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I 2024 43
 
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Entscheid vom 4. Dezember 2024
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Besetzung
Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
 
Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter
Dr.med. Urs Gössi, Richter
 
lic.iur. Josef Mathis, Gerichtsschreiber
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Parteien
A.________,
\n Beschwerdeführer,
\n vertreten durch Rechtsanwalt B.________,
 
gegen
 
Suva, Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1,
\n Postfach, 6002 Luzern,
\n Vorinstanz,
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Gegenstand
Unfallversicherung (Leistungen; Kausalität)
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Sachverhalt:
\n A. A.________ (Jg. 1963) ist seit 1. Juni 1985 als Dachdecker bei der C.________ AG angestellt und dadurch bei der Suva obligatorisch unfallversichert. Am 18. September 2022 meldete die Arbeitgeberin der Suva, A.________ sei am 17. September 2022, 18 Uhr, auf nassem Eternit-Dachschiefer ausgerutscht und habe dabei die linke Schulter geprellt. Die Arbeit habe er seit dem 19. September 2022 ausgesetzt (Suva-Dossier 26.70782.22.3 act. 1 = Suva-act. U1/1). Mit Schreiben vom 22. September 2022 anerkannte die Suva ihre Leistungspflicht (Suva-act. U1/3, 9).
\n B. Bei anhaltenden Beschwerden suchte A.________ Dr.med. D.________ (Facharzt für Orthopädische Chirurgie) auf, der gemäss Bericht vom 24. März 2023 nach der Konsultation vom 8. November 2022 bei Diagnose eines massiven Schulterdistorsionstraumas links mit Subscapularissehnenabrissruptur, transmuraler Supraspinatussehnenruptur, Bizepssehnenluxation sowie massiver intraartikulärer Synovitis die Indikation zur operativen Sanierung stellte (Suva-act. U1/51). Am 14. November 2022 erfolgte die Schulterarthroskopie links mit ar­throskopischer Subscapularissehnenrekonstruktion, arthroskopischer Supraspinatussehnenrekonstruktion, intraartikulärer Synovektomie, Bizepssehnenreposition sowie subakromialer Bursektomie (Suva-act. U1/20). Für diesen Eingriff erteilte die Suva am 16. November 2022 Kostengutsprache (Suva-act. U1/13).
\n C. Am 25. Februar 2023 meldete die Arbeitgeberin der Suva, A.________ sei am 15. Februar 2023, 08.10 Uhr, aus dem Auto gestiegen und auf dem gefrorenen Asphalt ausgerutscht, wobei er auf die operierte linke Schulter gestürzt sei (Suva-Dossier 23.84640.23.3 act. 1 = Suva-act. U2/1). Mit Schreiben vom 1. März 2023 anerkannte die Suva ihre Leistungspflicht (Suva-act. U2/3). In der Konsultation vom 24. Februar 2023 erhob Dr.med. D.________ den Befund, dass die aktive Elevation und Abduktion aufgehoben sei, massivste Bewegungs- und Belastungsbeschwerden bestünden und die Kraft im Seitenvergleich massiv reduziert sei (Suva-act. U2/11). Am 23. Mai 2023 erfolgte bei anhaltenden Schulterbeschwerden ein Arthro MRI Schulter links, das keinen Hinweis auf eine erneute Läsion der Rotatorenmanschette bei St.n. Rekonstruktion ergab, jedoch Zeichen einer Bursitis subacromialis sowie einer Capsulitis (Suva-act. U2/14).
\n D. Nach Einholung von Kurzbeurteilungen der Versicherungsmedizin prüfte die Suva mit Verfügung vom 7. September 2023 ihre Leistungspflicht für die beiden Schadenfälle vom 17. September 2022 sowie 15. Februar 2023. Gemäss ihrem versicherungsmedizinischen Dienst sei mit der Operation vom 14. November 2022 keine Unfallfolge behandelt worden; spätestens sechs Wochen nach dem Unfallereignis vom 17. September 2022 sowie acht Wochen nach dem Ereignis vom 15. Februar 2023 seien die Beschwerden an der linken Schulter nicht mehr unfallbedingt. Die Suva schloss den Fall per 14. September 2023 ab; einen Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen lehnte sie ab (Suva-act. U1/63 und U2/26).
\n E. Am 5. Oktober 2023 erhob A.________ Einsprache gegen die Leistungseinstellung (Suva-act. U1/83 und U2/34). Diese ergänzte er mit Eingabe vom 7. November 2023 und legte hierzu eine gutachterliche Stellungnahme von Dr.med. Dr.h.c. E.________ (Leitende Ärztin Unfallchirurgie und Orthopädie BG Unfallklinik F.________) vor (Suva-act. U1/72, U1/74 und U2/44). Nach Einholen einer weiteren ärztlichen Beurteilung des versicherungsinternen Arztes Dr.med. G.________ (Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunkt spezialisierte Traumatologie) vom 2. April 2024 wies die Suva die Einsprache mit Entscheid vom 19. April 2024 ab (Suva-act. U1/88 und U2/58).
\n F. Am 21. Mai 2024 lässt A.________ beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz fristgerecht Beschwerde erheben mit den Anträgen:
\n 1.  Der Einspracheentscheid vom 19. April 2024 sei aufzuheben.
\n 2.  Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leistungen auch nach dem 14. September 2023 zu erbringen, insbesondere Taggelder und Heilungskosten, eventuell eine Rente und Integritätsentschädigung.
\n Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (inkl. 8.1 % MwSt.).
