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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 23 novembre 2006 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 26 ottobre 2006 emanata da |
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Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità |
ritenuto, in fatto
1.1. In data 29 novembre 2004, RI 1, nato nel __________, precedentemente attivo in qualità di insegnante (al 75%) e di consulente editoriale (al 25%), ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti in quanto affetto da lombalgia cronica, ernia del disco, iscialgia, limitazione dei movimenti, difficoltà a stare seduto oppure in piedi fermo (doc. 1/1-8).
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, tra cui due perizie a cura l’una del dr. __________, spec. FMH in malattie reumatiche e l’altra del dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, l’amministrazione, con decisione formale del 2 maggio 2006, ha respinto la richiesta di prestazioni (doc. 40).
A seguito dell’opposizione interposta dal __________ per conto dell’assicurato (doc. 51/1-3), l’amministrazione, in data 26 ottobre 2006, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 61/1-5).
1.3. Con tempestivo ricorso del 23 novembre 2006 l’assicurato, patrocinato dall’avv. __________ della RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata, poiché basata su accertamenti medici incompleti.
Sostanzialmente, il ricorrente ha contestato i referti peritali, argomentando in particolare che:
" (...)
3. Il 5 aprile 2006 il ricorrente è stato sottoposto ad una visita ambulatoriale da parte del dottor __________. Durante tale incontro il signor RI 1 ha comunicato al perito che tra aprile e maggio 2006 era previsto un suo ricovero presso la Clinica di __________ (cfr. perizia dott. __________ 06.04.2006, pag. 4, punto A2).
L'Ufficio AI non ha preso in considerazione tale fatto ed ha emanato la decisione del 2 maggio 2006 tempestivamente impugnata.
La valutazione stazionaria pluridisciplinare della Clinica di __________, fondata su un'osservazione costante durante l'arco di un mese del paziente, è stata inviata all'Ufficio AI il 6 giugno 2006 dal dottor __________. Da tale valutazione risulta inconfutabilmente la necessità importante ("sehr wichtig erachtet" cfr. valutazione __________ 23.05.2006, pag. 2, secondo paragrafo in fine) da parte dell'AI di effettuare un'ulteriore e complementare valutazione psichiatrica. A questa conclusione sono giunti i medici di __________, in particolare la dottoressa __________, dopo aver seguito il signor RI 1 per un mese intero e non dopo un colloquio la cui durata non è stata precisata nella perizia 06.04.2006. Inoltre i medici giungono alla conclusione che il ricorrente dal lato neurologico e reumatologico è abile al lavoro al 50% in un'attività leggera. Ritengono comunque che tale percentuale sia ulteriormente ridotta dalla componente psichiatrica. Di conseguenza il dottor __________ ha tempestivamente avvisato l'Ufficio AI ed ha chiesto ulteriori accertamenti psichiatrici.
Questi sono chiaramente elementi concreti, validi e inconfutabili che hanno contrastato e dimostrato che le conclusioni alle quali erano giunti i periti dottor __________ e dottor __________ dopo un'unica visita sono sbagliate.
Neppure in debita considerazione è stato preso l'estremo convincimento del dottor __________ nel continuare ad affermare di ritenere il signor RI 1 inabile al lavoro. L'amministrazione, in ossequio al principio inquisitorio, avrebbe dovuto procedere ad ulteriori accertamenti medici considerato che inconfutabilmente l'assicurato aveva, come suo dovere, presentato i risultati di un accertamento medico stazionario pluridisciplinare, che è chiaramente più completo rispetto agli accertamenti ambulatoriali effettuati dal dottor __________ e dal dottor __________ che avevano avuto la possibilità di visitare un'unica volta e per un lasso di tempo molto limitato il signor RI 1.
Lo stesso dottor __________ aveva indicato che:
" La prognosi non appare sfavorevole e sarà comunque determinata dal tempo in quanto in relazione con le sue condizioni di salute somatica."
(…)
La valutazione del dottor __________ è una palese dimostrazione che quanto sostenuto dalla Clinica di __________, che, lo ribadiamo, riteneva indispensabile una presa a carico psichiatrica e una nuova perizia psichiatrica, era un giudizio valido e quindi l'amministrazione avrebbe dovuto procedere ad ulteriori accertamenti medici prima di emanare la decisione su opposizione qui impugnata.
Gli ulteriori accertamenti richiesti avrebbero permesso di stabilire che, come compiutamente spiegato dal dottor __________ (doc. C), il signor RI 1 aveva assunto davanti al dottor __________ un atteggiamento che ha impedito al perito di riconoscere l'effettiva sindrome di cui era ed è affetto e non ha così potuto stabilire una reale diagnosi psichiatrica. Solo attraverso una valutazione medica stazionaria è possibile riconoscere la grave depressione mascherata di cui soffre il ricorrente.
Inoltre la patologia psichica va ad aggravare l'effetto negativo delle patologie somatiche e vanno quindi valutate congiuntamente. Questo era anche stato indicato dal dottor __________ a pagina 5, punto A4, della perizia datata 6 aprile 2006.
Da ultimo rileviamo che l'Ufficio AI non ha neppure considerato la richiesta del dottor __________ di prevedere un accertamento peritale stazionario presso il SAM di Bellinzona e non ha provveduto ad ulteriori accertamenti, che si imponevano, a seguito del certificato medico del dottor __________.
Visto quanto precede gli atti sono da ritornare all'Ufficio AI per rivalutare la situazione attraverso una perizia pluridisciplinare stazionaria così da poter giungere ad una diagnosi completa che tenga in debita considerazione tutte le patologie di cui soffre i ricorrente. (…).” (Doc. I)
1.4. L’UAI, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. Con osservazioni del 31 gennaio 2007 la patrocinatrice ha contestato le affermazioni del medico SMR, ribadendo la richiesta di rinvio degli atti all’amministrazione affinché ordini una perizia pluridisciplinare (VII).
1.6. In data 15 febbraio 2007 l’amministrazione ha rilevato che dalla nuova documentazione medica prodotta dall’assicurato, sottoposta al vaglio del SMR, non emergono elementi per ammettere con alta verosimiglianza l’insorgere di un rilevante peggioramento delle condizioni di salute dell’interessato, per lo meno fino all’emanazione della decisione impugnata (doc. IX).
1.7. Con scritto del 5 marzo 2007 l’assicurato ha ribadito la richiesta ricorsuale di rinvio degli atti all’amministrazione al fine di esperire nuovi approfonditi accertamenti medici. L’insorgente ha inoltre rilevato che, a fronte di patologie sia psichiatriche, sia fisiche, che lo affliggono, l’amministrazione avrebbe dovuto chiarire, tramite l’ausilio di un perito, la questione della cumulabilità o meno dei gradi di inabilità lavorativa in ambito psichiatrico e in ambito somatico e non limitarsi, come invece ha fatto, a predisporre due distinte perizie, l’una psichiatrica e l’altra reumatologica (doc. XI).
Il doc. XI è stato trasmesso all’amministrazione (doc. XII), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, p. 216ss.).
Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza del 14 luglio 2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione).
L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr., pure, STFA del 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 p. 169; Pratique VSI 1996 p. 318, 321, 324; RCC 1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, p. 10 consid. 3b; Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, p. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)."
(STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, p. 10 consid. 3b).
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, p. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza
I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
" 6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
" 5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
2.4. Nella concreta evenienza, dalle tavole processuali emerge che, dal profilo medico, la decisione dell’amministrazione di negare all’assicurato il diritto alla rendita trova il proprio fondamento nelle perizie elaborate, rispettivamente, il 9 dicembre 2005 e il 6 aprile 2006, dai dottori __________, spec. FMH in malattie reumatiche e __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
L’assicurato è stato infatti dapprima sottoposto ad esame peritale reumatologico affidato al dr. __________. Lo specialista, nel suo rapporto peritale del 9 dicembre 2005, ha posto le diagnosi di sindrome lombospondilogena cronica bilaterale con predominanza a destra con turbe statiche del rachide, alterazioni degenerative plurisegmentali: L2/L3: iniziale osteocondrosi, L3/L4: condrosi con ernia discale mediolaterale sinistra lussata caudalmente sotto il legamento longitudinale, L4/L5 e L5/S1: osteocondrosi e spondilartrosi bilaterale, stato dopo emilaminectomia L4 a destra ed erniectomia (1985), insufficienza del portamento; tendenza fibromialgica probabilmente nel contesto di difficoltà nell’elaborare il dolore (sindrome somatoforme?); stato dopo elettroconversione di una fibrillazione atriale tachicardica (06/04) (doc. 30-7).
Il dr. __________ ha poi ritenuto l’attività di insegnante svolta al 75% dall’insorgente esigibile in maniera normale, osservando:
" (...)
Le mie constatazioni cliniche combaciano con quanto riscontrato dai reumatologi Dr. __________ e Dr. __________.
Gli impedimenti funzionali possono essere riassunti nel modo seguente:
- sollevamento di carichi dal suolo fino all'altezza di un tavolo:
. molto leggeri (fino a 5 kg): normale
. leggeri (fino a 10 kg): ridotta
. medi (fino a 25 kg): nulla
- trasporto di carichi a corpo:
. molto leggeri e leggeri (fino a 10 kg): normale
. medi (fino a 25 kg): molto ridotta
. pesanti (oltre a 25 kg): nulla
- manipolazione di oggetti ed attrezzi:
. leggeri/di precisione e medi: normale
. pesanti: nulla
- posizioni di lavoro o dinamiche particolari:
. a braccia elevate: ridotta
. con rotazione: lievemente ridotta
. seduta e piegata in avanti: lievemente ridotta (con l'appoggio sulle braccia)
. eretta e piegata in avanti: molto ridotta; inginocchiata: lievemente ridotta
. con le ginocchia flesse: normale
- mantenere posizioni statiche:
. seduta ed eretta non più di mezzora senza interruzione
- spostarsi/camminare:
. per tratti brevi e medi: normale
. per tratti lunghi (+ di 2 km): ridotta
. su terreni accidentati: ridotta
. salire/scendere scale: lievemente ridotta
- diversi:
. l'impiego delle due mani è possibile in forma normale.
Il lavoro di docente con un impiego del 75% risulta dal profilo reumatologico/ortopedico esigibile in forma normale considerando le mansioni variabili ma sostanzialmente fisicamente leggere, svolgibili in parte da seduto in parte da eretto e con la possibilità di interrompere almeno parte delle mansioni (preparazione delle lezioni) nel rispetto della sintomatologia algica.
Non vi sono elementi oggettivi che deporrebbero per una patologia evolutiva dal profilo morfologico. Ritengo la presente valutazione quindi per intanto definitiva.
Essa rispecchia la situazione descritta del Dr. __________ all'inizio del 2005. Tra luglio e dicembre del 2004 l'impatto della patologia sulla capacità lavorativa è stata invece maggiore con un'inabilità lavorativa giudicata completa al termine della degenza riabilitativa nella Clinica di __________ in ottobre 2004.
6.- POSSIBILITA' DI MIGLIORARE LA CAPACITA' DI LAVORO
Non vi sono provvedimenti medici al livello fisico che potrebbero modificare sostanzialmente le condizioni del paziente. In base alle mie constatazioni non ritengo in particolare che vi sia un potenziale di ricupero fisico tramite un approccio neuroriabilitativo come ipotizzato dal neurologo Dr. __________ (suo rapporto del 25.10.2005).
La riduzione della capacità lavorativa per qualsiasi attività lucrativa consona alle limitazioni sotto il punto 5 è al massimo del 20% (riduzione della presenza sul lavoro per permettere al paziente un riposo a metà giornata) e non può essere modificata nemmeno con provvedimenti professionali.
