelé l’état de fait, il répond de manière précise et circonstanciée aux dix questions posées par l’assureur. L’expertise exclut que les lésions dentaires de l’assurée puissent être en relation avec son accident de jeunesse (mais cette question était déjà juridiquement tranchée par l’arrêt du 14 mars 2011) tout en précisant que selon les connaissances médicales actuelles, un implant dentaire n’est plus posé avant l’âge de 18 ans, relève qu’il n’y a effectivement pas trace de parodontose chez la recourante sur les radiographies effectuées 5 mois après l’accident de 1998 (ce qui confirme sur ce point le constat du Dr N.), que ces radiographies établissent une mobilité dentaire augmentée, causée par un traumatisme, et qu’en 1998 la dent 12 présente effectivement des particularités mais qu’il n’est pas certain qu’elles puissent être liées à une parodontite déjà existante. L’expert relève également qu’après des controverses médicales décennales, il est maintenant admis que la cause principale d’une destruction parodontale est de caractère infectieux et que la plupart des parodontites se développent indépendamment de facteurs traumatiques. L’expert admet de même qu’il n’est pas exclu que les conséquences d’un traumatisme soient découvertes après un certain temps mais qu’il n’a pas été démontré qu’une parodontite qui commence à se développer quelques années après ce traumatisme soit causée par celui-ci. Selon l’expert en tous les cas, la recourante ne présente pas de lésions (fracture verticale partielle d’une racine, pathologie endo-paro) qui pourraient expliquer l’apparition de symptômes parodontaux. Il relève par ailleurs que les problèmes de la recourante ne se limitent pas à une seule dent, (en se référant au rapport du Dr D. du 26 octobre 2007) et que sur la base des radiographies prises en 2006 et 2007 une parodontopathie marginale semble effectivement la cause prépondérante des dégâts parodontaux sur les dents piliers, en notant par ailleurs que l’état de la dent 11 est meilleur en 2006 qu’après le choc de 1998. L’expert conclut qu’il n’est pas possible de juger de la qualité des soins donnés suite à l’accident de jeunesse de la recourante ( ce qui n’est par ailleurs pas ou plus litigieux), qu’il est difficile de juger de l’état parodontal des dents avant l’accident de 1998 mais que d’éventuels effets néfastes liés au premier ou au deuxième traumatisme ne sont pas identifiables sur les constats de 2007. Ces conclusions sont claires et probantes et la Cour de céans ne peut que s’y rallier.

4. La recourante persiste cependant à soutenir qu’elles sont en contradiction avec celles de ses médecins traitants. En cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en œuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler, comme l’a fait l’intimée dans ses observations sur recours, qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 cons. 4, p. 175; arrêt du 25.05.2007 [I 514/06] cons. 2.2.1, in SVR 2008 IV Nr.15, p. 43), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'assureur social ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.

En l’état, tel n’est nullement le cas, la recourante se bornant à répéter qu’elle est exaspérée de voir que l’on met en doute les connaissances professionnelles de ses deux médecins traitants. Or ces derniers ne se sont prononcés en rien sur l’expertise déposée.

5. La recourante au surplus soutient toujours qu’avant son accident de 1998, son état de santé dentaire était bon et qu’après celui-ci (mais près de 8 ans plus tard), il était détérioré. Elle en conclut toujours que seul son accident de 1998 peut être à la base de cet état de fait.

Manifestement ici, la recourante n’a pas lu ou pas compris le considérant 4 d de l’arrêt rendu le 14 mars 2011. Au risque de se répéter, la Cour de céans rappellera donc que le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'après la survenance d'un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident (raisonnement "post hoc, ergo propter hoc"; cf. ATF 119 V 335 cons. 2b/bb p. 341 ss; RAMA 1999 no U 341 p. 408 ss, cons. 3b). Il convient en principe d'en rechercher l'étiologie et de vérifier, sur cette base, l'existence du rapport de causalité avec l'événement assuré. Dans la mesure toutefois où il est maintenant clairement établi qu’au degré de vraisemblance prépondérante exigé par la jurisprudence, il n’y a pas de lien de causalité naturelle établi entre l’accident de 1998 et les traitements dont la couverture est requise par la recourante, ce grief récurrent ne peut être que rejeté. Nonobstant en effet les précautions de style qu’a pris soin d’adopter l’expert, dans lesquelles la recourante croit déceler des conclusions contradictoires et hasardeuses mais qui ne sont que la confirmation que la médecine n’est toujours pas une science exacte, la Cour de céans ne peut que constater qu’au degré de vraisemblance prépondérante appliqué régulièrement et généralement à l’appréciation des preuves dans la caisse-maladie R., l’existence d’un rapport de cause à effet entre l’accident subi et le dommage qui devrait être couvert n’est peut-être pas totalement exclu, mais qu’il n’est ni probable dans le cas d’espèce, ni même possible selon l’expertise déposée. Le droit à des prestations doit donc être nié (ATF 129 V 177, cons. 3.1; 129 V 402, cons 4.3.1; ATF 118 V 286, cons. 1 b et les références citées).

6. Succombant dans toutes ses conclusions, la recourante, qui n'est au surplus pas représentée par un mandataire professionnel, n’a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA a contrario). Encore qu’avec quelques hésitations quant au caractère téméraire du recours, il sera statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art. 61 let. a LPGA).

Par ces motifs,
LA Cour DE DROIT PUBLIC

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais ni allocation de dépens.

Neuchâtel, le 2 novembre 2011

Art. 1 LAMal

Champ d'application

¹ Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)¹ s’appliquent à l’assurance-maladie, à moins que la présente loi ne déroge expressément à la LPGA.

² Elles ne s’appliquent pas aux domaines suivants:

admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59);

tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55);

c.²

octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l’art. 66;

litiges entre assureurs (art. 87);

procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

¹ RS 830.1
² Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O de l’Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3472; FF 2002 763).

Art. 31 LAMal

Soins dentaires

¹ L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:

s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou

s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou

s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

² Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l’art. 1, al. 2, let. b¹.

¹ Actuellement «art. 1a al. 2 let. b».

Art. 103 LAMal

Prestations d'assurance

¹ Les prestations d’assurance pour les traitements effectués avant l’entrée en vigueur de la présente loi sont allouées d’après l’ancien droit.

² Les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l’entrée en vigueur de la présente loi et qui résultent de l’assurance d’indemnités journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l’ancien droit sur la durée des prestations.

Art. 17 OPAS

Maladies du système de la mastication

A condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal¹):

maladies dentaires:

granulome dentaire interne idiopathique,

dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);

maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies):

parodontite pré pubertaire,

parodontite juvénile progressive,

effets secondaires irréversibles de médicaments;

maladies de l’os maxillaire et des tissus mous:

tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,

tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,

ostéopathies des maxillaires,

kystes (sans rapport avec un élément dentaire),

ostéomyélite des maxillaires;

maladies de l’articulation temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion:

arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire,

ankylose,

luxation du condyle et du disque articulaire;

maladies du sinus maxillaire:

dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,

fistule bucco-sinusale;

dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:

syndrome de l’apnée du sommeil,

troubles graves de la déglutition,

asymétries graves cranio-faciales.

¹ RS 832.10

Art. 44 LPGA
Expertise

Si l’assureur doit recourir aux services d’un expert indépendant pour élucider les faits, il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties. Celles-ci peuvent récuser l’expert pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions.