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\n \n \n II 2024 56
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| \n Entscheid vom 24. September 2024
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\n \n \n Besetzung
| \n Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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| \n Dr.oec. Andreas Risi, Richter
Dr.iur. Frank Lampert, Richter
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| \n MLaw Fiona Schuler, a.o. Gerichtsschreiberin
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\n \n \n Parteien
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A.________
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| \n gegen
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| \n EGK Grundversicherungen AG, Birspark 1, 4242 Laufen,
\n Vorinstanz,
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\n \n \n Gegenstand
| \n Krankenversicherung (Rückerstattung von im Ausland bezogenen Medikamenten)
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Sachverhalt:\n
A. A.________ (Jg. 1952) war für das Jahr 2023 bei der EGK Gesundheitskasse (nachfolgend EGK) obligatorisch krankenversichert (Vi-act. 1). Er ist u.a. wegen Hypogonadismus in Behandlung, wobei wiederholt ein zu tiefer Testosteronspiegel festgestellt wurde (vgl. Bf-act. 10). Der Hausarzt stellte A.________ Rezepte aus für mehrere Medikamente (vgl. Bf-act. 3, 4). Diese Medikamente bezog A.________ zumindest teilweise in Deutschland (Bf-act. 5; Vi-act. 2, 3). Der EGK reichte er Kaufbelege der Apotheke B.________ (D) vom 28. August 2023 über € 201.68 und über € 295.27 ein (Vi-act. 2, 3).
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B. Mit Leistungsabrechnung vom 8. November 2023 lehnte die EGK die Kostenübernahme für die beiden Medikamenteneinkäufe vom 28. August 2023 ab mit der Begründung fehlender Versicherungsdeckung Medikamente Ausland. Hiergegen opponierte A.________ mit Schreiben vom 23. November 2023 und verlangte am 31. Dezember 2023 eine anfechtbare Verfügung, nachdem ihm die EGK mit Schreiben vom 28. November 2023 ihr Vorgehen erläutert hatte (Vi-act. 5 - 7).
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C. Am 29. Januar 2024 verfügte die EGK:
\n Das Gesuch um Kostenübernahme von CHF 192.55 und CHF 281.90 zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird abgelehnt.
\n Am 27. Februar 2024 erhob A.________ gegen diese Verfügung sowie eine weitere desselben Tages Einsprache (Vi-act. 9; Verfahren II 2024 55), worauf er durch die EGK am 4. März 2024 aufgefordert wurde, die Eingabe innert 30 Tagen zu verbessern, namentlich die Anfechtungsgegenstände (zwei Verfügungen) zu trennen, klare Anträge zu formulieren und eine aussagekräftige Begründung anzufügen (Vi-act. 10).
\n Mit verbesserter Einsprache vom 4. April 2024 beantragte A.________ sinngemäss, die Verfügung sei aufzuheben und die gemäss aktenkundigem Arztrezept im Ausland bei einer Apotheke bezogenen Medikamente im Betrag von CHF 488.60 seien ihm zurück zu vergüten (Vi-act. 11). Mit Entscheid vom 3. Mai 2024 wies die EGK die Einsprache ab (Vi-act. 12).
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D. A.________ erhebt beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz fristgerecht Beschwerde (Posteingang 14.6.2024) mit den Anträgen:
\n A)
Aus diesen Gründen sind dem Beschwerdeführer jene (gem. angefochtener Leistungsabrechnung und aktenkundigen Einsprachen) vorerwähnten verschriebenen und eingesetzten Medikamente
in den aktenkundigen Beträgen CHF 488.60 dem Beschwerdeführer antragsgemäss zurück zu zahlen.
\n B)
Unter allf. Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der EGK.
\n Mit Vernehmlassung vom 5. Juli 2024 beantragt die EGK die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdeführers. Mit Replik vom 20. Juli 2024 hält der Beschwerdeführer an den Beschwerdeanträgen fest.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:\n
1. Strittig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die EGK die Übernahme der Kosten der vom Beschwerdeführer gestützt auf ein Rezept seines Hausarztes in Deutschland gekauften Medikamente zu Recht abgelehnt hat.
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2.1 Sachverhaltsmässig ist unbestritten,
\n -
dass der Beschwerdeführer im Jahr 2023 bei der EGK obligatorisch krankenpflegeversichert war (Vi-act. 1);
\n -
dass der Beschwerdeführer aufgrund der Diagnose sekundärer Hypogonadismus mit erektiler Dysfunktion in ärztlicher Behandlung ist und der Arzt ihm für die Behandlung Rezepte u.a. für die Medikamente Crestor, Testogel, Rosuvastatin, Tadalafil und Cinnageron ausgestellt hat (Bf-act. 3, 4, 10);
\n -
dass der Beschwerdeführer am 28. August 2023 mit Vorlage des Rezeptes verschiedene Medikamente bei einer Apotheke in Deutschland gekauft hat (Bf-act. 5);
\n -
dass der Beschwerdeführer die Kaufbelege über € 295.27 und € 201.68 zwecks Kostenrückerstattung der EGK eingereicht hat (Bf-act. 5; Vi-act. 2, 3);
\n -
und dass die EGK die Kostenrückerstattung verweigert hat (Vi-act. 4).