Il signor RI 1 non ha finora fatto uso di mezzi ausiliari. Potrebbe eventualmente giovare di un sostegno lombare di tipo LumboLoc (Bauerfeind) o simile.
7.- OSSERVAZIONI
La presente valutazione è in evidente contrasto con il giudizio soggettivo del paziente che esclude di poter svolgere qualsiasi attività lucrativa. L'intensità della sofferenza rispettivamente l'impatto di essa sulla capacità fisica e lavorativa del paziente non si spiegano con i reperti oggettivabili all'apparato locomotorio. Si ha l'impressione di un disturbo nell'elaborare il dolore. La sofferenza sembra essere diventata l'epicentro della sua vita, condizionandolo per tutte le attività. Non escludo che si tratti di una forma di conversione nell'ambito di una psicopatologia che ritengo debba essere verificata da uno psichiatra.
Questo mio suggerimento è stato discusso anche con il paziente." (Doc. AI 30-9+10+11)
Dal profilo psichiatrico, l'assicurato è stato esaminato dal dott. __________.
Nella sua perizia del 6 aprile 2006 lo specialista in psichiatria e psicoterapia ha posto le diagnosi di stress non classificato altrove (ICD-10:Z53.3) prolungato e di ansia non altrimenti specificata (ICD-10:F41.9) di entità lieve.
In merito alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha ritenuto l’assicurato abile al lavoro nella misura dell’80%-85%, giudicando la prognosi non sfavorevole, ma precisando che la stessa sarebbe stata “determinata dal tempo, in quanto in relazione con le sue condizioni di salute somatica” (doc. 37-5).
Lo specialista ha poi aggiunto:
" (...)
B) CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ Dl LAVORO
1. Menomazioni (qualitative e quantitative) dovute ai disturbi constatati:
Il periziando, da circa 4 anni, presenta una psicopatologia, di lieve entità, causata da stress emozionale / cambiamento di vita dovuta al dolore e alla precarietà delle sue condizioni di salute fisica con sintomi psichici quali stancabilità-facile affaticabilità, difficoltà di concentrarsi, difficoltà di riposare di notte (difficoltà di addormentarsi, risveglio precoce), ansia, sentimento di perdita della propria integrità psicofisica e della efficienza e sentimento della perdita della considerazione da parte del mondo circostante.
Una eventuale Sindrome da dolore somatoforme / fibromialgia non è, a mio giudizio, rilevante ai fini dell'AI in quanto non sono stati obiettivati conflitti emozionali o problemi psicosociali importanti o comunque una comorbidità psichiatrica maggiore per cui l'attività lavorativa del periziando in qualità di insegnante rimane esigibile.
2. Conseguenze dei disturbi sull'attività attuale:
I disturbi psichici del periziando, più sopra elencati, compromettono nella misura del 15-20% la sua capacità lavorativa nella sua attività o nelle altre a lui idonee (non cumulabile con quella decretata dal perito reumatologo).
3. L'ambiente di lavoro dell'assicurato è in grado di sopportarne i disturbi psichici?
La sua sintomatologia psichica non è di gravità tale da recare disturbo all'ambiente di lavoro, comunque non vi sono segnalazioni in tal senso da parte del periziando.
C) CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE:
1. È possibile effettuare provvedimenti d'integrazione? Ve ne sono in corso? Ne sono previsti?
Non sono da prendere in considerazione.
2. È possibile migliorare la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale?
No, per i dettagli concernenti la sfera psichica vedi più sopra.
3. L'assicurato è in grado di svolgere altre attività?
Teoricamente sì, non vi è però una necessità di cambiamento della professione del periziando.
D) OSSERVAZIONI, ALTRE DOMANDE
- Siamo in presenza di una patologia psichiatrica con influsso sulla CL: sì, siamo in presenza di una lieve psicopatologia (per i dettagli e la percentuale vedi più sopra)." (Doc. AI 37-5+6)
Sulla base di tali perizie, in data 26 aprile 2006 il dr. __________ del SMR ha osservato che l’interessato non presenta un’incapacità lavorativa né nella sua attività di docente, esigibile in maniera completa, né nell’attività collaterale svolta presso il museo (doc. 39).
A seguito della decisione dell’amministrazione di rifiuto delle prestazioni, l’assicurato ha fatto opposizione, producendo nuovi atti medici e meglio:
- scritto del 18 maggio 2006 inviato all’UAI dal dr. __________, spec. FMH in neurologia, del seguente tenore:
" Mi permetto di informarLa in merito al paziente sopraccitato. Su domanda del signor RI 1 Le comunico che la situazione clinica rispettivamente l'apprezzamento dell'abilità lavorativa devono essere a mio avviso rivalutate al termine del soggiorno riabilitativo alla Clinica di riabilitazione di __________ che il paziente sta seguendo ancora attualmente dal 25.04.2006 e per alcune settimane. Sarà mia premura trasmettere al vostro servizio medico gli atti definitivi a quel momento per un riesame della situazione e una presa di posizione definitiva da parte Vostra, non avendo al momento elementi a mia disposizione per condividere la vostra decisione." (Doc. AI 44)
- rapporto medico del 23 maggio 2006 della __________ di __________, che giunge alla conclusione che l’assicurato è, dal punto di vista medico-teorico, abile al 50% in attività leggere adeguate, raccomandando comunque che egli venga sottoposto ad un parere psichiatrico (doc. 52/3-6).
- scritto del 6 giugno 2006 del dr. __________ al dr. __________, in cui il neurologo, riassunte le diagnosi di sindrome lombo-vertebrale cronica con lombo-sciatalgia L5 a destra in stato dopo discectomia L4-L5 1985, alterazioni degenerative e osteocondrosi L4-L5, L5-S1, ernia discale a sinistra L3-L4, reazione cicatriziale intorno alla radice L5 e spondilartrosi L4-L5; probabile fibromialgia primaria; sindrome cervicale cronica su insufficienza muscolare; cardiopatia ipertensiva con fibrillazione atriale con elettroconversione giugno 2004, ha attestato un grado di inabilità lavorativa del 50%, ritenendo possibile lo svolgimento di un’attività leggera nella misura del 50%. Il dr. __________ si è così espresso:
" (...)