\n Mit Vernehmlassung vom 19. Juni 2024 beantragt die Suva die Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheides vom 19. April 2024.
\n Am 12. September 2024 repliziert der Beschwerdeführer. Er beantragt Gutheissung der Beschwerde und stellt zusätzlich den Antrag, das Vorgehen der Suva sei unabhängig vom Ausgang des vorliegenden Verfahrens bei den Kosten und der Parteientschädigung zu berücksichtigen. Am 30. September 2024 verzichtet die Suva auf Einreichung einer umfassenden Duplik.
\n Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
\n 1. Strittig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die Suva die Versicherungsleistungen zu Recht per 14. September 2023 eingestellt hat mit der Begründung, die bestehenden Schulterschmerzen links seien nicht mehr unfall-, sondern ausschliesslich krankheitsbedingt; mit der Operation vom 14. November 2022 seien keine Unfallfolgen behandelt worden.
\n 2. Soweit der Beschwerdeführer der Suva vorwirft, die Aktenführung entspreche nicht den gesetzlichen Vorgaben, geht der Vorwurf fehl. Nach Eingang der Unfallmeldung vom 18. September 2022 eröffnete die Suva ein Verfahren (26.70782.22.3) und ein Dossier (Suva-act. U1); sie legte fortan chronologisch die diesen Unfall betreffenden Akten ab, was sich dem Inhaltsverzeichnis entnehmen lässt. Am 25. Februar 2023 wurde ein neuer Unfall gemeldet, was zur Eröffnung eines neuen Verfahrens mit eigenem Dossier führte (23.84640.23.3; Suva-act. U2), das gleichermassen geführt wurde. Die Bearbeitung der beiden Fälle erschliesst sich aus den beiden Dossiers. Dass es mitunter Doppelspurigkeiten gibt, ist der Suva nicht vorzuwerfen, da beide Unfälle die linke Schulter betrafen und der Beschwerdeführer im Zeitpunkt des zweiten Unfalles bezüglich vermeintlicher Folgen des ersten Unfalles noch immer bei Dr.med. D.________ in Behandlung war. Dass mit Verfügung vom 7. September 2023 dann beide Fälle in einem Akt abgeschlossen wurden und fortan formal ein Verfahren (bis hin zum vorliegenden) geführt wird, beschlägt die Aktenführung nicht, zumal dieses Verfahren in beiden Dossiers dokumentiert ist. Des Weitern lässt sich entgegen der Darstellung des Beschwerdeführers die Begründung der Verfügung und des Einspracheentscheides aus den beiden Unfalldossiers nachvollziehen.
\n 3. Was die beiden Unfälle sowie den Gesundheitsverlauf anbelangt, so ergibt sich aus den Akten folgendes:
\n 3.1 Am 18. September 2022 meldete die Arbeitgeberin der Suva den Unfall vom Vortag (Samstag). Der Beschwerdeführer sei auf nassem Eternit-Dach­schiefer ausgerutscht; die linke Schulter sei geprellt (Suva-act. U1/1). Anlässlich eines Telefoninterviews vom 21. Dezember 2022 beschrieb der Beschwerdeführer den Unfallhergang wie folgt (Suva-act. U1/22):
\n War an Arbeitsvorbereitungen auf dem Dach dran, wollten da am nächsten Tag Solaranlagen montieren. Als ich vom Gerüst auf das Dach steigen wollte, merkte ich, wie es auf der Schieferplatte rutscht und schon hat es mich seitlich umgeworfen und bin seitlich auf meine linke Schulter gefallen.
\n Im Notfallbericht vom 18. September 2022 wird unter Anamnese festgehalten, der Beschwerdeführer habe auf einem Dach Vorarbeiten für das Aufstellen einer Solaranlage erledigen wollen. Er sei dabei auf einer Eternitplatte ausgerutscht und auf die linke Schulter gefallen (Suva-act. U1/36).
\n 3.2 Der Beschwerdeführer führte anlässlich des vorerwähnten Telefonates weiter aus, nach dem Sturz einen direkten Schmerz gespürt zu haben, jedoch die Aufräumarbeiten noch gemacht zu haben in der Annahme, sich eine Prellung zugezogen zu haben. Am Folgetag (Sonntag) habe er wegen den starken Schmerzen den Hausarzt aufgesucht. Im Notfallbericht vom 18. September 2022 wird als Status dokumentiert (Suva-act. U1/36):
\n linke Schulter passiv frei beweglich, AR gegen Widerstand und Schürzengriff stark schmerzhaft, Abd gegen WS kräftig aber schmerzhaft, kein Hämatom.
\n Am selben Tag wurde auch ein Röntgen Schulter a.p. und Neeraufnahme links angefertigt, das eine regelrechte Darstellung der ossären Strukturen ohne Frakturnachweis sowie mit kongruenten Artikulationen zeigte (Suva-act. U1/19). Es wurde die Diagnose einer Schulterkontusion links gestellt und die Ruhigstellung in Mitella sowie Analgesie mit Irfen und Minalgin verordnet; bei Beschwerdepersistenz ein MRI vorbehalten (Suva-act. U1/36).
