Urteil vom 19. Dezember 2024

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Penon

In Sachen

A.___, vertreten durch B.___

Beschwerdeführer

 

gegen

Ausgleichskasse des Kantons Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

 

betreffend         Ergänzungsleistungen IV (Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2023)

 

zieht der Vizepräsident des Versicherungsgerichts in Erwägung:

I.

 

1.

1.1     A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer), geb. 1981, ersuchte die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegnerin) mit «Zahnformular Sozialzahnmedizin», unterzeichnet am 3. Februar 2023 von B.___ sowie am 21. Februar 2023 von Dr. med. dent. C.___ (Aktenseite/n [A.S.] 21 ff.), um eine Kostengutsprache für eine zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 21. Februar 2023 in Höhe von CHF 38'150.80 (A.S. 24 ff.). Gestützt auf die Beurteilung des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. E.___ vom 17. März 2023 (A.S. 29) lehnte die Beschwerdegegnerin eine Kostengutsprache mit Verfügung vom 17. März 2023 (A.S. 30 f.) ab. Hiergegen erhob der Beschwerdeführer mit Eingaben vom 16. April (A.S. 32), 23. April (A.S. 35 f.) und 29. Mai 2023 (A.S. 33 f.) Einsprache.

 

1.2     Mit «Zahnformular Sozialzahnmedizin», unterzeichnet am 3. Mai 2023 von Dr. C.___ (A.S. 42 ff.), ersuchte der Beschwerdeführer um eine Kostengutsprache für eine zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 9. Mai 2023 in Höhe von CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.). Gestützt auf die Beurteilung des Vertrauenszahnarztes Dr. E.___ vom 11. Juli 2023 (A.S. 50) erteilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 31. Juli 2023 (A.S. 51 ff.) eine Kostengutsprache in Höhe von CHF 8'168.85. Hiergegen erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 4. August 2023 (A.S. 54) Einsprache.

 

1.3     Mit Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2023 (A.S. 1 ff.) wies die Beschwerdegegnerin die beiden Einsprachen des Beschwerdeführers – siehe oben Ziff. 1.1 und Ziff. 1.2 – ab.

 

2.       Mit Eingabe vom 2. November 2023 (A.S. 5 ff.) lässt der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde erheben und stellt darin sinngemäss den Antrag, dass ihm eine Kostengutsprache gemäss Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 9. Mai 2023 in Höhe von CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.) zu erteilen sei.

 

3.       In ihrer Beschwerdeantwort vom 27. November 2023 (A.S. 17 ff.) beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.

 

4.       Am 15. Dezember 2023 gelangt beim Versicherungsgericht ein Schreiben ein (A.S. 68), in welchem der Beschwerdeführer sinngemäss erklärt, auf eine Replik zu verzichten.

 

5.       Auf die Ausführungen in den Eingaben der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

 

II.

 

1.

