SOG 1997 Nr. 51

 

 

Art. 5 Abs. 3 Krankenversicherungsgesetz (KVG). Versicherungsvorbehalt. Der Versicherungsvorbehalt "Depressionen" vermag dem Erfordernis der genauen Bezeichnung eines Versicherungsvorbehaltes nicht zu genügen.

 

 

Gemäss Versicherungsausweis vom 3. Januar 1989 ist X. ab 1. Dezember 1988 bei der Krankenkasse K. für "Heilungskosten (Krankheit/Unfall), Abt. A, ambulante Behandlung (Arzt/Arznei) und volle Kostendeckung in der allgemeinen Abteilung (3. Klasse) aller öffentlichen Akutspitäler der Schweiz" versichert. Mit Verfügung vom 18. Juni 1990 brachte die Krankenkasse K. nachträglich den Versicherungsvorbehalt "Depressionen" für Abteilung A ab 1. Dezember 1988 an. X. erhob dagegen Beschwerde mit dem Antrag, der Vorbehalt "Depressionen" sei wegen zu ungenauer Bezeichnung aufzuheben. Das Kantonale Versicherungsgericht hiess die Beschwerde gut. Aus der Begründung:

 

Nach Art. 5 Abs. 3 KVG können die Krankenkassen Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen; das gleiche gilt für Krankheiten, die vorher bestanden haben, sofern sie erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können. Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach 5 Jahren dahin. Die Krankenkasse Y. hat von dieser Möglichkeit in ihren Statuten Gebrauch gemacht.

 

Nach der Praxis des EVG kann ein rückwirkender Vorbehalt nur dann angeordnet werden, wenn der Gesuchsteller beim Eintritt in die Kasse in schuldhafter Weise eine bestehende oder vorher bestandene, zu Rückfällen neigende Krankheit nicht angezeigt hat. Unter diesen Voraussetzungen kann die Kasse innerhalb jahresfrist, seitdem sie vom schuldhaften Verhalten des Gesuchstellers Kenntnis hatte oder hätte haben müssen, und spätestens nach 5 Jahren, einen rückwirkenden Versicherungsvorbehalt anbringen (BGE 111 V 2 7, 110 V 309 E 1 mit Hinweisen).

 

Die vorbehaltene Krankheit ist medizinisch genau zu definieren, damit später keine Auslegungsschwierigkeiten entstehen. Die Formulierung des Vorbehalts soll das bestehende erhöhte Risiko erfassen. Ein Vorbehalt, der sich beispielsweise generell auf alle Leiden eines bestimmten Organs und ihre sekundären Folgen erstreckt, ist deshalb unzulässig (RSKV 1972, Nr. 149, S. 248).

 

Streitgegenstand bildet die Frage, ob der Versicherungsvorbehalt "Depressionen" den gesetzlichen Erfordernissen entspricht bzw. hinreichend genau umschrieben ist und sich mit den ärztlich festgestellten Krankheitsbefunden vereinbaren lässt (Das Versicherungsgericht liess mit Verweis auf die nachfolgenden Ausführungen die Frage offen, ob der Beschwerdeführerin ihre depressiven Verstimmungen, welche sie in ihrem Aufnahmegesuch gegenüber der Kasse nicht angab, aufgrund einer entsprechenden Behandlung in dem Masse bewusst waren oder bewusst sein mussten, dass von einem schuldhaften Verschweigen gegenüber der Kasse gesprochen werden muss).

 

Beim Begriff der Depression handelt es sich um eine diagnostisch unspezifische Bezeichnung für eine Störung der Affektivität, bei der ein depressives Syndrom im Vordergrund steht. Die depressive Stimmungsänderung ist in Abhängigkeit von Dauer, Intensität oder Periodik des Auftretens u.U. pathologisch. In Abhängigkeit von der Schwere des depressiven Syndroms, vom Vorliegen adaequater äusserer Auslöser und organischer Erkrankungen sowie aufgrund des Verlaufs wird die nosologische Zuordnung getroffen: Depression als Teil einer organischen Erkrankung (Depression, somatogene), als endogene Psychose (Depression, endogene) oder als psycho-reaktive Erkrankung (Depression, psychogene; siehe dazu Pschyrembel, S. 338 f).

 

Gemäss Dr. med. R. litt die Beschwerdeführerin in der Vergangenheit an depressiven Verstimmungen, die er als reaktives depressives Syndrom bezeichnet und im Rahmen einer psycho-sozialen Problematik sowie der phasenweise instabilen Schilddrüsenfunktion im Anschluss an eine Hashimoto Thyreoiditis ansiedelt. In der Zeit der Betreuung durch Dr. R. zeigte die Patientin keine Zeichen einer endogenen Depression.

 

Unter den gegebenen Umständen müsste der Vorbehalt der Depression, bei welchem es sich um einen relativ unbestimmten Sammelbegriff handelt, welcher Affektivitätsstörungen mit ganz unterschiedlichen Ursachen und Symptomen bezeichnet, genauer umschrieben sein, um rechtsbeständig zu sein. So müsste mit der möglichen Klarheit gesagt sein, welcher Kategorie von Depressionen sich die depressiven Verstimmungen der Beschwerdeführerin zuordnen lassen und welche Ursachen ihnen zugrundeliegen. (... ) Aufgrund dieser Erwägungen erweist sich der von der Krankenkasse K erhobene Vorbehalt "Depressionen" als zu ungenau bezeichnet und mithin unzulässig, weshalb die vorliegende Beschwerde gutzuheissen ist.

 

Versicherungsgericht, Urteil vom 11. Juni 1991