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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 23 novembre 2005 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione dell'11 novembre 2005 emanata da |
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Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per l'invalidità |
ritenuto, in fatto
1.1. Nel mese di luglio 2003, RI 1, nata nel __________, ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti indicando di essere affetta da “danno per abuso etilico” presente da “diversi anni” (doc. AI 1-7).
Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione del 24 agosto 2004 l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni, motivando:
" (...)
Una dipendenza da sostanze tossiche, alcoliche, medicamenti, nicotina oppure obesità può essere considerata invalidità unicamente quando è comprovato che sia una conseguenza di un danno alla salute il quale conduce o ha condotto ad un'invalidità.
● Gli accertamenti hanno permesso di stabilire che la sua incapacità lavorativa è dovuta primariamente alle conseguenze di uno stato di dipendenza, il che non rappresenta un'invalidità ai sensi della Legge AI." (Doc. AI 23-1)
1.2. A seguito dell'opposizione interposta dall’assicurata (doc. AI 23), l’Ufficio AI, dopo avere nuovamente sottoposto il caso al medico SMR (doc. AI 25-26), con decisione su opposizione 11 novembre 2005 ha confermato il diniego di prestazioni, motivando come segue:
" (...)
5. Visto quanto dichiarato con l'atto d'opposizione, la documentazione medica è stata nuovamente sottoposta all'esame del SMR, il quale ha avuto modo di sottolineare come la diagnosi del SAM - "uso dannoso di sostanze alcoliche, con sindrome amnesica" - non lasci dubbi. In particolare, la problematica centrale descritta dallo psichiatra non è legata ad una patologia di base psichiatrica, ma all'abuso di sostanze alcoliche. Considerato come non si trovi in presenza di una malattia psichica di base, ma di una tossicomania a se stante, non trova giustificazione una diversa valutazione del caso.
La decisione 24 agosto 2004 dell'Ufficio dell'assicurazione invalidità del Cantone Ticino risulta pertanto corretta e deve quindi essere confermata."
(Doc. AI 27-3)
1.3. Con tempestivo ricorso al TCA l'assicurata ha contestato le conclusioni dell’amministrazione facendo valere:
" (...)
- Sono nata il __________ a __________ dove sono rimasta fino a 17 anni aiutando mio padre nel negozio, poi sono partita per il __________ dove sono rimasta per un anno presso parenti, in seguito sono partita per __________ dove sono rimasta un paio d'anni presso un parente, poi sono entrata in __________ dove ho conosciuto mio marito cittadino svizzero, il matrimonio è sfociato in divorzio il 7.5.1993.
Dal 1.4.2003 vivo a __________ e sono dalla tal data a beneficio dei sussidi dell'assistenza sociale. Praticamente dalla mia partenza da __________ non ho mai trovato un'occupazione. A seguito del persistere della mia impossibilità di trovare un lavoro, malgrado le mie continue ricerche, i servizi sociali comunali mi hanno consigliato di contattare il mio medico curante per valutare la possibilità dell'inoltro di una domanda Al. In data 21.7.2003 ho presentato la domanda per la richiesta di una rendita che è stata respinta in data 11.11.2005. Mi sono quindi rivolta ai servizi comunali che mi hanno aiutato nella stesura del presente ricorso e degli allegati
- Mi si permetta ribadire che la causa della mia dipendenza dall'alcool è il mio stato psico-fisico, quindi la causa della mia invalidità va ricercata in quest'ambito.
- Contrariamente a quanto viene affermato nella decisione dell' Ufficio assicurazione invalidità la mia incapacità lavorativa è dovuta alla mia psiche che ne determina l'effettiva incapacità. Infatti, malgrado la mia disponibilità nel trovare un'occupazione, le mie richieste di lavoro sono regolarmente respinte dopo un colloquio o dopo un contatto personale. Trovo strano che tutti gli accertamenti medici eseguiti sulla mia persona non hanno dato risalto a questa mia infermità. Un accertamento personale da parte dei Signori Giudici di questo Tribunale permetterebbe di verificare quanto affermo.
- Per quanto riguarda la possibilità di svolgere le consuete mansioni nell'ambito dell'economia domestica allego una dichiarazione e la documentazione fotografica accertata dai servizi comunali i quali si occupano di tutte le mie pratiche amministrative.
- E' evidente che sia l'accertamento medico a determinare il grado d'invalidità, ma appare pure determinante nel mio caso, che l'accertamento medico non dovrebbe limitarsi alla verifica dello stato del paziente, il quale non dispone di sufficiente capacità d'espressione, di comunicazione e di comprensione della problematica, ma dovrebbe includere una valutazione di chi effettivamente si occupa di svolgere quelle mansioni che l'interessato non sa eseguire.
- In conclusione noto che la prassi finora adottata nel considerare beneficiari di rendita AI le persone soggette a dipendenza da sostanze tossiche è stata cambiata; per contro non mi risulta perché a queste persone, nelle successive revisioni, non sia stata tolta la rendita a seguito del cambiamento di prassi. Ravviso quindi in questo modo d'agire un'evidente disparità di trattamento." (Doc. I)
Con l’atto ricorsuale l’interessata ha prodotto una dichiarazione di __________, impiegato presso il Comune di __________, del seguente tenore:
" Così richiesto dichiaro che:
- Dal mese di giugno 2001, a seguito di diverse segnalazioni per il mancato pagamento di fatture mi occupo del disbrigo delle pratiche amministrative della signora RI 1.
- In questa attività vedo regolarmente e sento per telefono (più volte al mese) la signora in oggetto. Durante le sue visite o le telefonate mai mi sono accorto di un abuso etilico da parte di essa e mai i nostri servizi di polizia hanno dovuto occuparsi di lei per problemi legati al consumo di alcolici.
- Lo scorso 1° marzo i nostri servizi sono intervenuti per sgomberare e rimettere in condizioni decenti l'appartamento della RI 1 perché si presentava in uno stato pietoso (vedi foto). Queste fotografie dimostrano le carenze mentali di cui soffre la persona.
- Non entro nel merito della diagnosi medica in quanto non di mia competenza, osservo per contro che secondo me la signora RI 1 è labile (per non dire demenza) fin dall'infanzia, situazione che l'ha probabilmente condotta all'abuso etilico, peraltro da me mai costatato." (Doc. A2)
1.4. Nella risposta di causa l’amministrazione, ribadendo la correttezza della decisione contestata, ha chiesto la reiezione del ricorso (III).
1.5. Il 28 ottobre 2006 __________ ha inoltrato uno scritto al TCA del seguente tenore:
" In via del tutto informale, vista la scadenza dei termini, a conferma di quanto asserito in precedenza dal sottoscritto, v'informo che in data odierna, la signora RI 1 ha consegnato al sottoscritto, la vostra comunicazione del 22 dicembre 2005 concernente il temine per la presentazione di ulteriori mezzi di prova e la risposta dell'Ufficio assicurazione invalidità.
E' importante notare che la RI 1 si è presentata ai nostri uffici per il ritiro del contributo assistenziale in data 30 dicembre 2005 e 31 gennaio 2006; nel corso delle sue visite e neppure in occasione dei diversi colloqui telefonici ha mai accennato di aver ricevuto la vostra corrispondenza. Appare quindi nuovamente evidente lo stato psichico che abbiamo segnalato in occasione del ricorso."
(Doc. Vbis)
Questo documento è stato trasmesso all’Ufficio AI (doc. VI).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è sapere se la ricorrente ha diritto ad una rendita d’invalidità.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con l’art. 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per
l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, pag. 216ss).
Va precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Va altresì rilevato che, ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992, pag. 182 consid. 3; RCC 1990, pag. 543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 28 cpv. 2 LAI: metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi secondo la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989, pag. 325 consid. 2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; G. Scartazzini, op. cit, pag. 232; D. Cattaneo, Les mésures préventives et de réadaptation de l'assurance-chômage, pagg. 316 e s. nn. 1158 e 1159 e la giurisprudenza citata).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10, consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacoma-nia, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Occorre qui ricordare che, conformemente alla giurisprudenza del TFA l’alcolismo, l’abuso di consumo di medicamenti, la tossicodipendenza non può di per sé motivare un’invalidità ai sensi della legge.
L’assicurazione AI ne tiene conto solo se la dipendenza ha provocato una malattia (o un infortunio) in seguito alla quale o per cui l’assicurato ha subito un danno alla salute fisica o mentale che riduce la capacità al guadagno, o se essa stessa risulta da un tale danno con valore di malattia (Pratique VSI 2002 p. 30, 2001 p. 223 = SVR 2001 IV Nr. 3 p. 7 consid. 2b; riguardo specificatamente all’alcolismo: STFA inedita 23 ottobre 2003 nella causa W. [I 192/02], del 4 aprile 2002 nella causa MW [I 401/02]; cfr. anche marginale no. 1014 della Circolare sull’invalidità e la grande invalidità).
2.5. Nel caso di specie, l’UAI ha provveduto ad interpellare il medico curante dell’assicurata, Dr. __________, il quale nel suo rapporto medico 29 luglio 2003 ha concluso per un’incapacità lavorativa del 50% dal dicembre 1999 ponendo le seguenti diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa: “abuso etilico con epatopatia importante, epatite B cronica e encefalopatia etilica” (doc. AI 5).
L’amministrazione ha quindi richiesto ulteriori approfondimenti al Dr. __________, il quale in data 2 dicembre 2003 ha rilevato:
" Come richiesto rispondo alle domande postemi riguardo alla paziente a margine nell'ambito delle pratiche per richiesta di invalidità.
- Gli esami di laboratorio mostrano la presenza di una costante modica epatopatia etilica (confermata da alcolemie e dai tassi del CDT, oltre che dall'impressione clinica, con paziente spesso dal marcato fetore etilico e confabulante) ed una carenza vitaminica (complesso vitamine B + acido folico) ora sostituite (compliance permettendo). Altri esami paraclinici, in particolare sonografia epatica, sono sempre stati rifiutati dalla paziente negli ultimi mesi. Ricordo peraltro che una sonografia epatica + biopsia era stata eseguita nel 2000, confermando la presenza di un danno moderato di tipo etilico.
- Nessuna degenza ospedaliera o in altri istituti.
- Non sono stati fatti ulteriori accertamenti anche perché il tipo di disturbo cognitivo risulta chiaramente fluttuante e legato alle fasi di consumo etilico della paziente. In ogni modo si tratta di un disturbo solo della memoria con confabulazione e rallentamento, e non con fasi di disorientamento o confusione tali da far sospettare altre cause oltre a quella etilica.
- A mia conoscenza la paziente non viene seguita da altri medici."
(Doc. AI 11-1)
Al fine di appurare l’effettivo stato di salute dell’assicurata e le eventuali ripercussioni sulla capacità lavorativa, l’Ufficio AI ha quindi ordinato una perizia pluridisciplinare presso il Servizio accertamento medico dell’Assicurazione Invalidità (in seguito: SAM). Nella corposa e approfondita perizia 3 maggio 2004, i sanitari del SAM, esaminata la documentazione dell’incarto AI, e fatti esperire un consulto psichiatrico, neurologico e gastroenterologico (allegati alla perizia), oltre che esami di laboratorio e radiologici, dopo aver proceduto ad una esauriente e dettagliata anamnesi, hanno posto le seguenti diagnosi:
" (...)
5 DIAGNOSI
5.1 Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa
Uso dannoso di sostanze alcoliche, con sindrome amnesica.
Epatopatia di origine verosimilmente etilica, al momento con discreti segni di attività e senza segni clinici, ematochimici o sonografici per cirrosi o insufficienza epatica, con
- stato dopo epatite B.
5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
Anamnesticamente ipertensione arteriosa, attualmente senza terapia.
Abuso nicotinico." (Doc. AI 16-8)
In merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, i periti hanno sottolineato quanto segue:
" (...)
7 VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVO RATIVA
L'attuale grado di capacità lavorativa medico - teorica globale dell'A. è da considerare nullo per qualunque tipo di mansione.
Questa valutazione tiene conto delle patologie psichiatriche, neurologiche e gastroenterologiche descritte nei capitoli precedenti.
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Sul piano fisico (neurologico) si descrive una certa astenia costante, sensazioni vertiginose (qualora fletta il tronco in avanti), lentezza nel deambulare, dolori cervicali e lombari, gonalgie; sulla base dell'anamnesi e dell'esame clinico nasce il sospetto di trovarsi di fronte ad una sindrome dolorosa generalizzata, forse a carattere fibromialgico.