\n 3.3 Am 23. September 2022 erfolgte ein Arthro MRI der linken Schulter bei klinischer Angabe \"Sturz auf Schulter am 17.08.2022 [recte 17.09.2022]. Schwäche im AR\" sowie der Frage nach Schulterbinnenläsion. Im Bericht vom gleichen Tag dokumentierte der Radiologe (Suva-act. U1/17):
\n Befund
\n […] Das intraartikulär applizierte Kontrastmittel verbleibt streng im Gelenkraum. Ausgedehnte gelenkseitige Signalhyperintensität im anterioren Aspekt der Supraspinatussehne. Normale Signalgebung der Infraspinatussehne. Gelenkseitige Signalhyperintensität im Bereich der Subscapularissehne. Deutliche Signalhyperintensitäten in der langen Bizepssehne die bis zum Bizepssehnenanker und zum Labrum reichen. Die lange Bizepssehne ist medialisiert. Gute Muskel Qualität, negatives Tangenten-Zeichen. Austritt von Kontrastmittel im Bereich des Recessus axillaris. Ödematöse Veränderungen im Bereich des Musculus infraspinatus. Subchondrale Zystenbildung und ödematöse Veränderungen sowie kleine Osteophyten im AC-Gelenk. Der Subakromialraum misst ca. 5 mm.
\n Beurteilung
\n Ausgedehnte gelenkseitige Partialläsion in der tendinopathisch veränderten Supraspinatussehne.
\n Gelenkseitige Partialläsion im Bereich der Subscapularissehne.
\n Tendinopathie der langen Bizepssehne mit Verdacht auf SLAP-Läsion des anterioren Superioren Labrums sowie Pulley-Läsion bei Medialisierung der langen Bizepssehne.
\n Zeichen einer AC-Gelenksarthrose. Zeichen einer leichten Bursitis subacromialis/subdeltoidea.
\n Diskrete ödematöse Veränderungen im Bereich des Musculus infraspinatus.
\n Verdacht auf Kapselverletzung bei Austritt von Kontrastmittel im Bereich des Recessus axillaris.
\n 3.4 Nachdem der Orthopäde Dr.med. D.________ die Operationsindikation stellte (vgl. hierzu unten E. 3.7), erfolgte am 14. November 2022 eine Schulterarthroskopie mit Rekonstruktion der Subscapularissehne und der Supraspinatussehne, einer intraartikulären Synovektomie, Bizepssehnenreposition sowie einer sub­akromialen Bursektomie (Suva-act. U1/20). Bei Spitaleintritt zeigten sich als Lokalbefund massive Bewegungs-, Belastungs- und Ruhebeschwerden, eine massiv reduzierte Kraft, deutlich positive Neer-Zeichen; eine Instabilität zeigte sich nicht (Suva-act. U1/21). Unter technischer Durchführung dokumentierte der Operateur Dr.med. D.________ im Operationsbericht vom 21. November 2022 (Suva-act. U1/20):
\n […] Eingehen über ein dorsales Standardportal. Entleeren eines intraartikulären blutigen Ergusses. Eingehen mit der Optik und Darstellung einer massiven intraartikulären Synovitis. Über ein anterior-superiores Portal wird ein Shaver eingeführt und es erfolgt zunächst eine subtile Synovektomie mit anschliessender Blutstillung. Der Humeruskopf wie auch das Glenoid sind soweit unauffällig. Das Labrum ist intakt. Die Subskapularissehne zeigt im Ansatzbereich am Tuberculum minus einen hochgradigen Abriss. Die lange Bizepssehne ist entsprechend nach medial subluxiert. Gleichzeitig zeigt sich eine breite transmurale Supraspinatussehnenruptur. Die Infraspinatussehne ist intakt. Über das anterior-superiore Portal wird zunächst die Bizepssehne reponiert. Anschliessend wird mittels OPUS-System die Subskapularissehne gefasst und mittels SpeedScrew-Schraube sicher am Tuberculum minus refixiert. Anschliessend Schaffung eines antero-lateralen Portals. Narbenresektion von Seiten der Supraspinatussehne wie auch Anfrischung des Tuberculum majus. 2-faches Fassen der Supraspinatussehne mittels OPUS-System und sichere Rekonstruktion am Tuberculum majus von intraartikulär her. Es zeigt sich nun ein vollständiger Verschluss der Supraspinatussehne, eine sichere Rekonstruktion der Subskapularissehne und eine reponierte Bizepssehne. Eingehen nach subakromial. Es zeigt sich hier eine ausgeprägte Bursitis, sodass eine Bursektomie erfolgt. […].
\n Bei peri- und postoperativ komplikationslosem Verlauf erfolgte eine rasche Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung. Bei deutlicher Beschwerdebesserung trat der Beschwerdeführer am 16. November 2022 aus. Für vier Wochen wurde ein Abduktionskissen verordnet, anschliessend sukzessive aktive Mobilisation. Zudem sofortiger Beginn mit passiv und passiv-assistiven Bewegungs­übungen mit AR bis 0° und Elevation passiv/assistiv bis 70° (Suva-act. U1/21).
\n 3.5 Mit Schreiben vom 10. Februar 2023 berichtete Dr.med. D.________ der Suva über die Konsultationen nach erfolgtem Eingriff (Suva-act. U1/38). Am 13. Dezember 2022 zeigte sich der Beschwerdeführer deutlich beschwerdegebessert; Ruhebeschwerden wurden verneint; passive Abduktion und Elevation erreichten 100°. Für die Konsultation vom 10. Januar 2023 wird erneut eine deutliche Beschwerdebesserung dokumentiert; zeitweilige Ruhebeschwerden. Bei gleicher Elevation und Abduktion (100°) wird angefügt, der aktive Nacken- und Schürzengriff sei nur knapp möglich. Am 31. Januar 2023 gab der Beschwerdeführer noch Restschmerzen an; Nackengriff war möglich, Schürzengriff noch eingeschränkt; Abduktion und Elevation erreicht \"zwischenzeitlich\" 100°. Die Arbeitsunfähigkeit wurde weiterhin bestätigt sowie Physiotherapie verordnet.
