Raccomandata |
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Incarto n.
cr/sc |
Lugano
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In nome |
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Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Raffaele Guffi |
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con redattrice: |
Cinzia Raffa, vicecancelliera |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
statuendo sul ricorso del 14 settembre 2005 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 15 luglio 2005 emanata da |
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Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per l'invalidità |
ritenuto, in fatto
1.1. Nel mese di luglio 2003 RI 1, nata nel __________, di professione cameriera, ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti in quanto affetta da sindrome ansioso-depressiva in seguito ad un incidente stradale avvenuto nel 2002 (doc. AI 1).
Esperiti gli accertamenti del caso, tra cui una perizia psichiatrica presso la Clinica __________ di __________ (doc. AI 23), con decisioni 17 novembre 2005 l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata una mezza rendita d’invalidità dal 1° agosto 2003 al 30 aprile 2004, una rendita intera d’invalidità dal 1° maggio 2004 al 31 ottobre 2004 e tre quarti di rendita d’invalidità a partire dal 1° novembre 2004 (doc. AI 33).
1.2. A seguito dell’opposizione fatta inoltrare dall’assicurata, con decisione su opposizione del 15 luglio 2005 l'Ufficio AI ha confermato la precedente decisione, osservando in particolare:
" (...)
5. In concreto, per quanto attiene all'aspetto medico, l'opponente contesta la valutazione operata dall'amministrazione. Come visto il danno alla salute è stato valutato a mezzo di esame peritale. I medici della __________ di __________, in base ai 4 incontri avuti con l'assicurata, agli accertamenti medici precedenti, all'anamnesi famigliare, sociale e lavorativa, ai dati soggettivi e alle constatazioni obiettive, hanno potuto confermare che l'opponente è da ritenere inabile globalmente in misura massima del 65% sia nella precedente attività di cameriera sia in qualsiasi altro tipo di attività lavorativa.
Per quanto attiene al valore probatorio dell'esame peritale, si rammenta che secondo costante giurisprudenza, le perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa da medici riconosciuti specializzati hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducano a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176).
In casu la valutazione espressa dai medici della __________ di __________ è completa, motivata e coerente, e non offre quindi alcuno spunto di critica, risultando del tutto conforme ai criteri sovresposti.
Va inoltre rilevato che il rapporto peritale è stato pure sottoposto al Servizio Medico Regionale Al di Bellinzona, il quale ha avuto modo di confermare la bontà del giudizio espresso dai periti e quindi di confermare l'incapacità lavorativa del 65%.
L'incapacità del 75% attestata dall'assicurata in fase di opposizione non trova conferma con i dati oggettivi. Si tratta di un dato puramente teorico non supportato da alcuna documentazione medica per cui ne discende che, per quanto attiene alla capacità lavorativa, non trova giustificazione dal profilo medico una diversa valutazione rispetto alla decisione impugnata.
6. Per quanto riguarda la ripartizione casalinga/salariata agli atti vi è sufficiente documentazione per poter stabilire che la signora RI 1 deve essere considerata unicamente secondo l'articolo 4 LAI e non secondo il metodo misto. Al momento dell'insorgenza del danno alla salute (agosto 2002) la stessa era in effetti impiegata a tempo pieno quale cameriera presso il ristorante __________ di __________. II questionario stilato dal datore di lavoro in data 2 ottobre 2003 conferma un tempo d'impiego pari a 48 ore settimanali.
L'amministrazione conferma poi di non dover procedere con un confronto dei redditi in quanto, come già ribadito, l'opponente è stata ritenuta ancora abile al 35% nella sua attività, percentuale di abilità che le permetterebbe di conseguire esattamente il 35% del reddito conseguito in precedenza, confermando il grado d'invalidità, anche dal lato economico, nella misura del 65%. (...)" (Doc. AI 55-12)
1.3. Con tempestivo ricorso al TCA l'assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha ribadito quanto chiesto in sede di opposizione rivendicando il diritto ad almeno tre quarti di rendita per il periodo compreso fra il 1° agosto 2003 e il 30 aprile 2004 e una rendita intera d’invalidità anche dopo il 31 ottobre 2004:
" (...)
10. L'oggetto della lite verte nel conoscere quale grado d'invalidità debba essere riconosciuto all'assicurata de qua e se vi siano i presupposti per l'erogazione di una rendita intera d'invalidità.
11. Va evidenziato infatti che - come rilevato nella perizia psichiatrica del 2.07.2004 a pag. 15, cifra 2.1 - "la paziente riesce con fatica a svolgere i lavori casalinghi essenziali ed a prendersi cura dei figli. La stanchezza e la faticabilità di cui soffre, insieme alle difficoltà di memoria e di concentrazione, la rigidità cognitiva, l'ansia e la paura di sbagliare limitano in modo importante la capacità della paziente di svolgere il suo lavoro abituale in ristorante. Risultano limitati sia la durata che il rendimento".
12. Peraltro, nell'ambito della medesima perizia, i sanitari hanno così statuito:
" La paziente non è in grado di sostenere situazioni in cui il carico fisico o la richiesta di prestazioni cognitive superino le sue capacità che appaiono globalmente ridotte nella misura di almeno il 65%. Questa percentuale corrisponde al fatto che come durata del lavoro non si può immaginare di andare oltre un metà tempo, mentre la riduzione di rendimento va quantificata in almeno 1/3" (cfr. cifra 2.5)."
13. Bisogna inoltre tener conto del fatto che senza il danno alla salute l'assicurata avrebbe molto verosimilmente lavorato sempre nell'ambito del ristorante quale cameriera e gerente, occupandosi ancora, nel tempo libero, dei lavori domestici.
14. In virtù delle considerazioni sopra esposte, si può ragionevolmente ritenere che l'assicurata, malgrado sia stata riconosciuta abile al lavoro per il periodo dal 1.02.2003 al 30.04.2004 in misura del 50%, non fosse realmente in grado di svolgere le mansioni richieste dalla sua professione di cameriera, né tanto meno di casalinga, avendo un rendimento largamente inferiore a quello ottimale, quantificato nel 75% in virtù della riduzione massima applicabile, dando così luogo al seguente calcolo dell'invalidità:
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attività |
ripartizione |
impedimento |
GRADO D'INVALIDITÀ |
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salariata |
50 |
75 |
37.5 |
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casalinga |
50 |
75 |
37,5 |
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TOTALE
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100 |
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75 |
15. Pertanto, anche raffrontando i redditi che l'assicurata avrebbe percepito senza invalidità con quelli conseguenti allo stato invalidante, si ottiene il seguente calcolo:
Fr. 3'800.- x 13 = Fr. 49400.-
Fr. 49'400.- - 25% - 50% = Fr. 18'525.- considerando un'inabilità la-vorativa al 50%
(Fr. 49'400.- - Fr. 18'525.-) x 100 = 62,5%
Fr. 49'400.
nonché il seguente ulteriore calcolo:
Fr. 3'800.- x 13 = Fr. 49'400.
Fr. 49'400.- - 25% - 65% = Fr. 12967.50 considerando un'inabilità la-vorativa al 65%
(Fr. 49'400.- - Fr. 12967.-) x 100 = 73,7%
Fr. 49'400.
16. In aggiunta, preme attirare l'attenzione di codesta lodevole Corte sul fatto che lo stato di salute della Signora RI 1 è andato gradatamente peggiorando, con la conseguenza per la quale la perizia della __________ di __________, allestita il 2.07.2004, posta alla base della decisione resa dall'UAI in data 17.11.2004, non è più da considerarsi attendibile. Ella infatti è stata ricoverata nuovamente per lunghi periodi (nel corso del primo semestre 2005 è stata degente per ben 5 volte) presso la __________, __________, dove ancora oggi è in cura per i molteplici disagi che la attanagliano. In merito, ci si riserva di produrre un dettagliato rapporto medico, in virtù del quale si evinca il concreto ed attuale stato di salute della mia mandante, e si chiede pertanto un termine di 30 giorni onde poter ottemperare a siffatta richiesta.
17. Visto quanto sopra, mi preme pure chiedere a codesta lodevole Corte di voler ordinare ulteriori accertamenti medici ed economici, volti a definire il concreto grado d'invalidità della mia mandante. Si ravvisa, nella concreta evenienza, una peculiare superficialità da parte dell'UAI nel considerare le problematiche della mia assistita, le quali giustificano per contro l'assegnazione di almeno il 60% risp. il 70% del grado d'invalidità nei periodi sopra considerati, ovvero la pedissequa assegnazione di almeno 3/4 di rendita Al per il periodo dal 1.08.2003 sino al 30.04.2004, nonché una rendita intera Al per il periodo dal 1.11.2004 a seguire." (Doc. I)
1.4. Nella risposta di causa l’Ufficio AI, confermando il contenuto della decisione su opposizione, ha chiesto la reiezione del ricorso.
1.5. Con scritto 8 novembre 2005 la rappresentante dell’assicurata ha trasmesso al TCA nuova documentazione medica, chiedendo che venga ordinata una perizia atta a valutare la gravità del danno alla salute subito dall’assicurata a seguito dell’incidente della circolazione stradale del 17 agosto 2002 (doc. VII).
1.6. In data 21 novembre 2005 l’Ufficio AI, ha ribadito, sulla base delle annotazioni mediche 21 novembre 2005 redatte dal SMR, che non vi sono elementi oggettivi atti a modificare la valutazione emessa, chiedendo la reiezione del ricorso (doc. IX).
1.7. Con scritto 10 gennaio 2006 la rappresentante dell’assicurata ha trasmesso al TCA il certificato medico redatto il 20 dicembre 2005 dal dr. __________ e dalla dr.ssa __________ del __________ di __________, che attesta la totale inabilità lavorativa della signora RI 1 (doc. XIII).
Il doc. XIII e il relativo allegato, doc. R, sono stati trasmessi all’Ufficio AI (doc. XIV), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’assicurata ha diritto o meno a tre quarti di rendita d’invalidità dal 1° agosto 2003 al 30 aprile 2004 e ad una rendita intera d’invalidità anche dopo il 31 ottobre 2004.
2.3. Il
1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni
sociali (LPGA;
RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Siccome
dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in
vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere
valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr.
25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e
poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si
basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione
contestata (SVR 2003 IV nr. 25
consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel presente caso sono applicabili le
disposizioni in vigore a partire dal 1° gennaio 2003.
Dal 1° gennaio 2004 sono inoltre in vigore le norme introdotte dalla 4a revisione della LAI.
Per quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a –70) sono applicabili all’assicurazione per l’invalidità, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga.
Il TFA ha precisato che i concetti di incapacità al lavoro, d'incapacità al guadagno, d'invalidità, di raffronto dei redditi e di revisione (della rendita d'invalidità e di altre prestazioni durevoli) formulati dalla LPGA corrispondono alle nozioni precedentemente sviluppate dalla giurisprudenza nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità (DTF 130 V 343).
2.4. Per costante giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione di decisioni amministrative (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131 V 120; DTF 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006 nella causa K., I 597/04; STFA del 27 dicembre 2005 nella causa A., I 689/04; STFA del 19 ottobre 2005 nella causa F., I 38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella causa K., 12/04; STFA del 24 febbraio 2005 nella causa K., I 528/04; STFA del 29 giugno 2004 nella causa T., I 299/03).
2.5. L’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che:
" Se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.”
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
2.6. In una sentenza del 12 ottobre 2005 nella causa R., I 8/04, pubblicata in plaidoyer 1/06, pag. 64-65, il TFA ha ricordato i principi che sono alla base della revisione e della riconsiderazione di decisioni amministrative e si è così espresso:
" (...)
2. 2.1 En l'espèce, il s'agit tout d'abord de savoir si l'on est en présence d'un motif de révision, ce qui suppose une modification notable du taux d'invalidité (art. 17 LPGA). Il n'y a pas matière à révision lorsque les circonstances sont demeurées inchangées et que le motif de la suppression ou de la diminution de la rente réside uniquement dans une nouvelle appréciation du cas. Un motif de révision au sens de l'art. 17 LPGA (ou de l'ancien art. 41 LAI) doit clairement ressortir du dossier (p. ex. arrêt P. du 31 janvier 2003 [I 559/02], consid. 3.2 et les arrêts cités; sur les motifs de révision en particulier: Urs Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, thèse, Fribourg 2002, p. 133 ss). La réglementation sur la révision ne saurait en effet constituer un fondement juridique à un réexamen sans condition du droit à la rente (Rudolf Ruedi, Die Verfügungsanpassung als verfahrensrechtliche Grundfigur namentlich von Invalidenrentenrevisionen, in: Schaffauser/ Schlauri [Hrsg], Die Revision von Dauerleistungen in der Sozialversicherung, Saint-Gall, 1999, p. 15).
2.2 Si l'on compare les expertises du COMAI du 9 mai 1995 et de la Clinique X. du 10 mai 2002, les principaux diagnostics posés sont pratiquement superposables (syndrome somatoforme douloureux persistant et personnalité fruste et dépendante en 1995; syndrome douloureux somatoforme persistant [F45.4] et personnalité aux traits dépendants [F60.7] en 2002). Les conclusions des expertises sont divergentes, en revanche, en ce qui concerne les répercussions des atteintes à la santé sur la capacité de travail. Les experts du COMAI avaient estimé que le syndrome somatoforme douloureux prenait place dans le contexte d'un trouble de la personnalité. On était en présence d'une atteinte à la santé mentale importante, entraînant une incapacité totale de travail, sans perspective de reclassement ni d'amélioration, vu l'importance de la régression et de la fixation somatique.
Les experts de la Clinique X. concluent, pour leur part, à l'absence d'atteinte somatique ou psychique susceptible de limiter la capacité de travail. Les mêmes experts déclarent s'écarter des conclusions du COMAI, au motif que l'association d'un trouble somatoforme douloureux à une personnalité aux traits dépendants ne constitue pas, à leur avis, une atteinte à la santé mentale importante.
2.3 Sur la base de ces éléments, il y a lieu de constater que les experts de la Clinique X. ne font pas état d'une modification de l'état de santé du recourant, mais remettent en cause l'appréciation précédente - et fondée sur un même état de fait - des experts du COMAI. Ni l'administration ni les premiers juges n'ont cherché du reste à démontrer l'existence d'un changement de circonstances. Ils insistent plutôt sur le caractère probant de l'expertise de la Clinique X., en faisant totalement abstraction des règles sur la révision et comme s'il s'agissait en l'occurrence de se prononcer pour la première fois sur le droit à la rente. Mais cela ne suffit pas, on l'a vu, pour justifier une révision du droit à la rente (cf. aussi Urs Müller, op. cit., p. 135, ch. 490).
3. 3.1. Le principe selon lequel l'administration peut en tout temps revenir d'office sur une décision formellement passée en force qui n'a pas donné lieu à un jugement sur le fond, lorsque celle-ci est certainement erronée et que sa rectification revêt une importance appréciable, l'emporte sur la procédure de révision. Ainsi, l'administration peut aussi modifier une décision de rente lorsque les conditions de la révision selon l'art. 17 LPGA ne sont pas remplies. Si le juge est le premier à constater que la décision initiale était certainement erronée, il peut confirmer, en invoquant ce motif, la décision de révision prise par l'administration (ATF 125 V 369 consid. 2 et les arrêts cités; cf. aussi ATF 112 V 373 consid. 2c et 390 consid. 1b). Il est à relever que la reconsidération est désormais expressément prévue à l'art. 53 LPGA.
3.2 Pour juger s'il est admissible de reconsidérer une décision pour le motif qu'elle est sans nul doute erronée, il faut se fonder sur la situation juridique existant au moment où cette décision a été rendue, compte tenu de la pratique en vigueur à l'époque (ATF 119 V 479 consid. 1b/cc et les références). Par le biais de la reconsidération, on corrigera une application initiale erronée du droit, de même qu'une constatation erronée résultant de l'appréciation des faits. Un changement de pratique ou de jurisprudence ne saurait en principe justifier une reconsidération (ATF 117 V 17 consid. 2c, 115 V 314 consid. 4a/cc). Une décision est sans nul doute erronée non seulement lorsqu'elle a été prise sur la base de règles de droit non correctes ou inappropriées, mais aussi lorsque des dispositions importantes n'ont pas été appliquées ou l'ont été de manière inappropriée (DTA 1996/97 n° 28 p. 158 consid. 3c). Tel est notamment le cas lorsque l'administration a accordé une rente d'invalidité au mépris du principe de la priorité de la réadaptation sur la rente (voir l'arrêt P. du 31 janvier 2003, déjà cité). A l'inverse, une inexactitude manifeste ne saurait être admise lorsque l'octroi de la prestation dépend de conditions matérielles dont l'examen suppose un pouvoir d'appréciation, quant à certains de leurs aspects ou de leurs éléments, et que la décision paraît admissible compte tenu de la situation de fait et de droit (arrêt P. du 13 août 2003 [1790/01], consid. 3).
3.3 En l'espèce, c'est en vue d'élucider les divergences issues d'avis médicaux contradictoires se trouvant au dossier que l'administration a recueilli l'expertise du COMAI, du 9 mai 1995, et qu'elle s'est fondée sur cette dernière pour allouer une rente entière au recourant, le 1er décembre 1995. En présence d'un tableau clinique complexe, par ailleurs difficile à appréhender en raison de ses aspects subjectifs, la prise de position sur une incapacité de travail implique toujours un jugement d'appréciation. Or, un tel jugement ne saurait être qualifié de manifestement erroné que si les investigations médicales dans les différents domaines concernés n'ont pas été entreprises ou qu'elles ne l'ont pas été avec le soin nécessaire (cf. arrêt P. du 31 janvier 2003, déjà cité). Tel n'est pas le cas en ce qui concerne l'expertise du COMAI dans la mesure où cette expertise pluridisciplinaire répond aux critères jurisprudentiels permettant de lui attribuer une pleine valeur probante. En tout cas, les critiques émises à l'encontre des conclusions du COMAI par les médecins de la Clinique X. ne suffisent pas pour admettre que ces conclusions sont dépourvues de crédibilité. Comme on l'a vu, on est en présence d'appréciations divergentes d'experts en ce sens que les uns, à la différence des autres, considèrent que l'association d'un trouble somatoforme douloureux à une personnalité aux traits dépendants n'a pas d'incidence sur la capacité de travail. Seule une surexpertise serait de nature à les départager.
Mais, ici également, on ne peut faire abstraction des éléments qui ont conduit l'administration à allouer une rente entière au recourant comme si l'on devait statuer pour la première fois sur les droits de l'assuré et modifier sa situation juridique à la lumière exclusivement des données médicales recueillies à l'occasion de la procédure de révision. Une appréciation médicale différente ultérieure ne suffit pas pour faire apparaître comme manifestement erronée la décision initiale ou pour ordonner une expertise.
On ne peut pas non plus affirmer que l'administration a commis à l'origine une erreur de droit, notamment en méconnaissant le principe de la priorité de la réadaptation sur la rente: l’expertise du COMAI excluait toute possibilité de reclassement professionnel et ne laissait pas entrevoir, à brève échéance, une amélioration de l'état de santé qui eût permis la mise en oeuvre de mesures de réadaptation professionnelle."
Una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce dunque né un caso di revisione, né un caso di riconsiderazione.
2.7. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.8. Conformemente ad un principio generale applicabile anche nel diritto delle assicurazioni sociali, all'assicurato incombe l'obbligo di ridurre il danno (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e riferimenti ivi citati; Riemer-Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pag. 57, 551 e 572). In virtù di tale obbligo, l'assicurato deve intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze della sua "invalidità", segnatamente mettendo a profitto la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una nuova professione (DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungs-recht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg). Non è quindi dato alcun diritto ad una rendita se la persona interessata dovesse essere in grado di percepire un reddito tale da escluderne l'erogazione (DTF 113 V 28 consid. 4a; RCC 1968 pag. 434).
Dalla persona assicurata possono tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili che tengano conto delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto, quali la sua capacità lavorativa residua, le sue ulteriori circostanze personali, l'età, la situazione professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il mercato del lavoro equilibrato e la presumibile durata dell'attività lavorativa (DTF 113 V 28 consid. 4a; cfr. pure VSI 2001 pag. 279 consid. 5a/aa e 5a/bb).
2.9. Nella fattispecie, l’assicurata, a seguito di un incidente della circolazione stradale, è stata dapprima degente presso la __________ di __________ dal 19 agosto 2002 ed in seguito trasferita per il proseguimento della presa a carico presso la __________ di __________, dove è rimasta dal 9 settembre 2002 al 31 ottobre 2002 per una “sindrome psicotica acuta polimorfa senza sintomi schizofrenici (ICD-10 F23.0)” (doc. I).
Nel rapporto medico fiduciario 28 febbraio 2003 all’attenzione della __________ la Dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, poste le diagnosi di “sindrome psicotica acuta polimorfa senza sintomi schizofrenici con fattori stressanti acuti e associati (ICD-10 F23.01), attualmente migliorata e attuale sindrome depressiva in fase di miglioramento”, ha osservato che a causa del quadro psicopatologico l’assicurata è inabile al lavoro al 50% dal 1° febbraio 2003 (doc. 26 incarto cassa malati). La dr.ssa __________ ha ribadito la sua valutazione di un’inabilità al lavoro del 50% dell’assicurata a causa della patologia psicopatologica nel rapporto medico fiduciario 22 maggio 2003 (doc. 31 incarto cassa malati).
Nel rapporto medico 3 ottobre 2003 il dr. __________, medico psichiatrico caposervizio e il dr. __________, medico assistente del __________ di __________, posta la diagnosi di “sindrome da disadattamento reazione mista ansioso depressiva (F 43.2)”, hanno rilevato che “allo stato attuale, nonostante un’intensa presa a carico psicofarmacologica e psicoterapica di sostegno permane una riduzione della capacità lavorativa quantificabile in almeno il 50% con una prognosi a breve medio termine che non lascia intravedere per il momento sostanziali miglioramenti” (doc. AI 9).
L’amministrazione ha poi incaricato la __________ di __________ di eseguire una perizia psichiatrica.