Inoltre, dal punto di vista neurologico, vi è il sospetto di una lieve flessione cognitiva di tipo attenzionale - mnemonico ed una possibile neuropatia periferica sensitiva distale. Tutti questi aspetti, però, inficiano la capacità lavorativa dell'A. in maniera limitata.
Le conseguenze sulla capacità lavorativa più importanti si ritrovano sul piano psicologico e mentale: come già illustrato in precedenza, nell'A vi e una completa assenza di coscienza della malattia psichica.
Ella nega qualsiasi abuso etilico. Anamnesticamente, a partire dal 1993, dopo il divorzio, e iniziato un consumo di alcool in quantità difficili da precisare. Nei rapporti del medico curante si parla di un abuso etilico confermato da alcolemia e dai tassi del CDT, oltre che dall'impressione clinica, con una paziente che si presenta alla visita medica con un marcato fetore etilico e confabulante.
L'A. presenta difficoltà nell'organizzazione temporale e concernente la propria situazione. Le sue capacità di comprensione sono diminuite e quelle di concentrazione discontinue. Le sue memorie appaino lacunose. Vi e la tendenza alla confabulazione. Vi sono frequenti risposte a vanvera ed incoerenti, vi è una continua dissimulazione dei propri reali problemi. Quindi, quanto documentato agli atti e tuttora osservabile e le problematiche maggiori dell'A. sono associate all'assunzione di bevande alcoliche. In questa situazione l'A. e da considerare inabile al lavoro per qualsiasi tipo di mansione in maniera totale.
Riassumendo, per le ragioni su esposte, dal punto di vista fisico e psichico, valutiamo il grado di capacità lavorativa globale nella misura dello 0% per qualsiasi tipo di mansione e ciò in conseguenza delle patologie psichiatriche, neurologiche e gastroenterologiche riscontrate e descritte nei capitoli precedenti.
La valutazione temporale della limitazione della capacità lavorativa della peritanda risulta difficile.
Anamnesticamente e descritto un consumo d'alcool in quantità difficilmente precisabile a partire dal 1993, confermato nei rapporti del medico curante da alcolemie e dai tassi del CDT, oltre che dall'impressione clinica. Si ha quindi l'impressione che la situazione anamnesticamente perduri già da diversi anni. Ricordiamo che il medico curante dr. __________, fmh med interna, __________, attesta un'incapacità lavorativa del 50% dal dicembre 1999 in poi (vedi atto del 29.07.2003).
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Riteniamo ragionevole la proposta fatta dal nostro consulente psichiatra, il quale ritiene che, in considerazione dello stato attuale dell'A. non sia indicato alcun provvedimento di reintegrazione professionale.
Egli suggerisce però come l'A. possa essere eventualmente reintegrata in un laboratorio protetto del servizio __________, o in un ospedale di __________.
Inoltre, l'incapacità lavorativa totale descritta al capitolo 8 e riferita a qualsiasi tipo di mansione: non riteniamo perciò l'A. in grado di svolgere altre attività.
Per quanto riguarda le possibilità terapeutiche, dal punto di vista psichiatrico non vi sono provvedimenti che possano migliorare la capacità lavorativa della peritanda. Non si consiglia neppure una presa a carico psichiatrica. Forse una terapia antalgica basata su farmaci potrebbe in parte diminuire i dolori all'apparato locomotorio. E' comunque consigliato l'intervento da parte di un assistente sociale del Comune per constatare in loco la situazione abitativa dell'A., visto che le sue capacità di assolvere i compiti domestici sono limitate.
Per quanto riguarda la prognosi valetudinaria a medio - lungo termine, questa, soprattutto dal punto di vista psichiatrico, permane indeterminata." (Doc. AI 16-10+11)
Presa conoscenza della perizia del SAM, il Dr. __________ del SMR in data 7 luglio 2004 ha chiesto ai colleghi del SAM ulteriori chiarimenti con uno scritto del seguente tenore:
" Dopo la valutazione del SAM del 4.2004 concernente l'assicurata a margine, viene valutata globalmente una inabilità totale per ogni tipo di attività, specialmente per la componente cognitiva comportamentale con deficit di memoria che sono evidenziati nella valutazione psichiatrica ma che non sono così visualizzati dalla valutazione neurologica.