\n 3.6 Am 25. Februar 2023 meldete die Arbeitgeberin des Beschwerdeführers der Suva ein weiteres Unfallereignis vom 15. Februar 2023 (Suva-act. U2/1). Er sei aus dem Auto ausgestiegen und auf dem gefrorenen Asphalt ausgerutscht und dabei auf die operierte Schulter gestürzt. Anlässlich des Telefoninterviews vom 7. Juni 2023 erklärte der Beschwerdeführer, er sei vor der Physiotherapie auf Eis ausgerutscht und auf die Schulter gefallen (Suva-act. U2/13).
\n 3.7 Am 3. März 2023 ersuchte die Suva Dr.med. D.________ um Zustellung der intraoperativen Bilder vom 14. November 2022 (Suva-act. U1/40; vgl. Bilder Suva-act. U1/41), am 17. März 2022 um Zustellung sämtlicher Berichte vor der Operation (Suva-act. U1/49). Am 24. März 2023 berichtete Dr.med. D.________ über die Sprechstunde vom 8. November 2022 wie folgt (Suva-act. U1/51):
\n Diagnose
\n • Massives Schulterdistorsionstrauma links mit Subscapularissehnenabrissruptur, transmuraler Supraspinatussehnenruptur, Bizepssehnenluxation, massiver intraartikulärer Synovitis
\n Konsultation 08.11.2022
\n Der Patient ist bereits am 18.09.2022 [sic] nach eigenen Angaben gestürzt und hat sich hierbei ein massives Schulterdistorsionstrauma links zugezogen. Seither massive Bewegungs- und Belastungsbeschwerden, massivste Ruhebeschwerden, eine Arbeitsfähigkeit als Dachdecker ist nicht mehr gegeben.
\n Befunde
\n Unter massiven Beschwerden zeigt sich eine noch ganz gute Beweglichkeit, der Nacken- und Schürzengriff ist möglich, massive Schmerzen jedoch unter Belastung, die Kraft ist im Seitenvergleich deutlich reduziert, die Neer-Zeichen positiv, das Lift-off-Sign ist positiv. Eine Instabilität zeigt sich nicht.
\n MRI
\n Schulter links: Transmurale Supraspinatussehnenruptur.
\n Hochgradige Subscapularissehnenpartialruptur.
\n Procedere
\n Aufgrund der massiven Beschwerden ist sicherlich die Indikation für eine Schulterarthroskopie links mit Rotatorenmanschettenrekonstruktion gegeben.
\n 3.8 Nachdem alle die von Dr.med. G.________ geforderten medizinischen Berichte vorlagen, beantwortete er am 31. März 2023 Fragen der Verwaltung betreffend den Unfall vom 17. September 2022 im Rahmen einer Kurzbeurteilung (Suva-act. U1/53):
\n 1.1. Hat der Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu zusätzlichen strukturellen Läsionen, welche objektivierbar sind, geführt?
\n Antwort: üww nein
\n 1.2. Ist insbesondere der Schaden, welcher operiert wurde, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen? Wenn nein, bitte begründen.
\n Antwort: üww nein. Kein Kontrastmitteldurchtritt im MRI sichtbar. SSP anterior lädiert, im crescent Bereich, dazu passend eine mässige Volumenminderung und 1° Verfettung des SSP. SSC Oberrandläsion, was zusammen mit anteriorer SSP Läsion zumeist degenerativ ist. Im MRI ist diese Oberrandläsion sehr diskret. Eine solche Läsion (Partialläsion) führt idR nicht zu einem positiven Lift-off-LAG sign, wie präop. beschrieben. Dieser Bericht scheint aber im Nachhinein verfasst, vgl. dazu meine Annotationen. Im MRI im SSP und SSC Bereich keine Hinweise auf frische Läsionen (Ödem). LBS stark degenerativ verändert. Die intraop. Bilder legen dann aber, wie im OP Bericht beschrieben, eine transmurale Läsion des SSP nahe (Bild 2), doch sind die Sehnenenden schon entrundet (Bild 2), was knapp 2 Monate nach dem UE (Intervall UE-OP) kaum möglich scheint. Ebenso muss die beschriebene massive intraarticuläre Synovitis (Anm. = Pleonasmus) älteren Datums sein rsp. schon länger als 2 Monate bestanden haben.
\n 2. Bei Verneinung von Frage 1.1 und 1.2: Ab wann spielen Unfallfolgen im Beschwerdebild mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Rolle mehr, wobei der Einfluss der Operation ausser Acht zu lassen ist?
\n Antwort: Kontusion: 6 Wochen
\n 3. Falls der Zeitpunkt dafür noch nicht beurteilbar ist, wann ist Frage 2 aus medizinischer Sicht wieder zu prüfen?
\n Keine Antwort.
\n 3.9 Am 19. April 2023 berichtet Dr.med. D.________ über die Sprechstunde vom 12. April 2023 (Suva-act. U1/55 und U2/6), wonach der Beschwerdeführer noch immer Restbeschwerden von Seiten der operierten Schulter aufweise. Der Nacken- und Schürzengriff sei knapp möglich, die Abduktion und Elevation erreichten linksseitig 130°, rechtsseitig 180°. Die Aussenrotation sei linksseitig nach Subscapularissehnenrekonstruktion noch auf 0° reduziert, rechtsseitig betrage sie 45°. Aufgrund der anhaltenden Beschwerden erfolgte eine Schultergelenkinfiltration.
\n 3.10 Am 3. Mai 2023 berichten die den Beschwerdeführer seit der Operation betreuenden Physiotherapeuten (Suva-act. U2/9). Durch die Behandlung habe das aktive Bewegungsausmass und die Kraft verbessert werden können. Durch den Unfall vom 15. Februar 2023 habe er einen Schritt zurück gemacht und seither erhebliche Beschwerden in der linken Schulter; die aktive Flexion betrage 110°, die aktive Abduktion 90°. Die Schmerzen würden die aktive Schultermobilität erschweren und den Kraftzuwachs stark einschränken. Zuviel Aktivität erhöhe die Schmerzen und schränke das ROM ein.
\n 3.11 Am 26. Mai 2023 informierte Dr.med. D.________ über die letzten Konsultationen (Suva-act. U2/11). So habe der Beschwerdeführer am 24. Februar 2023 berichtet, am 15. Februar 2023 auf Eis ausgerutscht zu sein und sich ein massives Schulterdistorsions- und Kontusionstrauma links zugezogen zu haben; seither beklage er massive Bewegungs- und Belastungsbeschwerden. Als Befund notierte er, die aktive Elevation und Abduktion sei aufgehoben, massivste Bewegungs- und Belastungsbeschwerden, die Kraft sei im Seitenvergleich massiv reduziert. Im Röntgen sei keine Fraktur nachweisbar. Dr.med. D.________ veranlasste eine MRI-Untersuchung, die keine Reruptur ergab (wohl MRI vom 1.3.2023 [vgl. Suva-act. U2/14, unten E. 3.12], dessen Befund in keinem Dossier liegt). Zur Konsultation vom 15. März 2023 wird über noch immer erhebliche Bewegungs- und Belastungsbeschwerden berichtet, aktiver Nacken- und Schürzengriff sei knapp möglich, passive Elevation erreiche 120°. Auch für den 12. April 2023 werden erhebliche Restbeschwerden notiert, nachdem er vor dem Unfall keinerlei Beschwerden mehr aufgewiesen habe (wobei das Wort 'mehr' nur die Lesart zulässt, dass es sich um den zweiten Unfall handelt). Der Nacken- und Schürzengriff sei möglich, Abduktion und Elevation erreichten linksseitig 120°, rechtsseitig 180°; die Aussenrotation sei deutlich eingeschränkt (vgl. den davon abweichenden Bericht vom 19.4.2023, E. 3.9). Es erfolgte eine Infiltration der linken Schulter, worauf zur Konsultation vom 9. Mai 2023 festgehalten wird, nach der Infiltration sei es zu einer deutlichen Besserung gekommen. Nacken- und Schürzengriff seien aktuell nur knapp möglich, Abduktion und Elevation auf 130° eingeschränkt. Seit dem Sturz auf Eis gebe er erhebliche Bewegungs- und Belastungsbeschwerden an, nachdem er zuvor nahezu beschwerdefrei gewesen sei. Es wurde erneut eine MRI-Untersuchung veranlasst.
\n 3.12 Als Befund und Beurteilung des Arthro MRI Schulter links vom 23. Mai 2023 dokumentierte der Radiologe (Suva-act. U2/14):
\n Befund:
\n Es wird mit der letzten Voruntersuchung vom 1.3.2023 verglichen.
\n Es zeigt sich weiterhin eine postoperative Veränderung der Supraspinatus- und der Subscapularissehne. Auch die Infraspinatussehne kommt am Übergang zur Supraspinatussehne etwas postoperativ verändert zur Darstellung. Eine erneute Läsion der Rotatorenmanschette zeigt sich nicht. Leichte Subluxation der langen Bizepssehne nach medial, vorbestehend. Exsudation im hypertrophierten AC-Gelenk. Flüssigkeit in der Bursa subacromialis. Weiterhin etwas verdickt zur Darstellung kommende Gelenkkapsel ventral mit geringerer Entfaltung derselben im Vergleich zu dorsal. Keine eindeutige Labrumläsionen. Geringe Osteophytenbildung am Humeruskopf ventrokaudal.
\n Keine fettige Degeneration oder Arthrophie der Muskelbäuche der Rotatorenmanschette.
\n Beurteilung:
\n Kein Hinweis auf eine erneute Läsion der Rotatorenmanschette bei St.n. Rekonstruktion.
\n Zeichen einer Bursitis subacromialis sowie einer Capsulitis
\n Im Bericht zur Sprechstunde vom 2. Juni 2023 verweist Dr.med. D.________ auf die sehr gute Reaktion auf die Infiltration vom 9. Mai 2023 sowie das Ergebnis der MRI-Untersuchung, wonach keine Rotatorenmanschettenruptur nachweisbar sei, aber eine Kapsulitis (Suva-act. U2/15).
\n 3.13 In einer Kurzbeurteilung betreffend Folgen des zweiten Unfalles vom 15. Februar 2023 beantwortete Dr.med. G.________ Fragen der Suva am 21. Juni 2023 wie folgt (Suva-act. U2/17):
\n 1. War die Gesundheit der versicherten Person bei der vom aktuellen Unfallereignis betroffenen Körperregion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit schon vor dem Unfall in stummer oder manifester Weise beeinträchtigt?
\n Antwort: Ja
\n 1.2. Wenn ja, inwiefern?
\n Antwort: Läsion der subscapularis und supraspinatus Sehne und Bizepssehnen-Luxation Schulter links. Operative Rekonstruktion 14.11.2022. Unfall-Kausalität von mir abgelehnt (vergleiche Beurteilung 31.3.2023).
\n [2. Wenn Sie Frage 1 verneinen: -]
\n 3. Falls Sie Frage 1 bejahen:
\n 3.1. Hat der Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu zusätzlichen strukturellen Läsionen, welche objektivierbar sind, geführt? Wenn nein, bitte begründen.
\n Antwort: im MRI vom 23.5.2023 ist keine objektivierbare strukturelle Läsion dargestellt, die mit dem Unfallereignis vom 15.2.2023 im Zusammenhang wäre. Klinisch besteht aber eine Kapsulitis, entsprechend ist im MRI das Kapselvolumen vermindert, das aber per se keine strukturelle Läsion darstellt.
\n 3.2. Wenn nein, ab wann spielen Unfallfolgen im Beschwerdebild mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Rolle mehr?
\n Antwort: entfällt
\n 3.3. Falls der Zeitpunkt dafür noch nicht beurteilbar ist, wann ist Frage 3.2 aus medizinischer Sicht wieder zu prüfen?
\n Antwort: nach der nächsten Konsultation im Juli 2023.
\n 3.14 Am 5. August 2023 berichtete Dr.med. D.________ zur Sprechstunde vom 28. Juli 2023, der Beschwerdeführer sei beschwerdegebessert, die Kraft sei jedoch im Seitenvergleich noch immer reduziert. Als Befund dokumentierte er eine zwischenzeitlich freie Beweglichkeit der linken Schulter, noch deutliche Kraftreduktion im Seitenvergleich. Ab dem 1. August 2023 sollte eine 50%ige Arbeitsfähigkeit gegeben sein (Suva-act. U2/18).
\n 3.15 Auf die neuerliche Unterbreitung derselben Fragen (vgl. oben E. 3.13) gelangte Dr.med. G.________ am 31. August 2023 zur Kurzbeurteilung (Suva-act. U2/21):
\n Vergleiche dazu meine Beurteilung vom 21.6.2023.
\n Diese enthält aber unter Punkt 3 einen Fehler. Die Antwort unter 3.1 sollte heissen: überwiegend wahrscheinlich nein. Klinisch soll eine Kapsulitis bestehen. Überwiegend wahrscheinlich ist aber die Bewegungseinschränkung und das im MRI vom 23.5. 2.2.2023 [sic] nachgewiesene verminderte Kapselvolumen noch bedingt durch die nicht unfallkausal durchgeführte Operation vom 14.11.2022 im Schadenfall 26.70782.22.3. Entsprechend 3.2: Kontusion bei Vorschaden: 6-8 Wochen.
\n 4.1 Am 7. September 2023 verfügte die Suva den Fallabschluss und die Leistungseinstellung per 14. September 2023. Mit der Operation vom 14. November 2022 seien gemäss versicherungsmedizinischem Dienst keine Unfallfolgen behandelt worden. Spätestens nach sechs Wochen seit dem Ereignis vom 17. September 2022 sowie acht Wochen seit dem Ereignis vom 15. Februar 2023 seien die Beschwerden an der linken Schulter gestützt auf die ärztliche Beurteilung nicht mehr unfallbedingt (Suva-act. U1/63 und U2/26).
\n 4.2 Am 5. Oktober 2023 erhob der Beschwerdeführer Einsprache; seine gesundheitlichen Beschwerden seien weiterhin auf die beiden Unfälle zurückzuführen (Suva-act. U1/83 und U2/34). Am 7. November 2023 wurde die Einsprache ergänzt (Suva-act. U1/72 und U2/44). Der Einspracheergänzung beigelegt war eine gutachterliche Stellungnahme von Dr.med. E.________ vom 15. Oktober 2023 (Suva-act. U1/74 und U2/45).
\n Gemäss Dr.med. E.________ erlitt der Beschwerdeführer am 17. September 2022 einen direkten Sturz auf die Schulter, am Folgetag stärkste Beschwerden der Schulter. Im MRI vom 23. September 2022 fänden sich altersbedingte, degenerative Veränderungen im Bereich des Schultergelenkes sowie eine subakromiale Einengung, welche das Gleitverhalten der Sehnen behindere. Die Supraspinatussehne sei tendinopathisch verändert, was einen Hinweis auf degenerative Veränderungen gebe. Unfallfremd seien auch die Tendinopathie der langen Bizepssehne sowie die Zeichen einer AC-Gelenksarthrose. Die Muskelqualität sei gut beschrieben, was eher den Eintritt einer frischen Verletzung bestätige.
\n Weiter hält sie fest, knapp 2 Monate nach Ereignis sei es äusserst schwierig, allein anhand der Beurteilung des intraoperativen Befundes zu beurteilen, ob es sich bei der ausgedehnten gelenkseitigen Partialläsion der Supraspinatussehne und dem Abriss der Subscapularissehne um rein unfallbedingte oder rein degenerative Veränderungen oder ein Mischbild handle. Die intraoperativen Bilder 2 Monate nach Unfallereignis könnten bezüglich Kausalitätsbetrachtung nicht mehr als eindeutig beweisend herbeigezogen werden. Es seien alle Faktoren einzeln im Detail zu bewerten (Unfallhergang, Beschwerdeeintritt, erste MRI-Diagnostik, intraoperative Befunde, Kofaktoren wie altersbedingter Verschleiss).