Nel dettagliato referto 2 luglio 2004 firmato dal medico capo servizio dr. __________, dal medico assistente dr.ssa __________ e dal direttore Settore __________ dr. __________, i periti, sulla base delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, nonché degli incontri avuti con l’assicurata, della valutazione psico-cognitiva tramite testistica effettuata dalle psicologhe __________, della cartella clinica della __________, dei colloqui telefonici con la psichiatra curante dr.ssa __________, con l’ex-psichiatra curante dr. __________ e con il medico curante generalista dr. __________, hanno posto le diagnosi di “sindrome da disadattamento a grave stress prolungato con reazione mista ansioso-depressiva (ICD-10 : F 43.22) e ripetuto stato da sindrome psicotica acuta polimorfa senza sintomi schizofrenici e con fattore stressante acuto associato (ICD-10 : F23.01)” (doc. AI 23-13).
In merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, i periti hanno sottolineato quanto segue:
" (...)
B. CONSEGUENZE SULLA CAPACITA DI LAVORO
1. Menomazioni (qualitative e quantitative) dovute ai disturbi constatati
1.1 a livello psicologico e mentale
Reattività psichica con depressione del tono dell'umore e labilità affettiva ed emotiva importante in situazioni di stress emotivo. Difficoltà di concentrazione e grave stanchezza diurna, insonnia notturna. Fragilità dell'io tale da presentare scivolamenti psicotici quando lo stress aumenta ulteriormente.
1.2 a livello fisico
Vedi sotto "stato", constatazioni fisiche, in particolare grave aumento ponderale secondario alla terapia farmacologica ed insorgenza di edemi agli arti inferiori, probabilmente secondari all'aumento ponderale ed alla terapia.
1.3 nell'ambito sociale
finora, non si rilevano conseguenze gravi nell'ambito sociale, a parte che la paziente necessita dell'aiuto rilevante del marito e spesso della sorella nella gestione del proprio ruolo. Vedi anche quanto riportato sotto anamnesi, valutazione e relazione con i figli.
2. Conseguenze dei disturbi sull'attività attuale
2.1 Come si ripercuotono i disturbi sull'attività attuale dell'assicurato?
La paziente riesce con fatica a svolgere i lavori casalinghi essenziali ed a prendersi cura dei figli. La stanchezza e la faticabilità di cui soffre, insieme alle difficoltà di memoria e di concentrazione, la rigidità cognitiva, l'ansia e la paura di sbagliare limitano in modo importante la capacità della paziente di svolgere il suo lavoro abituale in ristorante. Risultano limitati sia la durata che il rendimento.
2.2 L'attività attuale è ancora praticabile? Sì.
2.3 Se sì, in quale misura (ore al giorno)?
Un impegno lavorativo (teorico) in ristorante è immaginabile in futuro ad orario ridotto (3-4 ore al massimo)
2.4 È constatabile una diminuzione della capacità di lavoro? Sì.
2.5 Se sì in che misura?
La paziente non è in grado di sostenere situazioni in cui il carico fisico o la richiesta di prestazioni cognitive superino le sue capacità che appaiono globalmente ridotte nella misura di almeno il 65%. Questa percentuale corrisponde al fatto che come durata del lavoro non si può immaginare di andare oltre un metà tempo, mentre la riduzione di rendimento va quantificata in almeno 1/3.
2.6 Da quando esiste una limitazione della capacità di lavoro provata a livello medico di almeno il 20%?
Ininterrotta dal 17.08.2002
2.7 Qual è stato da allora lo sviluppo della limitazione della capacità di lavoro?
È stata certificata la seguente incapacità lavorativa: 100% dal 17.8.2002 fino al 17.1.2003, 75% dal 18.1.03 al 31.1.03, 50% dal 1.2.2003 al 18.2.2004, 100% dal 19.2.2004. La nostra valutazione globale ai fini del riconoscimento della rendita è riportata al punto 2.5 ed esprime un'incapacità al lavoro del 65%, prevedibilmente di lunga durata.
3. L'ambiente di lavoro dell'assicurato è in grado di sopportarne i disturbi psichici?
Teoricamente si, tenendo conto dei suoi limiti.
C. CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
1. È possibile effettuare provvedimenti d'integrazione? Ve ne sono in corso? Ne sono previsti?
No, Vedi p.f. punto 1.2.
1.1 Se sì, La preghiamo di descrivere il piano di riabilitazione, in special modo per quanto riguarda
● l'abitudine al processo lavorativo
● l'esercizio di capacità sociali di base
● l'utilizzazione delle risorse disponibili
1.2 se no, La preghiamo di darcene ragione
Sono in atto provvedimenti sanitari adeguati: la paziente segue regolarmente una terapia farmacologica secondo le indicazioni del curante ed è in atto un sostegno psicologico. E' senza lavoro e negli ultimi mesi non è stata in grado di sostenere un'attività lucrativa. Si occupa della casa e della famiglia e lo fa con impegno. Un'eventuale riqualificazione professionale, nel senso di imparare un altro lavoro, non migliorerebbe la capacità di guadagno che è limitata in maniera proporzionale alla gravità dell'attuale stato psichico. Sarebbe auspicabile che potesse esprimere la capacità lavorativa residua attraverso un lavoro a tempo parziale, in un ambiente con condizioni di lavoro stabili e prevedibili che tenga conto delle sue difficoltà.
2. È possibile migliorare la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale?
Vedi punto 1.2
2.1 Se sì, con quali ragionevoli provvedimenti (p. es. provvedimenti medici)?
Vedi punto 1.2
2.2 Secondo Lei che effetti hanno questi provvedimenti sulla capacità di lavoro?
I provvedimenti terapeutici servono in primo luogo a migliorare e sostenere lo stato psichico della paziente, onde evitare un ulteriore calo delle sue prestazioni sociali tra cui l'impegno materno e casalingo. A lungo termine è possibile inoltre un miglioramento dello stato psichico, delle risorse personali e della capacità lavorativa.
3. L'assicurato è in grado di svolgere altre attività? A tempo ridotto, sì.
3.1 se sì, a quali esigenze deve rispondere il posto di lavoro e di che cosa bisogna tenere soprattutto conto nel caso di un'altra attività (esigenze nei confronti delle persone cui si fa riferimento, clima di lavoro ecc.)?
Il posto di lavoro deve essere neutro rispetto alle preoccupazioni esistenziali della paziente e sottoporre l'interessata ad un carico lavorativo prevedibile e costante che non richieda particolare iniziativa, concentrazione o flessibilità né impegno fisico gravoso.
3.2 In che misura si possono svolgere attività consone alle menomazioni (ore al giorno)?
E immaginabile un impegno lavorativo complessivo fino a quattro ore al giorno.
3.3 È constatabile una riduzione della capacità di lavoro?
Sì, vedi punti elencati sotto B2.
3.4 Se sì, in che misura?
Vedi punto 3.3 e punti B2
3.5 Qualora non siano possibili altre attività: per quali motivi? (...)"
(Doc. AI 23-15+16+17)
Nel rapporto d’inchiesta esterna 13 ottobre 2004 il funzionario incaricato ha osservato:
" (...)
In data odierna ho incontrato la signora RI 1 al suo domicilio, in presenza del marito. I coniugi RI 1, dal 10-1997 hanno preso in gerenza il Ristorante __________ di __________. Lo stabile oggigiorno è di loro proprietà. Al piano superiore si trova il loro appartamento.
In passato la signora aveva già svolto per diversi anni attività nel ramo della ristorazione, quale cameriera, di cui gli ultimi cinque passati presso il __________ di __________.
Prima dell'insorgenza del danno alla salute, riconducibile all'incidente della circolazione occorsole in data 17.08.2002, la richiedente risultava impegnata nell'esercizio a tempo pieno, quale collaboratrice del marito, che possiede il certificato tipo 1, nella conduzione dell'Osteria, dotata di una 30.na di posti nel bar e di altrettanti nel locale adibito a sala pranzo.
II marito si occupava principalmente della cucina, impegnato nella preparazione di pasti piuttosto semplici, sia a mezzogiorno (specialmente per operai della zona) che alla sera.
Unica specialità il pollo al cestello. In estate il venerdì sera si dedicava alla preparazione di costine alla griglia.
L'esercizio risultava aperto tutti i giorni della settimana, dalle ore 09.00 alle 24.00, eccetto il lunedì, giorno di riposo.
Non avevano personale alle dipendenze. In caso di necessità, ricorrevano a personale su chiamata. La signora coadiuvava il marito nell'ambito dei lavori in cucina, si occupava delle commissioni, del servizio alla clientela e dei lavori di pulizia dell'esercizio.
Il lato amministrativo veniva curato dal marito e la parte contabile dalla __________ di __________.
I problemi di salute vengono riferiti in merito alla presenza di:
- Sindrome da disadattamento a grave stress prolungato, con reazione mista ansiosodepressiva,
- Ripetuto stato da sindrome psicotica acuta polimorfa senza sintomi schizofrenici e con fattore stressante acuto associato.
Questa patologia si è sviluppata in esito all'incidente della circolazione del 17.08.02, avvenuto in __________, che l'ha vista coinvolta con il marito, rimasto gravemente ferito, ed in coma per parecchie settimane. Anch'egli oggigiorno non si è ancora ristabilito e figura sotto copertura LAINF.
In esito all'importante patologia psichiatrica sviluppatasi dopo questo evento, l'interessata ha subito un ricovero alla __________ dal 19.08 al 09.09.2002. L'osteria è rimasta chiusa per circa due mesi. In seguito il loro contabile è riuscito a reperire due subentranti, nelle persone dei coniugi __________ (marito cuoco e moglie gerente) che hanno portato avanti l'attività aziendale sino al gennaio 2003. Con il 18.01.2003 la signora RI 1 ha infatti potuto riprendere il lavoro inizialmente al 25% e dal 01.02.2003 in misura superiore al 50% circa, impegnandosi principalmente in mansioni di servizio. Non è invece più stata in grado di occuparsi delle incombenze della cucina, rispettivamente dei lavori di pulizia dell'esercizio, causa la facile affaticabilità, ai problemi di concentrazione, alla presenza di ansia, ecc. La ripresa del marito è invece stata segnalata in un paio d'ore di lavoro al giorno.
Per poter portare avanti l'esercizio hanno comunque dovuto ridurre l'orario d'apertura dello stesso. La mattina il locale veniva aperto verso le 09.30/10.00, sino alle 14.00. Indi chiuso per riposo e riaperto attorno alle 17.30 sin verso le 21.30.
Hanno inoltre ricorso all'aiuto di una signora, occupata a tempo parziale, su chiamata, durante tutto il 2003, per l'esecuzione delle varie mansioni, dal servizio, all'aiuto in cucina e per la pulizia. Inoltre hanno fatto capo alla collaborazione di un cuoco che dopo poco tempo è andato in infortunio, lasciandoli quindi in difficoltà.
Nel corso del mese di febbraio 2004 lo stato di salute della signora ha subito un peggioramento che ha comportato un nuovo ricovero presso la __________ di __________, dal 01 al 15.03.2004, dovuto all'aumento delle manifestazioni di ansia, preoccupazioni, paure, e a detta dell'interessata anche di allucinazioni.
A causa del suo stato di salute precario, di entrambi i coniugi, e quindi alle conseguenti importanti difficoltà di gestione dell'esercizio, sono stati costretti a chiudere.
L'Osteria a decorrere dal 10.03.2004 è gestita dalla signora __________ __________ di __________, con la quale è stato stipulato un contratto di locazione rinnovabile annualmente. I signori RI 1 oggigiorno sono completamente inattivi dal profilo professionale. L'assicurata è regolarmente in cura presso la Dr.ssa __________: ultima visita in data 12.10.04 (inab. totale).
Dal profilo assicurativo le prestazioni IG della __________ sono esaurite. La situazione economica della famiglia è precaria. Attualmente vivono con soli 1722.- fr. mensili di IG percepita dal marito, la maggior parte dei quali sono pignorati dalla Banca per il pagamento degli ammortamenti. Hanno fatture arretrate (premi CM, ammortamenti bancari, premi AVS (già in precetto esecutivo), spese mediche, ecc), per parecchie migliaia di franchi. Gli ultimi versamenti della __________ per l'assicurata, vengono riferiti all'aprile 2004. Per questioni d'orgoglio affermano di non aver voluto far capo all'assistenza. Per le necessità più urgenti hanno ricevuto aiuti dai parenti. La situazione ora è comunque disastrata, per cui la definizione della pratica riveste carattere d'urgenza. L'interessata è stata informata in loco sulle conclusioni peritali e (65 %) sull'esigibilità medica di poter svolgere almeno qualche ora di lavoro giornaliera, cosa che la stessa riconosce teoricamente possibile, anche perché necessaria a scopo terapeutico, per non restare in casa tutto il giorno, assorta nelle sue ansie e preoccupazioni.
Devo infine riferire che durante il colloquio la signora ha manifestato una fragilità dal profilo emotivo, con frequenti accenni al pianto. In queste condizioni l'ideale sarebbe stato poter riprendere a lavorare ancora nel proprio esercizio. Per il futuro il marito ci riferisce comunque sull'intenzione di riprendere la gestione dell'Osteria, ma con l'aiuto di personale. Per il momento non è ancora fattibile, viste le condizioni della moglie e considerato che lui figura ancora inabile medicalmente al 75%, anche se l'assicurazione lo indennizza solo al 50 %. E' in atto una vertenza tramite avvocato."
(Doc. AI 30-1+2)
Sulla base della perizia della __________, l’amministrazione ha quindi deciso l'attribuzione a favore dell’assicurata di una mezza rendita dal 1° agosto 2003 al 30 aprile 2004, di una rendita intera dal 1° maggio 2004 al 31 ottobre 2004 e di tre quarti di rendita a partire dal 1° novembre 2004.
In sede ricorsuale l’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione che la ritiene inabile al 65%, rilevando che il suo stato di salute è andato gradatamente peggiorando, di modo che la perizia 2 luglio 2004 della __________ non è più attendibile. Ella ha infatti comunicato al TCA di essere stata più volte ricoverata per lunghi periodi alla __________ di __________.
Dalla documentazione prodotta agli atti, risulta in effetti che l’assicurata, dopo il primo ricovero dal 9 settembre 2002 al 31 ottobre 2002, sia stata degente presso la Clinica citata a più riprese. In particolare, con riferimento al periodo successivo al momento di stesura della perizia psichiatrica 2 luglio 2004, l’assicurata è stata ricoverata dal 16 dicembre 2004 al 19 dicembre 2004 (quarta ammissione), dal 25 gennaio 2005 al 3 febbraio 2005 (quinta ammissione, doc. L), dal 17 marzo 2005 al 22 aprile 2005 (sesta ammissione, doc. M) e dal 16 giugno 2005 al 29 luglio 2005 (settima ammissione, doc. N).
In occasione della quinta ammissione presso la __________ il dr. __________ e la dr.ssa __________, entrambi FMH in psichiatria e psicoterapia, hanno rilevato:
" (...)
Valutazione decorso e proposte:
Si tratta di una paziente nota alla Clinica per precedenti ricoveri, ultimo dei quali dal 16.12.2004 al 19.12.2004. Seguita ambulatoriamente dalla Dr.ssa __________ per una sindrome psicotica acuta polimorfa ed una sindrome depressiva ricorrente. È la stessa psichiatra curante che la invia alla nostra osservazione a causa della recrudescenza della sintomatologia depressiva della nota sindrome.
Al momento dell'ammissione la paziente lamenta deflessione dell'umore, apatia, astenia, abulia, tendenza al ritiro sociale ed insonnia da circa una settimana, la causa di tale quadro psicopatologico sarebbe da imputare all'enorme carico di lavoro, dal 01.01.2005 sta gestendo insieme al marito un nuovo ristorante a __________.
Durante la degenza la paziente ha potuto beneficiare di un trattamento farmacologico a base di Aripiprazolo, Clorazepato, Deanxit, Flurazepam, di colloqui di sostegno individuali e di gruppo, di misure fisiorilassanti ed ergoterapiche che ne hanno determinato un miglioramento della timia, una riduzione dell'ansietà e la ristabilizzazione di un adeguato ritmo sonno/veglia. La paziente è stata dimessa in condizioni psichiche stabili, continuerà ad essere seguita ambulatoriamente dalla Dr.ssa __________. (...)" (Doc. L)
In seguito, l’assicurata è stata nuovamente degente presso la citata clinica dal 17 marzo 2005 al 22 aprile 2005 (sesta ammissione). In quell’occasione il dr. __________ e la dr.ssa __________ hanno osservato:
" (...)
Valutazione decorso e proposte:
Si tratta di una paziente nota per una sindrome depressiva ricorrente ed uno stato dopo sindrome psicotica acuta polimorfa, seguita ambulatoriamente dalla dr.ssa __________. La paziente è stata ricoverata diverse volte presso la nostra struttura, l'ultimo ricovero recente risale al mese di febbraio del corrente anno. Viene trasferita dall'Ospedale __________ di __________ dove la paziente allertava il servizio della Croce Verde in seguito ad un malore accusato al proprio domicilio caratterizzato da un probabile episodio lipotimico con conseguente contusione ed ematoma in regione occipitale. Condotta al Pronto Soccorso del nosocomio __________ veniva successivamente trasferita dietro sua richiesta alla __________ per le cure del caso.
Durante il ricovero la paziente ha potuto beneficiare di un trattamento farmacologico a base di Aripiprazolo, Clorazepato, Lormetazepam e di Carbamazepina, di colloqui di sostegno individuali e di gruppo, di misure fisiorilassanti ed ergoterapiche che ne hanno determinato un miglioramento della timia, un contenimento delle quote ansiose e la ristabilizzazione di un adeguato ritmo sonno/veglia.
Sono stati inoltre effettuati colloqui con il coniuge per poter valutare la dinamica di coppia, descritta come conflittuale e non più sostenibile dalla paziente; infatti durante la degenza la stessa ha più volte esternato il desiderio di volersi separare dal marito. Dopo tali colloqui questo desiderio è stato apparentemente abbandonato.
La paziente è stata dimessa in condizioni psichiche migliorate, continuerà ad essere seguita ambulatoriamente dalla Dr.ssa __________." (Doc. M)
Infine, dopo il settimo ricovero presso la stessa struttura dal 16 giugno 2005 al 29 luglio 2005, gli specialisti si sono così espressi:
" (...)
Valutazione decorso e proposte:
La paziente è nota alla Clinica per precedenti ricoveri l'ultimo dei quali terminato il 22.04.2005. Viene seguita a livello ambulatoriale della Dr.ssa __________ per un disturbo depressivo ed una sindrome psicotica senza sintomi schizofrenici. Riferisce che a partire dalla dimissione dalla Clinica avrebbe cominciato a presentare problemi di insonnia, deflessione timica con limitazione delle relazioni interpersonali, inappetenza, abulia ed astenia, quote d'ansia e labilità emotiva, un corredo sintomatologico che si sarebbe riesacerbato negli ultimi giorni. La psichiatra curante avrebbe provveduto a prescrivere infusioni di Tranxilium, ma oggi si è ritenuto opportuno ricorrere alla misura del ricovero.
La paziente sta attraversando una fase di relativa tranquillità, così riferisce, riguardo alle problematiche coniugali che precedentemente rappresentavano una importante spina irritativa mentre a preoccuparla sarebbero difficoltà di ordine finanziario. AI momento dell'entrata si presenta in lacrime e si dichiara affranta e con sensi di colpa in merito ai figli che si ritrovano ancora penalizzati dall'assenza della madre costretta al ricovero in ambiente psichiatrico. Si evidenziano alcuni tratti paranoici e spunti rivendicativi rispetto alla rendita non percepita e al trattamento che i curanti le avrebbero riservato.
Durante il soggiorno presso la nostra Clinica ha potuto beneficiare di un trattamento farmacologico a base di Aripiprazolo, Clorazepato, Midazolam, Mirtazapina, Venlafaxina e di Carbamazepina, di colloqui di sostegno individuali e di gruppo, di misure fisiorilassanti ed ergoterapiche che ne hanno determinato un miglioramento della timia, un contenimento delle quote ansiose e la ristabilizzazione di un adeguato ritmo sonno/veglia.
Ci ha inoltre comunicato di aver interrotto i contatti con la Dr.ssa __________ che la seguiva ambulatoriamente, a causa di incomprensioni tra le due (a suo dire). E sorta di conseguenza la necessità di agganciare la paziente ad un nuovo specialista per poter continuare le cure a livello ambulatoriale. Si è deciso di segnalarla aI __________ di __________, dove tra l'altro era già stata seguita in passato, considerando la complessità del quadro anche sotto il profilo socio-economico. E stato fissato un appuntamento con la Dr.ssa __________ per il giorno 05.08.2005 alle ore 7.45.
La paziente è stata dimessa in condizioni psichiche migliorate. (...)" (Doc. N)
Nelle sue annotazioni 21 novembre 2005 il dr. __________ ha osservato:
" La patologia di cui è affetta l'Assicurata è di tipo psichiatrico. Troviamo agli atti, a sostegno delle valutazioni cliniche, parecchi rapporti:
1. Rapporto del __________, del 09.10.03, senza descrizione dello status e indicante IL 50%.
2. Rapporto del curante di base dr. __________, che fa riferimento alle cure specialistiche, e descrive l'evoluzione della CL per periodi (dove scrive IL 25%, forse intendeva 75% - vedi atti Ass. Ig e altri rapporti medici).
3. Rapporto del fiduciario ass. IG, dr.ssa __________ F. del 28.02.03 che conferma l'IL del 50% e descrive lo status:
La paz. giunge all'appuntamento convenuto tranquilla, adeguata durante il colloquio. Cosciente e vigile, è orientata nel tempo, nello spazio e su di sé. Ben curata nella propria persona e nel proprio abbigliamento. Il linguaggio è fluente, esente da turbe di tipo afasico; la memoria a lungo termine è conservata, la memoria a breve termine non presenta difficoltà, permane tuttavia un'amnesia circostanziata retrograda di alcuni minuti relativi all'incidente subito in data 17.08.2002.
Non si evidenziano disturbi aprassici né agnostici. La capacità di calcolo orale e scritto è indenne. Il corso del pensiero è normale, non emergono ideazioni deliranti. La percezione è pronta e libera da errori, la paziente nega attualmente allucinazioni uditive o visive. Il tono dell'umore è deflesso, senza ideazioni suicidali.
Pone le diagnosi di sindrome psicotica polimorfa senza sintomi schizofrenici con fattori stressanti acuti e associati, attualmente migliorata e attuale sindrome depressiva in fase di miglioramento.
4. Rapporto fiduciario della stessa specialista, del 22.05.03, dove si ripetono anamnesi e valutazione, confermata ancora IL del 50% e con descrizione dello status.
A differenza del primo esame si nota la paziente inizialmente è tesa, riesce poi a mettersi a suo agio durante il colloquio. Alla fine della descrizione emergono ideazioni di inadeguatezza, di insicurezza e di rovina. Per il resto lo status è identico a quello del febbraio.
5. Bozza di rapporto d'uscita dalla __________ di __________ dal quale si nota che la paziente è stata ricoverata in quell'istituto per trasferimento dalla __________.
6. Proposta per perizia specialistica da parte del med. SMR.
7. Perizia psichiatrica a firma Dr.ssa __________ (assistente __________), Dr. __________ (capo servizio __________) e dr. __________ (direttore settore __________). L'atto, dettagliato contiene pure lo status (primo colloquio): È ben orientata, lucida e collaborante, ben curata nell'abbigliamento, ma visibilmente a disagio nel proprio corpo. L'atteggiamento è ansioso, l'espressione triste. Durante il colloquio, la signora piange molto, specialmente quando descrive se stessa prima dell'incidente quale persona attiva, allegra e intraprendente. L'eloquio è spontaneo, con lieve tendenza alla perseverazione.
L'attenzione è rivolta alla sofferenza psichica e fisica attuale e le preoccupazioni economiche secondarie all'interruzione del pagamento di indennità giornaliere da parte della cassa malati, e difficilmente dirigibile verso altri temi, e si nota una tendenza a idealizzare la propria esistenza prima dell'incidente. Non emergono disturbi del pensiero di tipo psicotico, e la paziente riferisce con parziale critica della propria evoluzione da gennaio 2004.
L'affettività è decisamente depressa ma l'istinto vitale appare conservato.
Il marito è piuttosto taciturno, interviene poco, ma alla fine verbalizza qualche idea rivendicativa nei confronti dell'assicurazione e rispetto al fatto che diversamente dal suo caso, il caso della moglie è stato definito "malattia" e non "infortunio".
Per il secondo colloquio non si descrive nulla di oggettivo mentre per il terzo, pure comprendente parecchi dati anamnestici si può leggere: ... La paziente reagisce con apprensione alla notizia di un prolungamento della procedura peritale e con verbalizzazioni perseveranti rispetto alle preoccupazioni già elencate di tipo economico. La mimica inizialmente tranquilla e sorridente si rattrista durante il colloquio mentre ritorna ad evocare ... L'atteggiamento è supplicante nel senso che ci prega di concludere al più presto la nostra valutazione.
Al quarto colloquio l'atteggiamento della paziente è formalmente collaborante e gentile, ma l'attenzione è centrata sullo scopo dell'attuale perizia, il suo pensiero è molto concreto e semplice.
La valutazione di IL è determinata per periodi varia tra IL iniziale del 100%, poi al 75%, al 50% e, in ambito peritale del 65%.
Alla decisione UAI segue l'atto di opposizione che basa il calcolo della capacità di guadagno su alcune affermazioni della perizia psichiatrica, senza contestarla.
In sede di ricorso vengono prodotti alcuni rapporti medici già gli atti ed altri nuovi.
1. Rapporto di degenza, per trasferimento dalla __________ della dr.ssa __________ (doc. I/a) che vedrà poi la paziente come fiduciaria Ass. IG (vedi sopra). Si tratta di periodo di convalescenza, dopo il ricovero acuto in __________ e continuato in __________, con poca descrizione clinica e, sebbene non conosciuto in precedenza, corrispondente a periodo dove l'IL era considerata totale.
2. Lo stesso si può dire del rapporto di degenza in __________ (doc. O) per il periodo 19 agosto 02 al 09.09.02.
3. Il doc. P è già agli atti.
4. Il doc. Q, senza grandi descrizioni conferma la ripresa di CL al 50% dal febbraio 2003.
5. II rapporto di degenza del 22.02.05 alla __________ (doc. L) per il periodo 25.01.05 -03.02.05 (totale 10 giorni), descrive della recrudescenza della sintomatologia. L'oggettività non è sicuramente peggiore da quella descritta nella perizia psichiatrica. Si riferisce: È la stessa psichiatra curante (dr.ssa __________) che la invia alla nostra osservazione ... la causa di tale quadro psicopatologico sarebbe da imputare all'enorme carico di lavoro, dal 01.01.05 sta gestendo insieme al marito un nuovo ristorante a __________.
Nessun commento sulla capacità/incapacità lavorativa.
6. II rapporto di degenza nella stessa Clinica dal 17.03.05 al 22.04.05 (doc. M), in sintonia con il precedente, descrive uno stato sovrapponibile e una buona rispondenza alla terapia. Apparentemente il ricovero, richiesto dalla paziente stessa, era motivato da dissidi coniugali. Nessun accenno alla capacità/incapacità lavorativa.
7. II rapporto di degenza, sempre a __________, dal 16.06.05 al 29.07.05 (doc. N) descrive uno stato psicopatologico dal quale traspare, questa volta, una reale sofferenza, la quale deve però essere migliorata con le cure del caso. Nessuna nozione di IL/CL.__________
Si osserva che l'oggettività, con eccezione della perizia e dell'ultimo rapporto di degenza, è sempre stata relativamente blanda. Si nota d'altra parte che con le cure si descrive sempre un miglioramento dello stato di salute.
Si può concludere affermando che lo stato clinico non permette di ammettere una valutazione di capacità lavorativa inferiore a quella ammessa, come pure che la descrizione dei vari specialisti descrivono uno stato migliore a quello "oggettivato" in sede di perizia, per cui appare un miglioramento, almeno corrispondente allo stato descritto prima della perizia." (Doc. IXbis)
In data 20 dicembre 2005 il dr. __________, capo-servizio del __________ e la dr.ssa __________, medico assistente, hanno redatto il seguente certificato medico:
" Si certifica che la signora RI 1, nata il __________ e domiciliata a __________, seguita presso il __________ di __________ dal 26.11.2002 su segnalazione da parte della __________ di __________, in data 17.08.2002 è rimasta vittima di un incidente stradale, in seguito al quale ha sviluppato uno scompenso psicotico acuto caratterizzato da angoscia, allucinazioni uditive e ideazione delirante paranoide, per il quale è stata ricoverata presso la __________ di __________ dal 19.08. al 09.09.2002 e presso la __________ di __________ dal 09.09. al 31.10.2002.
Successivamente la paziente ha sviluppato uno stato ansioso e depressivo, tutt'oggi presente, che ha reso necessari nuovi trattamenti stazionari presso la __________ di __________, dal 01.03. al 15.03.2004, dal 16.12. al 19.12.2004, dal 25.01. al 03.02.2005, dal 17.03. al 22.04 2005 e dal 16.06. al 29.07.2005, e un trattamento psicofarmacologico con antidepressivi, neurolettico, ansiolitico, ipnoinducente e stabilizzatore dell'umore.