Considerando queste differenti valutazioni e naturalmente le implicazioni assicurative che ne potrebbero scaturire a livello di rendita in questa giovane assicurata, mi chiedo se non sia opportuno un'ulteriore valutazione con esame neuro-psicologico complementare per meglio vagliare i disturbi di prassia-gnosia-memoria e naturalmente funzioni esecutive, attenzione-concentrazione.
Desidererei una vostra presa di posizione riguardo a queste osservazioni e qualora ciò non fosse da voi ritenuto opportuno, si necessita comunque di una ulteriore presa di posizione per quanto riguarda le limitazioni funzionali dell'assicurata e, per esempio esigibilità lavorativa in attività semplici e ripetitive."
(Doc. AI 19-1)
In data 9 agosto 2004 i sanitari del SAM hanno risposto come segue:
" Con la presente rispondiamo alla sua lettera del 7.07.2004 riguardo l'assicurata a margine.
Dopo aver rivalutato l'intero caso tramite un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM giungiamo alla conclusione che, in considerazione dei consulti eseguiti nell'ambito della perizia SAM (consulto psichiatrico dell' 11.03.2004, neurologico del 15.03.2004 e gastroenterologico del 22.03.2004, tutti allegati alla perizia SAM), non riteniamo opportuna un'ulteriore valutazione con esame neuropsicologico complementare, poiché riteniamo gli elementi in nostro possesso sufficienti.
Le differenti valutazioni dei nostri consulenti sono dovute alle differenti questioni poste ai consulenti: allo psichiatra chiedevamo una valutazione degli aspetti psico - organici, al neurologo abbiamo chiesto, in particolare, una valutazione di una eventuale neuropatia periferica (il suo esame delle funzioni mentali è stato orientativo). A questo riguardo ricordiamo soprattutto le considerazioni del nostro consulente psichiatra dr. __________, scaturite durante il colloquio avuto con la paziente: l'assicurata stabilisce un contatto caratterizzato soprattutto dalla dissimulazione dei suoi problemi reali. Al colloquio appare cosciente, ma presenta delle difficoltà nell'organizzazione temporale e concernente la propria situazione. Le sue capacità di comprensione sono diminuite, quelle di concentrazione discontinue. Le sue memorie appaiono lacunose (per esempio dichiara d'essersi sposata nel 1996 e di essere divorziata dal 1993). Denota una tendenza alla confabulazione. Il corso del suo pensiero è inibito e ristretto. Offre frequenti risposte a vanvera ed incoerenti. L'ideazione prevalente si impernia attorno ai suoi disturbi algici. Non si riscontrano fenomeni deliranti o alterazioni percettive, affettivamente denota un impoverimento ed il suo tono vitale appare diminuito. Vi è una completa assenza di coscienza di malattia psichica: l'assicurata nega qualsiasi abuso etilico.
Anamnesticamente invece, a partire dal 1993, dopo il divorzio, è iniziato un consumo d'alcol in quantità difficili da precisare. Nei rapporti del medico curante si parla di un abuso etilico confermato da alcolemia e dai tassi del CDT, oltre che dall'impressione clinica, con una paziente che si presentava alle visite mediche con un marcato fetore etilico e confabulante.
Sulla base quindi delle osservazioni dirette dei medici del SAM e dei consulenti, abbiamo elementi a sufficienza per poter valutare il grado di capacità lavorativa globale dell'A. nella misura dello 0% e questo per qualsiasi tipo di attività professionale, comprese attività semplici e ripetitive. Eventualmente l'assicurata potrebbe essere reintegrata in un laboratorio protetto, per esempio nel servizio __________, oppure in un Ospedale di __________, come suggerito dal nostro consulente psichiatra." (Doc. AI 20-1+2)
Alla luce di questi atti, il Dr. __________, medico SMR, nelle sue “Annotazioni” all’amministrazione del 23 agosto 2004, ha concluso quanto segue:
" Dopo i dati avuti dalla perizia SAM del 3.2004 e le ulteriori informazioni avute del 7.2004 con inoltre aver rivalutato la lettera del medico curante dr. __________ 12.2003 che asserisce che le patologie presenti dalla paziente sono fluttuanti e ben correlate con l'abuso etilico presente si possono escludere patologie gastroenterologiche correlate e pure neurologiche .
Visto queste premesse in base alla CIGI 1013 si tratta di sindrome da dipendenza alcolica a se stante e pertanto non tutelabile dall'AI." (Doc. AI 21-1)
Nuovamente interpellato dall’avv. __________ dell’Ufficio AI nel-l’ambito della procedura d’opposizione (doc. AI 25), il 3 novembre 2005 il Dr. __________ ha precisato quanto segue:
" Ho riletto attentamente i dati della perizia SAM, le mie osservazioni di allora inviate al SAM e da ultimo i nuovi dati dell'opposizione.
Non posso che convalidare a questo punto quanto già descritto antecedentemente nella mia nota del 23.8.2004 e cioè che la diagnosi di base e principale è ben visibile nel SAM ( cito "uso dannoso di sostanze alcoliche con sindrome amnesia").
Anamnesticamente essa è nota dal 1993 ed è ben comprovata a livello laboratoristico dal medico curante con esami patologici particolari (yGT e CDT patologici segno evidente di abuso alcolico) oltre a ripetute visite mediche con fetore etilico ricorrente come descritto dal dr. __________ negli atti.
La problematica centrale ben descritta dal dr. __________ psichiatra che altamente invalidizza e limita totalmente l'Ata nell'esecuzione di ogni tipo di attività è legata non ad una patologia di base psichiatrica ma è legata ad abuso ripetitivo e continuato nel tempo di sostanze alcoliche ( e non ad una malattia primaria).
Non si mette pertanto in dubbio l'esistenza di limitazioni funzionali considerevoli per qualsiasi attività ( come ben esposto dal SAM) ma ripeto che non si è in presenza di una malattia psichica di base ma invece di un uso dannoso di sostanze alcoliche come evidente dal dr. __________ psichiatra del SAM .
A mio avviso pertanto la valutazione del caso come CIGI 1013 è pertinente.
L'Ata con la documentazione presentata in fase di opposizione il 2.9.2004 non porta nuovi dati tali da imporre una rivalutazione a livello medico e pertanto ritengo la decisione sopraesposta coerente e per noi vincolante." (Doc. AI 26-1)
2.6. Va qui ricordato che, conformemente alla giurisprudenza del TFA, affinché un rapporto medico abbia valore probatorio determinante occorre che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
Inoltre, nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo
Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi
secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi
criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.7. Nella fattispecie, l’Ufficio AI ha sostanzialmente negato l’esi-stenza di un’affezione rilevante ai sensi della LAI, essendo l’inabilità dell’assicurata legata non a una patologia di base psichica, ma all’abuso di sostanze alcoliche.
Questo TCA, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministra-zione prima dell’emissione della decisione impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio la valutazione effettuata dal SAM e riassunta nella perizia del 3 maggio 2004 e nella successiva precisazione del 9 agosto 2004 (atti AI 16 e 20). Tali valutazioni sono da considerare dettagliate, approfondite e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.
L’Ufficio AI, infatti, alla luce delle attestazioni del medico curante dell’assicurata, ha affidato al SAM l’incarico di esperire una perizia multidisciplinare (doc. AI 13). In tale ambito è stato valutato l’aspetto psichiatrico, quello neurologico e quello gastroenterologico, con la conclusione che l’assicu-rata presentava al momento della perizia una totale inabilità in qualsiasi attività lavorativa o mansione (doc. AI 16). I periti hanno rilevato che al momento delle loro conclusioni peritali la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa era da circoscrivere all’uso dannoso di sostanze alcoliche, le altre problematiche e in particolare l’epatopatia, inficiando la capacità lavorativa dell’interessata in maniera solo limitata e comunque essendo fluttuanti e direttamente correlate con l’abuso etilico.
Per quanto in particolare attiene ai problemi gastroenterologici, il Dr. __________, specialista in gastroenterologia, ha rilevato che l’epatopatia, di origine verosimilmente etilica, non era tale da provocare un’incapacità lavorativa, affermando tra l’altro: “se la paziente non beve alcool non dovrebbe avere problemi con il suo fegato. In quel caso è senz’altro possibile, dal profilo gastroenterologico, di effettuare provvedimenti di integrazione professionale. Il problema principale non è d’origine gastroenterologica ma bensì d’origine psichica e cioè quanto la paziente riuscirà a stare lontano dalle bevande alcoliche.” (doc. AI 15).
Dal canto suo il Dr. __________, specialista in neurologia, ha rilevato come le conseguenze di tipo neurologico sulla capacità lavorativa dell’assicurata fossero ridotte, dell’ordine del 20% ca., con una buona prognosi per il futuro (doc. AI 22-23).
Quanto infine alla perizia psichiatrica, il Dr. __________, specialista in psichiatria, nel suo referto 11 marzo 2004, ha posto quale diagnosi psichiatrica “Uso dannoso di sostanze alcoliche con sindrome amnesica” con una conseguente totale inabilità lavorativa precisando quanto segue:
" (...)
CONCLUSIONE
Nella situazione attuale quest'Assicurata è
da considerare inabile al lavoro per qualsiasi tipo di mansione e questo al 100%.
Riterrei però importante che il medico curante segnali la situazione della
signora RI 1 al Servizio __________ di __________.
RISPOSTE AI QUESITI
1) DescrIvere l'evoluzione delle problematiche psichiatriche segnalate agli atti.
Quanto documentato agli atti è tuttora osservabile e le sue problematiche maggiori sono associate all'assunzione di bevande alcoliche.
2) Quali sono le conseguenze sulla capacità lavorativa dell'A. nell'attività quale casalinga dovute al disturbi psichiatrici constatati?
Penso che le sue capacità di assolvere i suoi compiti domestici siano limitate. Proporrei a questo proposito un intervento da parte di un assistente sodale del comune per constatare "in loco" la sua situazione abitativa.
(...)
4) Da quanto esiste una limitazione della capacità lavorativa dal punto di vista psichiatrico? Qual è stato da allora lo sviluppo delle limitazioni della capacità lavorativa?
Questo dato nell'osservazione psichiatrica al SAM è difficilmente quantificabile, ma anamnesticamente sembra che perduri già da diversi anni.
5) Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'Integrazione professionale presso quest'A? Se sì, come giudica l'abitudine al processo lavorativo e l'utilizzazione delle risorse disponibili dal punto di vista psichiatrico? Se no, può indicarcene le ragioni?
Da parte Al no, ma eventualmente potrebbe essere integrata in un laboratorio protetto del servizio __________ o in un Ospedale di giorno.
6) Ritiene possibile migliorare la capacità lavorativa dell'A nell'attività attuale dal punto di vista psichiatrico? Se sì, con quali ragionevoli provvedimenti? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Nella sua situazione attuale no. (...)" (Doc. AI 16-17+18)
Da notare che questa conclusioni risultano perfettamente in linea con quelle tratte dal medico curante della ricorrente, Dr. __________, il quale nel già menzionato certificato del 2 dicembre 2003 (cfr. doc. AI 11 e consid. 2.5), dopo aver esposto come gli esami di laboratorio mostrassero la presenza di una costante modica epatopatia etilica confermata da alcolemie, tassi del CDT oltre che dall’impressione clinica, aveva affermato:
" (...)
non sono stati fatti ulteriori accertamenti anche perché il tipo di disturbo risulta chiaramente fluttuante e legato alle fasi di consumo etilico della paziente. In ogni modo si tratta di un disturbo solo della memoria con confabulazione e rallentamento, e non con fasi di disorientamento o confusione tali da far sospettare altre cause oltre a quella etilica. (...)" (Doc. AI 11-1)
Già nel suo rapporto medico all’AI del 22 luglio 2003 il curante della ricorrente aveva del resto evidenziato quale unica diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa l’abuso etilico oltre che l’epatite cronica e l’encefalopatia etilica, patologie queste ultime che, come detto, sono poi state sufficientemente approfondite nella perizia del SAM dallo specialista Dr. __________, il quale ne ha escluso la valenza invalidante (cfr. sopra, cfr. doc. AI 15).
Alla luce delle suesposte conclusioni specialistiche i periti del SAM hanno accertato una totale incapacità lavorativa per l’assicurata, da ricondurre all’unica diagnosi ritenuta invalidante in maniera rilevante, quale l’uso dannoso di sostanze alcoliche, mentre che la patologia neurologica risultava idonea a limitare l’interessata solo nella misura del 20%.
Questo TCA non ha motivo per scostarsi da tale valutazione specialistica, che attesta sì una inabilità lavorativa del 100% dell’assicurata in qualsiasi attività, ma riconduce tale inabilità all’abuso etilico. Questa conclusione, approfondita e motivata, non è stata contraddetta da altri certificati stesi da un medico specialista. L’assicurata non ha infatti prodotto nuova documentazione medica che certifichi una patologia, segnatamente psichiatrica, invalidante.
In conclusione, visto quanto sopra, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze SAM, richiamato inoltre l’obbligo che incombe all’assicurata di intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversiche-rungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61; DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221), è da ritenere dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b), che i problemi di dipendenza dall’alcool che affliggono l’assicurata da diversi anni, come da lei stessa indicato nella “Richiesta di prestazioni AI per adulti” (cfr. doc. AI 5), non sono la conseguenza di un preesistente danno alla salute psichica. Nessun certificato medico agli atti attesta una simile evenienza. Per contro, dalla documentazione medica agli atti può essere concluso che i disturbi che lamenta la ricorrente sono direttamente riconducibili all’abuso di sostanze alcoliche, come hanno ben rilevato lo specialista psichiatra Dr. __________ e il medico curante dell’interessata.
Parimenti da respingere, nel caso di specie, la possibilità che l’abuso di sostanze alcoliche abbia portato ad una malattia psichica invalidante, che ha provocato una perdita di guadagno permanente o di lunga durata dell’assicurata.
Infatti, senza voler banalizzare la situazione psichica in cui si trova l’interessata, in casu non sono date le succitate restrittive condizioni giurisprudenziali per ammettere, ai sensi dell’AI, l’esistenza di una danno alla salute psichica avente carattere invalidante. Il Dr. __________, specialista in psichiatria, ha attestato un’inabilità lavorativa del 100% a tempo indeterminato, senza tuttavia diagnosticare una specifica malattia psichica ma ponendo quale unica diagnosi l’”uso dannoso di sostanze alcoliche con sindrome amnesia” e rilevando come le problematiche maggiori della ricorrente fossero “associate all’assunzio-ne di bevande alcoliche” (perizia del Dr. __________ dell’11 marzo 2004, doc. AI 17). Tutto ben considerato, dunque, dalla descrizione dello status eseguita dal Dr. __________, non risulta che l’assicurata presenti le caratteristiche per riconoscere un’inva-lidità psichica.
Da quanto precede, a mente di questo Tribunale è da ritenere dimostrato con il grado di certezza richiesto nelle assicurazioni sociali, che l’assicurata non presenta un'invalidità ai sensi della LAI, i problemi alla salute di cui è affetta e le conseguenti limitazioni funzionali essendo direttamente correlate con l’uso dannoso di bevande alcoliche.
Né del resto RI 1 fa valere, nel suo ricorso, argomenti o elementi che possano in qualche modo inficiare le suesposte conclusioni e, in particolare, il parere espresso dai medici interpellati e segnatamente dal dott. __________. Inconferenti risultano d’altra parte anche le allegazioni formulate da __________, impiegato comunale che si occupa del disbrigo delle pratiche amministrative della ricorrente, in particolare laddove asserisce di non aver potuto mai verificare di persona un abuso etilico da parte dell’assicurata (doc. A2 e Vbis). Come è stato dianzi ampiamente illustrato, infatti, i rapporti dei medici all’inserto, in particolare del medico curante dell’assicurata, riferiscono di un abuso etilico confermato da alcolemia, dai tassi del CDT e dall’impressione clinica oltre che dai rilievi specialistici effettuati nell’ambito della perizia del SAM.
A giusta ragione, quindi, l'Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni.
Visto quanto sopra, la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
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terzi implicati |
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Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti