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II 2017 76

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Entscheid vom 20. Februar 2018

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Besetzung	Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
	Dr.oec. Andreas Risi, Richter Dr.iur. Frank Lampert, Richter
	lic.iur. Josef Mathis, Gerichtsschreiber

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Parteien	A.________, \n Beschwerdeführer, \n vertreten durch Rechtsanwalt MLaw Z.________,
	gegen
	B.________ AG, \n Vorinstanz,

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Gegenstand

Krankenpflegeversicherung (Kostenübernahme für im Ausland erbrachte Leistung [Phalloplastik])

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Sachverhalt:
\n A. Bei A.________ (geb. ___1988) wurde im Jahr 2015 nach zweijähriger psychotherapeutischer Behandlung die Diagnose der Gender-Dysphorie im Sinne einer Frau-zu-Mann Transsexualität (ICD-10 F64.0) gestellt. In der Folge begann er eine Hormontherapie und unterzog sich einer beidseitigen Mastektomie, einer Hysterektomie und einer Adnexektomie. Ebenso liess er offiziell sein Geschlecht und seinen Vornamen ändern. Die Kosten der Heilbehandlung übernahm die B.________ AG als Krankenversicherer nach KVG.
\n B. Mit Schreiben vom 23. Februar 2016 ersuchte A.________ die B.________ AG um Kostengutsprache für den operativen Eingriff einer Phalloplastik durch Dr.med. E.________ (Facharzt für Urologie und spez. urolog. Chirurgie, Beckenbodenchirurgie, Rekonstruktive urogenitale Chirurgie, Uroonkologische Chirurgie, Chefarzt C.________) in H.________ (D) (Vi-act. 6). Mit E-Mail vom 2. März 2016 lehnte B.________ AG die Kostenübernahme ab (Vi-act. 10).
\n C. Am 6. Juli 2016 unterzog sich A.________ in H.________ (D) (Chirurgische Klinik H.________) der ersten Teiloperation (Kolpektomie, Metaidoioplastik [Bildung eines Klitorispenoids]) (Vi-act. 12). Die Rechnung für die stationäre Behandlung vom 5. bis 16. Juli 2016 belief sich auf € 7'691.93 (Beilage 7 zur Einspracheergänzung vom 27.6.17).
\n D. Am 27. Februar 2017 ersuchte A.________ B.________ AG erneut um Kostengutsprache (Vi-act. 16). Mit Verfügung vom 21. März 2017 lehnte B.________ AG die Kostenübernahme der Phalloplastik bei Durchführung in Deutschland aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vollumfänglich ab (Vi-act. 18).
\n E. Am 23. März 2017 unterzog sich A.________ bei Dr.med. E.________ in H.________ (D) der zweiten Operation (Penoidbildung aus freiem radialen Unterarmlappen). Die Rechnung für die stationäre Behandlung vom 22. März bis 13. April 2017 belief sich auf € 30'079.15 (Beilage 9 zur Einspracheergänzung vom 27.6.17).
\n F. Am 15. Mai 2017 erhob A.________ gegen die ablehnende Verfügung vom 21. März 2017 Einsprache und ergänzte diese (nach Akteneinsichtnahme) am 27. Juni 2017. Mit Einspracheentscheid vom 4. Juli 2017 hat B.________ AG die Einsprache und damit die Kostenübernahme abgelehnt (Bf-act. 2).
\n G. Am 26. Juli 2017 unterzog sich A.________ erneut bei Dr.med. E.________ in H.________ (D) der dritten Operation (Sulcus Coronarius Plastik; Korrekturen), für welche sich der Kostenvoranschlag auf € 5'105.79 belief (Vi-act. 4). Eine etwaige Implantation einer hydraulischen Penisprothese wäre für eine vierte Operation (Kostenvoranschlag € 10'529.91) vorgesehen (Vi-act. 5).
\n H. A.________ lässt am 5. September 2017 gegen den Einspracheentscheid der B.________ AG vom 4. Juli 2017 (unter Beachtung des Fristenstillstandes,