\n Rechtsprechungsgemäss gebe es keine geeigneten oder ungeeigneten Ereignisse zur Herbeiführung einer Rotatorenmanschettenläsion. Beschwerden seien sofort eingetreten. Als Zeichen einer frischen Verletzung habe sich bei der Punktion des Gelenks ein blutiger Erguss entleert. Die Synovitis könne vorbestanden haben (gemäss Dr.med. E.________ bei voll arbeitsfähigem Dachdecker ohne Beschwerden eher unwahrscheinlich) oder nach Unfall eingetreten sein (Reizung bei starker Prellung). Die Supraspinatussehnenruptur könne auch vorbestehend gewesen sein, scheint gemäss Dr.med. E.________ degenerativer Natur zu sein. Die Subscapularissehne zeige im Ansatzbereich Tuberculum minus einen hochgradigen Abriss; altersbedingt verändere sich die Reissfestigkeit gerade da und sei deutlich herabgesetzt; womöglich sei der Unfall der \"letzte Tropfen\" gewesen, der zum Abriss geführt habe.
\n Dr.med. E.________ geht davon aus, mit der Operation seien sowohl degenerative als auch traumatische Veränderungen behandelt worden: Der Unfall habe dazu geführt, dass die vorher asymptomatischen Veränderungen mit nun zusätzlichem Abriss der Subscapularissehne symptomatisch geworden seien und operativ behandelt werden mussten. Ohne Unfall wäre es nicht zur gleichen Zeit zum Eintritt einer solchen Beeinträchtigung gekommen. \"Keinesfalls wäre ohne Unfallereignis ein solch schicksalsbedingter Verlauf eingetreten und auch keine Op durchgeführt worden\". Gemäss Dr.med. E.________ sei es unfallbedingt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zum traumatischen Abriss der Subscapularissehne gekommen, sodass es zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung der unfallfremden Faktoren gekommen sei.
\n Zum Unfallereignis vom 15. Februar 2023 führte Dr.med. E.________ aus, es sei nach der Schulterarthroskopie zu einem normalen Heilungsverlauf gekommen. In der Rekonvaleszenzphase sei es zu erneutem Sturzereignis mit Kontusion der Schulter gekommen. Das MRI vom 1. März 2023 habe die erheblichen Bewegungs- und Belastungsbeschwerden mit eingeschränkter Elevation bestätigt. Die fortgesetzte Kapsulitis und Bursitis gingen auf die Folgen der Prellung und Operation zurück; das Unfallereignis vom 15. Februar 2023 habe den Heilungsverlauf sicherlich negativ beeinflusst und verlängert.
\n Und schliesslich hält Dr.med. E.________ dafür, die Frage nach dem Zeitpunkt des status quo ante vel sine sei nicht eindeutig zu beantworten. Nicht alle Rekonstruktionen der Schulter führten zum vollständigen Erfolg. Vorliegend würden die Berichte einen positiven Verlauf zeigen, so dass bei weiterhin guter Entwicklung bis Jahresende eine weitgehende Genesung erwartet werden könne.
\n Mit der Beurteilung von Dr.med. G.________ zeigte sich Dr.med. E.________ nicht einverstanden. Um ein Akutereignis abzubilden, müsse im MRI nicht zwingend ein Ödem im Bereich der lädierten Sehnen gefunden werden. Die Subscapularis­sehne sei nicht wie im Bericht angegeben am Oberrand lädiert, sondern habe einen hochgradigen Abriss gezeigt. Die Schultertests seien durch das MRI-Ergeb-nis relativiert worden und beim Unfall habe sich deutlich mehr ereignet als eine Schulterkontusion. Die für eine frische Verletzung sprechenden Befundtatsachen wie blutiger Gelenkerguss, gute Muskelqualität im MR, sofortiger quälender Schmerz nach Sturz würden von Dr.med. G.________ überhaupt nicht erwähnt; es fehle die differenzierte Auseinandersetzung.
\n 4.3 Unter Vorlage der gutachterlichen Stellungnahme Dr.med. E.________ holte die Suva im Einspracheverfahren eine weitere ärztliche Beurteilung bei Dr.med. G.________ ein, welche dieser am 4. April 2024 vorgelegt hat (Suva-act. U1/87 und U2/57). Dr.med. G.________ hält dabei fest, das Vorhandensein degenerativer Veränderungen im linken Schultergelenk, namentlich der Supraspinatussehne, seien unbestritten; strittig sei einzig der Abriss der Subscapularissehne als Unfallfolge.
\n Das Unfallereignis selbst war gemäss Dr.med. G.________ ungeeignet, eine Rotatorensehne zu zerreissen; es fehle ein heftiger Traumaload auf die linke Schulter. Beschrieben sei ein direkter Sturz auf das linke Schultergelenk. In der Notfallbehandlung am Tag danach sei kein Hämatom festgestellt worden. Das MRI sechs Tage nach Unfall zeige im Bereich der Weichteile keine Veränderungen, die auf ein heftiges Sturzereignis mit Schulteranprall schliessen lassen würde; es sei kein Ödem sichtbar. Einzig im Musculus infraspinatus zeigten sich leichte ödematöse Veränderungen, die auf einen dorsalen Aufprall zurückgeführt werden könnten.
\n Eine Sehne könne nur zerreissen, wenn auf die angespannte Muskulatur eine Kraft in der Gegenrichtung einwirke; bei der Subscapularissehne etwa bei einem Aussenrotationstrauma mit fixierter Hand oder anteroinferiorer Schulterluxation. Beides habe nicht stattgefunden. Zudem führten solche Verletzungen i.d.R. zu einer kompletten Läsion des oberen Sehnendrittels, einer transmuralen Ruptur; eine solche sei nicht dokumentiert.
