Raccomandata |
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Incarto n.
cr/DC |
Lugano
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In nome |
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Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Daniele Cattaneo |
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con redattrice: |
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 14 novembre 2007 di
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RI 1
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contro |
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la decisione del 16 ottobre 2007 emanata da |
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Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità |
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ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel __________, precedentemente attiva quale impiegata d’ufficio, in data in data 16 ottobre 2003 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (doc. 2/1-7).
Raccolta la documentazione sia medica che economica del caso, con decisione del 28 gennaio 2005 (doc. 16), poi confermata con decisione su opposizione del 12 luglio 2005 (doc. 21/1-5), l’UAI ha respinto la domanda di prestazioni, ritenendo che il danno psichico presentato dall’interessata, da ricondurre all’abuso etilico, non sia di gravità tale da pregiudicare le sue funzioni lavorative.
Con sentenza 32.2005.148 del 1° giugno 2006 (doc. 34/1-18), il TCA ha annullato la decisione impugnata, rinviando l'incarto all'Ufficio AI al fine di approfondire l’aspetto psichico, accertando, conformemente alla giurisprudenza federale, se la dipendenza dall’alcool sia la conseguenza di un preesistente danno alla salute psichica oppure se l’uso di alcool abbia portato ad una malattia psichiatrica invalidante, che ha provocato una perdita di guadagno permanente o di lunga durata (doc. 34-17).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, come stabilito nella sentenza del TCA, tra cui una perizia pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 5 settembre 2007 (doc. 50/1-2), poi confermato con decisione del 16 ottobre 2007 (doc. 51/1-2), l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni.
1.3. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata da RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il rinvio degli atti all’UAI affinché emani “una nuova decisione, maggiormente confacente alle reali condizioni psichiche e cliniche della ricorrente” (I).
Sostanzialmente l’assicurata ha contestato le risultanze della perizia del SAM, che a suo avviso non ha chiarito quanto richiesto dal TCA nella sentenza del 30 marzo 2007. Ella ha inoltre criticato la valutazione specialistica del dr. __________, contraddetta dal referto del dr. __________ del 13 novembre 2007, nel quale il curante ha indicato che è “semplicemente irrealistico concludere, come conclude la perizia del SAM, per una perfetta capacità lavorativa della paziente in assenza di qualsiasi danno alla salute”.
Infine, la ricorrente ha rilevato che la patologia neurologica di cui soffre è stata fortemente sottostimata dall’UAI, il quale non ha provveduto a predisporre gli accertamenti suggeriti dal dr. __________ nel suo referto del 16 marzo 2007 (I).
1.4. L’UAI, in risposta, dopo avere ribadito la correttezza della perizia del SAM, confermata dal SMR, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV + 1).
1.5. In data 5 dicembre 2007 l’assicurata ha ribadito le richieste ricorsuali, producendo un nuovo referto medico (VI + F).
Questi documenti sono stati trasmessi all’amministrazione (VII), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
L’UAI è rimasto silente.
1.6. In data 1° febbraio 2008 il rappresentante dell’assicurata ha poi trasmesso al Tribunale un referto medico concernente la degenza dal 21 dicembre 2007 al 16 gennaio 2008 dell’interessata presso l’Ospedale __________ di __________ (VIII + G).
Anche questi scritti sono stati trasmessi all’amministrazione (IX), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
L’UAI è rimasto silente.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3. Per costante giurisprudenza il Tribunale federale e il Tribunale cantonale, a cui la questione viene rinviata per ulteriori accertamenti, sono vincolati alla decisione di rinvio dei giudici di ultima istanza.
Se il Tribunale cantonale non si attiene alle istruzioni del Tribunale federale e di conseguenza la sua seconda decisione viene annullata, le spese di giudizio possono essere poste a carico del Cantone (cfr. RAMI 1999 pag. 126 seg.).
In particolare le considerazioni di diritto (richiamate nel dispositivo) sulla base delle quale il Tribunale federale motiva il rinvio della causa ad un'autorità inferiore sono vincolanti sia per quest'ultima che per l'Alta Corte (cfr. STF I 874/06 dell'8 agosto 2007; STFA I 65/06 del 3 agosto 2006; STFA U 46/05 del 29 giugno 2006; STFA U 194/04 del 25 aprile 2005; DTF 120 V 237; DTF 117 V 241; DTF 113 V 159).
Quando una causa viene rinviata dal Tribunale federale ad un'autorità inferiore, quest'ultima deve dare alle parti una nuova occasione di esprimersi (cfr. sentenza C 89/03 del 2 luglio 2007).
2.4. Il TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata oppure no a negare all’assicurata il diritto a una rendita di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr. anche STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.5. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.6. L’UAI, conformemente a quanto stabilito dal TCA nella sentenza 32.2005.148 del 1° giugno 2006 (cfr. consid. 2.3.), con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute psichica dell’assicurata, ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia neurologica (dr. __________) e quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto neurologico è stato vagliato dal dr. __________, Capo-Servizio di neurologia dell’Ospedale regionale di __________, il quale, nel suo referto del 16 marzo 2007, ha indicato che l’esame neurologico orientativo risulta normale, in assenza di indici clinici ed elettrofisiologici evidenti in direzione di una neuropatia periferica. Lo specialista ha osservato di avere “registrato dei valori “limite” per il potenziale del nervo surale destro (da interpretare con precauzione) e idem appaiono cronodisperse le onde F tramite stimolo del nervo tibiale”, senza tuttavia giudicare necessarie ulteriori investigazioni specifiche nel senso di una sottogiacente neuropatia periferica. Egli ha comunque aggiunto che “consiglierei di verificare alcuni parametri: Vit B12, acido folico, TSH e Hba1C sulla base delle minime anomalie di conduzione notate (sebbene di possibile natura artefattuale)” (doc. 46-25).
L’aspetto psichico è invece stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo referto del 28 marzo 2007, poste le diagnosi di “tratti di personalità borderline; dipendenza etilica, attualmente in astinenza, fase di remissione parziale (ICD10-F10.201)”, ha ritenuto che, dal profilo strettamente psichiatrico, l’interessata non presenti alcuna incapacità lavorativa (doc. 46-21).
Il dr. __________ ha considerato che l’assicurata può, a suo avviso, dare il meglio di sé come impiegata di ufficio, ricezionista e casalinga.
Lo specialista ha sottolineato che “è importante che l’assicurata mantenga inalterata la terapia specialistica attuale che comprende, oltre alle visite psichiatriche e all’assunzione della terapia psicofarmacologica di mantenimento, anche la frequentazione del Centro diurno __________ di __________ a scopo occupazionale e risocializzante” (doc. 46-22).
Rispondendo poi alle specifiche domande poste, conformemente a quanto stabilito dal TCA nella sentenza del 1° giugno 2006, dalla dr.ssa __________ del SMR (cfr. doc. 42-1), il dr. __________ ha indicato che prima dell’insorgenza della dipendenza da alcool non vi era una malattia psichiatrica rilevante; che i tratti borderline di personalità erano preesistenti al consumo etilico e che successivamente all’abuso di alcool non si è più sviluppata una patologia psichiatrica rilevante, fatta eccezione per il danno alla salute dovuto al consumo stesso, ciò che non ha comunque avuto un influsso sulla capacità lavorativa dell’assicurata.
Il dr. __________ ha poi osservato che, in caso di astinenza prolungata, l’assicurata potrebbe migliorare il suo funzionamento psicologico, aggiungendo che ella sta di fatto effettuando un percorso terapeutico-riabilitativo adatto ed efficace a migliorare ulteriormente il proprio stato di salute (doc. 46/22+23).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 30 marzo 2007, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, non hanno posto alcuna diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “tratti di personalità borderline; dipendenza etilica, attualmente in astinenza, fase di remissione parziale (ICD10-F10.201); anemia macrocitica; steatosi epatica” (doc. 46-11).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata pienamente abile al lavoro quale impiegata di ufficio e in attività simili, a partire dal mese di dicembre 2003 (doc. 46-14). I medici del SAM hanno poi considerato l’assicurata abile al lavoro al 100% anche in altre attività leggere e medie, sconsigliando attività pesanti a causa dei pregressi disturbi alla schiena e della sua costituzione fisica (muscolatura non molto sviluppata).
I medici del SAM hanno inoltre consigliato lo svolgimento di attività al di fuori dell’ambito della ristorazione, visto il pregresso abuso di bevande alcoliche dell’interessata.
Rispondendo alle domande della dr.ssa __________ del SMR, i medici del SAM hanno rilevato:
" 1. Prima dell’insorgenza della dipendenza da alcool anni addietro
c’era evidenza di una malattia psichiatrica rilevante?
Prima dell’insorgenza della problematica consumatoria non vi era evidenza di una malattia psichiatrica rilevante.
2. Da quando ha avuto inizio l’abuso di alcool, si è sviluppata una patologia psichiatrica concomitante rilevante e cronica con influsso sulla capacità lavorativa?
Se sì, da quando e con quale influsso sulla capacità lavorativa?
Si tratta di una patologia con deficit reversibile in caso di astinenza oppure si tratta di una patologia cronica con deficit irreversibili anche in caso di astinenza prolungata?
L’esordio del consumo di alcool risale a parecchi anni fa’. Il consumo di alcool è peggiorato dopo che l’assicurata ha avuto problemi nelle relazioni interpersonali. I tratti borderline di personalità erano comunque preesistenti al consumo etilico a partire dal quale non si è sviluppata alcuna patologia psichiatrica rilevante. Non vi è stato alcun influsso sulla capacità lavorativa dell’assicurata.
3. Da quando ha avuto inizio l’abuso di alcool, si è sviluppata una patologia somatica concomitante rilevante e di natura cronica, secondaria all’abuso etilico?
Se sì, da quando e con quale influsso sulla capacità lavorativa?
Si tratta di una patologia con deficit funzionali reversibili in caso di astinenza oppure si tratta di una patologia cronica con deficit irreversibili anche in caso di astinenza prolungata?
L’assicurata presenta un’epatopatia (steatosi epatica alla monografia addominale ed innalzamento degli enzimi epatici) ed un’anemia macrocitica. Queste patologie sono reversibili e sono probabilmente in relazione con il pregresso abuso di alcool. L’anemia macrocitica (nel caso dell’assicurata non molto accentuata) può essere in relazione con l’abuso di alcool, con l’epatopatia e con la carenza di vitamina B12 e dell’acido folico. Sicuramente il curante ricontrollerà questi ultimi due parametri e, se necessario, li sostituirà. Comunque, queste patologie non hanno alcun influsso sulla capacità lavorativa dell’assicurata.
4. Quali dei deficit funzionali insorti dal 2003 sono da attribuire all’abuso etilico e quali deficit funzionali sono da attribuire a un’eventuale malattia psichiatrica associata?
Non sono insorti deficit funzionali dal punto di vista strettamente psichiatrico e neppure dal punto di vista somatico.
5. In caso di astinenza, c’è da aspettarsi una regressione significativa dei deficit funzionali psichici e fisici presenti? Se sì, entro quanto tempo?
In caso di astinenza prolungata, come attualmente, l’assicurata può migliorare il suo funzionamento psicologico.
6. Un percorso riabilitativo-terapeutico sarebbe indicato per migliorare lo stato di salute e della funzionalità psichica-fisica dell’assicurata?
Se no, per quali motivi?
L’assicurata, di fatto, sta effettuando un percorso terapeutico-riabilitativo adatto ed efficace a migliorare ulteriormente il suo stato.
7. La eventuale psicopatologia associata all’abuso etilico permetterebbe all’assicurata di mobilizzare le risorse psichiche necessarie per intraprendere un percorso riabilitativo-terapeutico?
Se no, per quali motivi?
Se sì, quale sarebbe la prognosi a medio-lungo termine in merito al miglioramento dello stato di salute psichico e fisico?
Le risorse psichiche dell’assicurata risultano già comunque mobilizzabili. Ricordiamo che la prognosi a medio-lungo termine è buona.” (Doc. 46/15+16)
Nel suo rapporto del 16 maggio 2007 il dr. D. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
" L’attuale perizia SAM espressamente nega la presenza di una IL di lunga durata.
In considerazione del fatto che non ha diritto a prestazioni ritengo che non possa essere diffidata a sottoporsi a cure regolari.
Altre osservazioni, risposte alle domande dell’UAI
SAM 3.2007
Diagnosi invalidanti
- nessuna
Diagnosi senza influsso sulla CL
- Tratti di personalità borderline
- Dipendenza etilica, attualmente in astinenza, fase di remissione parziale
- Anemia macrocitica
- Steatosi epatica” (Doc. 49-2+3)
2.7. Con il ricorso l’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione di negarle il diritto ad una rendita, trasmettendo un certificato medico del 13 novembre 2007 del dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, inviato al rappresentante dell’interessata, del seguente tenore:
" Come da lei richiesto le confermo che ho preso visione della decisione dell’Ufficio AI sulla mia paziente e che non sono d’accordo con quanto concluso.
Le ricordo che stiamo parlando di una donna che ha sofferto di disturbi psichici e comportamentali legati a un abuso alcolico secondario, a una malattia esordita con un disturbo ansioso-depressivo legato alle vicissitudini personali e coniugali, che poi si è trasformata in un disturbo depressivo ricorrente che ha determinato la necessità di un monitoraggio continuo della situazione clinica e la somministrazione costante di farmaci antidepressivi, ansiolitici e ipnotici oltre a un trattamento psicoterapeutico e comportamentale volto all’astinenza dall’alcool.
La paziente presenta caratteristiche di personalità di tipo schizoide che hanno determinato un vulnus su cui poi si è inserita la patologia del disturbo dell’umore e della sindrome da dipendenza.
La paziente effettivamente ha mostrato una dipendenza d’alcool che però è stata sempre secondaria e auto-terapica nei confronti della sofferenza che l’interessata trascina ormai da molto tempo.
Le condizioni cliniche della paziente sono nuovamente, nell’ultimo periodo, gravemente in fase calante determinata da una parte dalla recrudescenza del quadro timico che ha determinato nuovamente sporadici abusi alcolici anche legati alla vertenza che la vede contro l’Assicurazione Invalidità.
Le risposte negative ricevute dall’AI hanno senz’altro aumentato il grado di sofferenza e di insicurezza legato alla propria condizione presente e futura per la signora.
La paziente presenta una evidente personalità pre-morbosa di tipo schizoide (ICD10-F60.1) che in occasione delle problematiche personali e ambientali ha favorito l’insorgenza di un disturbo di tipo depressivo con concomitante disturbo da dipendenza alcolica (ICD10-F33.2).
Le riconfermo che le condizioni della paziente sono tutt’ora molto ridotte, tali da determinare una completa incapacità al lavoro, essenzialmente per i disturbi legati all’aspetto più prettamente psichiatrico ma ancora e soprattutto a causa del forte degrado legato allo stato di dimagrimento per cui è in previsione una nuova ospedalizzazione dove verrà richiesto di effettuare esami di carattere neurologico (RM cerebrale) per cui mi sembra semplicemente irrealistico concludere, come conclude la valutazione SAM, per una perfetta capacità lavorativa della paziente in assenza di qualsiasi danno alla salute.” (Doc. E)
Al riguardo, il dr. __________, nelle sue annotazioni del 22 novembre 2007, ha osservato:
" Decisione UAI del 16 ottobre 2007 di rifiuto di rendita, decisione basata su valutazione peritale SAM marzo 2007.
In sede di ricorso viene presentato rapporto del dr. __________, il quale conferma la sua valutazione precedente di una IL completa. Dal rapporto traspare una probabile ripresa dell’abuso etilico.
Valutazione: l’attuale rapporto del dr. __________ conferma una sua valutazione già nota, valutazione non condivisa dai periti SAM che non hanno riscontrato una patologia psichiatrica maggiore. Permane una problematica etilica intermittente non di carattere secondario, ossia non secondario a patologia psichiatrica maggiore, ma associata a disturbo caratteriale (personalità borderline).
Si conferma quindi, in assenza di nuovi elementi, la decisione basata su perizia SAM e istruttoria completa.” (Doc. IV/1)
L’assicurata ha poi trasmesso al TCA altri due referti medici e meglio:
- rapporto dell’esame MRI cerebrale del 22 novembre 2007, redatto dal dr. __________ del Servizio di radiologia della __________, indirizzato al dr. __________, in cui vengono esposte le seguenti conclusioni:
" Non sono evidenti processi espansivi o lesioni vascolari encefaliche.
Discreta atrofia fronto-temporale-parietale senza focalità evidenti.