1.1     Nach Art. 61 lit. b des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) muss die Beschwerde eine gedrängte Darstellung des Sachverhalts, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten, ansonsten sie zur Verbesserung zurückzuweisen ist. In Nachachtung des Gebots des einfachen Verfahrens nach Art. 61 lit. a ATSG sind jedoch keine allzu strengen Anforderungen an die Beschwerde zu stellen. Das gilt in besonderem Mass für Laienbeschwerden, bei welchen die Hürden tief angesetzt werden müssen (statt vieler Susanne Bolliger, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, Basel 2020, Art. 61 N 28). Vorliegend wird der Beschwerdeführer von seinem Ehemann vertreten. Dieser verfügt soweit ersichtlich über keine juristische Ausbildung. Bei der Beschwerde vom 2. November 2023 (A.S. 5 ff.) handelt es sich somit um eine Laienbeschwerde. Der Ehemann des Beschwerdeführers hält in der Beschwerde im Wesentlichen bloss fest, dass er seit Monaten mit der «EL» – gemeint ist die Beschwerdegegnerin – in Verhandlungen stehe bezüglich der Kostenübernahme für einen Zahnersatz [für den Beschwerdeführer] auf die vorhandenen Implantate zum Preis von CHF 15'500.00. Diese Kostenübernahme habe die «EL» bis heute abgelehnt. Der Beschwerdeführer sei invalid, könne aber eine leichtere Tätigkeit ausüben. Hierfür brauche er jedoch feste Zähne. Den Sachverhalt habe er – der Ehemann – der «EL» schon einige Male geschildert. Er habe manchmal das Gefühl, dass Geld wichtiger sei als die Vernunft. Die vom Ehemann des Beschwerdeführers verfasste Beschwerde ist zwar nur rudimentär begründet und enthält auch keine formalen Anträge. Ihr lässt sich aber immerhin entnehmen, dass der Beschwerdeführer nicht damit einverstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache über CHF 15'585.20 abgelehnt und stattdessen «bloss» eine solche über CHF 8'168.85 gewährt hat. Der Beschwerdeführer rügt den Einspracheentscheid, indem er vorbringt, dass Geld wichtiger sei als die Vernunft, als unsachgemäss. Ergänzt werden diese Ausführungen durch die mit der Beschwerde eingereichten weiteren Dokumente (A.S. 6 ff.). Die Beschwerde entspricht daher den Anforderungen von Art. 61 lit. b ATSG. Da auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen (zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation der beschwerdeführenden Partei) erfüllt sind, kann auf die Beschwerde eingetreten werden.

 

1.2     Wie unter Ziff. 1.1 oben bereits erwähnt, bezieht sich der Ehemann des Beschwerdeführers in der Beschwerde vom 2. November 2023 (A.S. 5 ff.) einzig auf den Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 9. Mai 2023 über CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.). Hieraus erhellt, dass der Beschwerdeführer bloss insoweit Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. Oktober 2023 (A.S. 1 ff.) erhebt, als mit diesem die Einsprache vom 4. August 2023 (A.S. 54) abgewiesen wird. Soweit es um die Einsprache vom 16. April (A.S. 32), 23. April (A.S. 35 f.) und 29. Mai 2023 (A.S. 33 f.) geht, ist festzustellen, dass der Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2023 in Rechtskraft erwachsen ist. Der Streitwert vorliegender Streitsache beträgt folglich CHF 7'416.35 (CHF 15'585.20 minus CHF 8'168.85). Damit liegt die Entscheidkompetenz gemäss § 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation (GO; BGS 125.12) beim Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter.

 

2.       Auf den 1. Januar 2021 trat das revidierte Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) in Kraft (EL-Reform; Änderung vom 22. März 2019, AS 2020 585, BBl 2016 7465). Nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden Sachverhalts sind die Bestimmungen des ELG für Ansprüche bis zum 31. Dezember 2020 in der bis zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung und für Ansprüche ab dem 1. Januar 2021 in der seither geltenden Fassung anwendbar (statt vieler BGE 144 V 210 E. 4.3.1 mit Hinweisen; s.a. Urteil des Bundesgerichts 9C_161/2022, 9C_162/2022 vom 7. Juli 2022 E. 3.1). Die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 22. März 2019, wonach das bisherige Recht unter bestimmten Voraussetzungen noch während dreier Jahre weitergilt, betreffen lediglich die jährliche Ergänzungsleistung i.S.v. Art. 3 Abs. 1 lit. a ELG, nicht jedoch die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten i.S.v. Art. 3 Abs. 1 lit. b ELG. Da es vorliegend um die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten geht und sich der massgebende Sachverhalt im Jahr 2023 zutrug, sind die neuen Bestimmungen anwendbar.

 

3.

3.1     Die Ergänzungsleistungen bestehen gemäss Art. 3 Abs. 1 ELG nebst der jährlichen Ergänzungsleistung (lit. a) aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (lit. b). Zu Letzteren gehören gemäss Art. 14 Abs. 1 ELG die Kosten für zahnärztliche Behandlung (lit. a), Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen (lit. b), vorübergehende Aufenthalte in einem Heim oder Spital längstens für drei Monate (lit. b^bis), ärztlich angeordnete Bade- und Erholungskuren (lit. c), Diät (lit. d), Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle (lit. e), Hilfsmittel (lit. f) und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; lit. g). Die Bezeichnung der Kosten, die im Einzelnen nach Art. 14 Abs. 1 ELG vergütet werden können, wird durch Art. 14 Abs. 2 ELG an die Kantone delegiert, wobei es diesen offen steht, die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben zu beschränken.