Nel corso di quest'ultimo anno si è assistito ad un ulteriore peggioramento dello stato psichico della paziente, attualmente caratterizzato da deflessione timica, ansietà, tensione, labilità emotiva, insonnia, con conseguente incapacità lavorativa al 100%." (Doc. R)
2.10. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Inoltre, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.11. Nel caso di specie, secondo la perizia della __________ 2 luglio 2004, l’assicurata presenta un’inabilità lavorativa di almeno il 65% (doc. AI 23).
Di diverso avviso i medici del __________ di __________ - struttura che segue l’assicurata fin dal 26 novembre 2002 – i quali nel certificato medico 20 dicembre 2005 hanno attestato un peggioramento dello stato psichico della paziente, che la rende inabile al lavoro al 100% (doc. R).
Il TCA constata che l’Ufficio AI, sulla base della perizia della __________ 2 luglio 2004, con un’unica decisione ha attribuito all’assicurata una mezza rendita dal 1° agosto 2003 al 30 aprile 2004, una rendita intera dal 1° maggio 2004 fino al 31 ottobre 2004, importo poi ridotto a tre quarti di rendita per un grado di abilità lavorativa del 65% a partire dal 1° novembre 2004.
Conformemente alla giurisprudenza federale citata sono dunque applicabili, come visto, i principi relativi alla revisione delle decisioni amministrative (cfr. consid. 2.4. – 2.6.).
Per quel che concerne le condizioni di salute dell’assicurata, il TCA ritiene che, dal profilo psichiatrico, lo stato di salute non è migliorato nel corso del tempo, ma è semmai peggiorato, come indicato dai medici del __________ (doc. R).
In esito ad un approfondito esame dello stato di salute dell'assicurata, nel referto peritale 2 luglio 2004 il dr. __________ e la dr.ssa __________ della __________ di __________ erano giunti alla conclusione che “di fronte alla recente evoluzione con ulteriore perdita dell’abilità lavorativa in seguito ad un nuovo scompenso psichico, ci troviamo dal mese di febbraio 2004 con un’inabilità lavorativa del 100%”. I periti avevano poi aggiunto che “in assenza di ulteriori scompensi psicotici tali da costringere la paziente ad essere ricoverata ed assentarsi pure dai figli, appare plausibile contare per il prossimo futuro con un’abilità lavorativa retribuibile media del 35%” (la sottolineatura è della redattrice, doc. AI 23-14). Pertanto, i periti avevano concluso che l’assicurata “non è in grado di sostenere situazioni in cui il carico fisico o la richiesta di prestazioni cognitive superino le sue capacità che appaiono globalmente ridotte nella misura di almeno il 65%. Questa percentuale corrisponde al fatto che come durata del lavoro non si può immaginare di andare oltre un metà tempo, mentre la riduzione di rendimento va quantificata in almeno 1/3” (doc. AI 23).
Nel periodo successivo al momento in cui è stata redatta la perizia psichiatrica appena citata, l’assicurata è stata, come visto (cfr. consid. 2.9.), ricoverata alla __________ di __________ a più riprese, dal 16 dicembre 2004 al 19 dicembre 2004 (quarta ammissione), dal 25 gennaio 2005 al 3 febbraio 2005 (quinta ammissione, doc. L), dal 17 marzo 2005 al 22 aprile 2005 (sesta ammissione, doc. M) e dal 16 giugno 2005 al 29 luglio 2005 (settima ammissione, doc. N).
In occasione del ricovero del 25 gennaio 2005 il dr. __________ e la dr.ssa __________ hanno rilevato che l’assicurata era seguita ambulatorialmente dalla dr.ssa __________ per una sindrome psicotica acuta polimorfa ed una sindrome depressiva ricorrente e che “è la stessa psichiatra curante che la invia alla nostra attenzione per una recrudescenza della sintomatologia depressiva della nota sindrome” (la sottolineatura è della redattrice, doc. L). Nella lettera d’uscita 9 ottobre 2005 il dr. __________ e la dr.ssa __________ hanno indicato che l’assicurata “riferisce che a partire dalla (precedente, ndr) dimissione dalla Clinica avrebbe cominciato a presentare problemi di insonnia, deflessione timica con limitazione delle relazioni interpersonali, inappetenza, abulia e astenia, quote d’ansia e labilità emotiva, un corredo sintomatologico che si sarebbe riesacerbato negli ultimi giorni. La psichiatra curante avrebbe provveduto a prescrivere infusioni di Tranxilium, ma oggi si è ritenuto opportuno ricorrere alla misura del ricovero” (la sottolineatura è della redattrice, doc. N). Questo ricovero, va ricordato, è durato dal 16 giugno 2005 al 29 luglio 2005, a testimonianza di una certa gravità delle problematiche dell’assicurata.
Nonostante tali degenze, ripetutesi nel tempo, l’amministrazione non ha ritenuto opportuno valutare nuovamente l’eventuale grado di abilità lavorativa residua dell’assicurata, fondando la propria decisione sul referto peritale 2 luglio 2004 che stabiliva un’abilità residua del 35%. Tale modo di agire contrasta tuttavia con quanto indicato espressamente dai periti stessi nel referto 2 luglio 2004, in cui avevano per l’appunto indicato che la loro valutazione di un’inabilità lavorativa almeno del 65% presupponeva l’assenza di ulteriori scompensi psicotici tali da costringere la paziente ad essere ricoverata ed assentarsi pure dai figli (doc. AI 23-14).
Il fatto stesso che l’assicurata sia stata degente più volte presso la __________ avrebbe quindi dovuto spingere l’Ufficio AI, prima dell’emissione della decisione su opposizione oggetto della presente controversia, a compiere ulteriori accertamenti psichiatrici al fine di stabilire se, in seguito alla perizia psichiatrica 2 luglio 2004 della __________, fosse subentrato un peggioramento delle reali condizioni di salute dell’assicurata e, in caso affermativo, quale fosse la sua eventuale capacità lavorativa residua.
L’esistenza di un peggioramento dello stato clinico dell’assicurata trova conferma nel certificato medico 20 dicembre 2005 redatto dal dr. __________ e dalla dr.ssa __________, medici del __________ di __________ - struttura che segue l’assicurata fin dal 26 novembre 2002 – nel quale i sanitari hanno attestato che “nel corso di quest’ultimo anno (ndr 2005) si è assistito ad un ulteriore peggioramento dello stato psichico della paziente, attualmente caratterizzato da flessione timica, ansietà, tensione, labilità emotiva, insonnia, con conseguente incapacità lavorativa del 100%” (la sottolineatura è della redattrice, doc. R).
Al riguardo, occorre rilevare che l’assicurata ha dimostrato, tramite i certificati medici citati, che il suo stato di salute psichico ha subito nel tempo un graduale peggioramento. Questo aggravamento della patologia, dimostrato dalla necessità di ricorrere, accanto alle cure ambulatoriali, a numerosi ricoveri avrebbe dovuto spingere l’amministrazione ad ulteriormente approfondire la fattispecie dapprima dal punto di vista medico.
Alla luce delle considerazioni che precedono, si rende quindi necessario, onde addivenire ad un chiaro e attendibile giudizio sullo stato di salute dell'assicurata e sulle sue effettive ripercussioni invalidanti, procedere - ed in tal senso gli atti vanno retrocessi all'autorità amministrativa - ad un'accurata valutazione psichiatrica.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione impugnata è annullata.
§§ Gli atti vengono retrocessi all'UAI perché renda un nuovo giudizio dopo l'espletamento degli accertamenti di cui al considerando 2.11..
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’Ufficio AI verserà all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
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terzi implicati |
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Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Gianluca Menghetti