Valutazione:
II paziente è stato seguito in ambito riabilitativo alla Clinica di riabilitazione di __________, per cui mi permetto di rimandare all'esteso rapporto annesso per quanto riguarda le diagnosi specifiche, il decorso clinico e le proposte terapeutiche.
Dal punto di vista strettamente neurologico non vi sono ulteriori indagini o proposte terapeutiche specifiche da attuare. S'impone una presa a carico reumatologica con verifiche regolari per quanto riguarda l'efficacia della terapia medicamentosa rispettivamente fisioterapica ambulatoriale. I colleghi di __________ hanno proposto una terapia in acqua 2 volte a settimana. Dal punto di vista strettamente neurologico e reumatologico il paziente risulta essere inabile in modo definitivo al 50%, mentre per l'altro 50% un'attività leggera dovrebbe essere possibile. Tuttavia quest'attività è al momento ulteriormente ridotta in base alla patologia psichiatrica.
Ti sono quindi grato di prendere a carico il paziente che già ben conosci non avendo ulteriori proposte specifiche nel mio ambito.
È importante che il paziente venga anche rivalutato in ambito psichiatrico: infatti ho la netta impressione che sia presente una somatizzazione con tratti ossessivi evidenti in relazione al dolore cronico e alle prospettive infauste per il futuro. A questo proposito devo esprimere la mia perplessità per quanto riguarda la valutazione psichiatrica espressa in ambito Al che non sembra aver tenuto conto per nulla di questo aspetto, aspetto che naturalmente rende molto difficoltoso un approccio terapeutico del dolore cronico e limita ancor più l'abilità lavorativa. S'impone quindi una rapida rivalutazione psichiatrica da parte dell'AI." (Doc. AI 52-1+2)
- referto del 20 giugno 2006 del dr. __________, spec. FMH in malattie interne e polmonari, il quale, dopo aver ricordato di essere medico di famiglia dell’interessato da lunga data, ha valutato che, viste le diagnosi formulate dal dr. __________ (neurologo), dal dr. __________ (reumatologo), dal dr. __________ (gastroenterologo) e dal dr. __________ (cardiologo), la percentuale di incapacità lavorativa è a suo avviso del 75%. Egli ha inoltre consigliato all’UAI di esperire una valutazione psichiatrica, dato che l’assicurato soffre di una sindrome ansioso-depressiva reattiva (doc. 55).
Nelle sue annotazioni mediche del 24 agosto 2006 il dr. __________ del SMR ha osservato:
" (...)
In fase di opposizione vengono presentati:
rapporto degenza clinica di riabilitazione __________ del 23.5.2006 (degenza dal 25.4.-22.5.2006)
Diagnosi:
Sindrome lombospondilogena cronica
Sindrome cervicospondilogena cronica
Cardiopatia ipertensiva
- stato dopo FA 6.2004
tono d'umore depresso in relazione all'assenza di prospettiva
la capacità lavorativa viene valutata essere del 50% per attività leggera
rapporto dr. __________ del 6.6.2006:
- egli ritiene l'accertamento psichiatrico non adeguato e auspica una nuova valutazione peritale
valutazione:
il rapporto di degenza di __________ evidenzia le note patologie del rachide dorsale già descritte nella perizia dr. __________. Nella perizia __________ non è stata menzionata la sindrome cervicospondilogena, diagnosi che a __________ (non proprio correttamente) viene posta a causa di dolori alla mobilizzazione a livello cervicale in presenza però di una motilità intatta della colonna cervicale, problematica già presente e descritta nella perizia (pagina 6), problematica che il perito interpreta nell'ambito della problematica di ampliamento del dolore.
Per quanto concerne il lato psichiatrico pure a __________ non è stata evidenziata una patologia psichiatrica maggiore ma unicamente una tonalità dell'umore depressa legata alla problematica della prospettiva professionale. In questa situazione ritengo che il lato psichiatrico sia stato adeguatamente valutato in ambito peritale con esclusione di una patologia psichiatrica maggiore di tipo invalidante." (Doc. AI 58-1+2)
In data 18 ottobre 2006 il dr. __________, spec. FMH in reumatologia, ha indirizzato all’Ufficio AI uno scritto nel quale ha indicato di avere in cura il paziente, chiedendo che venga esperita una nuova valutazione peritale stazionaria presso il SAM di Bellinzona per la primavera 2007 (doc. AI 59-1).
Con decisione su opposizione del 26 ottobre 2006 l’Ufficio AI ha confermato la precedente decisione di rifiuto di una rendita (doc. 61).
2.5. In sede di ricorso l’assicurato ha prodotto un certificato medico del 16 novembre 2006 del dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, dal quale emerge che:
" Il signor RI 1 è in mia cura dal 21.7.06 e, oltre a colloqui clinici, è stato sottoposto a valutazione testistica costituita da Test di Rorschach e Inventario Multifasico della Personalità Minnesota (MMPI - Forma ridotta).
Egli presenta una complessa patologia costituita da disturbi fisici di tipo osteoarticolare e cardiologici e da disturbi psichiatrici.
La patologia somatica riportata dal dott. med. __________, FMH in neurologia, è costituita da:
- Sindrome lombo vertebrale cronica con lombo-sciatalgia L5 a destra in stato dopo discectomia L4-L5 (1985);
- Alterazioni degenerative e osteocondrosi L4-L5, L5-S1;
- Ernia discale sinistra L3-L4;
- Reazione cicatriziale intorno alla radice L5;
- Spondilartrosi L4-L5;
- Probabile fibromialgia primaria;
- Sindrome cervicale cronica su insufficienza muscolare;
- Cardiopatia ipertensiva con fibrillazione atriale ed elettroconversione 06/2004.