 

3.2     Laut § 82 Abs. 2 lit. c des kantonalen Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) bestimmt der Regierungsrat, soweit die Kantone nach dem ELG dazu ermächtigt sind, die Begrenzung der Vergütung von Kosten, die wegen Krankheit oder Behinderung entstehen im Rahmen der wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung. Nach § 65 Abs. 4 der kantonalen Sozialverordnung (SV; BGS 831.2) regelt das Departement die Einzelheiten von Krankheits- und Behinderungskosten als Bestandteil der Ergänzungsleistungen in einem separaten Reglement. Gestützt hierauf hat das Volkswirtschaftsdepartement des Kantons Solothurn das Reglement über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (RKEL; BGS 831.3) erlassen. Gemäss § 8 Abs. 1 RKEL werden die Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen nach den Behandlungsempfehlungen der Kantonszahnärzte Schweiz vergütet. Die Art und der Umfang der Vergütung einer Zahnbehandlung werden somit durch die Kriterien der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit bestimmt.

 

3.3     Die Kriterien der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit knüpfen an die entsprechenden Leistungsvoraussetzungen im Bereich der Krankenversicherung an (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_648/2009 vom 26. März 2010 E. 3.1). Einfach ist eine Behandlung, die mit geringem finanziellem Aufwand die Funktionsfähigkeit erhält oder wiederherstellt; wirtschaftlich ist eine Behandlung, die eine günstige Langzeitprognose, tiefe Nachsorgekosten oder eine gute Ausbaubarkeit sowie ein geringes Risiko für Komplikationen aufweist; zweckmässig ist eine Behandlung, wenn sie den Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt (vgl. Uwe Koch, Nicht gedeckte Zahnarztkosten – wer bezahlt? Ergänzungs- und Sozialhilfeleistungen, in: Riemer-Kafka [Hrsg.], Der Zahnarztpatient – sozialversicherungsrechtliche und sozialhilferechtliche Fragen, Tagungsband, Zürich 2008, S. 131). Luxuriöse, aufwendige und kostenintensive Zahnbehandlungen sollen entsprechend nicht über die Ergänzungsleistungen finanziert werden.

 

3.4     Wie die Kriterien der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit bei zahnärztlichen Behandlungen anzuwenden sind, d.h. welche Kosten im konkreten Einzelfall vergütet werden können und welche nicht, wird in den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) – diese sind unter www.kantonszahnaerzte.ch abrufbar – ausführlich geregelt. Die Behandlungsempfehlungen sind sowohl für Zahnärztinnen und Zahnärzte als auch für die EL-Durchführungsstellen ein wichtiges Hilfsmittel (Koch, a.a.O., S. 131). Dass bei der Beurteilung zahnärztlicher Behandlungen grundsätzlich auf die Behandlungsempfehlungen der VKZS abgestellt wird, ist nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht zu beanstanden (Urteil des Bundesgerichts 9C_576/2013 vom 15. April 2014 E. 3.3.3; s.a. Erwin Carigiet/Uwe Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Auflage, Zürich 2021, Rz. 750).

 

4.

4.1     Streitig und zu prüfen ist, ob dem Beschwerdeführer für die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 9. Mai 2023 in Höhe von CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.) eine Kostengutsprache zu leisten ist. Die Beschwerdegegnerin stützt sich in ihrem ablehnenden Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2023 (A.S. 1 ff.) auf die Beurteilung des Vertrauenszahnarztes Dr. E.___ vom 11. Juli 2023 (A.S. 50). Gemäss dieser ist die beim Beschwerdeführer vorausgegangene Behandlung mit je sechs Implantaten im Ober- und Unterkiefer eine Maximalversorgung, die nicht einfach, wirtschaftlich und zweckmässig ist. Bei der Versorgung mit Totalprothesen im Unterkiefer könnten bei ungünstigen Kammverhältnissen die Kosten für eine Retention auf zwei Implantaten vergütet werden. Im Oberkiefer könne das in sehr seltenen Fällen auch zutreffen. Dies bedeute für die durchzuführende Behandlung, dass eine Kostenübernahme für zwei Totalprothesen mit einer Retention auf je zwei Implantaten möglich sei. Es könne [daher] eine Kostengutsprache von CHF 8168.85 gewährt werden. Wie im Folgenden gezeigt wird, ist die Beurteilung von Dr. E.___ nicht zu beanstanden.