\n Das MRI sechs Tage nach Unfall zeige keine Zeichen einer frischen Traumatisierung der Subscapularismuskulatur und -sehne, namentlich kein Ödem im Bereich des Tuberculum minus, wo die Sehne partiell abgelöst sei, oder dem Muskel. Ein Ödem im Bereich der lädierten Sehne müsse - wie Dr.med. E.________ korrekt fest­halte - nicht zwingend gefunden werden. Finde es sich, sei ein akutes Ereignis überwiegend wahrscheinlich; ein solcher Hinweis fehle vorliegend.
\n Dr.med. E.________ spreche vom Unfall als möglicherweise \"letzten Tropfen\" für den Abriss der Subscapularissehne. Mangels Ödem sei dieser \"letzte Tropfen\" indes nicht bewiesen und möglicherweise bedeute nicht überwiegend wahrscheinlich. Auch wenn gemäss Dr.med. E.________ die Synovitis eher unwahrscheinlich schon vor dem Unfall bestanden habe, so sei dies nicht überwiegend wahrscheinlich der Fall. Gemäss Dr.med. G.________ müsse sie als Reaktion auf die bereits seit langer Zeit vorliegende aber asymptomatische Degeneration erklärt werden.
\n Die Ablösung der Subscapularissehne sei nicht komplett, sondern partiell direkt am Knochen beschrieben, was auch gemäss Dr.med. E.________ klarer Hinweis auf degenerative Veränderung sei. Eine Ablösung am Knochen führe überwiegend wahrscheinlich nicht zu einem Hämarthros, auch das abgelöste Sehnengewebe nicht. Auch wenn Dr.med. D.________ im Operationsbericht ein Entleeren eines intraartikulären blutigen Ergusses beschreibe, könne dies aus pathophysiologischen Überlegungen nicht der Fall sein. Acht Wochen nach Unfall könne mit Sicherheit kein Hämarthros vorgelegen haben. Entsprechend komme auf den intraoperativen Bildern kein blutiger Erguss, sondern auf Bild 1 höchstens eine blutige tingierte Flüssigkeit zur Darstellung. Damit sei das Hauptargument von Dr.med. E.________ für die akute Läsion der Subscapularissehne entkräftet.
\n Weiter argumentiere Dr.med. E.________ mit der guten Muskelqualität im MRI. Dem sei in Bezug auf den Subscapularisbereich nicht zu widersprechen. Eine partielle Ablösung führe aber i.d.R. nicht zu einer wesentlichen Veränderung der Muskulatur hinsichtlich Trophik und Verfettung.
\n Soweit Dr.med. E.________ mit dem sofort aufgetretenen Schmerz argumentiere, könne keine Differenzierung zwischen vorübergehender oder richtungsgebender Verschlimmerung erfolgen, da eine Prellung per se immer schmerzhaft sei.
\n Soweit Dr.med. E.________ dafürhalte, ohne Unfall wäre kein schicksalshafter Verlauf eingetreten und keine Operation durchgeführt worden, sei dem zu widersprechen, da erfahrungsgemäss immer wieder MRI-Befunde anstelle der Klinik operiert würden, die in keinem Zusammenhang zum Unfall stünden und irrelevante Zufallsbefunde seien.
\n Bezüglich des zweiten Unfalles halte auch Dr.med. E.________ fest, dass im MRI keine hinweisenden objektivierbaren strukturellen Läsionen sichtbar seien. Der Unfall habe keine Verletzungen im Schultergelenk zur Folge gehabt. Eine richtungsgebende Verschlimmerung liege damit auch hier nicht vor und die erneute Kontusion bei einer Voroperation, die keine Unfallfolgen adressiert habe, sei aus medizinischer Erfahrung nach sechs bis acht Wochen als abgeheilt zu beurteilen.
\n 5.1 Es ist zwischen den Parteien unbestritten, dass das linke Schultergelenk des Beschwerdeführers degenerative Veränderungen aufwies. Unbestritten ist insbesondere, dass anlässlich der Schulterarthroskopie vom 14. November 2022 mit der Rekonstruktion der Supraspinatussehne, der Bizepssehnenreposition sowie der subakromialen Bursektomie keine Folgen des Unfalls vom 17. September 2022 adressiert waren. Unbestritten ist ebenso, dass der zweite Unfall vom 15. Februar 2023 zu keinen objektvierbaren strukturellen Veränderungen führte. Strittig ist einzig, ob der Unfall vom 17. September 2022 zu einer richtunggebenden Verschlimmerung eines Vorzustandes führte, indem der Unfall den Abriss der Subscapularissehne bewirkte, welche am 14. November 2022 rekonstruiert wurde. Zudem ist gemäss Dr.med. E.________ auch die Synovitis eher nicht vorbestehend, sondern als Reizung bei starker Prellung zu interpretieren.
\n 5.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 134 V 109 E. 2.1; BGE 129 V 177 E. 3.1 f.). Die Frage der Adäquanz ist vorliegend nicht strittig.
\n Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige
\n oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 147 V 161 E. 3.2); m.a.W. wenn der Unfall überwiegend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der gesundheitlichen Beschwerden ist (BGE 142 V 435 E. 1; BGE 134 V 109 E. 2.1; Urteil BGer 8C_640/2022 vom 9.8.2023 E. 3.2 je mit Hinweisen).
\n Zu den im Sinne von