Il dr. __________ ritiene che dal punto di vista strettamente neurologico e reumatologico il paziente risulta essere inabile al lavoro in modo definitivo al 50%.
Potrebbe essere possibile una attività leggera, tuttavia la residua capacità lavorativa è ridotta a causa della patologia psichiatrica.
Dal punto di vista psichiatrico il paziente è affetto da:
- Sindrome depressiva grave (ICD 10: F 32.2);
- Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10: F 45.4).
Le patologie fisiche di cui il paziente è affetto e che hanno di per sé un carattere almeno parzialmente invalidante relativamente all'attività di docente, sono state un catalizzatore dei disturbi psichici.
Il dolore cronico, che ripetiamo ha comunque una accertata partenza somatica, viene aggravato nella sua componente affettiva in quanto espressione di un conflitto sottostante determinato dalla sindrome depressiva. Il paziente, inoltre, ha sempre scotomizzato e negato la presenza di problemi psichici, rimuovendo la consapevolezza di essere in una grave fase depressiva. Possiamo quindi parlare di una depressione mascherata, nella quale il corpo, già lesionato, diventa l'ulteriore espressione del disagio affettivo e psichico.
Questa resistenza è una difesa rispetto al riconoscimento dei problemi psichici ed è stata verosimilmente alla base del comportamento tenuto durante la perizia presso il dr. __________, psichiatra in __________. In quella occasione il paziente ha in maniera "granitica" (parole testuali del paziente) negato qualsiasi sintomo depressivo e la possibilità stessa di avere disturbi psicologici. Ciò nel timore di essere considerato "malato di mente" con la temuta conseguenza di essere abbandonato da tutti (distorsione cognitiva di tipo depressivo). Tale atteggiamento difensivo ha comportato finora non solo il misconoscimento della componente psichiatrica nelle condizioni attuali, ma anche l'assenza di cure specifiche.
Attualmente il paziente assume antidepressivi e ansiolitici (Zoloft, Temesta) e una trattamento psicoterapeutico di tipo cognitivo.
Dal punto di vista della capacità lavorativa il paziente appare stabilmente inabile al lavoro nella misura almeno dell'80%. Anamnesticamente tale riduzione risale al 2004, dal punto di vista della mia valutazione certamente dal 2006.
È difficile poter chiaramente separare la componente psichica da quella fisica nel determinare l'inabilità lavorativa. Nella situazione del signor RI 1 ciò appare inoltre poco utile, poiché ambedue le condizioni (fisica e psichica) appaiono con una prognosi perlomeno incerta.
Dal punto di vista psicopatologico, infatti, la prognosi è incerta.
Dal punto di vista lavorativo questa appare del tutto infausta, poiché sembra poco probabile un recupero della capacità lucrativa." (Doc. C)
Nelle sue osservazioni del 6 dicembre 2006 il dr. __________ ha così commentato il rapporto dello psichiatra curante:
" (…)
valutazione: l'attuale rapporto del dr. __________ evidenzia la nota problematica somatoforme. Per quanto concerne la diagnosi di depressione grave questa diagnosi non trova conferma in una adeguata descrizione dello status psichiatrico o una adeguata descrizione della sintomatologia. Sulla base del presente rapporto non è possibile riconoscere una modifica sostanziale dello stato di salute rispetto al momento della perizia psichiatrica. Non vi sono pure sufficienti argomenti per ritenere la perizia psichiatrica non attendibile in assenza di elementi chiari a conferma di una valutazione psichiatrica errata.
Per quanto concerne l'esigibilità fisica l'attività di docente al 75% risulta esigibile in forma normale, pure esigibili all’80% altre attività rispettose dei limiti funzionali espressi (si tratta in pratica di attività fisicamente leggere con possibilità di cambiare posizione ogni ½ ora, attività che comprende pure quella di consulente editoriale / gestore di fototeca). La limitazione del 20% comprende pure il lato psichico come esposto dal dr. __________." (Doc. III/bis)
L’assicurato ha poi trasmesso al TCA un ulteriore rapporto medico, datato 25 gennaio 2007, del dr. __________, del seguente tenore:
" (...)
Il signor RI 1 presenta un quadro clinico caratterizzato da umore depresso, astenia, facile stancabilità, disturbi del sonno, difficoltà di memoria e di concentrazione.
E' presente una riduzione delle attività, accompagnata dall'abbandono o dalla netta riduzione di attività dapprima fonte di interesse e piacere. L'autostima è fortemente diminuita, è presente un senso di colpa e di autoaccusa per la perdita del ruolo lavorativo e per la sensazione di inadeguatezza del ruolo famigliare e genitoriale.
Ritiene di essere un peso per la famiglia, un elemento di difficoltà per i figli, prova forti rimorsi per la sua irritabilità e instabilità emotiva.
Accanto alla sintomatologia psichica viene riferito un corredo di sintomi neurovegetativi verosimilmente collegabili ad una sintomatologia ansiosa: tremore, sudorazione eccessiva, frequente stimolo ad urinare, oppressione toracica, dispnea, tachicardia, cefalee temporali.
II paziente è stato sottoposto ad una valutazione testistica costituita da Test di Rorschach e Inventario Multifasico della Personalità (MMPI - forma ridotta) i cui risultati sono allegati.
Rorschach: il protocollo ha evidenziato una risonanza affettiva di tipo introversivo, una importante inibizione dell'affettività-aggressività, che è indice di una inibizione depressiva nell'ambito di una struttura nevrotica. E' presente un blocco affettivo che limita il processo proiettivo. La totale assenza di risposte umane indica un forte complesso a livello del rapporto che il paziente ha con il proprio corpo.
MMPI: il profilo che emerge è attendibile. Il paziente presenta polarizzazioni ideative e affettive su temi ipocondriaci. E' presente una marcata tensione nei confronti di tali vissuti, per cui il paziente può elaborare come "sintomi somatici" elementi anche di nessun rilievo organico. Il signor RI 1 appare decisamente depresso nell'umore, manifestando una notevole riduzione del repertorio comportamentale e una marcata polarizzazione ideoaffettiva su temi di sfiducia. Si evidenzia un notevole rallentamento psicomotorio, abulia, sfiducia e assenza di iniziativa. Le reazioni emotive sono inibite nella loro espressione diretta e vengono vissute prevalentemente all'interno anche se con sofferenza. Ciò lo spinge a continue somatizzazioni dell'ansia.
La diagnosi testologica, da integrare evidentemente con il quadro clinico, indirizza verso una struttura psichica di tipo nevrotico, particolarmente rigida e bloccata a livello dell'affettività, dove i test hanno messo in rilievo una importante inibizione depressivo-nevrotica. Si evidenzia l'utilizzo del meccanismo di difesa della somatizzazione dell'ansia e gli aspetti depressivi.
Si confermano le diagnosi di:
- sindrome depressiva grave (ICD 10: F 32.2)
- sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10: F 45.4)." (Doc. C1)
L’assicurato ha pure prodotto il rapporto medico del 29 gennaio 2007 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna, neuralterapia, della __________ di __________, dove l’assicurato è rimasto degente dal 4 dicembre 2006 al 16 dicembre 2006 e dal 9 gennaio 2007 al 18 gennaio 2007, che ha posto le seguenti diagnosi:
" Chronisches lumboischialgisches Schmerzsyndrom rechts, vorwiegend L5, bei Status nach Diskektomie L4/L5 1985 und narbigen Veränderungen sowie multisegmentalen Diskusprotusionen und Spondylarthrosen mit foraminalstenosen auf Höhe L4/L5, L3/L4 und minimal auch L2/L3; paramedian rechtsseitige Diskushernie L5/S1 mit Deviation der Nervenwurzeln S1 beidseits; chronisches cervicales Schmerzsyndrom bei diskreten degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule; chronische leichte Periartropathia humeroscapularis rechts; paroxysmales Vorhofflimmern; Status nach Fraktur des Metatarsale V rechts September ’06 und Osteosynthese mit persistierenden Schmerzen am Aussenrand und der Ferse; Statische Störung mit leichter Beinlängendifferenz und Knick-Senkfüssen; Reaktive Depression." (Doc. D)
Il dr. __________ ha poi concluso:
" (...)
Weiteres Procedere:
Der Patient muss unbedingt weiter physiotherapeutisch mit lumbal entlastenden und kräftigenden Massnahmen für die Bauchmuskulatur behandelt werden. Ggf. sind die selektiven Wurzelblockaden lumbal zu wiederholen. Eine Steroidinfiltration sacral oder epidural-lumbal muss ebenfalls in Betracht gezogen werden. Zurzeit kann kein operativer Eingriff empfohlen werden.
Eine Verbesserung der Rückenschmerzen ist bis zu einem gewissen Grade möglich. Da es sich jedoch um schwere strukturelle Veränderungen handelt, wird nie eine normale Belastbarkeit, wie dies für einen Lehrer zu erwarten ist, erreicht werden. Die lumbalen Schmerzen lassen sich nicht allein durch eine psychologische Behandlung verändern, da sie weitgehend auf strukturellen Ursachen beruhen.
Ich bitte Dich, den Patienten zu beraten bezüglich geeigneter physiotherapeutischer Therapiepartner." (Doc. D)
Questi nuovi referti medici sono così stati commentati dal dr. __________ nelle sue annotazioni del 13 febbraio 2007:
" Vedi note precedenti del 24.8.2006 e del 6.12.2006
vengono presentati ulteriori documenti:
rapporto concernente degenza presso la __________ 12.2006 /1.2007
- vengono elencati in modo dettagliato i noti problemi in particolare del rachide dorsale
- il 15.12.2006 è stata eseguita una RM del rachide lombare che evidenzia a quanto pare una ernia discale L5/S1 finora non descritta senza però clinica neurologica correlata
- viene ipotizzato che il canale spinale ristretto per motivi congeniti possa giocare un ruolo sintomatico. Da notare che nel referto radiologico si parla di lieve stenosi centrale del canale spinale.
rapporto dr. __________ del 25.1.2007 correlato da risultati testistici (test Rorschach e MMPI).
Il dr. __________ conferma la diagnosi di sindrome depressiva grave E32.2 e di sindrome somatoforme da dolore persistente E45.4. Da notare che la diagnosi di sindrome depressiva grave non trova conferma nella testistica dove si conclude per struttura di personalità nevrotica / nevrosi depressiva (la nevrosi depressiva viene attualmente catalogata sotto distimia E34.1: disturbo depressivo che non raggiunge i criteri di una sindrome depressiva lieve o media).
Valutazione: l'attuale documentazione evidenzia tramite RM del 15.12.2006 la presenza di una nuova ernia discale. In questo senso è possibile un peggioramento dello stato di salute a partire da 12.2006.
Per quanto concerne la problematica psichica il nuovo curante insiste nel diagnosticare una sindrome depressiva grave che però non trova riscontro nella testistica. Confermo qui le mie perplessità già esposte nella nota del 6.12.2006." (Doc. IX/1)
2.6. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa B., I 569/97; STFA 28 novembre 1996 nella causa F., U 113/96; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; DTF 123 V 175, consid. 4b, pag. 178; Pratique VSI 2001 pag. 106, consid. 3c, pag. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Massima Istanza ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03).
Per quel che riguarda i rapporti allestiti dal medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, in dubbio, egli attesterà in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 e S., U 330/01).
Il TFA, in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 si è espresso sul valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell’ambito dell’assicurazione per l’invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)" (consid. 3.2)
Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, p. 571 seg., in particolare la nota 158, p. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in SZS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tenere conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita di integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (cfr. STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.7. Nella concreta evenienza, è incontestato che l’assicurato presenta due distinte patologie: l’una di natura reumatologica, l’altra di natura psichica.
Il dr. __________ è giunto alla conclusione che, dal punto di vista reumatologico, l’assicurato è abile al lavoro in maniera completa nella sua attività di insegnante al 75%, indicando che la riduzione della capacità lavorativa per qualsiasi attività adeguata, rispettosa dei suoi limiti funzionali, è del 20% al massimo (per tener conto di una riduzione della presenza sul lavoro per permettere al paziente un riposo a metà giornata) (doc. 30-10).
Al riguardo, questo Tribunale constata che l’assicurato, oltre all’impiego di docente al 75%, svolgeva anche l’attività di consulente editoriale e gestore della fototeca presso il __________ di __________, al 25% (circa 25 ore mensili).
Essendo quindi egli attivo nella misura del 100%, il perito avrebbe dovuto esprimere la propria valutazione relativa al grado di capacità lavorativa con riferimento ad entrambe le attività, per un grado occupazionale totale del 100% e non, come invece è accaduto, facendo unicamente cenno all’attività di docente al 75%.
Considerato comunque che il dr. __________ ha da una parte espressamente indicato che l’attività di insegnante nella misura del 75% è pienamente esigibile e, d’altro canto, che anche in attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali, l’assicurato presenta una percentuale di incapacità lavorativa del 20% per tener conto di una riduzione della presenza sul lavoro a metà giornata per riposarsi, a mente del TCA occorre concludere che dal punto di vista reumatologico esiste una certa incapacità lavorativa.
Il dr. __________, dal canto suo, ha ritenuto che i problemi psichici compromettono nella misura del 15%-20% la capacità lavorativa dell’insorgente sia nella sua attività, che in qualunque altra attività idonea (doc. 37-6). Lo psichiatra ha poi aggiunto che tale riduzione della capacità lavorativa non è cumulabile con quella stabilita dal perito reumatologo (doc. 37-6).
Ora, secondo il TFA, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve fare capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
La questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
Nel caso di specie, le affezioni di cui soffre il ricorrente sono state valutate mediante due perizie indipendenti tra loro, e quindi non nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.
In particolare, la questione riguardante la pretesa mancata cumulabilità, almeno parziale, delle due inabilità lavorative accertate, non ha fatto oggetto di una “ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati”.
Al riguardo, nel suo rapporto peritale del 6 aprile 2006, lo psichiatra dr. __________ si è limitato ad affermare, senza fornire la benché minima motivazione, che la percentuale d’inabilità lavorativa derivante dalla problematica psichica è, citiamo: “…non cumulabile con quella decretata dal perito reumatologo” (doc. 37, p. 6).
Tale conclusione, non motivata, non può essere ritenuta sufficiente e non può in ogni caso sostituirsi ad un giudizio peritale globale, risultante da una ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati, così come richiesto dalla giurisprudenza sopra ricordata.
Una spiegazione è tanto più necessaria se si considera che, secondo il dr. __________ (cfr. doc. C), è difficile separare la componente psichica da quella fisica nel determinare l’inabilità lavorativa.
La fattispecie sub judice presenta quindi più di un’analogia con quella oggetto della sentenza federale del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, riguardante il caso di un assicurato, anch’egli sofferente da un profilo reumatologico e psichico, al quale l’amministrazione, avvalendosi delle risultanze di due perizie indipendenti tra loro, aveva negato il cumulo delle incapacità parziali e, pertanto, il riconoscimento di una rendita di invalidità di maggiore entità.
In quella sede, il TFA aveva censurato proprio la circostanza che l’apprezzamento del grado complessivo dell’incapacità lavorativa non aveva avuto luogo nell’ambito di una perizia pluridisciplinare e, d’altra parte, l’assenza di una qualsiasi motivazione a supporto della pretesa non cumulabilità delle inabilità lavorative attestate medicalmente.
Già solo in esito alle considerazioni che precedono, alla documentazione medica su cui si è fondato l’UAI per negare il diritto a prestazioni non può essere riconosciuto un pieno valore probatorio.
2.8. La necessità di rinviare gli atti all’amministrazione perché approfondisca l’aspetto medico si giustifica anche con riferimento alla patologia psichiatrica, che a mente di questa Corte non è stato sufficientemente chiarito.
Dall’esame peritale del 5 aprile 2006 svolto dal dr. __________ emerge che l’interessato presenta le diagnosi di stress non classificato altrove (ICD-10:Z53.3), prolungato e di ansia non altrimenti specificata (ICD-10:F41.9), di entità lieve. Il dr. __________ ha inoltre esplicitamente indicato che un’eventuale sindrome da dolore somatoforme / fibromialgia non è a suo avviso rilevante ai fini dell’assicurazione invalidità, in quanto non sono stati obiettivati conflitti emozionali o problemi psicosociali importanti, né una comorbidità psichiatrica maggiore. Per tali motivi, il perito ha ritenuto l’insorgente abile al lavoro nella sua attività di insegnante e in altre attività idonee, nella misura dell’80% (doc. 37-5).
Tale valutazione peritale è in netto contrasto con quanto ritenuto dallo specialista curante, dr. __________, il quale nel suo certificato del 16 novembre 2006 ha diagnosticato la presenza di una sindrome depressiva grave (ICD10-F32.2) e di una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10:F45.4), che rendono l’assicurato inabile al lavoro nella misura almeno dell’80%, sicuramente a partire dal 2006, indicando pure una prognosi infausta (doc. C).
Il dr. __________ ha inoltre spiegato quali sono i motivi, a suo parere, alla base della divergenza di valutazione rispetto al perito incaricato dall’UAI, indicando che l’interessato, che ha sempre negato la presenza di problemi psichici, rimuovendo la consapevolezza di essere in una grave fase depressiva, ha mantenuto tale comportamento difensivo anche nei confronti del dr. __________, negando l’esistenza di qualsiasi sintomo depressivo e la possibilità stessa di essere affetto da problemi in tale ambito. Il dr. __________ ha ribadito le diagnosi sopra citate nel referto del 25 gennaio 2007, rilevando che dai test effettuati è emersa una struttura psichica di tipo nevrotico, con un’importante inibizione depressivo-nevrotica (doc. C1).
Per consolidata giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
Nel caso di specie, i referti del 16 novembre 2006 (doc. C) e del 25 gennaio 2007 (doc. C1) del dr. __________, che certificano l’esistenza di una sindrome depressiva grave e di una sindrome somatoforme da dolore persistente possono essere presi in considerazione, poiché si riferiscono ad una situazione antecedente alla decisione contestata del 26 ottobre 2006, essendo l’assicurato in cura specialistica dal 21 luglio 2006.
Stante le diagnosi opposte cui sono giunti il perito, dr. __________ e il curante, dr. __________, appare necessario sottoporre l’interessato ad una nuova valutazione peritale, in grado di stabilire quali siano le patologie che lo affliggono e il loro influsso sulla capacità lavorativa.
Questo Tribunale rileva che qualora venisse confermata la diagnosi di sindrome depressiva grave posta dal curante, sarebbero dati, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.3.), i presupposti fissati dalla giurisprudenza federale per poter ritenere eccezionalmente inesigibile dall'assicurato, che soffre di una sindrome somatoforme dolorosa, lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro.
La giurisprudenza esige infatti quale primo criterio l'esistenza di una "comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata".
Tale requisito è adempiuto se sussiste uno stato depressivo grave. Al riguardo va ricordato che la giurisprudenza federale ha stabilito che uno stato depressivo medio o leggero, a differenza di quello grave, non può essere ritenuto una comorbidità psichiatrica visto che gli stati depressivi costituiscono delle manifestazioni d'accompagnamento del disturbo da dolore somatoforme (cfr. STFA del 16 novembre 2005 nella causa C., I 567/04; DTF 130 V 358 consid. 3.3.1.).
La necessità di sottoporre l’interessato ad un nuovo esame peritale, ritenendo quello del dr. __________ insufficiente, è stata peraltro espressa più volte da medici diversi.
Nel suo referto 6 giugno 2006 il dr. __________ ha evidenziato l’importanza di una rivalutazione psichiatrica, vista la sua netta impressione che l’assicurato presenti una somatizzazione con tratti ossessivi evidenti in relazione al dolore cronico (cfr. doc. 52-2).
Anche i medici della __________ di __________, nel rapporto del 23 maggio 2006, hanno raccomandato che l’assicurato venga sottoposto ad un parere psichiatrico (cfr. doc. 52/3).
Ancora, il dr. __________, nel certificato medico del 20 giugno 2006, ha consigliato all’UAI di esperire una valutazione psichiatrica, dato che l’assicurato soffre di una sindrome ansioso-depressiva reattiva (cfr. doc. 55).
Infine, il dr. __________, nel suo scritto del 18 ottobre 2006, ha chiesto all’amministrazione di sottoporre l’interessato ad una perizia pluridisciplinare presso il SAM (cfr. doc. 59-1).
Tale necessità appare tanto più evidente alla luce delle diagnosi diametralmente opposte formulate dal perito e dal dr. __________.
2.9. Infine, a prescindere dalle attestazioni del dr. __________, a mente del quale l’interessato risulta inabile al lavoro al 50% (doc. AI 52-1) - apprezzamento del resto condiviso pure dagli specialisti della Clinica di riabilitazione di __________, dove l’assicurato è rimasto degente dal 25 aprile 2006 al 22 maggio 2006 (doc. 52-3) – il TCA rileva che, dal rapporto concernente la degenza presso la __________ avvenuta nel dicembre 2006, emerge che dalla RM del rachide lombare eseguita il 15 dicembre 2006 è risultata una ernia discale L5/S1 e viene ipotizzato che il canale spinale ristretto per motivi congeniti possa giocare un ruolo sintomatico (doc. D).
Secondo il dr. __________ del SMR, tale documentazione, potrebbe essere sintomo di un peggioramento dello stato di salute, ma solo a partire dal mese di dicembre 2006 (Doc. IX/1).
Come appena ricordato (cfr. consid. 2.7.2.), per consolidata giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa.
Lo scritto del 29 gennaio 2007 del dr. __________, che evidenzia la presenza di una nuova ernia discale, è successivo alla decisione impugnata. In assenza di precedenti esami neurologici, non è dato sapere a partire da quando si è sviluppata la nuova ernia discale evidenziata nell’esame del dicembre 2006, che per stessa ammissione del medico SMR potrebbe essere sintomo di un peggioramento dello stato di salute.
Di certo, non si può, come preteso dal dr. __________, senza ulteriori approfondimenti, ritenere che l’insorgenza della nuova ernia discale, che potrebbe comportare un peggioramento dello stato di salute, sia da ricondurre al mese di dicembre 2006, momento in cui è stato effettuato l’esame di RM del rachide lombare. In assenza di altri esami precedenti, questa conclusione non può essere condivisa dal TCA.
Anche tale aspetto dovrà pertanto fare oggetto di approfonditi accertamenti medici da parte dell’amministrazione, cui gli atti vanno rinviati per procedere ad un complemento istruttorio.
In conclusione, annullata la decisione su opposizione del 26 ottobre 2006, la causa va retrocessa all’amministrazione affinché disponga l’esecuzione di una perizia pluridisciplinare (reumatologica, neurologica e psichiatrica) e si pronunci nuovamente sul grado d'invalidità del ricorrente.
2.10. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’amministrazione dovrà inoltre versare all’assicurato fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ La causa è rinviata all’UAI affinché proceda ai sensi del considerando 2.8..
2. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’UAI dovrà inoltre versare all’assicurato l’importo di fr. 1'500.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
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terzi implicati |
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Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti