Urteil vom 10. Oktober 2022
Es wirken mit:
Präsidentin Weber-Probst
Vizepräsident Flückiger
Ersatzrichterin Steffen
Gerichtsschreiber Haldemann
In Sachen
A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Roger Zenari
Beschwerdeführerin
gegen
Beschwerdegegnerin
betreffend Unfallversicherung (Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019)
zieht das Versicherungsgericht in Erwägung:
I.
1. Die 1957 geborene und seit Geburt an einer Sehbehinderung leidende A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) erlitt zwei Unfälle, während sie in einem Pensum von 60 % bei der Klinik C.___ als Masseurin und in einem Pensum von 30 % bei der Stadt [...] als Musiklehrerin erwerbstätig war. Gegen die Folgen von Unfällen war sie infolge der Anstellung als Masseurin bei der Unfallversicherung D.___ versichert, infolge der Anstellung als Musiklehrerin bei der Unfallversicherung B.___. Am 15. September 2011 erlitt sie, als sie ihr Fahrrad stossend von einem rückwärts ausparkierenden Auto angefahren worden war, eine Radiusköpfchenfraktur rechts und einen Abriss der Supraspinatussehne. Am 12. Dezember 2012 hatte sie einen weiteren Unfall, als sie auf dem Weg zu Behandlungsmassnahmen auf Glatteis ausgerutscht und auf die linke Schulter gefallen war. Sie erlitt dabei eine Humerusfraktur links. Zwischen den beiden Unfallereignissen wurde bei der Beschwerdeführerin ein Mamma-Carzinom diagnostiziert, welches in der Folge operative Eingriffe und Chemotherapie erforderte.
2. Die Unfallversicherung B.___ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) übernahm die vorübergehenden Leistungen aufgrund der Unfallereignisse, die zuvor von der Unfallversicherung D.___ ausgerichtet worden waren. Letztere hatte bei Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, ein orthopädisches Gutachten eingeholt, welches am 28. März 2014 erstattet und am 26. August 2014 ergänzt wurde (Akten Beschwerdegegnerin / B.___-Nr. 45 S. 9 ff.). Die Beschwerdegegnerin holte bei Dr. med. F.___ ein Verlaufsgutachten ein, das am 14. November 2016 erstattet wurde (B.___-Nr. 59), verwarf es aber als nicht beweiskräftig und stellte stattdessen auf das Gutachten von 2014 ab. Die Invalidenversicherung hatte der Beschwerdeführerin zwischenzeitlich mit Verfügung vom 26. September 2014 (IV-Akten / IV-Nr. 167) mit Wirkung ab 1. November 2012 eine ganze Rente und mit Wirkung ab 1. August 2013 eine halbe Rente zugesprochen. Mit Verfügung vom 27. März 2017 (B.___-Nr. 63) wurde die halbe Rente revisionsweise mit Wirkung ab 1. Januar 2017 auf eine ganze Invalidenrente erhöht (Verschlechterung des Gesundheitszustands ab 15. Oktober 2016). Die Beschwerdegegnerin schloss indessen den Fall mit Verfügung vom 13. November 2018 (B.___-Nr. 88) per 31. Oktober 2014 ab, verneinte einen Rentenanspruch und setzte den Integritätsschaden auf 5 % (rechte Schulter, AC-Arthrose) resp. 10 % (Funktionsstörung linke Schulter) fest.
3. Gegen die Verfügung vom 13. November 2018 liess die Beschwerdeführerin Einsprache erheben (B.___Nr. 95). Diese wurde mit Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 (Aktenseite / A.S. 1 ff.) abgewiesen.
4. Gegen diesen Einspracheentscheid lässt die Beschwerdeführerin am 17. Januar 2020 beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) Beschwerde erheben (A.S. 18 ff.) und folgende Rechtsbegehren stellen:
1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 4. Dezember 2019 sowie die diesem zugrundeliegende Verfügung vom 13. November 2018 seien vollumfänglich aufzuheben.
2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin ab 1. November 2014 eine UVG-Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von mindestens 61 % zuzusprechen sowie die vollumfänglichen Heilbehandlungen nach Art. 21 UVG zu vergüten.
3. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 15. September 2011 eine Integritätsentschädigung nach Massgabe einer Integritätseinbusse von 5 %, ausmachend CHF 6'300.00, zuzusprechen.
4. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 12. Dezember 2012 eine Integritätsentschädigung nach Massgabe einer Integritätseinbusse von 15 %, ausmachend CHF 18'900.00, zuzusprechen.
5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
5. Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2020 (A.S. 48 ff.), die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. Die Beschwerdeführerin lässt sich am 6. März 2020 vernehmen (A.S. 59 ff.). Ein zweiter Schriftenwechsel erfolgt mit Eingaben durch die Beschwerdegegnerin am 24. April 2020 (A.S. 76 ff.) und die Beschwerdeführerin am 11. Mai 2020 (A.S. 83 ff.).
6. Mit Verfügung vom 12. August 2020 (A.S. 91 ff.) stellt das Versicherungsgericht den Parteien in Aussicht, bei der Begutachtungsstelle G.___ ein orthopädisches Gutachten einzuholen. Des Weiteren sollen bei der Stadt [...] und dem Volksschulamt des Kantons Solothurn Auskünfte eingeholt werden. Die Beschwerdegegnerin lässt sich dazu am 31. August 2020 vernehmen (A.S. 98 f.), die Beschwerdeführerin am 4. September 2020 (A.S. 100 ff.). Das Versicherungsgericht gibt das Gutachten und die ergänzenden Auskünfte mit Verfügung vom 9. September 2020 (A.S. 106 f.) in Auftrag. Die Auskünfte der Stadt [...] und des Volksschulamtes des Kantons Solothurn gehen am 15. September 2020 (A.S. 118 f.) bzw. 29. September 2020 (A.S. 120) ein. Das Gutachten der Begutachtungsstelle G.___ wird am 5. Februar 2021 von med. pract. H.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, und Dr. med. I.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, erstattet (A.S. 122 ff.).
7. Die Beschwerdeführerin lässt am 1. März 2021 zum eingegangenen Gutachten Stellung nehmen (A.S. 220 ff.) und ihr Rechtsbegehren 2 wie folgt präzisieren:
2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin ab 1. November 2014 eine UVG-Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von 100 % zuzusprechen sowie die vollumfänglichen Heilbehandlungen nach Art. 21 UVG zu vergüten.
Die Beschwerdegegnerin äussert sich am 6. April 2021 zum Gutachten (A.S. 226 ff.). Die Beschwerdeführerin lässt am 14. Mai 2021 hierzu noch einmal eine Stellungnahme einreichen (A.S. 240 ff.).
8. Mit Verfügung vom 9. Juli 2021 (A.S. 253 ff.) stellt das Versicherungsgericht in Aussicht, bei Dr. med. J.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, ein orthopädisches Obergutachten einzuholen. Die Beschwerdegegnerin äussert sich dazu am 2. August 2021 (A.S. 259 f.) und gibt an, mit dem vorgeschlagenen Gutachter nicht einverstanden zu sein. Die Beschwerdeführerin lässt sich am 13. August 2021 vernehmen (A.S. 261 f.). Mit Verfügung vom 31. August 2021 (A.S. 267 ff.) weist das Versicherungsgericht das Ausstandsbegehren ab und beauftragt Dr. med. J.___ mit der Erstellung eines Obergutachtens. Dieses wird am 20. November 2021 erstattet (A.S. 285 ff.). Mit Verfügungen vom 26. November 2021 (A.S. 319 f.) und 20. Januar 2022 (A.S. 329 f.) ersucht das Versicherungsgericht den Gutachter um Beantwortung von Ergänzungsfragen. Die Beschwerdeführerin lässt sich am 14. Dezember 2021 zum Gutachten vernehmen (A.S. 323 f.), die Beschwerdegegnerin verzichtet mit Schreiben vom 14. Januar 2022 (A.S. 328) auf Ergänzungsfragen. Die vom Versicherungsgericht gestellten Fragen beantwortet der Gutachter am 24. Januar 2022 (A.S. 332 ff.).
9. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin reicht mit Eingabe vom 10. März 2022 (A.S. 345 ff.) seine ergänzte und abschliessende Kostennote zu den Akten. Die Beschwerdegegnerin nimmt am 10. März 2022 zum Obergutachten Stellung (A.S. 351 ff.). Das Versicherungsgericht unterbreitet dem Gutachter in der Folge mit Verfügung vom 25. März 2022 weitere Ergänzungsfragen (A.S. 359 f.). Die Beschwerdeführerin lässt am 29. März 2022 eine Stellungnahme einreichen (A.S 362 ff.). Das Versicherungsgericht unterbreitet dem Gutachter am 30. März 2022 eine weitere Ergänzungsfrage (A.S. 366). Der Gutachter beantwortet die Fragen mit Schreiben vom 12. April 2022 (A.S. 370 ff.).
10. Am 25. April 2022 reicht der Vertreter der Beschwerdeführerin noch einmal eine abschliessende Kostennote ein (A.S. 378 ff.).
11. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1 Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
1.2 Gemäss der Übergangsbestimmung zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten dieser Änderung am 1. Januar 2017 ereignet haben, wie dies bei den hier zu beurteilenden Ereignissen vom 15. September 2011 und 12. Dezember 2012 der Fall ist, nach bisherigem Recht gewährt.
2.
2.1 Soweit das UVG nichts anderes bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG). Die versicherte Person hat u.a. Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 Abs. 1 UVG) sowie auf ein Taggeld, sofern sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig ist (Art. 16 Abs. 1 UVG).
2.2 Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG sind Taggelder und Heilkosten nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet ist, wird sich dies namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, bestimmen. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes «namhaft» durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (vgl. BGE 134 V 109 E. 4.3 S. 115). Der Fallabschluss setzt zudem lediglich voraus, dass von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist (Urteile des Bundesgerichts 8C_727/2012 vom 21. Dezember 2012 E. 3.2.2 und 8C_585/2010 vom 5. November 2010 E. 8).
2.3 Wenn der Zeitpunkt für den Fallabschluss erreicht ist (und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind), sind die vorübergehenden Leistungen (Taggeld, Heilbehandlung nach Art. 10 UVG) einzustellen bei gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente sowie auf eine Integritätsentschädigung (BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 114).
2.4 Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG, in der bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassung) hat die versicherte Person, wenn sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid ist. Zudem besteht gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität bewirkt worden ist.
2.5 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_271/2013 vom 30. Juli 2013 E. 2.1 und 8C_729/2013 vom 27. Mai 2014 E. 2).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber der Versicherer bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (s. dazu BGE 126 V 360 E. 5b S. 360) zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181). Weiter ist für den Nachweis einer unfallkausalen gesundheitlichen Schädigung der Grundsatz «post hoc, ergo propter hoc», wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch einen Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten, nicht massgebend (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341). Der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs (resp. seines Wegfallens) wird in erster Linie mittels Angaben der medizinischen Fachpersonen geführt (Alexandra Rumo-Jungo / André Pierre Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage 2012, S. 55).
2.6 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt weiter voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181).
2.7 Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_879/2014 vom 26. März 2015 E. 2.2 mit Hinweis).
Tritt zu einem Unfallereignis eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit aus anderen Gründen hinzu, stellt sich die Frage nach der «überholenden Kausalität». Denkt man in einem solchen Fall das Unfallereignis weg und entfällt die bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht, da die krankheitsbedingte volle Erwerbsunfähigkeit ohnehin eingetreten wäre, besteht kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der danach eingetretenen anhaltenden Arbeitsunfähigkeit. In diesem Fall hat die Unfallversicherung nicht für die Erwerbsunfähigkeit aufzukommen. Der Unfall wird dabei als mögliches auslösendes Ereignis der Arbeitsunfähigkeit gleichsam überholt (Urteil des Bundesgerichts 8C_630/2007 vom 10. März 2008 E. 5.3 mit Hinweisen). Die Leistungspflicht entfällt indessen nur dann, wenn die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit eintritt, bevor die Behandlung der Unfallfolgen abgeschlossen ist.
3.
3.1 Sowohl das Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
3.2 Der im Sozialversicherungsrecht massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 27. März 2013 E. 4.1.1 und 8C_816/2013 vom 11. Dezember 2014 E. 3.3). Rechtsprechungsgemäss hat das Gericht im Beschwerdeverfahren den Sachverhalt zu überprüfen, wie er sich bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids entwickelt hat (BGE 143 V 295 E. 4.1.2 S. 299 f.).
3.3 Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und / oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010 E. 4.1, 8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2 und 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012 E. 5.1).
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264, mit Hinweis).
3.4 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidungsgrundlagen. Für den Beweiswert einer medizinischen Stellungnahme ist entscheidend, ob diese für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352).
Die Rechtsprechung erachtet es als mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b). So ist einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch externe Spezialärztinnen und -ärzte, welches aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt worden ist und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3bb mit Verweis auf BGE 104 V 212). Andererseits ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärztinnen und Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3cc). Ferner haben rechtsprechungsgemäss Berichte versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen Beweiswert, doch kommt ihnen nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem Gutachten, das der Versicherungsträger im Verfahren nach Art. 44 ATSG von einer externen Fachperson eingeholt hat oder einem Gerichtsgutachten.
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin legt im angefochtenen Einspracheentscheid (A.S. 1 ff.), ihrer Beschwerdeantwort (A.S. 48 ff.) und Duplik (A.S. 76 ff.) dar, sie stelle massgeblich auf das Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014 ab. Dieser habe im Rahmen der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung im Unfallverfahren lediglich die unfallbedingten Einschränkungen berücksichtigen dürfen, was er in diesem Gutachten auch getan habe. Demgegenüber habe er in seinem späteren Gutachten vom 14. November 2016 Krankheits- und Unfallfolgen vermischt und eine gesamthafte Beurteilung vorgenommen. Weiter habe er dort ausgeführt, die Beschwerdeführerin sei unfallbedingt seit dem Jahr 2014 als Masseurin zu 100 % arbeitsunfähig. Dies treffe jedoch zweifellos nicht zu. Lediglich gemäss der gesamtheitlichen Beurteilung der IV-Stelle aus dem Jahr 2014 sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig als Masseurin. Dies werde jedoch auf ihre Sehbehinderung (krankheitsbedingt), die Restbeschwerden in linken Arm nach Mammacarcinom (krankheitsbedingt) und die Oberarmfraktur (unfallbedingt) zurückgeführt. Die vollständige Arbeitsunfähigkeit als Masseurin sei damit nicht auf unfallbedingte Gründe zurückzuführen. Hätte Dr. med. F.___ nur die unfallbedingten Folgen berücksichtigt, so wäre er ab dem Jahr 2014 gemäss seinem Gutachten vom 28. März 2014 von einer 30%igen Arbeitsfähigkeit als Masseurin ausgegangen. Er führe auch nicht aus, dass die krankheitsbedingten Befunde die Unfallfolgen beeinflussen würden. So halte er denn auch ausdrücklich fest, dass der Endzustand betreffend Unfallfolgen eingetreten sei. Die Beurteilung vom 14. November 2016 weiche ohne nachvollziehbare Begründung von der Beurteilung vom 28. März 2014 ab. In der medizinischen Situation sei das Gutachten vom 14. November 2016 daher nicht schlüssig und nachvollziehbar. Im Gutachten vom 28. März 2014 habe Dr. med. F.___ betreffend die linke Schulter aus medizinischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 30 % als Masseurin als gegeben erachtet. Damit habe er das Tätigkeitsprofil unter Berücksichtigung des Vermeidens von Überkopfbewegungen sowie der Einschränkungen der Kraft festgehalten. Sämtliche unfallbedingten Einschränkungen der Beschwerdeführerin seien berücksichtigt.
In Bezug auf den Endzustand stützte sich die Beschwerdegegnerin auf die Gutachten von Dr. med. F.___ sowie auf den Bericht von Dr. med. K.___ vom 6. November 2014. Wegen des Unfallereignisses vom 15. September 2011 habe Dr. med. F.___ festgehalten, dass die Beschwerdeführerin keine Einschränkungen mehr verspüre und eine Arbeitsfähigkeit als Masseurin von 100 % bestehe. Auch als Musiklehrerin bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Betreffend Unfallverletzungen vom 12. Dezember 2012 habe Dr. med. F.___ am 28. März 2014 ausgeführt, dass als weitere Behandlung die Entfernung des Marknagels noch angezeigt sei. Die Beschwerdeführerin habe sich jedoch spätestens am 3. November 2014 entschlossen, die Marknagelentfernung nicht vorzunehmen. Spätestens dann habe festgestanden, dass die Beschwerdeführerin keinerlei weitere ärztliche Behandlungen mehr vornehmen würde, von welcher eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten wäre. Damit seien nach dem 28. März 2014 keine Behandlungen mehr durchgeführt worden und es sei keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr eingetreten. Somit habe im Zeitpunkt des Fallabschlusses derselbe Gesundheitszustand vorgelegen, wie er mit Gutachten vom 28. März 2014 festgestellt worden sei. Der Fallabschluss erfolge dementsprechend per 31. Oktober 2014.
Zur Kausalität sei festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin ab dem 15. Oktober 2016 aus unfallfremden Gründen zu 100 % arbeitsunfähig sei. Denke man die Unfallereignisse vom 15. September 2011 und 12. Dezember 2012 weg, so entfiele die bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht. Damit bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Unfallereignissen und der über den 15. Oktober 2016 hinaus anhaltenden Arbeitsunfähigkeit. Das Bundesgericht habe in der neueren Rechtsprechung auch nach Zusprache einer Rente der Unfallversicherung das Vorliegen eines Revisionsgrundes bei überholender Kausalität durch Krankheitsfolgen bejaht. Denn durch die Verschlechterung des Gesundheitszustandes liege eine wesentliche Tatsachenänderung durch den überlagernden, krankheitsbedingt verschlechterten Gesundheitszustand vor. Im Falle der Beschwerdeführerin sei ab dem 15. Oktober 2016 aus krankheitsbedingten Gründen eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes sowie der Arbeitsunfähigkeit eingetreten. Auch wenn die Unfallfolgen unverändert weiterhin vorlägen, werde das Beschwerdebild ab dem 15. Oktober 2016 von überlagernden Krankheiten dominiert, welche für sich alleine bereits eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit begründeten.
Was die Zeit bis zum 15. Oktober 2016 anbelange, so bestehe aufgrund des Ereignisses vom 15. September 2011 keine andauernde Arbeitsunfähigkeit. Der Anspruch auf eine Invalidenrente sei aufgrund der Einschränkungen, welche durch das Ereignis vom 12. Dezember 2012 entstanden seien, zu prüfen. Hierzu sei das Valideneinkommen auf eine Vollzeittätigkeit aufzurechnen und mit CHF 87‘432.00 zu beziffern (CHF 87‘681.00 / 0,9 = CHF 87'432.00). Für die Bestimmung des trotz Gesundheitsschädigung zumutbarerweise noch realisierbaren Einkommens sei primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret stehe. Mit Verfügung vom 13. November 2018 sei das Invalideneinkommen gestützt auf eine 100%ige Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin berechnet worden. Sofern angenommen werde, dass die Beschwerdeführerin ihr Pensum als Musiklehrerin gar nicht auf ein Volllzeitpensum aufstocken könne, so wären zur Bemessung des Invalideneinkommens gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung Tabellenlöhne beizuziehen. Dabei wäre zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 1985 als Musiklehrerin tätig sei und damit im Zeitpunkt der Rentenprüfung über eine fast 30jährige Berufserfahrung und ein enormes Wissen verfügt habe. Sie habe dementsprechend auch den Lohn der höchsten Erfahrungsstufe erhalten. Ebenfalls habe sie die höchste Kompetenzstufe einer Musiklehrerin erreicht. Das Fehlen einer Hochschulausbildung, wie sie bei Berufseintritt der Versicherten noch nicht verlangt worden sei, was heute üblicherweise verlangt werde, vermöge sie mit ihrer umfassenden Berufserfahrung auszugleichen. Dementsprechend werde sie in ihrer Tätigkeit auch überdurchschnittlich entlöhnt. Ausserdem bestehe gemäss Lohndatenerhebung der Lehrkräfte, Auswertung 2012, der Deutschschweizer Erziehungsdirektoren-Konferenz (vgl. die Tabellen zu den Lehrkräften der Primarstufe) kein Lohnunterschied zwischen alter und neuer Ausbildung. In Anbetracht dieser Umstände sei das Invalideneinkommen auf dem Kompetenzniveau der Stufe 3 zu berechnen. Ein leidensbedingter Abzug sei nicht angezeigt. Damit ergebe das Invalideneinkommen CHF 81’540.00. Aus der Gegenüberstellung der beiden Vergleichseinkommen resultiere ein Minderverdienst von CHF 5’892.00 und damit ein Invaliditätsgrad von 7 %. Es bestehe daher kein Anspruch auf eine Invalidenrente.
Mit dem Rentenbeginn fielen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen grundsätzlich dahin. Ein Anspruch auf Heilbehandlung zulasten des Unfallversicherers bestehe nach diesem Zeitpunkt nur noch im Rahmen von Art. 21 UVG. Nach einem rentenausschliessenden Fallabschluss bleibe für Leistungen zur Erhaltung einer verbleibenden Erwerbsfähigkeit indes kein Raum. Könne einerseits von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG mehr erwartet werden und seien anderseits die Voraussetzungen von Art. 21 Abs. 1 UVG nicht erfüllt, habe der Unfallversicherer keine Heilbehandlung mehr zu übernehmen. Vorliegend sei der Anspruch auf Heilkostenleistungen ebenfalls per 31. Oktober 2014 einzustellen.
Zur Integritätsentschädigung sei festzuhalten, dass Dr. med. F.___ mit Gutachten vom 28. März 2014 den Integritätsschaden betreffend das Ereignis vom 12. Dezember 2012 auf 15 % beziffert habe, in jenem vom 14. November 2016 auf 10 %. Es sei auf die gesamthafte Beurteilung der Integritätsentschädigung von 15 % gemäss Gutachten vom 28. März 2014 abzustellen. Davon seien 5 % durch das Ereignis vom 15. September 2011 entstanden. Das nachfolgende Ereignis vom 12. Dezember 2012 habe zu einer Integritätsentschädigung von total 15 % geführt. Dr. med. F.___ habe den Integritätsschaden gemäss dem zeitlichen Ablauf beurteilt. Durch die Tatsache, dass zwei Unfallereignisse vorlägen, habe er den Integritätsschaden nach dem Ereignis vom 12. Dezember 2012 gesamthaft auf 15 % festgesetzt.
4.2 Die Beschwerdeführerin lässt dem in ihrer Beschwerde (A.S. 18 ff.), Replik (A.S. 59 ff.) und weiteren Stellungnahme (A.S. 83 ff.) entgegenhalten, die Beschwerdegegnerin habe seinerzeit völlig zu Recht bei Dr. med. F.___ ein zweites Gutachten eingeholt, weil bei der ersten Begutachtung vom 28. März 2014 der Endzustand noch nicht erreicht gewesen sei und das Gutachten vom 28. März 2014 Widersprüchlichkeiten aufgewiesen habe. Das zweite Gutachten sei im Gegensatz zum ersten klar und widerspruchsfrei. Trotzdem stelle die Beschwerdegegnerin auf das erste Gutachten ab. Dass der Endzustand damals nicht erreicht gewesen sei, habe die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 28. April 2016 selbst festgestellt. Die Beschwerdeführerin habe sich zum betreffenden Zeitpunkt aufgrund der unfallbedingten Einschränkungen noch immer in Behandlung befunden (insbesondere Physiotherapie). Dr. med. K.___ habe die Behandlung erst im November 2014 abgeschlossen, weshalb dann auch folgerichtig vom Erreichen des Endzustandes per 31. Oktober 2014 ausgegangen worden sei. Überdies habe die Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 28. April 2016 ebenfalls ausgeführt, dass im ersten Gutachten keine Stellungnahme der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der Tätigkeit als Musiklehrerin abgegeben worden sei. Dies sei ein weiterer Grund, nicht auf dieses Gutachten abzustellen. Eine 100%ige Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin habe klarerweise nicht bestanden. Diesbezüglich stelle die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid den Sachverhalt aktenwidrig fest, Dr. med. F.___ habe bereits im ersten Gutachten festgehalten, dass die Beschwerdeführerin auch in Verweistätigkeiten gegenüber gesunden Personen verlangsamt sei. Eine Bezifferung dieser Einschränkung habe er aber trotz Rückfragen nicht vorgenommen. Sodann könne in Bezug auf die Frage der Arbeitsfähigkeit nicht auf das erste Gutachten abgestellt werden, da sich Dr. med. F.___ damals selbst widersprochen habe (Restarbeitsfähigkeit 10 %, anschliessend plötzlich Restarbeitsfähigkeit als medizinische Masseurin von 30 %). Nicht schlüssig sei sodann die Annahme im ersten Gutachten, dass die Beschwerdeführerin in Verweistätigkeiten 100 % arbeitsfähig sei. Im Weiteren könne nicht auf das erste Gutachten abgestellt werden, da Dr. med. F.___ es unterlassen habe, eine festgestellte Leistungseinschränkung im Rahmen des 100 % Rendements prozentual zu beziffern. Hingegen sei betreffend Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf das zweite Gutachten vom 14. November 2016 abzustellen. Der Gutachter bringe klar zum Ausdruck, dass er zwischen den krankheitsbedingten und unfallbedingten Einschränkungen unterscheide.
Falsch seien auch die Ausführungen der Beschwerdegegnerin zur Kausalität. Der Anspruch auf Geldleistungen und damit auf eine Invalidenrente entfalle nicht per 15. Oktober 2016. Die Beschwerdegegnerin verkenne, dass die diesbezüglich von ihr zitierte bundesgerichtliche Rechtsprechung bloss zur Anwendung gelange, wenn die nicht unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit zur Invalidität führe, bevor eine Invalidität infolge von unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit eintrete. Im Falle der Beschwerdeführerin sei der Endzustand betreffend die unfallbedingten Beschwerden per 31. Oktober 2014 eingetreten.
Im Rahmen der Invaliditätsbemessung sei von einer Restarbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit von maximal 30 % auszugehen. Mit der Tätigkeit als Musiklehrerin sei die Restarbeitsfähigkeit entsprechend vollumfänglich verwertet worden. Im Jahr 2014 habe die Beschwerdeführerin in diesem Rahmen ein Einkommen von CHF 33'903.00 erzielt, welches es als Invalideneinkommen zu berücksichtigen gelte. Stelle man das vorgenannte Invalideneinkommen dem unbestrittenen und von der Beschwerdegegnerin korrekterweise angenommenen Valideneinkommen von CHF 87'432.00 gegenüber, resultiere ein Invaliditätsgrad von 61 %. Selbst wenn man von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin ausgehen würde, hätte die Beschwerdegegnerin Anspruch auf eine Invalidenrente nach UVG. Die Beschwerdeführerin hätte das von der Beschwerdegegnerin angenommene Einkommen in der Höhe von CHF 115'143.00 auf keine Weise verdienen können. ln ihrer Funktion gebe es überhaupt kein 100%-Pensum. Somit sei auf Tabellenlöhne abzustellen. Dabei sei jedoch nicht auf das Kompetenzniveau 3 abzustellen, sondern bloss auf das Kompetenzniveau 2 der Tabelle TA1_tirage_skill_level, Ziffer 85. Die Beschwerdeführerin habe keinen Hochschulabschluss, sondern nur einen Abschluss als Musikgrundschullehrerin, den es so heute überhaupt nicht mehr gebe. Die Ausbildung zur Lehrerin habe die Beschwerdeführerin damals abgebrochen und dann bloss eine einjährige Ausbildung zur Musikgrundschullehrerin gemacht. Vom Invalideneinkommen sei sodann zwingend ein leidensbedingter Abzug vorzunehmen. Die Beschwerdeführerin wäre auch in einer leidensangepassten Tätigkeit eingeschränkt. Hier gelte es auch die nicht unfallbedingten gesundheitlichen Beeinträchtigungen mit zu berücksichtigen, welche die Beschwerdeführerin zusätzlich einschränkten (stark eingeschränktes Augenlicht, ausgeprägte enorme Müdigkeit, Gefühlsstörungen an den Händen). Erschwerend komme hinzu, dass sie im Zeitpunkt der Rentenfestsetzung 57 Jahre alt und jahrelang bei derselben Arbeitgeberin tätig gewesen sei. Damit rechtfertige sich ein leidensbedingter Abzug von mindestens 20 %. Schliesslich sei die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Umrechnung auf die Wochenstunden nicht korrekt. Gemäss der Tabelle «betriebsübliche Arbeitszeiten nach Wirtschaftsabteilungen in Stunden pro Woche» habe die betriebsübliche durchschnittliche Wochenarbeitszeit bei der hier anzuwendenden Ziffer 85 im Jahr 2014 41,4 und nicht 41,7 Stunden betragen. Stellte man dieses Invalideneinkommen dem Valideneinkommen gegenüber, wenn man zu Unrecht von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit ausginge, ergäbe sich noch immer ein Invaliditätsgrad von 37 %. Dabei zusätzlich zu berücksichtigen wäre indessen, dass Dr. med. F.___ im ersten Gutachten eine zusätzliche Leistungseinschränkung zufolge eines verminderten Arbeitstempos und der Notwendigkeit vermehrter Pausen explizit bejaht habe.
Da die Beschwerdeführerin ab 1. November 2014 Anspruch auf eine UVG-Invalidenrente habe, seien ihr ab diesem Zeitpunkt und auch künftig von der Beschwerdegegnerin die vollumfänglichen Heilbehandlungen nach Art. 21 UVG zu vergüten.
Falsch seien auch die Ausführungen der Beschwerdegegnerin zur Integritätsentschädigung. Der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung von 5 % in Bezug auf das Ereignis vom 15. September 2011 werde nicht bestritten. Was die Integritätsentschädigung in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 12. Dezember 2012 betreffe, gelte es in Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin auf das erste Gutachten vom 28. März 2014 abzustellen. Dies, weil im Gutachten vom 14. November 2016 ein Widerspruch zum ursprünglichen Gutachten bestehe. Im ersten Gutachten habe Dr. med. F.___ die Bemessung der Integritätsentschädigung aber eingehend begründet, wogegen im zweiten Gutachten keine Begründung zu finden sei. Die Beschwerdegegnerin verkenne jedoch, dass die Beschwerdeführerin gemäss dem Gutachten vom 28. März 2014 im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 12. Dezember 2012 Anspruch auf eine Integritätsentschädigung in der Höhe von 15 % habe. Dr. med. F.___ halte im Gutachten vom 28. März 2014 in Bezug auf die linke Schulter fest, dass bei Funktionsstörung der oberen Extremität bezüglich eingeschränkter Beweglichkeit des Schultergelenks bis zur Horizontalen eine Integritätsentschädigung von 15 % geschuldet sei. Offensichtlich handle es sich bei der Festlegung der gesamthaften Integritätsentschädigung unter Punkt 10.4 im ersten Gutachten um einen Verschreiber.
5. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch aufgrund der Unfallereignisse 15. September 2011 und 12. Dezember 2012 zu Recht verneint (in diesem Zusammenhang ist auch die Bemessung des Invaliditätsgrades bzw. der Einkommensvergleich strittig) und eine Integritätsentschädigung von 15 % zugesprochen hat.
5.1 Unbestritten ist, dass die beiden fraglichen Ereignisse vom 15. September 2011 und 12. Dezember 2012 als Unfälle im Sinne des Gesetztes zu qualifizieren sind und dass der medizinische Endzustand diesbezüglich spätestens am 3. November 2014 erreicht war. Die Beschwerdegegnerin hat den Fallabschluss per 31. Oktober 2014 vorgenommen, was nicht gerügt wird und auch nicht zu beanstanden ist. Die Beschwerdegegnerin hat hierzu in ihrer Verfügung vom 13. November 2018 (B.___-Nr. 88) ausgeführt, dass die Radiusköpfchenfraktur rechts (Unfall vom 15. September 2011) ausgeheilt sei und seitens der Verletzung an der rechten Schulter keine weiteren medizinischen Massnahmen mehr erforderlich seien. Der medizinische Endzustand sei damit spätestens zum Zeitpunkt der Untersuchung bei Dr. med. F.___ am 28. März 2014 erreicht worden. Hinsichtlich der Unfallverletzung vom 12. Dezember 2012 an der linken Schulter stand nach operativem Eingriff unmittelbar nach dem Unfallereignis eine Entfernung des Osteosynthese-Materials mit gleichzeitiger subacrominaler Dekompression und Beurteilung der Rotatorenmanschette zur Debatte. Einen solchen Eingriff erwog der behandelnde Orthopäde, Dr. med. K.___, gemäss Verlaufsbericht vom 21. Januar 2014 (B.___-Nr. 45 S.19 f.). Ein Operationstermin wurde auch vergeben, die Operation allerdings dann mit Blick auf den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Krebserkrankung abgesagt. Im Rahmen der Untersuchung vom 3. November 2014 (Bericht von Dr. med. K.___ vom 6. November 2014, B.___-Nr. 45 S. 1) wurde definitiv beschlossen, aus medizinischen Gründen von weiteren operativen Interventionen abzusehen. Nachdem am 3. November 2014 feststand, dass keine weiteren operativen Interventionen an der linken Schulter mehr durchgeführt werden sollen, wurde vom Erreichen des medizinischen Endzustandes ausgegangen, die Taggeldleistungen und Heilungskosten per 31. Oktober 2014 eingestellt und ein Anspruch auf eine Rente und Integritätsentschädigung ab 1. November 2014 geprüft.
5.2 Erster Streitpunkt ist im konkreten Fall die Frage der Kausalität ab dem 15. Oktober 2016. Der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang werden im Grundsatz nicht angezweifelt. Die Beschwerdegegnerin geht aber davon aus, dass mit Eintritt einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit aus krankheitsbedingten Gründen ab dem 15. Oktober 2016 keine unfallversicherungsrechtlichen Leistungen mehr geschuldet sind.
Die Beschwerdeführerin erlitt am 15. September 2011 einen ersten Unfall, das zweite Unfallereignis war am 12. September 2012. Dazwischen wurde bei ihr eine Brustkrebserkrankung diagnostiziert. Eine Sehbehinderung hat sie seit dem Kindesalter (Retinitis pigmentosa beide Augen, Grauer Star in beiden Augen, vgl. IV-Nr. 18). Die Invalidenversicherung sprach ihr mit Verfügung vom 26. September 2014 (IV-Nr. 167) mit Wirkung ab 1. November 2012 eine ganze Rente und mit Wirkung ab 1. August 2013 eine halbe Rente zu. Dies aufgrund der hochgradigen Sehbehinderung und der Brustkrebserkrankung. Mit Verfügung vom 27. März 2017 (IV-Nr. 201) wurde der Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2017 eine ganze Rente zugesprochen, wobei sich die Invalidenversicherung auf eine Beurteilung des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 13. Januar 2017 (IV-Nr. 190) stützte. Darin wurde ausgeführt, die Augenproblematik habe sich in den letzten Monaten und Jahren derart verschlechtert, dass die Beschwerdeführerin nahe an der Blindheit sei. Zudem sei der linksseitige Brusttumor in der Brustwand erneut aufgeflammt und brauche neben der Operation und Bestrahlung eine nebenwirkungsreiche Chemotherapie. Die Beschwerdeführerin sei sehr müde und in ihrer Leistungsfähigkeit massiv eingeschränkt. Ungeachtet der betreffend Tumor unsicheren Prognose sei von einer verbleibenden schwerwiegenden gesundheitlichen Einschränkung auszugehen, welche die allgemeine Leistungsfähigkeit, das Sehen (baldige Blindheit), die Sensibilität an Händen und Füssen sowie (vorbestehend) die Funktion der linken Schulter betreffe. Derzeit bestehe eine generelle Arbeitsunfähigkeit von 100 % für den freien Markt, welche sich im besten Fall gegen Sommer 2017 leicht verbessern könne, aber nicht müsse. Die Gesundheit habe sich seit 15. Oktober 2016 anhaltend verschlechtert. Seither bestehe keine relevante Arbeitsfähigkeit mehr für den freien Markt.
Nachdem aus unfallfremden Gründen per 15. Oktober 2016 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist, geht die Beschwerdegegnerin davon aus, dass ab diesem Zeitpunkt kein Kausalzusammenhang mehr besteht zwischen den Unfallereignissen und der Arbeitsunfähigkeit. Sie bezieht sich damit auf die überholende Kausalität (vgl. E. II. 2.7 hiervor). Die Leistungspflicht entfällt jedoch nur dann, wenn die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit eintritt, bevor die Behandlung der Unfallfolgen abgeschlossen ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_630/2007 vom 10. März 2008 E. 3). Dies ist hier nicht der Fall, stand doch bis November 2014 vom Unfall her ein Eingriff an der linken Schulter im Raum, während die krankheitsbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit erst fast zwei Jahre später, am 15. Oktober 2016 eintrat. Auch der Verweis der Beschwerdegegnerin auf das Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2017 vom 2. August 2017 ändert daran nichts. Zwar erwog das Bundesgericht in diesem Fall (E. 3.2), dass auch die Adäquanz ohne Bindung an frühere Beurteilungen umfassend zu prüfen sei, wenn ein Revisionsgrund vorliege. Jedoch kann ein Revisionsgrund nicht einzig aufgrund einer 100%igen Erwerbsunfähigkeit wegen einer unfallfremden Erkrankung bejaht werden (BGE 147 V 161 E. 5.2 und 5.3). Ohnehin liegt hier kein Revisionsfall vor, da der Leistungsanspruch erstmals geprüft wird. Eine allfällige Leistungspflicht der Unfallversicherung entfällt demnach nicht ab dem 15. Oktober 2016.
5.3 Hinsichtlich der vorliegend umstrittenenen Fragen bezüglich des medizinischen Sachverhalts sowie des Anspruchs auf eine Invalidenrente sind im Wesentlichen folgende Akten relevant:
5.3.1 Dr. med. L.___, Orthopädische Klinik Spital M.___, stellte am vom 21. September 2011 diese Diagnosen:
- Verkehrsunfall am 15. September 2011, Auto gegen Fahrrad
- Handballenkontusion, DD Scaphoidfraktur links
- Radiusköpfchenfraktur links
- Schulterkontusion links, Läsion der Rotatorenmanschetten nicht formell ausgeschlossen
- Thoraxkontusion
- Lumbale Kontusion
Nebendiagnose
- Retinopathia Pigmentosa
Dr. med. K.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates im Spital M.___, diagnostizierte am 31. Januar 2012 eine Supraspinatussehnen-Ruptur transmural rechts, einen Status nach Verkehrsunfall am 15. September 2011 mit Handballenkontusion rechts, Radiusköpfchenfraktur rechts, Kontusion BWS und LWS, Thoraxkontusion rechts mit Hämatom Mamma links, sowie klinisch und sonographisch eine Supraspinatussehnenläsion links. Am 6. März 2012 wurde eine Schulterarthroskopie rechts mit subakromialer Dekompression und lateraler Klavikularesektion, mini open Tenodese lange Bizepssehne sowie transossäre Supraspinatussehnenrefixation, durchgeführt (Austrittsbericht vom 13. März 2012, siehe zum Ganzen medizinische Akten des Spitals M.___).
5.3.2 Nach dem zweiten Unfallereignis vom 12. Dezember 2012 diagnostizierte Dr. med. K.___ in seinem Austrittsbericht vom 28. Dezember 2012 (medizinische Akten des Spitals M.___) nach dem neuntägigen Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Spital als Hauptdiagnose eine dislozierte mehrfragmentäre proximale Humerusfraktur, eine degenerative Supraspinatusläsion links und einen Verdacht auf leichtgradige Zerrung der Adduktoren Oberschenkel links. Am 14. Dezember 2012 erfolgte eine operative Versorgung in Form einer Osteosynthese des Humerus links mittels Expert Nagel und Supraspinatus-Verstärkung der Schulter.
5.3.3 Die damals zuständige Unfallversicherung D.___ legte den Fall Prof. Dr. med. N.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vor. Dieser berichtete am 22. August 2013 (B.___-Nr. 45 S. 23 f.): Der Heilverlauf der Humerusfraktur links sei günstig gewesen. Es bestehe eine regelrechte Konsolidation der Fraktur in normaler Zeit. Für die Wiederherstellung der Schulterfunktion sei das Vorliegen des linksseitigen Mammakarzinoms ungünstig gewesen, da eine erhebliche Störung bei der Wiedererlangung einer normalen Funktion von der Narbenbildung auch im Bereich der Axilla ausgegangen sei. Aufgrund der Humerusfraktur und des Heilverlaufes links hätte theoretisch ab 27. März 2013 eine Teilarbeitsfähigkeit von 50 % realisiert werden können. Es könnten die gleichen Tätigkeiten ausgeübt werden wie sie für die rechte Seite formuliert worden seien. In einer angepassten Tätigkeit könnten ab April 2013 diverse Arbeiten auch im angestammten Beruf ausgeübt werden inkl. Arbeiten am Patienten. Für den linken Arm sei die Prognose günstig.
Prof. Dr. med. N.___ führte am 12. Dezember 2014 (B.___-Nr. 45 S. 3 f.) hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit weiter aus, die Beschwerdeführerin sei laut Anstellungsvertrag für den Musikunterricht in einer Grundschule angestellt. Die dabei anfallenden Lehrtätigkeiten erforderten nach allgemeiner Erfahrung keine Bewegungen der Arme, die das Gesichtsfeld verliessen. Mit diesem Rendement bestehe eine 100%ige Leistungsfähigkeit bei voller zeitlicher Präsenz auch im Rahmen eines 100%igen Pensums.
5.3.4 Am 28. März 2014 erstattete Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, zuhanden der Unfallversicherung D.___ ein Gutachten (B.___-Nr. 45 S. 9 ff.). Er erhob darin folgende Diagnosen:
- Impingement-Symptomatik subacromial bei St n. proximaler Humerusfraktur links am 12. Dezember 2012 mit St n. Humerus-Marknagelung und Supraspinatussehnen-Verschluss am 14. Dezember 2012
- AC-Gelenksirritation bei St. n. Schulterarthroskopie mit subacromialer Dekompression, lateraler Clavicula-Resektion sowie mini open Tenodese lange Bicepssehne und transossärer Supraspinatussehnen-Refixation am 6. März 2012 rechts
Nebendiagnosen
- Mamma-Ca links m/b
- -St. n. Port-Impiantation rechts subclaviculär
- St. n. Ablatio mammae und Lymphadenektomie, St. n. Radiatio
- St n. Herpes zoster Thorax links
In seiner Beurteilung führte Dr. med. F.___ aus, die Schulterbeschwerden liessen sich in der klinischen Untersuchung reproduzieren. Die Ruptur der Rotatorenmanschette stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Sturzereignis. Von der Beschwerdeführerin seien vorbestehend leichte Schultergelenksbeschwerden angegeben worden, mit dem Sturz sei es jedoch zu einer akuten Verschlechterung der Situation gekommen, was zur Operationsindikation geführt habe. Die Arthrose des AC-Gelenkes sei mir hoher Wahrscheinlichkeit vorbestehend und durch den Sturz mit zumindest teilweisem Kausalzusammenhang symptomatisch geworden. Die Restbeschwerden nach der am 12. Dezember 2012 erlittenen Fraktur stünden in Kausalzusammenhang mit dem Sturz vom 12. Dezember 2012. Die bestehende Impingement-Symptomatik beruhe mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auf dem Einbringen des Humerusmarknagels durch die Rotatorenmanschette und das noch verbliebene Osteosynthese-Material. Die rechts vorbestehende AC-Gelenksarthrose sei unfallfremd. Der Sturz vom 15. September 2011 habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zur Ruptur der Rotatorenmanschette und Aktivierung der AC-Gelenksarthrose und somit zur Verschlechterung der vor dem Trauma unspezifisch beschriebenen Schulterbeschwerden geführt. Der Status quo ante bezüglich des rechten Schultergelenkes sei nach dem operativen Eingriff noch nicht 100 % erreicht. Die Beschwerdeführerin gebe belastungsabhängige Schmerzen im AC-Gelenk an, welche vor der Operation bzw. vor dem Sturz nicht bestanden hätten. Bezüglich des linken Schultergelenkes sei der Status quo ante bei den noch bestehenden Beschwerden nicht erreicht. Eine Osteosynthesematerial-Entfernung des Marknagels im linken Humerus mit gleichzeitiger subacromialer Dekompression und Beurteilung der Rotatorenmanschette sollte zu einer Beschwerdebesserung führen. Bezüglich des rechten Schultergelenkes, bzw. des AC-Gelenkes, sei eine namhafte Besserung unwahrscheinlich.
Bei den beschriebenen Beschwerden und daraus resultierender maximaler Tätigkeit von drei Stunden sei der Einsatz der Beschwerdeführerin momentan bereits auf 10 % reduziert. Eine 60%ige Teilzeitstelle bzw. ein volles Pensum sei so nicht möglich. Auch das Einhalten regelmässiger halbstündiger Pausen habe laut Beschwerdeführerin keine Schmerzlinderung erreichen können. Die zeitliche Einschränkung werde von der Beschwerdeführerin bei starker Schmerzsymptomatik mit nicht mehr ausübbarer Tätigkeit nach spätestens drei Stunden angegeben. Diese lasse sich nicht optimieren. Eine Verweistätigkeit, unter Vermeidung von Heben und Tragen von Lasten über 5 kg, Überkopfarbeiten, Hantieren mit Werkzeug und Werkstöcken sowie repetitiver Bewegungsabläufe im Schultergürtel sei im jetzigen Zustand zumutbar. Dies in einem Pensum von 100 %. Bezüglich des linken Schultergelenkes bestehe eine Verminderung des Arbeitstempos. Die Beschwerdeführerin habe ein Pensum von 10 % in ihrer Tätigkeit als Masseurin, selbst dieses sei nicht zu bewältigen. Bezüglich ihrer Tätigkeit als Musiklehrerin sei sie nicht eingeschränkt. Hier bestehe ein mögliches Arbeitspensum von 100 %.
Ergänzend hielt Dr. med. F.___ am 26. August 2014 sodann fest (B.___-Nr.45 S. 5 f.), in Anbetracht der Unfallfolgen bestehe als medizinische Masseurin in leistungsmässiger Hinsicht bezüglich der rechten Schulter eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Bezüglich der linken Schulter bestehe als medizinische Masseurin in leistungsmässiger Hinsicht eine Arbeitsfähigkeit von 30 %. Die im Gutachten genannten 10 % hätten sich auf die Angaben der Beschwerdeführerin bezogen, nur noch drei Stunden wöchentlich bei einer 60 %-Stelle zu arbeiten.
5.3.5 Am 14. November 2016 erstattete Dr. med. F.___, diesmal für die nunmehr zuständige Beschwerdegegnerin, erneut ein Gutachten (B.___-Nr. 59). Darin legte er dar, auf der rechten Seite bestehe insgesamt eine recht gute Schulterfunktion sowohl was die Bewegung, als auch die Kraft der Rotatorenmanschette betreffe. Vom Ellenbogen her habe die Beschwerdeführerin aktuell gewisse Beschwerden im Bereiche des Epicondylus humeri ulnaris. Das Radiusköpfchen bei Status nach ehemaliger Fraktur zeige keine lokale Druckdolenz und die Pro- / Supination im Vorderarmbereich sei seitengleich. Im Bereich des linken Armes bestehe sicher ein Impingement, wobei ein Teil durch den noch in situ liegenden Marknagel bedingt sei. Sicher komme hier aber noch das Lymphödem, das in Zusammenhang mit dem Mamma-Karzinom stehe, zum Tragen. Zu diagnostizieren seien eine Radiusfraktur rechts mit konservativer Therapie (ICD-10 S52.51) und ein Rezidiv bei Mammacarcinom links (ICD-10 C50.9). Betreffend die angestammte Tätigkeit als Masseurin sei die Beschwerdeführerin unfallbedingt sicher nach wie vor zu 100 % arbeitsunfähig. Als Musiklehrerin sei sie nach wie vor im gleichen Pensum arbeitsfähig (aktuell elf Stunden / Woche entsprechend 30 %). Allerdings müsse hier das Rezidiv des Mammacarcinoms links mit Operation am 3. November 2016 sicher mitberücksichtigt werden und aktuell sei die Beschwerdeführerin als Musiklehrerin arbeitsunfähig, wobei dies aber krankheitsbedingt und nicht unfallbedingt sei. Im Musikunterricht sei sicher eine gewisse Beeinträchtigung bei körperlicher Tätigkeiten über der Horizontale zu sehen, wobei eine genaue Prozentangabe bei einem 30%-Pensum schwierig anzugeben sei. Momentan spiele hier aber die krankheitsbedingte Beeinträchtigung bei Tumorrezidiv links die Hauptrolle. Als Masseurin sei die Beschwerdeführerin 100 % arbeitsunfähig seit dem Jahr 2014, als Musiklehrerin habe sie bisher immer gearbeitet in einem 30 % Pensum bis auf die aktuelle Arbeitsunfähigkeit. Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit betreffend die frühere Tätigkeit als Masseurin sei als bleibend anzusehen, betreffend Musiklehrerin sollte unfallbedingt eine Arbeit möglich sein, krankheitsbedingt müsse hier aber der Verlauf betreffend Untersuchungen des Tumorrezidivs mit möglichen Metastasen abgewartet werden. Eine Verweistätigkeit werde nicht gesehen.
5.3.6 Das Versicherungsgericht hat im Beschwerdeverfahren bei der Begutachtungsstelle G.___ ein orthopädisches Gutachten eingeholt, das am 5. Februar 2021 vom med. pract. H.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, und Dr. med. I.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, erstattet wurde (A.S. 122 ff.). Folgende Diagnosen wurden gestellt:
mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:
- St.n. subtotalem transmuralen Abriss des ventralen und mittleren Anteils der Suprapinatussehne mit Retraktion von Sehnenanteilen Schulter rechts mit
St.n. Schulterarthroskopie mit subakromialer Dekompression, lateraler Klavikularesektion sowie mini open Tenodese der langen Bizepssehne und transossäre Supraspinatussehnen-Refixation März 2012
- St. n. intraartikulärer wenig dislozierter Fraktur des Radiusköpfchens und des lateralen Epicondylus humeri rechts September 2011
- St. n. dislozierter mehrfragmentärer proximaler Humerusfraktur links mit degenerativer Supraspinatussehnenläsion mit Osteosynthese des Humerus mittels Expert Nagel und Supraspinatus-Verstärkung Schulter links Dezember 2012
- St. n. Radiusfraktur rechts mit konservativer Versorgung Juni 2014
- klinisch Rhizarthrose rechts
- Epicondylitis ulnaris und radialis rechts
- Epicondylitis radialis links
ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:
- Mamma Karzinom mit / bei
Sentinel-Biopsie Axilla links und Port-à-Cath Implantation Mai 2012
St. n. Ablatio Mammae links. Lymphadenektomie mit Axilladissektion Level 1 und 2, sowie Explantation des Port-à-Cath Oktober 2012
Bestrahlung und Chemotherapie
- Mamma Karzinom Rezidiv (Rumpfwandmetastasen) mit / bei
Resektion des Thoraxwandrezidivs November 2016
- Lymphoedem der linken oberen Extremität
- iatrogene chemotherapie-induzierte periphere Polyneuropathie
- Klaustrophobie
- Osteopenie
- Retinopathia pigmentosa
Zusammenfassend wird angegeben, die Beschwerdeführerin leide unter Beschwerden in beiden Schulterregionen, links ausgeprägter als rechts. Die Befunderhebung zeige eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Bereich der Halswirbelsäule, paravertebralen Hartspann im Bereich der Hals- und Brustwirbelsäule mit Hyperlordosierung der Halswirbelsäule sowie einer Hyperkyphosierung der Brustwirbelsäule, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der rechten Schulter mit leicht herabgesetzten Bewegungsausmassen, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der linken Schulter mit deutlich herabgesetzten Bewegungsausmassen, Druckschmerzen im Bereich des Epicondylus radialis und ulnaris rechts, Druckschmerzen im Bereich des Epicondylus radiaiis links, Schwellung mit einer deutlichen Umfangsvermehrung der linken oberen Extremität sowie eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des rechten Daumensattelgelenkes ohne herabgesetzte Bewegungsausmasse. Klinisch führend seien die Beeinträchtigungen der linken Schulterregion. Diese seien aufgrund der Schwere der damaligen Verletzungen und der daraus entstandenen und immer noch bestehenden Unfallfolgen nachvollziehbar. Ferner könne den Ausführungen der Beschwerdeführerin gefolgt werden, dass sich bedingt durch die vorherrschende Fehlbelastung Schmerzen im Ellenbogengelenk eingestellt hätten. Diese seien als Insertionstendinopathie zu werten. Schlussendlich sei die Beschwerdeführerin schicksalhafterweise an der linken Brust an Brustkrebs erkrankt. Bedingt durch die operative Therapie und der damit verbundenen Entfernung der Lymphknoten im Bereich ihrer linken Achselregion sowie der nachfolgenden Strahlentherapie leide sie unter Lymphabflussstörungen, welche sich in Form von einer Schwellung des linken Armes äusserten. Diese Tatsache trage zusätzlich dazu bei, dass die schon ohnehin beeinträchtigte linke obere Extremität weiter eingeschränkt sei. Analog zum Verletzungsmuster der rechten Schulter, welches längst nicht so ausgeprägt gewesen sei wie dasjenige der Gegenseite, seien die vorgetragenen und demonstrierten Beeinträchtigungen nachvollziehbar, jedoch in der Schwere ihrer Ausprägung weniger ausgeprägt als auf der Gegenseite. Der gemessene Bewegungsradius der rechten Schulter sei zwar leicht vermindert, jedoch noch physiologisch ausreichend. Die von der Beschwerdeführerin vorgetragenen Beschwerden des rechten Ellenbogengelenkes seien ebenfalls analog zur Gegenseite Ausdruck einer Insertionstenopathie bedingt durch eine Fehl- und Überlastung. Die geschilderten Beschwerden des rechten Daumensattelgelenkes seien einer beginnenden Daumensattelgelenksarthrose geschuldet. Auf Grundlage dieser Aspekte und auf Grundlage der vorherrschenden Indizienlage in der vorliegenden Aktendokumentation könne daher geschlussfolgert werden, dass die klinisch und radiographisch nachvollziehbaren Beschwerden beider Schultern mit hoher bzw. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Grundlage beider genannter Unfallereignisse entstanden und daher als Unfallfolgen zu werten seien. Ebenso seien die Beschwerden im Bereich der beiden Ellenbogen daraus entstanden und auf die Ereignisse zurückzuführen. Die Beschwerden des rechten Daumensattelgelenks seien jedoch auf Grundlage einer Arthrose entstanden.
Die Beschwerdeführerin sei in beiden angestammten Berufen, dem der Musiklehrerin und dem der medizinischen Masseurin, zu 100 % arbeitsunfähig. Auch für eine Verweistätigkeit bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Die jeweiligen Arbeitsunfähigkeiten liessen sich im Verlauf auf Grundlage des vorliegenden Aktendossiers bis zum Untersuchungstag nicht mehr vollständig rekonstruieren, zumal unfallunabhängig die schicksalhafte Diagnose der Brustkrebserkrankung mit konsekutiven Arbeitsunfähigkeiten durch Operationen, Chemotherapie und Bestrahlungsbehandlung in den zu beurteilenden Zeitraum falle. Erfahrungsgemäss stellten sich nach derartigen Verletzungen nach einigen Jahren posttraumatische Arthrosen im Sinne von Sekundärarthrosen ein, welche in der Regel zu einer weiteren Funktionsverschlechterung führten.
Hinsichtlich des linken Armes führten die als unfallkausal bewerteten Beeinträchtigungen zu einer nicht unerheblichen Bewegungseinschränkung und manifesten Minderbelastbarkeit der ehemals verletzten Extremität. Die gestörte Physiologie in der Schulterbeweglichkeit habe zu einer Insertionstendopathie (Epicondylitis) in Folge einer Über- resp. Fehlbelastung geführt. Hinsichtlich des rechten Armes führten die als unfallkausal bewerteten Beeinträchtigungen zu einer leichten Bewegungseinschränkung und zu einer Minderbelastbarkeit der ehemals verletzten Extremität. Auch hier sei es in der Schulterbeweglichkeit zu einer Insertionstendopathie in Folge einer Über- resp. Fehlbelastung gekommen. Zusätzlich habe sich eine sekundärarthrotische Veränderung im rechten Ellenbogengelenk entwickelt, welche zu einer Reduzierung der Bewegungsumfänge führe. Der Gesundheitszustand habe keinen wechselnden Verlauf gehabt. Seit dem ersten Unfallereignis im September 2011 sei es zu einer kontinuierlichen Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes gekommen, begründet durch die zwischenzeitliche Brustkrebserkrankung nach dem ersten Unfallereignis und den folgenden Unfallereignissen in den Jahren 2012 und 2014. Entsprechende Unfallfolgen und unfallfremde Phänomene (Brustkrebserkrankung) hätten den Gesundheitszustand jeweils negativ verstärkt.
5.4 Die Beschwerdegegnerin stellte in der Verfügung vom 13. November 2019 sowie im angefochtenen Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 auf das Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014 ab. Nachdem dieser einen operativen Eingriff in Form einer Entfernung des Marknagels an der linken Schulter empfohlen hatte, was in der Folge vom behandelnden Arzt, Dr. med. K.___, verworfen worden war, holte die Beschwerdegegnerin im Jahr 2016 bei Dr. med. F.___ ein Verlaufsgutachten ein. Beide Gutachten weisen Widersprüche und Lücken auf: Im Gutachten vom 28. März 2014 erklärte Dr. med. F.___, als Masseurin könne die Beschwerdeführerin noch nicht einmal das momentane Pensum von 10 % bewältigen. Als Musiklehrerin bestehe keine Einschränkung und es sei ein Pensum von 100 % möglich. Angepasste Arbeiten (Lasten bis 5 kg, keine Überkopfarbeiten etc.) kämen ganztags und zu 100 % in Frage, wobei die Beschwerdeführerin gegenüber einer gesunden Person verlangsamt sei. Am 26. August 2014 wurde in Beantwortung von Ergänzungsfragen hingegen angegeben, als Masseurin liege die Arbeitsfähigkeit bei 30 %. Das Arbeitstempo könne nicht beurteilt werden. Was die angepassten Arbeiten angehe, so lasse sich die Notwendigkeit vermehrter Pausen nicht pauschal benennen, da dies stark von der Tätigkeit abhänge. Im Gutachten vom 14. November 2016 schliesslich hielt Dr. med. F.___ fest, seit 2014 hätten sich objektiv keine wesentlichen Änderungen ergeben. Jedoch gelangte er abweichend zu seinen früheren Stellungnahmen zum Schluss, als Masseurin sei die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsunfähig, während die Arbeit als Musiklehrerin zu 30 % in Frage komme. In einer anderen Tätigkeit lasse sich keine höhere Arbeitsfähigkeit erreichen. Wie er zu einer abweichenden Beurteilung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit kam, obwohl seit der ersten Begutachtung objektiv keine veränderten Umstände vorlägen, hat der Gutachter nicht erklärt. Ebenso wurde die Integritätsentschädigung ohne weitere Begründung in den beiden Gutachten unterschiedlich beurteilt. So sind beide Gutachten in ihrer Gesamtheit nicht beweiskräftig, denn bei dieser Sachlage hinterlässt sowohl die Expertise von März 2014 wie auch diejenige von November 2016 Zweifel. Vor diesem Hintergrund drängten sich weitere Abklärungen auf, die das Versicherungsgericht in Form eines Gerichtsgutachtens getätigt hat.
5.5 Die Experten Dr. med. I.___ und med. pract. H.___ (Begutachtungsstelle G.___) gelangten in ihrem Gutachten vom 5. Februar 2021 zum Schluss, die Beweglichkeit sei unfallhalber an der linken Schulter deutlich und an der rechten leicht eingeschränkt. Sie legten sowohl in den angestammten Berufen als Masseurin und Musiklehrerin als auch in jeder anderen Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % fest. Auch dieses Gutachten weist verschiedene Mängel auf, die sich auch durch entsprechende Rückfragen bei den Experten nicht heilen lassen. So halten die Gutachter zum Begutachtungsauftrag fest, es gehe darum, die zum jetzigen Zeitpunkt noch nachweisbaren Beeinträchtigungen festzustellen (A.S. 124). Dies obwohl mit dem Gutachtensauftrag ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht worden war, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 der Stichtag und die Situation zu diesem Zeitpunkt zu beurteilen sei. Weiter erklären die Experten, der Verlauf der Arbeitsunfähigkeit bis zum Untersuchungstag lasse sich nicht mehr vollständig rekonstruieren, aktuell liege die Arbeitsunfähigkeit bei 100 % (A.S. 200). Andererseits wird gesagt, der Gesundheitszustand habe sich seit dem ersten Unfall am 15. September 2011 kontinuierlich verschlechtert (A.S. 206). Somit wird im Gutachten keine Aussage darüber getroffen, wie es am 4. Dezember 2019 um die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin stand und es lässt sich auch nicht sagen, es habe sich seit dem ersten Unfall ohnehin nichts verändert. Der Einwand der Beschwerdegegnerin, dass der Endzustand mit Fallabschluss bereits 2014 erreicht worden sei, ist in diesem Zusammenhang nicht stichhaltig bzw. wird keine gutachterliche Aussage in dieser Hinsicht getroffen. Insofern besteht in diesem Zusammenhang nach wie vor Abklärungsbedarf. Weiter ist die festgesetzte Arbeitsunfähigkeit nicht stichhaltig begründet. So soll die bisherige Tätigkeit als Musiklehrerin nicht mehr in Frage kommen, ohne dass gesagt wird, inwieweit sich diese Tätigkeit nicht mit den unfallbedingten Einschränkungen verträgt. Andererseits sollen auch alle anderen Arbeiten komplett ausgeschlossen sein. Diese Beurteilung erscheint zwar nicht schlechthin unhaltbar, es wird aber nicht erklärt, wie die Gutachter zu dieser Einschätzung gelangen, zumal auf der dominanten rechten Seite nur leichte Bewegungseinschränkungen vorliegen, wie von ihnen dargelegt wird. Vor diesem Hintergrund hätten die Experten erläutern müssen, inwiefern auch schulterschonende Verrichtungen gänzlich (also selbst in einem Teilzeitpensum) unzumutbar sind. Schliesslich gehen die Gutachter nicht auf die beiden Expertisen von Dr. med. F.___ von 2014 und 2016 ein, obwohl deren Differenzen gerade Anlass für das Gerichtsgutachten gegeben hatten. Die Beschwerdeführerin lässt diesbezüglich vorbringen, dass das Gutachten von Dr. med. F.___ vom 14. November 2016 und das Gerichtsgutachten übereinstimmen würden. Dies gilt indessen nur für die Schlussfolgerung einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in jeglichen Tätigkeiten. Allerdings bleibt es dabei, dass sowohl im einen wie im anderen Gutachten diese 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht schlüssig hergeleitet wird.
5.6 Aufgrund der genannten Mängel des Gutachtens der Begutachtungsstelle G.___ hat das Versicherungsgericht eine erneute Begutachtung bei Dr. med. J.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, in Auftrag gegeben. Dieser hat das Gutachten am 20. November 2021 erstattet (A.S. 285 ff.).
5.6.1 Im Rahmen der Anamnese werden zuerst die hier fraglichen Unfallereignisse und die darauffolgenden Behandlungsmassnahmen beschrieben: Am 15. September 2011 sei die Beschwerdeführerin zu Fuss das Velo stossend von einem rückwärts ausparkierenden Auto umgefahren worden. Dabei sei sie auf die rechte Seite gestürzt. Gemäss Bericht der Unfallstation des Spitals M.___ seien eine Radiusköpfchenfraktur und der Verdacht auf eine Scaphoidfraktur rechts gestellt worden. Die Radiusköpfchenfraktur sei mit Schiene konservativ behandelt worden. Anlässlich der Verlaufskontrolle vom 21. September 2011 seien neben obigen Diagnosen zusätzlich eine Handballenkontusion differentialdiagnostisch Scaphoidfraktur, eine Schulterkontusion links mit Verdacht auf Rotatorenmanschettenläsion (in der Diagnoseliste links, im Befund rechts, der Bericht sei dann offensichtlich später mit Signatur auf rechts korrigiert worden) sowie eine Thorax- und lumbale Kontusion diagnostiziert worden (A.S. 290 f.). Im Kontrollbericht vom 22. Dezember 2011 sei ein guter Verlauf seitens der Radiusköpfchenfraktur vermerkt worden. Zu diesem Zeitpunkt hätten die Schulterschmerzen rechts im Vordergrund gestanden, eine wesentliche Pathologie im Bereich der LWS und BWS sei mittels MRI ausgeschlossen worden. Eine Scaphoidfraktur sei gemäss der Beschwerdeführerin dann auch von einem Handchirurgen ausgeschlossen worden, ein Bericht fehle allerdings in den Akten. In allen Berichten sei in der Folge nur noch von einer Handballenkontusion die Rede. Im Verlaufsbericht vom 22. Dezember 2011 habe die Beschwerdeführerin seitens des Ellbogens bis auf ein fühlbares Knacken keine Schmerzen mehr angegeben, am rechten Handgelenk seien nur noch leichte Schmerzen nach grösseren Belastungen vermerkt, ebenfalls sei die Behandlung der LWS und BWS-Kontusion abgeschlossen worden. In allen folgenden Berichten vom behandelnden Arzt Dr. med. K.___ werde ausser in einem Bericht nur noch von der rechten Schulter berichtet. Die am 28.November 2011 durchgeführte Arthro-MRI-Untersuchung der rechten Schulter im Spital M.___ habe einen subtotalen transmuralen Abriss des ventralen und mittleren Anteils der Supraspintussehne mit Retraktion von Sehnenanteilen bis 2,7 cm gezeigt. Eine fettige Degeneration der Rotatorenmanschette habe nicht bestanden, aber eine gering- bis mässiggradige Muskelatrophie des M. supraspinatus. Im Bericht von Dr. med. K.___ vom 31. Januar 2012 habe dieser zudem über eine palpatorisch und sonografisch erkennbare transmurale Ruptur der Supraspinatussehne links berichtet. Gemäss Aussagen der Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung habe sie schon ca. zwei Jahre vor dem Unfall unter gelegentlichen, erträglichen Schulterschmerzen gelitten. In der Folge werde die linke Schulter in keinem Bericht dieses Unfallereignis betreffend mehr erwähnt. Bei persistierenden Schmerzen habe sich die Beschwerdeführerin nach einigem Zögern und nach einem Gespräch mit einer Ärztin an ihrem Arbeitsplatz an der Klinik C.___ zur Operation entschieden. Der Eingriff sei am 6. März 2012 durch Dr. med. K.___ durchgeführt worden. In der Indikation erwähne dieser eine massive Retraktion der Supraspinatussehne bei knapp negativem Tangentenzeichen und eine deutliche Atrophie der Supraspinatusmuskulatur bei interstitieller Verfettung Goutallier Grad 1. Die massive Retraktion der Supraspinatussehne habe sich dann auch intraoperativ bestätigt, wobei «der Defekt mit mässiger und akzeptabler Spannung gedeckt reponiert» gewesen sei. Der weitere Verlauf sei dann durch die Diagnose und Behandlung eines Mamma-Carzinoms links erschwert worden. Die Physiotherapie habe nur noch zeitweise durchgeführt werden können. Gemäss Beschwerdeführerin hätten noch monatelang Schmerzen und ein Rehabilitationsdefizit bestanden (A.S. 291). Im Bericht von Dr. med. L.___ vom 25. Juli 2012 werde von einem erfreulichen Verlauf berichtet, die Funktion der rechten Schulter sei zu diesem Zeitpunkt allerdings nur teilweise dokumentiert. Die Arbeitsunfähigkeit als Musiklehrerin sei ab diesem Zeitpunkt als nicht mehr unfallbedingt eingeschränkt beurteilt worden. Auf dem Unfallschein bezüglich «Masseurin-Anstellung» in der Klinik C.___ sei unfallbedingt eine «Reduktion der Arbeitsunfähigkeit auf 70 % ab 26. Juli 2012, parallel 100 % Arbeitsunfähigkeit «krankheitsbedingt» attestiert worden. In der Folge seien gemäss Bericht von Dr. med. K.___ vom 8. November 2012 im Rahmen der Mehrbelastung rechts bei Behandlung des Mamma-Carzinoms links wieder vermehrt Schmerzen rechts aufgetreten, was zu weiteren physiotherapeutischen Behandlungen geführt habe. ln den folgenden Berichten von Dr. med. K.___ vom 27. März, 25. Juni und 27. Dezember 2013 anlässlich der Behandlung der linken Seite werde von beidseitigen, also auch rechtsseitigen Schulterschmerzen wechselnden Ausmasses berichtet. In der Folge werde die rechte Schulter in den Berichten nicht mehr erwähnt. Die nächste Erwähnung der rechten Schulter finde sich im Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014. Dort würden geringe Beschwerden der rechten Schulter mit ab und zu Knacksensationen mit Schmerzen bei Überkopfarbeiten angegeben, die allerdings wie von der Beschwerdeführerin ebenfalls erwähnt schon vor dem Unfall vorhanden gewesen seien. Die Arbeit als Musikpädagogin im Umfang von 20 – 30 % bis zur frühzeitigen Pensionierung mit 60 Jahren habe die Beschwerdeführerin trotz Beschwerden ausführen können. Zu den jetzigen Beschwerden am rechten Arm habe die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung berichtet, sie habe seit ca. zwei Jahren vor dem Unfall beidseitige linksbetonte Schulterschmerzen gehabt. Die rechtsseitigen Beschwerden bestünden im ventralen Schulterbereich, brennenden Charakters, ohne Ausstrahlung. Die Schmerzen bestünden tagsüber dauernd, mit Verschlimmerung und Kraftverlust bei Überkopftätigkeiten, zudem beim Einschlafen und nachts bei Lagewechseln. Dafür würden unregelmässig Schmerzmittel eingenommen, sie könne aber zeitweise Wochen bis Monate auf diese verzichten. Regelmässig reibe sie Wallwurzsalbe am Abend ein. Im rechten Ellbogen bestünden seit dem Unfall noch selten Schmerzen beim Heben von Lasten. Seit drei bis vier Jahren habe sie Schmerzen im medialen Ellbogen- und radialen distalen Vorderarmbereich bei Belastung, in Ruhe und zum Teil auch nachts (A.S. 292). Seit längerer Zeit bis heute würden bei der Beschwerdeführerin physiotherapeutische Behandlungen beider Schultern durchgeführt. Kortisoninfiltrationen in beide Schultern habe sie nie machen lassen wollen (A.S. 293).
Zum zweiten Unfallereignis am 12. Dezember 2012 wird anamnestisch festgehalten, auf dem Weg zum Kontrolltermin wegen der rechten Schulter sei die Beschwerdeführerin auf Glatteis ausgeglitten und dabei auf die linke Schulter gestürzt mit sofortigen Schmerzen in der linken Schulter. Im Spital M.___ sei eine dislozierte proximale Humerusschaftfraktur diagnostiziert worden. Am 14. Dezember 2012 habe der behandelnde Arzt Dr. med. K.___ die Fraktur mittels Expert-Nagel versorgt. Gemäss Operationsbericht sei die Supraspinatussehne «U-förmig subtotal rupturiert, eine dünne Faserschicht steht noch artikular, Inzision und Excision dieser schadhaften Stelle». Gemäss Bericht von Dr. med. K.___ vom 28. Februar 2013 habe die Beschwerdeführerin danach über deutliche Schmerzen vor allem auch nachts mit zunehmender Schwellungsneigung des linken Armes berichtet (A.S. 293). Im Bericht vom 24. April 2013 sei dann über eine deutliche Besserung der Schmerzsituation und Funktion bei zunehmender Frakturkonsolidation berichtet worden. Die Arbeit als Musikpädagogin sei ab 25. April 2013 wieder aufgenommen worden. Gemäss Bericht von Dr. med. K.___ vom 26. September 2013 habe die Beschwerdeführerin wieder über eine zunehmende Bewegungseinschränkung der linken Schulter mit Schmerzen im Ellbogen und eine kalte Hand geklagt. Der Verlauf sei durch einen Herpes zoster der Thoraxwand kompliziert worden, sodass die Physiotherapie nicht habe besucht werden können. Am 21. Januar 2014 sei gemäss Bericht von Dr. med. K.___ die Entfernung des Marknagels mit gleichzeitiger Schulterarthroskopie mit subacromialer Dekompression diskutiert und geplant worden. Im Bericht vom 6. November 2014 sei dann jedoch von einer globalen Bewegungseinschränkung als normale Residuen nach Marknagelung und Supraspinatusschaden berichtet und von einer Entfernung des Marknagels Abstand genommen worden. Der nächste Bericht von Dr. med. K.___ datiere vom 10. Mai 2017. Darin berichte die Beschwerdeführerin über ein Gefühl des Ausrenkens und beim forcierten Anheben des linken Armes nach vorne mit wieder vermehrten Schmerzen seit diesem Ereignis. Eine radiologische Kontrolle habe eine konsolidierte Fraktur ohne Implantatbruch gezeigt. Es seien die Verdachtsdiagnosen einer Tendinopathie der langen Bicepssehne und einer Supraspinatussehnenläsion gestellt worden. Aufgrund von persistierenden Schmerzen sei am 17. August 2017 eine Sonographie der linken Schulter durchgeführt worden mit folgendem Befund: Narbige Veränderungen über der Nageleintrittsstelle am Tub. majus, DD: eingeheilte Sehne. Keine grobe Supraspinatussehnenläsion erkennbar, keine Sehnenretraktion. Leichte Strukturalterationen der langen Bicepssehne, welche im Sulcus zentriert ist. Subscapularis- und Infraspinatussehnen unauffällig. Eine Operation mit Nagelentfernung und Schulterarthroskopie sei nochmals besprochen, aber eher nicht empfohlen worden. Zudem habe die Beschwerdeführerin zu dieser Zeit unter Chemotherapie gestanden. Am 20. August 2019 sei durch Dr. med. K.___ die Ultraschalluntersuchung wegen persistierenden Schmerzen wiederholt worden mit folgendem Befund: Kein sicherer Hinweis für transmurale Ruptur der Supraspinatussehne bei jedoch ausgeprägten postoperativen Artekfakten, somit keine sichere Beurteilung bezüglich Reruptur. Im letzten Bericht von Dr. med. K.___ vom 24. März 2020 stelle dieser die Diagnose von chronischen Schulterschmerzen mit klinischem und sonographischem Verdacht auf Tendinopathie der langen Bicepssehne sowie Supraspinatussehnenläsion links (A.S. 294). Im Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014 würden die chronischen Schulterschmerzen links bestätigt und mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Einbringen der Humerusmarknagels durch die Rotatorenmanschette und auf das noch verbliebene Osteosynthesmaterial zurückgeführt (A.S. 294 f.). Zu den jetzigen Beschwerden am linken Arm führe die Beschwerdeführerin aus, die Schmerzen seien auf der linken Seite deutlich ausgeprägter als rechts. Diese bestünden einerseits diffus im Bereich der lateralen Halspartie und des M. Trapezius ohne Ausstrahlung in den Arm, andererseits diffus in der Schulter mit Ausstrahlung in den Oberarm. Beim Anheben des Armes über Brusthöhe träten vermehrt Schmerzen mit Kraftverlust auf. Beim nach vorne Bücken mit ausgestrecktem Arm habe sie Schnappsensationen. Die Schmerzen bestünden in Ruhe. Auch links seien keine Kortisoninfiltrationen durchgeführt worden. Auf der linken Seite werde wegen dem chronischen Lymphödem ein Kompressionsschrumpf getragen. Die Beschwerdeführerin berichte zudem über eine rezidivierende Schwellung und Rötung im Bereich der Bursa olecrani. Der Alltag mit Körperpflege und Haushaltsarbeiten könne trotz Schulterschmerzen beidseits linksbetont alleine bewältigt werden. Der linke Arm werde dabei nur als Hilfsarm eigesetzt (A.S. 295).
5.6.2 Der Gutachter erhebt folgende Befunde an beiden Schultern (A.S. 298): Seitengleiches Schulterrelief, leichter Schultertiefstand rechts, diffuse Schwellung des linken Armes. Reizlose Narben rechts oberhalb der Brust (St.n. Port-à-Cath-Implantation und Entfernung), Arthroskopiezugänge und lateraler Zugang, links lateraler Zugang (St.n. Deltasplit). Keine muskuläre Atrophie beidseits, insbesondere auch nicht der Supraspinatusmuskulatur. Hand-Scheitel beidseits möglich, Beweglichkeit aktiv und passiv gleich, Schmerzangabe in endphasiger Flexion rechts, beim Anheben des Armes links im Sinne des schmerzhaften Bogens, Schmerzangabe bei Absenken des Armes links, Endphasenschmerz in Aussen- und Innenrotation links, Aussenrotationskraft beidseits massiv eingeschränkt, Lift off-Test rechts negativ, links aus Schmerzgründen nicht verwertbar, Bellypress Test rechts negativ, links ebenfalls wegen Schmerzen nicht sicher interpretierbar, eher negativ, Jobe Test rechts diskret positiv, links massiv positiv, Abduktionskraft rechts mässig, links massiv eingeschränkt, Bicepszeichen rechts negativ, links positiv, rechts keine subacromiale Krepitation und mässige Druckdolenz der Supraspinatussehne, links massive subacromiale Krepitation, deutliche Druckdolenz im Bereich der Supraspinatussehne, AC-Gelenk rechts dolent, links indolent. SC-Gelenke beidseits stabil und indolent.
Weiter werden alte sowie aktuelle Röntgenbefunde erhoben (A.S. 300 f.):
- 15. September 2011, rechte Schulter ap/Neer: Keine Fraktur zentriertes Glenohumeralgelenk, keine Arthrose
- 15. September 2011, rechter Ellbogen: Intraartikuläre Fraktur Radiusköpfchen Typ Mason 1-2
- 19. Oktober 2011, rechter Ellbogen: Fraktur Radiusköpfchen mit wahrscheinlich leichter Stufe im Gelenk konsolidiert
- 28. November 2011: Gemäss Röntgenbericht subtotaler transmuraler Abriss des ventralen und mittleren Anteils der Supraspinatussehne mit Retraktion von Sehnenanteilen um bis zu 2,7cm. Keine fettige Degeneration der Rotatorenmanschette, es zeige sich jedoch eine gering- bis maximal mässiggradige Muskelatrophie des M. Supraspinatus. Teres minor Sehne, Infraspinatussehne und Subscapularissehne mit altersentsprechend unauffälliger intakter Insertion. Keine Hinweise auf Rotatorenintervallläsion
- 15. September / 21. September / 22. September 2011, Handgelenk / Scaphoid rechts und CT-Untersuchung: Keine Fraktur sichtbar, keine scapholunäre Dissoziation
- 12. Dezember 2012, Röntgenbilder und CT-Untersuchung linker Arm / Schulter: Dislozierte, proximale Humerusschaftfraktur links, keine glenohumerale Arthrose, zentrierter Humeruskopf
- 17. Dezember 2012, Röntgenbilder linker Arm in 2 Ebenen: Fraktur versorgt mit proximal und distal verriegeltem intramedullären Humerusnagel, gute Frakturstellung.
- 10. Januar / 25. Februar / 22. April / 24. Juni 2013, Verlaufsröntgenbilder linker Arm mit guter Frakturstellung ohne Implantatbruch
- 20. Januar 2014: Linker Arm mit in guter Stellung konsolidierter proximaler Humerusfraktur
- 10. Mai 2017/ 14. August 2019, Verlaufsröntgen linker Oberarm: Diskrete Lysezone um den ganz proximalen Anteil des Nagels, Eintrittspunkt des Nagels teils durch den Footprint, teils durch Kalotte kranial, zentriertes Glenohumeralgelenk, keine Arthrose
- 11. Juni 2014, konventionelle Röntgenbilder rechtes Handgelenk ap / seitl.: Distale extraartikuläre Radiusfraktur loco classico mit leichter dorsaler Impaktion
- 8. Juli 2014 / 2. August 2014, Verlaufsröntgenbilder Handgelenk rechts, Fraktur konsolidiert, diskret vermehrte Dorsalkippung des distalen Fragments
- 27. November 2020, rechte Schulter ap / Neer: Osteoporose, zentriertes Glenohumeralgelenk ohne Arthrose, Metallanker im Humeruskopf,
linker Oberarm in zwei Ebenen: zentriertes Glenohumeralgelenk ohne Arthrose, intramedullärer Nagel in Situ, Fraktur in guter Stellung konsolidiert.
Ellbogen beidseits lateral (ap nicht vorhanden): Nicht optimal zentrierte Aufnahmen, soweit beurteilbar unveränderte Stellung der Radiusköpfchenfraktur, konsolidiert, wahrscheinlich mit intraartikulärer Stufe. Soweit auf den suboptimalen Bildern beurteilbar keine Ellbogenarthrose. Keine ap-Aufnahme vorhanden
Handgelenks- bzw. Handaufnahmen: Soweit auf diesen Aufnahmen beurteilbar keine wesentliche Verkürzung des Radius rechts, keine Unregelmässigkeiten im DRUJ. Allerdings fehlende seitliche Zielaufnahmen der Handgelenke
Im Rahmen der aktuellen Begutachtung wurden am 4. November 2021 ebenfalls Röntgenbilder erstellt und vom Gutachter eine Befunderhebung vorgenommen:
Ultraschall linke Schulter (A.S. 301):
Befund Radiologe: Partialläsion der Supraspinatussehne mit umschriebenem Defekt im distalen Anteil sowie im Sehnenansatz sowie interstitieller Ausdehnung, vereinbar mit Reruptur bei Status nach Marknagelung links. Übrige Rotatorenmanschette ohne differenzierbare Läsion. Der Gutachter merkt hierzu an, in Radiologieberichten bestünden häufig Unklarheiten in der Nomenklatur von Sehnenrissen der Schulter wie in diesem Bericht, wobei der Begriff Partialläsion fälschlicherweise für die Ausdehnung eines vollständigen Risses in der Breite verwendet werde. Korrekterweise werde der Begriff Partialruptur (bzw. -läsion) für einen Teilriss der Sehne bezüglich der Sehnendicke ohne kompletten Riss derselben verwendet. Korrekt interpretiert und formuliert bestehe eine vollständige transmurale Reruptur der Supraspinatussehne am knöchernen Ansatz des Tuberculum majus bzw. am sog. Footprint im Bereich der Nageleintrittstelle mit interstitieller Partialruptur der retrahierten Restsehne.
MRI Schulter rechts mit IV-Kontrast (A.S. 302):
Metallartefakte bei Metallankern im ventralen Humeruskopf, hochgradige Partialruptur bzw. Ausdünnung der Supraspinatussehne bei erhaltener Kontinuität, im ventralen Bereich nicht sicher nachvollziehbar wegen Metallartefakten, dort wahrscheinlich transmurale Reruptur der Supraspinatussehne, Atrophie der Supraspinatusmuskulatur Goutallier Grad 1-2 mit positivem Tangentenzeichen, Atrophie Infraspinatusmuskulatur Goutaliler Grad 1, Tendinopathie der kranialen Infraspinatussehne, Subscapularissehne intakt, AC-Gelenksarthrose. Wahrscheinlich St.n. Bicepstenodese im Sulcus mit Anker. Gegen eine wie vom Radiologen beschriebene vollständige Reruptur der Supraspinatussehne mit ausgedehntem Defekt spreche die noch recht gut erhaltene Muskeltrophik der Supraspinatusmuskulatur. Im Acromion Befund vereinbar mit einer Metastase. Dieser Befund sei mit Dr. O.___, Radiologe der Klinik [...] besprochen worden, weil der erste Radiologe den Befund übersehen habe. Der Bericht der Radiologie werde in diesem Sinne ergänzt.
5.6.3 Der Gutachter erhebt folgende Diagnosen (A.S. 303):
unfallrelevante Diagnosen
Unfall vom 15. September 2011
- aktuell mässig symptomatische, hochgradige Partialruptur bzw. Ausdünnung mit Verdacht auf ventrale transmurale Reruptur der Suprasplnatussehne mit symptomatischer AC-Gelenksarthrose rechts dominant, ICD-10 S43.4
- St.n. Schulterarthroskopie mit subacromialer Dekompression und lateraler Clavicularesektion, mini-open Tenodese lange Bicepssehne sowie transossäre Supraspinatussehnenrefixation rechts am 6. März 2012, ICD-10 S43.4
- St.n. intraartikulärer, wenig dislozierter Radiusköpfchenfraktur (Typ Mason M l-II) rechts, konservative Therapie, ICD-10 S52.11
- St.n. Handballenkontusion rechts, ICD-10 S60.2
- St.n. Thorax- und Lumbalkontusion rechts, ICD-10 S20.2
Unfall vom 12. Dezember 2012
- Symptomatische Reruptur der Supraspintussehne bei residueller frozen shoulder links, ICD-10 M75.1, M75.0
- St.n. Osteosynthese einer proximalen Humerusschaftfraktur links (Expert Humerusnagel Firma Synthes) mit Supraspinatussehnenrekonstruktion links am 14. Dezember 2012, ICD-10 S42.3
Unfall vom 11. Juni 2014
- St.n. extraartikulärer loco classico Radiusfraktur rechts, konservative Therapie, ICD-10 S52.50
nicht unfallrelevante Diagnosen
- Cervikalgien, ICD-10 M53.9
- Tendovaginitis de Quervain rechts, ICD-10 M65.4
- Epicondylitis humeri ulnaris rechts, ICD-10 M77.0
- Bouchard Arthrose Dig. 2-4 rechts, ICD-10 M19.0
- rez. Bursitis olecrani links, ICD-10 M70.2
- St.n. Mamma-Ca links Erstdiagnose 2012, ICD-10 C50.9
- chronisches Lymphödem linker Arm, ICD-10 I89.0
- St.n. Ablatio mammae und Axilladissektion links 16. Oktober 2012
- St.n. adjuvanter Chemo- und Strahlentherapie links
- St.n. Portimplantation und Entfernung rechts
- St.n. lokalem Brustwandrezidiv des Mamma-Ca 2016, St.n. Resektion und Bestrahlung- aktuell endokrine Therapie des Mamma-Ca
- Retinitis pigmentosa seit Geburt, ICD-10 H57.9
- Stn. Cataracta nuclearis beidseits Operation 2013, St.n. YAG-Kapsulotomie, ICD-10 H57.9
6. Das vom Versicherungsgericht eingeholte Obergutachten soll Grundlage für sämtliche hier zu beurteilenden Fragen bilden. Dementsprechend hatte der Gutachter zu beantworten, ob die angegebenen Beschwerden unfallkausal sind, ob und in welchem Umfang die Beschwerdeführerin aufgrund der unfallkausalen Beschwerden in ihrer angestammten oder einer angepassten Tätigkeit arbeitsunfähig ist, und ob die Unfälle eine dauerhafte und erhebliche Beeinträchtigung der Integrität verursacht haben. In dieser Hinsicht ist die Beweiskraft des eingeholten Gerichtsgutachtens zu prüfen. Dabei darf von einem Gerichtsgutachten nur bei zwingenden Gründen abgewichen werden (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469). Im Gegensatz zum als nicht beweiskräftig erklärten Gutachten der Begutachtungsstelle G.___ wird im vorliegenden Obergutachten bereits einleitend festgehalten, dass sich weder der Gesundheitszustand noch die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin vom 4. Dezember 2019 bis zur Erstellung des Gutachtens verändert hätten. Somit könnten die Befragung, die Untersuchungsergebnisse und die Beurteilung wie auch die Beantwortung des Fragenkatalogs des Gutachtens auf das Datum des Einspracheentscheids angewandt werden. Das vorliegende Gutachten äussert sich demnach zum hier relevanten Zeitpunkt.
6.1 Einleitend kann zum Gerichtsgutachten weiter festgehalten werden, dass dieses in Kenntnis der gesamten Aktenlage, nach eingehender Untersuchung der Beschwerdeführerin (inkl. Bildgebung), unter Berücksichtigung der von ihr geklagten Beschwerden und von einem auf dem entsprechenden Gebiet ausgewiesenen Facharzt erstellt wurde. In dieser Hinsicht erfüllt das Gutachten die Anforderungen an eine beweiskräftige Expertise zu Handen des Gerichts.
6.2 In der versicherungsmedizinischen Beurteilung wird zu Beginn noch einmal explizit darauf hingewiesen, dass unfallfremde Erkrankungen konsequent ausgeklammert würden, da sie nicht Gegenstand dieses Gutachtens seien. Inhaltlich wird mit Blick auf die erhobenen Befunde und die bestehenden Bildgebungen sodann nachvollziehbar dargelegt, dass die von der Beschwerdeführerin angegebenen Schmerzen in der lateralen Halspartie links, im medialen Ellbogen und im distalen radialen Vorderambereich rechts Cervikalgien, einer medialen Epicondylitis humeri ulnaris und einer Tendovaginitis de Quervain entsprächen und unfallfremd seien.
Betreffend die rechte Schulter wird folgende Einschätzung abgegeben: Wie auch auf der linken Seite hätten seitens der rechten Schulter schon vor dem Unfall erträgliche, linksbetonte Schulterschmerzen ohne vorangegangenes Trauma seit zwei Jahren vor dem Unfallereignis vom 15. September 2011 bestanden. Es sei mit grosser Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass vor dem Unfallereignis vom 15. September 2011 eine Partialruptur der Supraspinatussehne vorgelegen habe. Diesbezüglich erläutert der Experte, dass eine Partialruptur eine degenerativ veränderte oder teilweise gerissene Sehne ohne vollständigen (sog. transmuralen) Riss beschreibe. Da keine Bildgebung vor dem Unfallereignis vorliegt, kann der Typ der Partialruptur vor dem Unfall nicht weiter differenziert werden. Der Gutachter geht davon aus, dass durch den Unfall vom 15. September 2011 eine Progression einer funktionell gut kompensierten, erträgliche Schmerzen verursachenden Partialruptur der Supraspinatussehne in eine vollständige Ruptur der Sehne stattgefunden habe. Diese Einschätzung begründet Dr. med. J.___ mit fehlender fettiger Degeneration bei geringer bis maximal mässiggradiger Atrophie der Supraspinatusmuskulatur ca. zwei Monate nach Trauma bzw. geringer Verfettung der Muskulatur Goutallier Grad 1, und verweist dabei auf entsprechende Berichte des behandelnden Arztes (Röntgenbericht MRI 28. November 2011, OP-Bericht Dr. med. K.___). Er erläutert weiter, dass sich ein Muskel, der zum Beispiel durch einen Sehnenriss nicht mehr beansprucht werde, abbaue, was sich in Muskelschwund und Ersatz des Muskelgewebes durch Fettgewebe äussere. Hätte vor dem Unfall am 15. September 2011 schon längere Zeit eine vollständige Ruptur vorgelegen, wäre im MRI vom 28. November 2011 mit grösster Wahrscheinlichkeit eine höhergradige fettige Infiltration und Atrophie der Supraspinatusmuskulatur festgestellt worden. Der aktuelle Befund einer hochgradigen Partialruptur bzw. Ausdünnung der Supraspinatussehne mit wahrscheinlich transmuraler ventraler Ruptur nach Rekonstruktion im MRI vom 4. November 2021 sei stimmig mit den von der Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden und der klinischen Untersuchung.
Sodann nimmt Dr. med. J.___ Bezug auf den rechten Ellbogen und führt aus, die Beschwerdeführerin habe in der aktuellen Begutachtung nicht über radiale Ellbogenbeschwerden geklagt. Im Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014 werde ebenfalls von einer Beschwerdefreiheit seitens des rechten Ellbogens berichtet. Auch die klinische Untersuchung zeige keine Hinweise auf Schmerzen im Bereich des Radiusköpfchens. Somit könne die im Gutachten der Begutachtungsstelle G.___ festgestellte Ellbogenarthrose rechts auf angefertigten Seitenbildern nicht nachvollzogen werden, wobei ap-Bilder fehlten. Zur vom Gericht gestellten Ergänzungsfrage, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass die bezogen auf den Unfall vom 15. September 2011 gestellten Diagnosen in dieser Weise bereits per 4. Dezember 2019 vorgelegen hätten, mithin auch die ventrale transmurale Reruptur der Supraspinatussehne mit symptomatischer AC-Gelenksarthrose rechts dominant führte der Experte aus (A.S. 370 ff.), es sei in einer Studie von Kim et al. beobachtet worden, dass die meisten Rerupturen der Rotatorenmanschette in der frühen postoperativen Phase entstünden. Zumstein et al. hätten in einer Langzeitstudie die klinischen und strukturellen Langzeitresultate nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion beobachtet. Die Rerupturrate sei von 37 % nach ca. drei Jahren auf 57 % nach ca. neun bis zehn Jahren gestiegen. Nach Heranziehen von fundierten Studien geht der Gutachter demnach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus, dass die hochgradige Partialruptur mit Verdacht auf Reruptur der ventralen Supraspinatussehne rechts nach der Rekonstruktion vom 6. März 2012 schon im frühen postoperativen Verlauf im Sinne eines «non-healing» oder während den folgenden Jahren im Sinne einer Reruptur der ausgedünnten, insuffizienten Sehne entstanden sei, also überwiegend wahrscheinlich Jahre vor dem Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 bzw. der MR-Untersuchung vom 4. November 2021.
Bezüglich der linken Schulter und dem Unfall vom 12. Dezember 2012 kommt der Gutachter zum einleuchtenden Schluss, dass anamnestisch bei vorbestehenden Schmerzen vor dem Unfall und aufgrund des OP-Berichtes von Dr. med. K.___ von einer Vorschädigung der Supraspinatussehne im Sinne einer Partialruptur ausgegangen werden müsse. Die diesbezüglichen Schmerzen seien erträglich gewesen und die Beschwerdeführerin habe damit gut leben können. Ob durch den Unfall vom 12. Dezember 2012 eine zusätzliche Schädigung der Supraspinatussehne erfolgt sei, könne bei fehlender MRI Untersuchung vor oder auch relativ kurz nach dem Trauma nicht beurteilt werden, dies sei aber grundsätzlich möglich. In diesem Zusammenhang verweist der Experte auf eine Studie von Fjalestad et al., die aufzeigt, dass sowohl vollständige als auch Partialrupturen der Rotatorenmanschette zusammen mit proximalen Humerusfrakturen auftreten können. Allerdings sei das untersuchte Patientenkollektiv im Durchschnitt deutlich älter und der Frakturtyp ein anderer als bei der Beschwerdeführerin, wendet Dr. med. J.___ ein. Speziell am vorliegenden Fall sei, dass technikbedingt zur Behandlung der Fraktur mittels Implantation eines Humerusmarknagels die allerdings stark vorgeschädigten, hochgradig partial rupturierten Sehnenanteile exzidiert (herausgeschnitten) und nach Implantation des Nagels wieder rekonstruiert worden seien. Der Expert Humerusnagel werde wie auch bei der Explorandin mindestens teilweise durch den Bereich am Oberarmkopf implantiert, wo die Supraspinatussehne normalerweise inseriert sei. Auch im OP-Bericht von Dr. med. K.___ sei vermerkt, dass der Nagel durch das Tuberculum majus implantiert worden sei. Dieser Bereich sei je nach Grösse des Individuums bei intakten Ansätzen der Nachbarsehnen relativ klein. Durch den relativ dicken Marknagel entstehe also ein relativ grosses Loch in diesem sogenannten Footprint. Die Sehne habe also nach der durchgeführten Rekonstruktion der Supraspinatussehne gar nicht mehr richtig am Knochen anheilen können, da der Defekt verbleibe und sich nicht mit Knochen auffülle, auch wenn wie bei diesem Fall der Nagel 3 mm in den Knochen versenkt worden sei. Dies habe zur im Ultraschall vom 4. November 2021 nachgewiesenen Reruptur (retear) geführt. Durch die Behandlung der Fraktur mittels Oberarmmarknagel sei also technikbedingt bewirkt worden, dass eine schwer vorgeschädigte, ev. auch durch das Trauma zusätzlich geschädigte Sehne auch nach Rekonstruktion gar nicht mehr oder nur teilweise an ihrem knöchernen Ansatz habe anheilen können. Eine hochgradige Partialruptur sei also quasi in eine vollständige Ruptur überführt worden. Diese Begründung erscheint stichhaltig. Weiter führt der Gutachter aus, der radiologische Befund der Reruptur bzw. das non-healing der Supraspinatussehne sei mit den von der Beschwerdeführerin beschriebenen Beschwerden und der klinischen Untersuchung absolut konsistent. Zusätzlich dürfte auch eine Bicepssehnenpathologie beim Beschwerdebild eine zusätzliche Rolle spielen, diese sei anlässlich der Frakturversorgung nicht entfernt worden. Die residuelle frozen Shoulder sei als direkte Folge der symptomatischen Reruptur aufzufassen. Klarstellend hält Dr. med. J.___ fest, dass das durch das Mamma-Carcinom verursachte Lymphödem des linken Armes beim unfallbedingten Beschwerdebild der linken Schulter keine wesentliche Rolle spiele. Die Fraktur sei grundsätzlich in guter Stellung verheilt, es könne von einer Restitutio ad integrum bei allerdings noch liegendem Humerusmarknagel gesprochen werden. Bezüglich Fraktur liege also (ausser dem noch liegenden Marknagel, der allerdings keine wesentlichen Beschwerden verursachen dürfte) ein Status quo ante vor. Bezüglich der Reruptur der Supraspinatussehne bestehe bei der Kausalitätskette Fraktur – ev. zusätzliche Schädigung der Supraspinatussehne durch das Trauma – Versorgung der Fraktur mit Ablösung / Reinsertion der Supraspinatussehne wie oben beschrieben – praktisch therapieinhärenter Reruptur bzw. non-healing der Supraspinatussehne ein klarer Zusammenhang. Die im Ultraschall nachgewiesene Nicht-Einheilung (non-healing) der Sehne stehe also indirekt (durch die notwendige Behandlung der Fraktur) unfallkausal mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im natürlichen Zusammenhang mit dem Unfall vom 12. Dezember 2012.
Zur Arbeitsfähigkeit hält der Gutachter fest, die rein unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit sei wegen des 2012 aufgetretenen Mamma-Carzinoms mit bis heute fortdauernder Behandlung lückenhaft und sehr schwierig zu rekonstruieren. Dr. med. K.___ habe vom 15. September 2011 bis 25. Juli 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % festgelegt, ab 26. Juli 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 0 % als Musikpädagogin und eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % als Masseurin. Vom 12. Dezember 2012 bis 24. April 2013 habe die Arbeitsunfähigkeit wiederum 100 % betragen, ab 25. April 2013 0 % als Musikpädagogin. Dr. med. F.___ gebe im Gutachten vom 28. März 2014 eine Arbeitsfähigkeit von 30 % als Musikpädagogin und von 10 % als Masseurin an. Im Gutachten vom 14. November 2016 lege er eine Arbeitsfähigkeit von 30 % als Musikpädagogin und eine Arbeitsfähigkeit von 0 % als Masseurin seit 2014 fest. Die einzige objektivierbare Auflistung der Arbeitsunfähigkeit finde sich im Brief an Prof. Dr. N.___ vom 25. Juli 2013. Dr. med. N.___ selber merke an, dass die Beschwerdeführerin seit Mai 2012 aus Krankheitsgründen immer zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben gewesen sei (Mamma-Ca, Augenoperation). Man habe sich auf eine Koordination von 50 / 50 ab 1. Januar 2013 geeinigt. Insgesamt sei der Bericht von Prof. Dr. N.___ bezüglich unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit auch nicht schlüssig. In der Konsequenz müsse die rein unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit in beiden Berufen durch den Gutachter aufgrund der Anamnese und den Angaben in den Unterlagen festgelegt werden. Für die Tätigkeit als Masseurin (60 %) gelte Folgendes: Zwischen den Unfallereignissen vom 15. September 2011 und 12. Dezember 2012 lägen ca.15 Monate. Die Rehabilitation nach Rotatorenmanschettenrekonstruktionen dauere in der Regel sechs Monate für eine körperliche Tätigkeit. Bis zum zweiten Unfall verblieben nach Abzug der Rehabilitation ca. neun Monate mit wahrscheinlich voller Arbeitsfähigkeit als Masseurin. Nach dem Unfall vom 12. Dezember 2012 könne davon ausgegangen werden, dass eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit während der postoperativen Rehabilitation von sechs Monaten vorgelegen habe. Anschliessend hätten wahrscheinlich Arbeitsversuche als Masseurin stattgefunden, die jeweils wohl wegen Schmerzen an beiden Schultern linksbetont gescheitert sein dürften. Diese Arbeit sei massiv schulterbelastend. Man könne davon ausgehen, dass der in diesem Gutachten festgestellte Gesundheitsschaden an der linken Schulter schon im postoperativen Verlauf vorgelegen habe (non-healing der Supraspinatussehne). Rechts sei der genaue Zeitpunkt der jetzigen Schädigung der Sehne nicht festlegbar. Zusammenfassend sei die Tätigkeit als Masseurin also schon ab dem Unfall vom 12. Dezember 2012 aus medizinischer Sicht zu 100 % nicht mehr zumutbar gewesen, obwohl wahrscheinlich Arbeitsversuche mit Teilarbeitsfähigkeit durchgeführt worden seien. Es sei daher davon auszugehen, dass ab 12. Dezember 2012 oder spätestens im Verlauf des Jahres 2014 (letzte Angabe im Gutachten von Dr. med. F.___) eine 100 % Arbeitsunfähigkeit bis zum Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 als Masseurin festzulegen sei. Für die Tätigkeit als Musiklehrerin (30 %) könne man davon ausgehen, dass die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit ab dem Unfall vom 15. September 2011 für sechs Monate 100 % betragen habe. Ab dem siebten Monat postoperativ bis zum zweiten Unfallereignis habe diese also wahrscheinlich 0 % betragen. Anschliessend sei wahrscheinlich wieder eine 100 % Arbeitsunfähigkeit in der postoperativen Phase links für ca. vier Monate gefolgt. Eine 0 % Arbeitsunfähigkeit als Musiklehrerin sei durch den behandelnden Arzt Dr. med. K.___ ab 25. April 2013 attestiert worden. Sinnvoll sei daher eine definitive Festlegung der Arbeitsunfähigkeit in dieser Tätigkeit ab diesem Datum. Das Pensum von 30 % erkläre sich dabei sicher auch teilweise durch die massive Sehstörung und teilweise durch das Mamma-Carzinom, also nicht unfallbedingt. Berücksichtige man die rein durch die Unfälle verursachte Arbeitsunfähigkeit als Musiklehrerin, müsse eine Schätzung ab 25. April 2013 bis zum Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 abgegeben werden. Die Tätigkeit als Musiklehrerin Grundstufe hätte auch einer idealen Verweistätigkeit entsprochen. Es bestehe jedoch ein unfallbedingter zeitlicher Umfang bzw. eine 30%ige Einschränkung. Die Leistungsfähigkeit sei unfallbedingt zu 50 % eingeschränkt. Der Gutachter begründet dies damit, dass der linke Arm nur noch als Hilfsarm eingesetzt werden könne, wobei mit zeitlichem Fortschritt während der Arbeit vermehrt Schmerzen auftreten dürften. Während der Arbeit seien dabei gewisse Tätigkeiten während der Vorbereitung des Unterrichts (Herumschieben von Gegenständen wie das Klavier, Tragen von Lasten etc.) nicht mehr oder nur mit Fremdhilfe möglich.
In Bezug auf die vom Versicherungsgericht gestellte Ergänzungsfrage, wie im Hinblick auf die Gesamtheit aller unfallkausalen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, ein Arbeitsplatz beschaffen sein müsste, damit die Beschwerdeführerin ihre Ressourcen optimal nutzen könnte (A.S. 332 ff.), hielt der Gutachter fest, ein solches Tätigkeitsprofil sehe folgendermassen aus:
- kein Tragen von Lasten über 2 kg
- kein Anheben von Lasten über 2 kg über Bauchhöhe, nur körpernah
- keine Arbeiten über maximal Brusthöhe
- keine Tätigkeiten, die eine Aussenrotation in beiden Schultern benötige
- keine repetitiven Tätigkeiten
- eingeschränktes Verharren in gleicher Position, z.B. vor einem PC (Ruheschmerzen in beiden Schultern linksbetont verursachend)
Theoretische Arbeitstätigkeiten wären reine Kundenberatungen ohne oder nur mit kurzzeitiger Belastung beider Schultern aller Art im Stehen, Sitzen oder Gehen, kurzzeitige Instruktionen mit den Armen auf Bauch- bis max. Brusthöhe (s. Fähigkeitsprofil). Eine solche Tätigkeit wäre in einem zeitlichen Umfang von 80 % möglich, mit einer Leistungsfähigkeit von 50 %. Ebenfalls möglich wären Überwachungstätigkeiten ohne oder nur mit kurzzeitigem Armeinsatz (z.B. Überwachung in einem Museum), dies in einem zeitlichen Umfang von 80 % mit einer Leistungsfähigkeit von 60 % (Schmerzen bei hängenden Armen, vermehrt Pausen nötig). Administrative Tätigkeiten an einem PC sieht der Gutachter in einem zeitlichen Umfang von 50 % mit einer Leistungsfähigkeit von 50 % (vermehrte Pausen nötig wegen Schmerzen).
6.3 Nachdem seit dem ersten Unfallereignis über zehn Jahre vergangen sind und mehrfache Begutachtungen stattgefunden haben, sind mit dem Obergutachten von Dr. med. J.___ die sich in unfallversicherungsrechtlicher Hinsicht stellenden Fragen bezüglich Kausalität und Arbeitsfähigkeit umfassend und nachvollziehbar beantwortet. Die Beschwerdeführerin bringt gegen dieses Gutachten keine Einwände vor. Was die Beschwerdegegnerin gegen das Gutachten einwendet, vermag indessen nicht zu überzeugen. Es wird geltend gemacht, auch Dr. med. J.___ gehe in seiner Beurteilung unrichtigerweise vom Sachverhalt nach dem Einspracheentscheid aus. Weiter unterscheide das Gutachten nicht zwischen unfallbedingten und unfallfremden Beschwerden. Bei der Arbeitsunfähigkeit würden die unfallfremden Leiden Sehschwäche und Krebs mit Lymphödem am linken Arm mitberücksichtigt. Der rechte Arm sei unfallkausal weit weniger betroffen. Die postulierten Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit würden nicht näher begründet. Dem ist entgegenzuhalten, dass Dr. med. J.___ ausdrücklich festhält, dass unfallfremde Erkrankungen konsequent ausgeklammert würden und die Beschwerden sowohl in der linken als auch in der rechten Schulter unfallkausal seien. Seine Beurteilung lässt sich also auf den Zeitpunkt des Einspracheentscheids anwenden. Hinsichtlich der Reruptur der Rotatorenmanschette links kann gemäss Gutachten davon ausgegangen werden, dass der bei der Begutachtung festgestellte Schaden an der linken Schulter schon im postoperativen Verlauf (nach dem Eingriff vom 14. Dezember 2012) vorgelegen hat. Die Partialruptur verheilte nach dem Eingriff 2012 gar nie, was der Operationsmethode geschuldet ist (A.S. 307 f. und 312). Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass der aktuelle Schaden an der linken Schulter schon im Zeitpunkt des Einspracheentscheides bestand und sich auswirkte. In Bezug auf die rechte Schulter geht der Experte mit nachvollziehbarer Begründung ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus, dass die hochgradige Partialruptur mit Verdacht auf Reruptur der ventralen Supraspinatussehne rechts nach der Rekonstruktion vom 6. März 2012 schon im frühen postoperativen Verlauf im Sinne eines «non-healing» oder während den folgenden Jahren im Sinne einer Reruptur der ausgedünnten, insuffizienten Sehne entstand, also überwiegend wahrscheinlich Jahre vor dem Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019. Diese Einschätzungen erweisen sich als schlüssig, ebenso die daraus formulierten, rein auf die unfallbezogenen Gesichtspunkte beschränkten Tätigkeitsprofile. Es ist somit auf die Beurteilung von Dr. med. J.___ abzustellen. Demgemäss besteht zum fraglichen Zeitpunkt in der vor den Unfällen ausgeübten Tätigkeit als Masseurin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %, in derjenigen als Musiklehrerein eine Arbeitsfähigkeit von 70 % (bezogen auf ein 100%-Pensum) bei einer Leistungsfähigkeit von 50 %, und in einer idealen Verweistätigkeit (Überwachungstätigkeiten ohne oder nur mit kurzzeitigem Armeinsatz wie zum Beispiel in einem Museum) eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bei einer Leistungsfähigkeit von 60 %, also eine Arbeitsfähigkeit von 48 %.
7. Zu beurteilen ist schliesslich der Einkommensvergleich:
7.1 Bei der Bemessung des Valideneinkommens ist entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühestmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als gesunde Person tatsächlich verdienen würde. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da erfahrungsgemäss die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre (BGE 134 V 325 E. 4.1).
Die Beschwerdegegnerin hat das Valideneinkommen auf eine Vollzeittätigkeit aufgerechnet und mit CHF 87'432.00 beziffert (CHF 87'681.00 / 0,9 = CHF 87'432.00), was unbestritten geblieben und nicht zu beanstanden ist. Es wurden zur Berechnung die Verdienste herangezogen, die die Beschwerdeführerin in ihren vor den Unfällen ausgeübten Tätigkeiten in der Klinik C.___ (CHF 60'450.00) und bei der Stadt [...] (CHF 115'143.00) in einem 100%-Pensum erzielt hätte, und die entsprechenden Arbeitspensen wurden zueinander in ein Verhältnis gesetzt.
7.2 Für die Bestimmung des (hypothetischen) Invalideneinkommens ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass sie als Musiklehrerin zu 100 % arbeitsfähig sei, und errechnete anhand dieses Verdienstes das Invalideneinkommen. Daran kann nicht festgehalten werden, denn es besteht gemäss obigen Erwägungen (E. 6) keine 100%ige Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin, sondern lediglich eine solche von 35 % (50 % von 70 %). Insofern erübrigt sich auch die Frage, ob die Beschwerdeführerin als Musiklehrerin an ihrem angestammten Arbeitsplatz oder an einer anderen Stelle überhaupt in einem Pensum von 100 % hätte tätig sein können. Eine ideale Verweistätigkeit besteht in einer reinen Überwachungstätigkeit, und das zumutbare Pensum beträgt 80 % bei einer Leistungsfähigkeit von 60 %, also 48 %. Das Invalideneinkommen ist gestützt darauf anhand eines Tabellenlohns der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) zu ermitteln. Dementsprechend ist die Tabelle 2014, TA1_tirage_skill_level, Kompetenzniveau 1, Frauen, Total, anzuwenden. Das Invalideneinkommen beträgt unter Aufrechnung der Wochenstunden (41,7) somit CHF 53'793.00 gerechnet auf ein Vollzeitpensum. Beim möglichen Pensum von 48 % beträgt es CHF 25'821.00.
Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass kein höheres Invalideneinkommen resultieren würde, wenn man das Invalideneinkommen anhand der bestehenden Restarbeitsfähigkeit als Musiklehrerin im Umfang von 35 % berechnen würde. Gemäss Auskunft des Personaldienstes der Stadt [...] vom 15. September 2020 (A.S. 118 f.) sei die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Ausbildung bei Eintritt in die Lohnklasse M2 (entspricht Lohnklasse 17) eingestuft worden. Hätte sie einen Hochschulabschluss, hätte man sie in der Lohnklasse M1 (entspricht Lohnklasse 19) eingestuft. Insofern kann den Ausführungen der Beschwerdegegnerin zum anzuwendenden Kompetenzniveau nicht gefolgt werden. Diese geht davon aus, dass die Beschwerdeführerin ihren fehlenden Hochschulabschluss mit Erfahrung auszugleichen vermag. Sie ging daher davon aus, dass bei Anwendung eines LSE-Tabellenlohns das Kompetenzniveau 3 zur Anwendung gelangen würde. Der Hochschulabschluss macht indessen zwei Lohnklassen aus, womit der Lohn mit einem Abschluss, über den die Beschwerdeführerin nicht verfügt, merklich höher ausfällt. Sie hat eine einjährige Ausbildung zur Musikgrundschullehrerin genossen. Sollte also das Invalideneinkommen anhand des Tabellenlohns 2014 TA1_tirage_skill_level, Ziff. 85 (Erziehung und Unterricht) berechnet werden, wäre nicht vom Kompetenzniveau 3, sondern vom Kompetenzniveau 2 auszugehen. Nach Aufrechnung der Wochenstunden (41,4) würde das Invalideneinkommen CHF 24'239.00 betragen und wäre damit geringer als das oben errechnete. Ginge man vom Kompetenzniveau 3 aus, würde das Invalideneinkommen CHF 28'334.00 betragen.
7.3 Praxisgemäss kann von dem anhand der LSE-Tabellenlöhne ermittelten Invalideneinkommen unter bestimmten Voraussetzungen ein leidensbedingter Abzug vorgenommen werden. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können und je nach Ausprägung die versicherte Person deswegen die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten kann. Ohne für jedes zur Anwendung gelangende Merkmal separat quantifizierte Abzüge vorzunehmen, ist der Einfluss aller Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen. Der Abzug darf 25 % nicht übersteigen (zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_744/2017 vom 14. Mai 2018 E. 3.1 mit Hinweisen). Die Frage, ob aufgrund der Umstände ein Abzug vom Tabellenlohn angezeigt ist oder nicht, ist eine Rechtsfrage, welche das Gericht frei zu prüfen hat (BGE 137 V 71 E. 5.1 S. 72). Hat der Versicherungsträger einen Abzug gewährt, bildet dessen Bemessung dagegen eine Ermessensfrage. Bei deren Überprüfung im Rahmen der Angemessenheitskontrolle darf das Gericht sein Ermessen nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Verwaltung setzen. Es muss sich somit auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2).
Die Beschwerdegegnerin hat keinen leidensbedingten Abzug vorgenommen, dies ausgehend davon, dass die Tätigkeit als Musiklehrerin Vollzeit ausgeübt werden kann. Hiervon ist, wie bereits erwähnt, nicht auszugehen. Jedoch rechtfertigt sich mit der gegebenen Ausgangslage kein leidensbedingter Abzug: Hinsichtlich allfälliger sprachlicher Schwierigkeiten oder Ausländerstatus ist kein solcher vorzunehmen. Der Beschwerdeführerin ist nur ein Teilzeitpensum zumutbar, dies wirkt sich aber nicht lohnsenkend aus (vgl. LSE Tabelle, T18 2014). Auch das Alter ist kein Kriterium: Das Merkmal «Alter» kann einen Abzug vom Tabellenlohn rechtfertigen, was aber jeweils unter Berücksichtigung aller konkreten Umstände des Einzelfalls zu prüfen ist. Dies gilt insbesondere im Bereich der Hilfsarbeiten auf dem hypothetisch ausgeglichenen Arbeitsmarkt, wo sich ein fortgeschrittenes Alter nicht zwingend lohnsenkend auswirken muss. Gerade Hilfsarbeiten werden auf dem massgebenden ausgeglichenen Stellenmarkt altersunabhängig nachgefragt (Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2020 vom 1. Februar 2021 E.6.3.2). Zumutbar ist vorliegend eine Tätigkeit ohne Tragen von Lasten über 2 kg oder Anheben von Lasten über 2 kg über Bauchhöhe (nur körpernah), ohne Arbeiten über maximal Brusthöhe, ohne Tätigkeiten, die eine Aussenrotation in beiden Schultern benötigt, ohne repetitive Tätigkeiten und ohne eingeschränktes Verharren in gleicher Position. Es wird von einer idealen Verweistätigkeit im Rahmen von Überwachungstätigkeiten ausgegangen und die in einer solchen Arbeit bestehenden Einschränkungen sind bei der Formulierung des Tätigkeitsprofils allesamt mitberücksichtigt. Die Leistungsfähigkeit von 60 % im zeitlichen Rahmen von 80 % rührt daher, dass bei hängenden Armen Schmerzen bestehen und vermehrt Pausen nötig sind. Damit wird zugleich dem Umstand Rechnung getragen, dass die Arme nur kurz eingesetzt werden können, denn die Pausen erlauben sowohl die Erholung von den Schmerzen bei hängenden Armen als auch von der Belastung beim Einsatz der Arme.
7.4 Nach dem Gesagten ergibt sich bei Gegenüberstellung von Valideneinkommen (CHF 87'432.00) und Invalideneinkommen (CHF 25'821.00) ein Invaliditätsgrad von 70 %. Es besteht somit ein Rentenanspruch und die Beschwerde ist in diesem Punkt gutzuheissen.
8. Schliesslich bleibt der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung zu prüfen.
8.1 Laut Art. 24 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn er durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird laut Art. 25 Abs. 1 UVG in Form einer Kapitalleistung gewährt (Satz 1); sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Satz 2). Art. 25 Abs. 2 UVG beauftragt den Bundesrat, die Bemessung der Entschädigung zu regeln. Gestützt darauf wurde Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV, SR 832.202) erlassen.
8.2 Ein Integritätsschaden gilt als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird (Art. 36 Abs. 1 UVV). Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVV gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Darin hat der Bundesrat in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 113 V 218 E. 2a S. 219) häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die im Anhang 3 zur UVV genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrags des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2).
8.3 Die medizinische Abteilung der Suva hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sogenannte Feinraster) erarbeitet (Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der Suva Nr. 57 bis 59, Tabellen 1 – 16, mit seitherigen Anpassungen, abrufbar unter www.suva.ch). Diese von der Verwaltung erarbeiteten Tabellen sind, soweit sie Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 116 V 156 E. 3a S. 157 mit Hinweis). Ist eine Integritätsentschädigung weder in der Skala in Anhang 3 UVV noch in den Tabellen der Suva enthalten, ist gemäss Ziff. 1 Abs. 2 Anhang 3 UVV eine Schätzung im Vergleich mit anderen Schäden vorzunehmen (BGE 113 V 218 E. 3 S. 219, 124 V 29 E. 1a-c).
8.4 Der Obergutachter Dr. med. J.___ legt gestützt auf die SUVA-Tabelle 1 (Revision 2000) für die rechte Schulter eine Integritätsentschädigung von 10 % (gemäss Tabelle bis 30° über Horizontale beweglich) und für den linken Arm eine solche von 15 % (gemäss Tabelle bis zur Horizontalen beweglich) fest. Diese Zuteilung basiert auf seinen medizinischen Befunden und der Tabelle der Suva. Überkopfarbeiten sind mit fehlender Kraft nur für kurze Zeit möglich. Der linke Arm wird noch als Hilfsarm eingesetzt. Der Gutachter hat im Rahmen der Befunderhebung bezüglich Schultern Folgendes festgehalten: Flexion rechts 150, links 125, Schmerzangabe in endphasiger Flexion rechts, beim Anheben des Armes links im Sinne des schmerzhaften Bogens, Schmerzangabe bei Absenken des Armes links, glenohumerale Abduktion rechts 100, links 70, Abduktionskraft rechts mässig, links massiv eingeschränkt. Vor diesem Hintergrund erscheinen gestützt auf die Tabelle 1 festgelegten Integritätsentschädigungen überzeugend. Auch in diesem Punkt ist die Beschwerde gutzuheissen.
9. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass gestützt auf die obigen Erwägungen ab dem 1. November 2014 ein Anspruch auf eine Invalidenrente in Höhe von 70 % besteht. Weiter hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Diese ist, wenn wie hier mehrere klar unterscheidbare und sich gegenseitig nicht beeinflussende Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammenfallen, nach der gesamten Beeinträchtigung festzusetzen (Art. 36 Abs. 3 UVV; Max B. Berger in: Ghislaine Frésard-Fellay / Susanne Leuzinger / Kurt Pärli [Hrsg.], Basler Kommentar zum UVG, Basel 2019, Art. 24 N 18). Die von Dr. med. J.___ festgesetzten Integritätsschäden von 15 % für die linke Schulter und 10 % für die rechte Schulter sind folglich zu addieren (Berger, a.a.O.), woraus eine Integritätsentschädigung von 25 % resultiert. Die Beschwerde ist gutzuheissen.
10. Wie bereits dargelegt (vgl. E. II. 5.4 hiervor), war der Sachverhalt im Zeitpunkt des hier angefochtenen Einspracheentscheids nicht hinreichend geklärt. Die Beschwerdegegnerin wäre demnach gehalten gewesen, ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Indem sie darauf verzichtete, hat sie den Untersuchungsgrundsatz verletzt (vgl. E. 3.1 hiervor) und das Gericht musste die Abklärungslücke durch ein Gerichtsgutachten schliessen. Die Beschwerdegegnerin hat daher die Kosten des orthopädischen Gerichtsgutachtens von Dr. med. J.___ sowie der Beantwortung von Ergänzungsfragen in der Höhe von insgesamt CHF 8'617.30 zu tragen.
11.
11.1 Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung. Die Höhe der dem Beschwerdeführer auszurichtenden Parteientschädigung bemisst sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt sowie der Schwierigkeit des Prozesses (Art. 61 lit. g ATSG). Der Vertreter der Beschwerdeführerin hat eine Kostennote zu den Akten gereicht, in welcher ein Aufwand von 32,22 Stunden zu je CHF 260.00 sowie Auslagen von CHF 278.30, und somit total eine Entschädigung von CHF 9'322.00 (inkl. Mehrwertsteuer) geltend gemacht wird. In Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses (insbesondere der Dauer des Verfahrens sowie der zahlreichen medizinischen Unterlagen) erscheint dieser Aufwand gerechtfertigt und die Parteientschädigung ist auf CHF 9'322.00 festzusetzen. Diese hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu bezahlen.
11.2 Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.
Demnach wird erkannt:
1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 4. Dezember 2019 wird aufgehoben. Die Beschwerdeführerin hat mit Wirkung ab 1. November 2014 Anspruch auf eine Invaliden-
rente in der Höhe von 70 % sowie auf eine Integritätsentschädigung von 25 %.
2. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 9'322.00 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
3. Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten des Gerichtsgutachtens von Dr. med. J.___ vom 20. November 2021 von CHF 8'617.30 zu bezahlen.
4. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst Haldemann
Der vorliegende Entscheid wurde vom Bundesgericht mit Urteil 8C_663/2022 vom 30. November 2023 teilweise aufgehoben.