Urteil vom 31. Mai 2023  

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Birgelen

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

 

gegen

CSS Versicherung, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin

 

betreffend       Unfallversicherung (Einspracheentscheid vom 18. April 2023)

 

zieht der Vizepräsident des Versicherungsgerichts in Erwägung:

I.

 

1.        

1.1     Der 1953 geborene A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführer) ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflege- und unfallversichert. Mit Unfallanzeige vom 15. Januar 2023 teilte er der Beschwerdegegnerin mit, am 8. Januar 2023 habe er bei sich zu Hause beim Essen von Weihnachtsgebäck auf ein Glaskügelchen oder einen Glassplitter oder ein Steinchen gebissen. Als Folge davon sei auf der linken Seite die Füllung eines Zahns herausgefallen, der Zahn habe sich gespaltet (CSS-Akten-Nummer [CSS-Nr.] 1). Auf dem «Fragebogen bei Zahnschäden mit Nahrungsmitteln» hielt der Beschwerdeführer ergänzend fest, er habe zum Nachtisch selbstgebackenes Weihnachtsgebäck («Brunsli» und «Schwabenbrötli», beide enthielten Mandeln und Haselnüsse) gegessen. Er habe auf etwas Hartes gebissen. Um was es sich gehandelt habe, sei unklar, wahrscheinlich eine Nussschale, eventuell ein Glassplitter (CSS-Nr. 2).

 

1.2     Am 25. Januar 2023 erklärte die Beschwerdegegnerin, sie lehne die Kostenübernahme für die Zahnbehandlung ab (CSS-Nr. 3). Nach einer Intervention des Beschwerdeführers (CSS-Nr. 4) erliess die Beschwerdegegnerin am 6. Februar 2023 eine Verfügung, mit der sie es wiederum ablehnte, die Kosten der zahnärztlichen Behandlung im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 8. Januar 2023 zu übernehmen. Zur Begründung wurde erklärt, der Unfallbegriff sei nicht erfüllt (CSS-Nr. 6).

 

1.3     Am 15. Februar 2023 erhob der Beschwerdeführer Einsprache gegen die Verfügung vom 6. Februar 2023. Er beantragte sinngemäss deren Aufhebung und die Übernahme der strittigen Zahnbehandlungskosten. Zum Sachverhalt hielt er ergänzend fest, am 8. Januar 2023 habe sich beim Essen von Weihnachtsgebäck die Füllung eines Backenzahns gelöst, dies durch den Biss auf einen Glassplitter, ein Steinchen oder eventuell einen Nussschalenrest (CSS-Nr. 7).

 

1.4     Mit Einspracheentscheid vom 18. April 2023 wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab (CSS-Nr. 9).

 

2.       Dagegen erhebt der Beschwerdeführer am 6. Mai 2023 Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht). Er beantragt, die Beschwerdegegnerin sei zur Anerkennung des Ereignisses vom 8. Januar 2023 als Unfall und zur Übernahme der entsprechenden Zahnbehandlungskosten zu verpflichten (Akten-Seiten [A.S.] 5 f.).

 

3.       Mit Verfügung vom 8. Mai 2023 wurden die Akten der Beschwerdegegnerin beigezogen. Eine Beschwerdeantwort wurde nicht eingeholt (A.S. 7).

 

4.       Auf die Ausführungen der Parteien wird nachfolgend, soweit erforderlich, eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

 

II.

 

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

 

1.2     Der Präsident des Versicherungsgerichts beurteilt Streitigkeiten in Sozialversicherungssachen mit einem Streitwert bis CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54^bis Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Der Beschwerdeführer verlangt sinngemäss, die Beschwerdegegnerin habe die durch den Zahnschaden entstandenen Behandlungskosten zu übernehmen. Die Höhe dieser Kosten geht aus den Akten nicht hervor, es kann aber davon ausgegangen werden, dass sie deutlich unter CHF 30'000.00 liegen. Die Beschwerde ist demnach durch den Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts (als Stellvertreter der Präsidentin) als Einzelrichter zu beurteilen.

 

2.

2.1     Der Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert. Eine obligatorische Unfallversicherung besteht nicht. Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]).

 

2.2     Soweit das Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) nichts anderes bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG).

 

2.3     Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei bestimmten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (sogenannte unfallähnliche Körperschädigungen; Art. 6 Abs. 2 UVG).

 

3.

3.1     Die Beschwerdegegnerin verneint im angefochtenen Einspracheentscheid vom 18. April 2023 eine Leistungspflicht für den geltend gemachten Zahnschaden. Sie führt aus, um die Ungewöhnlichkeit bei einem Zahnschaden beurteilen zu können sei in beweisrechtlicher Hinsicht entscheidend, dass das schädigende Objekt genau identifiziert werden könne. Der blosse Hinweis, auf etwas Hartes oder einen Fremdkörper gebissen zu haben, genüge für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht. Dem Beschwerdeführer gelinge es nicht, den vermuteten schadenauslösenden Fremdkörper im Weihnachtsgebäck genau zu benennen und nachzuweisen. Vielmehr bringe er verschiedene Vermutungen vor. So nenne er in der Unfallanzeige ein Glaskügelchen, einen Glassplitter oder ein Steinchen, im Fragebogen eine Nussschale oder eventuell einen Glassplitter und in der Einsprache einen Glassplitter, ein Steinchen oder eventuell eine Nussschale. Er habe den fraglichen Gegenstand somit am 8. Januar 2023 nicht genau identifiziert und wisse letztlich nicht, wodurch er sich den Zahnschaden zugezogen habe. Eine Beurteilung der Ungewöhnlichkeit sei deshalb nicht möglich. Ein Zahnbruch stelle für sich allein keine Ungewöhnlichkeit dar. Das Ereignis vom 8. Januar 2023 sei daher nicht als Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG zu qualifizieren (vgl. CSS-Nr. 9).

 

3.2     Dagegen wendet der Beschwerdeführer im Wesentlichen ein, der Unfallbegriff nach Art. 4 ATSG sei erfüllt und die Beschwerdegegnerin habe deshalb die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Nach sozialversicherungsrechtlichen Grundsätzen gelte der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Da ein Zahnbruch nichts Alltägliches sei, sei er folglich aussergewöhnlich und damit sehr wahrscheinlich durch eine «abnormale» Belastung entstanden. Damit sei die überwiegende Wahrscheinlichkeit gegeben. Er habe auf einen harten Gegenstand gebissen, dies entspreche einem ungewöhnlichen äusseren Faktor. Bei Sportunfällen verlange die Unfallversicherung auch kein genau identifizierbares Objekt, das den Unfall verursacht habe (vgl. A.S. 5 f.).

 

4.       Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den aus dem Ereignis vom 8. Januar 2023 geltend gemachten Zahnschaden, was voraussetzt, dass dieses Geschehen einen Unfall im Rechtssinne darstellt. Umstritten ist, ob ein ungewöhnlicher äusserer Faktor vorliegt.

 

4.1     Gestützt auf die Schilderungen des Beschwerdeführers (vgl. E. I. 1.1 und 1.3 hiervor) ist davon auszugehen, dass er am Sonntag, 8. Januar 2023, nach dem Mittagessen (die Zeitangabe auf der Unfallanzeige dürfte 13:30 Uhr bedeuten, vgl. CSS-Nr. 1 S. 1) zum Nachtisch selbstgebackenes Weihnachtsgebäck ass. Es handelte sich um die Sorten «Brunsli» und «Schwabenbrötli», welche beide Mandeln und Haselnüsse enthalten. Der Beschwerdeführer erklärt, er habe auf einen harten Gegenstand gebissen. Es könnte sich um einen Glassplitter, ein Glaskügelchen, ein Steinchen oder eine Nussschale gehandelt haben.

 

4.2     Nach der Rechtsprechung ist eine Zahnschädigung, welche sich eine versicherte Person bei der Nahrungsaufnahme zuzieht, nicht in jedem Fall ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG. Verletzungen beim Essen treten oft als Zahnschäden auf, die beim Kauvorgang durch Beissen auf einen harten Gegenstand verursacht werden. Die Ungewöhnlichkeit ist in diesem Fall zu bejahen, wenn der Zahnschaden durch einen Umstand verursacht wird, der üblicherweise nicht im betreffenden Nahrungsmittel vorhanden ist. Damit die Ungewöhnlichkeit bei einem Zahnschaden beurteilt werden kann, ist es in beweisrechtlicher Hinsicht entscheidend, dass das schädigende Objekt eindeutig identifiziert werden kann. Die versicherte Person muss das corpus delicti genau beschreiben, was nicht möglich ist, wenn sie dieses heruntergeschluckt hat, ohne es zu identifizieren. Der blosse Hinweis, auf etwas Hartes oder einen Fremdkörper gebissen zu haben, genügt nicht für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors (Irene Hofer, in: Basler Kommentar zum ATSG, 2020, N 54 zu Art. 4, mit Hinweis auf die Urteile des Bundesgerichts 8C_251/2018 vom 20. Juni 2018 E. 4.1, 8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 E. 3 und 8C_1059/2008 vom 27. Februar 2009 E. 3).

 

4.3     Im Lichte der vorstehend wiedergegebenen Rechtsprechung kann der Unfallbegriff in der hier gegebenen Konstellation nicht als erfüllt gelten. Der Beschwerdeführer geht davon aus, der Zahnschaden gehe auf einen Fremdkörper (infrage kommen nach seiner Einschätzung insbesondere ein Glassplitter, ein Glaskügelchen, ein Steinchen oder eine Nussschale) zurück, den er verschluckt habe, ohne ihn vorher zu identifizieren. Eine genaue Bezeichnung wäre aber nach der zitierten Gerichtspraxis erforderlich, damit beurteilt werden kann, ob der Zahnschaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor verursacht wurde. Aus dem Zahnschaden als solchem kann nicht bereits auf einen Unfall im Rechtssinn geschlossen werden. Vor diesem Hintergrund kann ein Ereignis, welches einen Unfall im Sinn von Art. 4 ATSG darstellt, nicht als überwiegend wahrscheinlich gelten. Soweit der Beschwerdeführer eine Ungleichbehandlung im Vergleich zu Sportunfällen geltend macht, kann ihm nicht ohne weiteres gefolgt werden, denn auch dort ist es für eine Anerkennung als Unfall (unfallähnliche Körperschädigungen stehen hier nicht zur Diskussion) notwendig, dass ein konkreter Vorfall oder Hergang beschrieben wird. Die Beschwerdegegnerin hat es daher zu Recht abgelehnt, im Rahmen der Unfalldeckung die Kosten für die strittige Zahnbehandlung zu übernehmen. Die Beschwerde ist abzuweisen.

 

5.      

5.1     Der Beschwerdeführer, der in eigener Sache handelt und zudem materiell unterliegt, hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG).

 

5.2     In Beschwerdesachen der sozialen Krankenversicherung und der obligatorischen Unfallversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht sind (abgesehen vom hier nicht interessierenden Fall einer mutwilligen oder leichtsinnigen Prozessführung) keine Verfahrenskosten zu erheben, weil dies im KVG und im UVG nicht vorgesehen ist (vgl. Art. 61 lit. f^bis ATSG).

 

Demnach wird erkannt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

3.    Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

 

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

 

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Der Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Birgelen

 

 

Auf die gegen den vorliegenden Entscheid erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_436/2023 vom 12. Juli 2023 nicht ein.