 

4.2

4.2.1    Der Beurteilung von Dr. E.___ vom 11. Juli 2023 (A.S. 50) liegen gemäss Schreiben der Beschwerdegegnerin an Dr. E.___ vom 20. Juni 2023 (A.S. 48 f.) das «Zahnformular Sozialzahnmedizin», unterzeichnet am 3. Mai 2023 von Dr. C.___ (A.S. 42 ff.), der Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 11. Mai 2023 (A.S. 45 ff.), die Röntgenbilder auf CD sowie die Beurteilung von Dr. E.___ vom 17. März 2023 (A.S. 29) betreffend den Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis Dres. D.___ vom 21. Februar 2023 in Höhe von CHF 38'150.80 (A.S. 24 ff.) zugrunde. Dr. E.___ war somit hinreichend dokumentiert, um eine fachliche Beurteilung über die Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der vorgesehenen zahnärztlichen Behandlung abgeben zu können.

 

4.2.2    Gemäss Merkblatt «VKZS Empfehlung I: Totalprothesen», Stand Januar 2018, ist beim zahnlosen Patienten normalerweise eine Versorgung mittels «normaler» Prothese(n) als wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung anzustreben. Im Rahmen der sozialen Zahnmedizin – wozu insbesondere auch die zahnmedizinische Versorgung mittels Ergänzungsleistungen gehört (siehe hierzu Merkblatt «Planungs- und Behandlungsempfehlungen VKZS, Empfehlungen für Standards von Zahnbehandlungen im Bereich Ergänzungsleistungen, Sozialhilfe und Asylwesen, Stand Januar 2018) – stehen im Zusammenhang mit Totalprothesen verschiedene Planungsvarianten – Kunststoff-Teilprothese mit Drahtklammern, Immediatprothese sowie Vollprothese – zur Verfügung. Gemäss explizitem Hinweis nicht bewilligungsfähig ist dagegen eine Hybridprothese. Diese erfüllt die Kriterien einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung von vornherein nicht. Der Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 11. Mai 2023 (A.S. 45 ff.) sieht die Versorgung des Beschwerdeführers mit zwei Hybridprothesen vor. Die Ablehnung des Kostenvoranschlags durch die Beschwerdegegnerin ist somit gerechtfertigt. Der Beschwerdeführer bringt in seiner Beschwerde vom 2. November 2023 (A.S. 5 ff.) nichts vor, das an der Beurteilung von Dr. E.___ Zweifel wecken könnte. So vermag der Beschwerdeführer insbesondere auch aus der ärztlichen Bestätigung von Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 4. April 2023 (A.S. 36), wonach beim Beschwerdeführer eine Zahnbehandlung mit Implantation eines fixen Zahnersatzes medizinisch äusserst sinnvoll sei, nichts zu seinen Gunsten ableiten. Zum einen handelt es sich bei Dr. F.___ nicht um einen Zahnarzt, zum anderen wird durch die von der Beschwerdegegnerin genehmigte Kostengutsprache für zwei Totalprothesen mit einer Retention auf je zwei Implantaten der Anspruch des Beschwerdeführers auf eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung erfüllt. Die Beschwerde ist entsprechend abzuweisen.

 

5.

5.1     Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

 

5.2     Das Verfahren ist grundsätzlich kostenlos (Art. 61 lit. f^bis ATSG). Es besteht kein Anlass, vorliegend von diesem Grundsatz abzuweichen.

 

Demnach wird erkannt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

3.    Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

 

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Der Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Penon