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2.2 Nachdem der Beschwerdeführer gegen die verweigerte Kostenrückerstattung opponiert hatte (Vi-act. 5), bestätigte die EGK ihre Ablehnung und hielt ihm entgegen, die Kosten für Behandlungen oder Medikamentenbezüge im Ausland seien gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) vom 18. März 1994 und der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) vom 29. September 1995 nur in Notfällen zu übernehmen, wenn eine Rückkehr in die Schweiz aus medizinischen Gründen nicht möglich sei; andere medizinische Leistungen im Ausland seien durch die OKP nicht gedeckt (Vi-act. 6).
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2.3 An dieser Begründung hielt die EGK in der die Rückerstattung ablehnenden Verfügung vom 29. Januar 2024 fest (Vi-act. 8). Und auf Einsprache hin ergänzte die EGK im Einspracheentscheid vom 3. Mai 2024, Medikamente dürften nur zu Lasten der OKP abgerechnet werden, wenn sie auf den offiziellen Medikamentenlisten aufgeführt seien. Zudem besage die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) vom 27. Juni 1995, dass eine Kostenerstattung für im Ausland erworbene Medikamente nur unter bestimmten, eng definierten Voraussetzungen möglich sei, etwa bei Notfällen. Die Tatsache, dass ein Medikament im Ausland auf Rezept erworben worden sei, ändere hieran nichts. Dem Antrag auf Rückerstattung könne daher nicht entsprochen werden (Vi-act. 12).
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3.1 Vor Verwaltungsgericht führt der Beschwerdeführer aus, vom Hausarzt für verschiedene Medikamente bereits seit 12 Jahren über Dauerrezepte zu verfügen. Er habe feststellen müssen, dass Medikamente derselben Hersteller mit 100% identischen Wirkstoffen in Deutschland in offiziellen Apotheken rund die Hälfte bis 2/3 der Schweizerpreise kosten würden. Daher beziehe er die Medikamente meist dort. Da seine Maximalfranchise kaum je überschritten worden sei, habe dies bislang zu keinen Diskussionen geführt; als sie einmal ausgeschöpft gewesen sei, habe die damalige (andere) Krankenkasse den übersteigenden Betrag für dieselben Medikamente rückvergütet. Erst 2023 habe dies bei der EGK zu Diskussionen geführt. Diese verweigere die Rückerstattung zu Unrecht.
\n Die Medikamente seien teils auf der Medikamentenliste und wo nicht, habe der Hausarzt ein Kostengutsprachegesuch gestellt. Gemäss EGK würden die Medikamente vergütet, wenn sie in der Schweiz zu rund der Hälfte teurer gekauft würden, was völlig absurd sei. Die EGK könne nicht nachweisen, dass der Kauf in Deutschland teurer gewesen sei. Zudem decke die Grundversicherung medizinische Leistungen im Ausland bis zur Höhe von 200%. Nachdem es sich um die völlig identischen Medikamente wie in der Schweiz handle, sei auch die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und ohnehin die Wirtschaftlichkeit beim Kauf in Deutschland gegeben.
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3.2 Vernehmlassend wiederholt die EGK ihre Begründung aus der Verfügung und dem Einspracheentscheid (vgl. oben E. 2.2 und 2.3). Im Ausland bezogene Leistungen (wie Medikamente) würden aus der OKP nur rückerstattet, wenn es sich um einen Notfall im Ausland gehandelt habe. Dass ein Medikament im Ausland auf Rezept erworben worden sei, ändere hieran nichts. Auch die Tatsache, dass der Beschwerdeführer die höchste Franchise zahle, ändere nichts. Ebenso fehl gehe der Hinweis des Beschwerdeführers auf die günstigeren ausländischen Preise. Eine Kosteneinsparung von günstigeren Medikamentenpreisen im Ausland könne nicht in die Entscheidungsfindung einfliessen, da Medikamente nur dann von der Krankenversicherung übernommen würden, wenn sie auf der Spezialitätenliste stünden. Diese Liste beinhalte Medikamente, die eine Zulassung von Swissmedic erhalten hätten. Zudem müssten Medikamente generell durch eine zugelassene Apotheke oder einen zugelassenen Arzt in der Schweiz abgegeben werden.
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3.3 Replizierend betont der Beschwerdeführer, mindestens Rosuvastatin befinde sich auf der offiziellen Medikamentenliste zu Lasten der OKP und für die weiteren Medikamente habe der Hausarzt ein Kostengutsprachegesuch eingereicht. Zudem untersage