Come reperto collaterale segnalo deviazione destro-convessa del setto nasale e ipertrofia dei turbinati. Moderata sinusopatia etmoidale. Piccola pseudo-cisti mucosa del seno mascellare destro, 1 cm circa.” (Doc. F)
- referto del 18 gennaio 2008, indirizzato allo psichiatra curante, dr. __________, sottoscritto dalla dr.ssa __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, dalla dr.ssa __________, Capo-Clinica dell’Ospedale __________ di __________ e dal dr. __________, medico assistente, relativo alla degenza dal 21 dicembre 2007 al 16 gennaio 2008, del seguente tenore:
" Diagnosi:
1. Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2)
2. Abuso etilico cronico secondario (ICD10-F10.1) con iniziale decadimento cognitivo
Motivo del ricovero e anamnesi attuale:
paziente al suo primo ricovero psichiatrico ma seguita da oltre 5 anni dal dr. __________ per un problema di depressioni ricorrenti e di etilismo secondario.
Rispetto alle ragioni del ricovero, la paziente descrive un lieve peggioramento della sintomatologia depressiva, in modo particolare lamenta una perdita di concentrazione, disturbi del sonno e un probabile isolamento sociale, anche se tutto viene sostanzialmente minimizzato. Vengono inoltre negati consumi etilici attuali se non del vino ma non regolarmente e in quantità giudicate dalla paziente come irrilevanti (mezzo litro al massimo).
Anche se non esplicitamente verbalizzato dalla paziente, la richiesta di ricovero nel periodo delle feste natalizie potrebbe essere legata al suo disagio per la solitudine in cui vive. Divorziata da parecchi anni e senza figli, avrebbe progressivamente allontanato anche le amicizie del passato, trovandosi con una rete sociale alquanto povera. L’unico contesto di relazioni sembra essere il gruppo Equilibrium, alle quali sedute però parteciperebbe in modo irregolare.
Ciò che sembra anche influire negativamente sulle condizioni della paziente è l’inattività e le ristrettezze economiche: la paziente, infatti, in attesa dell’esito del ricorso AI, vive del contributo dell’assistenza sociale.
(…)
Evoluzione e decorso: ad una iniziale difficoltà di adattamento nella vita di reparto, ha fatto seguito un’iperadattabilità all’ambiente dell’ospedale, ivi compresi gli altri pazienti e l’équipe dei curanti. Questo ci ha permesso di creare una buona alleanza terapeutica con lei e di affrontare così alcuni dei suoi problemi attuali.
In primo luogo l’abbiamo confrontata ai consumi etilici, da lei minimizzati, ma verosimilmente ancora importanti: ciò è deducibile dall’importante elevazione dei valori epatici all’entrata, soprattutto la gamma-GT, solo parzialmente rientrate a fine degenza (vedi esami di laboratorio allegati). Abbiamo insistito sull’importanza di un’astinenza completa dall’alcool. Abbiamo anche introdotto il discorso di un’eventuale terapia con Antabus, non accettato dalla paziente, che non ne vedrebbe l’utilità.
In secondo luogo abbiamo focalizzato l’attenzione sulle risorse cognitive della paziente, osservando il suo atteggiamento all’interno del reparto e testandola specificatamente su un piano neuropsicologico. I test hanno oggettivato solo parzialmente i deficit cognitivi, risultati molto più evidenti a livello clinico: nel contatto interpersonale e nei colloqui individuali ci sono risultate evidenti delle lacune nella capacità di comunicazione e nella memoria. Per tali ragioni riteniamo opportuni test neuropsicologici più approfonditi, per potere meglio valutare l’entità delle carenze messe in evidenza.
Infine abbiamo considerato l’aspetto della solitudine e dell’inattività della paziente, che giocano indubbiamente un ruolo prognostico negativo. A questo livello il coinvolgimento della paziente, per esempio in attività di volontariato, risulta solo parziale e ambivalente. Su questo tema la signora sarà certamente ancora da sollecitare.
Sul piano farmacologico abbiamo mantenuto la terapia con Remeron; un tentativo con Cipralex è fallito perché la paziente si sentiva eccessivamente sedata.
Nel corso delle settimane di degenza abbiamo visto un progressivo miglioramento della sintomatologia depressiva e ansiosa, parallelamente all’ambientazione nell’ospedale.
Globalmente ci permettiamo di esprimere le nostre perplessità rispetto all’eventuale ripresa di un’attività lavorativa da parte della paziente; lo stato psichico fluttuante e instabile e l’impoverimento cognitivo, che verosimilmente evolverà in un progressivo peggioramento, compromettono severamente la capacità della paziente in qualsiasi tipo di attività che richieda un minimo di concentrazione e di attendibilità. Sulla base della nostra osservazione clinica riteniamo che l’inabilità lavorativa della paziente sia totale ma lasciamo le valutazioni più approfondite e più a lungo termine al medico curante.
Raggiunto un quadro psicopatologico compatibile con un rientro a domicilio, abbiamo proceduto alla dimissione, avvenuto in data 16 gennaio 2008.
Terapia alla dimissione:
Remeron 30 mg: 0 – 0 – 0 - 1.” (Doc. G)
2.8. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.9. Attentamente esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.8.), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto la problematica psichica non è stata sufficientemente chiarita.
2.9.1. Nell’ambito della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame neurologico, grazie al consulto specialistico del dr. __________, dal quale è emerso che ella non presenta, da un punto di vista neurologico, delle patologie invalidanti, di modo che l’interessata va considerata, da questo punto di vista, pienamente abile al lavoro (cfr. doc. 46-25).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tale valutazione peritale, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
L’assicurata si è infatti limitata a genericamente contestare il fatto che l’amministrazione non abbia predisposto gli approfondimenti suggeriti dal dr. __________ e a sospettare che la sua patologia neurologica sia stata sottostimata dall’UAI, senza tuttavia apportare dei certificati medici specialistici a sostegno delle sue critiche.
Va qui ricordato che se, da una parte, la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Nel caso di specie, il dr. __________, nel suo consulto peritale del 16 marzo 2007, ha consigliato di verificare alcuni parametri, sottolineando tuttavia di non ritenere necessarie delle “investigazioni specifiche nel senso del sospetto di una sottogiacente neuropatia periferica” (doc. 46-25). Anche i medici del SAM, nel referto peritale del 30 marzo 2007, hanno evidenziato come l’esame neurologico fosse normale e fosse quindi da escludere una neuropatia periferica, aggiungendo che spetta al medico curante verificare determinati valori, indicati dal dr. __________ (doc. 46-13).
Pertanto, il giudizio espresso dal dr. __________ in merito alla capacità lavorativa residua dell’interessata, dal profilo neurologico, va considerato esaustivo e non dipendente dalla necessità di svolgere ulteriori approfondimenti.
Quanto alla opportunità di svolgere dei test neuropsicologici più approfonditi, come indicato nel referto del 18 gennaio 2008 dai medici dell’Ospedale __________ di __________ (doc. G), per potere meglio valutare l’entità delle carenze (lacune nella capacità di comunicazione e nella memoria) riscontrate, a livello clinico, ma non evidenziate nei test (nei quali sono stati oggettivati solo parzialmente dei deficit cognitivi), occorre rilevare che i medici dell’Ospedale __________ di __________ – che non sono specialisti in neurologia – non hanno attestato la presenza di disturbi neurologici invalidanti, ma hanno fatto riferimento ad un “impoverimento cognitivo, che verosimilmente evolverà in un progressivo peggioramento” (doc. G, sottolineatura della redattrice).
Pertanto, l’eventuale peggioramento, dal profilo neurologico, dello stato di salute dell’interessata dopo l’emanazione della decisione impugnata dovrà essere oggetto di valutazione, se del caso, nell’ambito di una nuova domanda.
Si ricorda infatti alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4).
Il TCA ritiene pertanto - per lo meno fino all’emanazione della decisione impugnata, che delimita il potere cognitivo del giudice - che lo stato di salute dell’assicurata, dal profilo neurologico, sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato dal dr. __________.
2.9.2. Sempre nel contesto della perizia SAM, l’aspetto psichiatrico è stato valutato dal dr. __________, il quale, nel suo rapporto peritale del 28 marzo 2007, dopo avere riscontrato la presenza di tratti di personalità borderline e di una dipendenza etilica, attualmente in astinenza, fase di remissione parziale, ha ritenuto l’assicurata pienamente abile al lavoro (doc. 46-21).
L’assicurata ha contestato le conclusioni alle quali è giunto il dr. __________, evidenziando che sia il dr. __________, sia i medici dell’Ospedale __________ di __________ - struttura dove è stata degente dal 21 dicembre 2007 al 16 gennaio 2008 - hanno attestato la sua completa inabilità lavorativa.
Al riguardo, va innanzitutto rilevato che il dr. __________, nel suo referto del 13 novembre 2007, ha considerato l’assicurata totalmente inabile al lavoro, evidenziando che ella presenta una evidente personalità premorbosa di tipo schizoide (ICD10-F60.1), che in occasione delle problematiche personali e ambientali ha favorito l’insorgenza di un disturbo di tipo depressivo con concomitante disturbo da dipendenza alcolica (doc. E).
Il TCA constata poi che il dr. __________, nel suo referto del 13 novembre 2007, ha indicato che “le condizioni cliniche della paziente sono nuovamente, nell’ultimo periodo, gravemente in fase calante, determinata da una parte dalla recrudescenza del quadro timico che ha determinato nuovamente sporadici abusi alcolici anche legati alla vertenza che la vede contro l’Assicurazione Invalidità. Le risposte negative ricevute dall’AI hanno senz’altro aumentato il grado di sofferenza e di insicurezza legato alla propria condizione presente e futura” (doc. E, sottolineature della redattrice).
Anche i medici dell’Ospedale __________ di __________, nel referto del 18 gennaio 2008, hanno evidenziato la ripresa dell’abuso alcolico e la possibilità di un ulteriore peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata (osservando che “lo stato psichico fluttuante e instabile e l’impoverimento cognitivo, che verosimilmente evolverà in un progressivo peggioramento, compromettono seriamente la capacità della paziente in qualsiasi tipo di attività che richieda un minimo di concentrazione e di attendibilità”, doc. G).
Da questi referti sembrerebbe quindi che, nell’ultimo periodo, le condizioni psichiche dell’assicurata abbiano subito un peggioramento, come attestato dal dr. __________, che ha poi portato ad un ricovero presso l’Ospedale __________ di __________.
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il 16 ottobre 2007 – quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto, il referto del dr. __________ del 13 novembre 2007 (doc. E) e quello dei medici dell’Ospedale __________ di __________ del 18 gennaio 2008 (doc. G), sono posteriori alla decisione impugnata (del 16 ottobre 2007).
Tuttavia, occorre rilevare che nel suo referto del 13 novembre 2007 e quindi di poco posteriore alla decisione impugnata, il dr. __________ ha attestato un peggioramento delle condizioni psichiche dell’interessata che si è manifestato “nell’ultimo periodo”: vista la stretta vicinanza tra l’emanazione della decisione impugnata e la redazione del referto da parte del dr. __________, questo Tribunale non può escludere che l’eventuale peggioramento dello stato di salute psichica dell’interessata sia intervenuto prima dell’emanazione della decisione impugnata. Pertanto, potendo il referto del dr. __________ permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato, tale rapporto è rilevante ai fini del presente giudizio. Analogo discorso vale con riferimento al referto dei medici dell’Ospedale __________ di __________, che pur essendo successivo alla decisione impugnata, di fatto sembrerebbe confermare la tesi del peggioramento dello stato di salute sostenuta dal dr. __________. Tali referti devono quindi essere ritenuti suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 23 aprile 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Va qui sottolineato che il ricovero dell’assicurata presso l’Ospedale __________ di __________, dal 21 dicembre 2007 al 16 gennaio 2008 (doc. G), non fa che avvalorare l’ipotesi di un peggioramento delle condizioni psichiche dell’interessata, come indicato dal dr. __________ (doc. E). Inoltre, nel rapporto di degenza, è stata posta, tra l’altro, la diagnosi di “sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2)” (doc. G). Tale diagnosi, dunque, conferma l’esistenza di un disturbo depressivo, così come messo in evidenza dal dr. __________ nel suo referto del 13 novembre 2007 (doc. E).
Il TCA rileva, tuttavia, che la diagnosi di disturbo depressivo non figura tra le diagnosi poste dal dr. __________ nel suo referto peritale del 28 marzo 2007 (doc. 46-21).
È vero che, a fronte del certificato del dr. __________, il dr. __________ del SMR ha confermato la validità della valutazione effettuata dal dr. __________, indicando, nelle sue annotazioni del 22 novembre 2007, che “il rapporto del dr. __________ conferma una sua valutazione già nota, valutazione non condivisa dai periti SAM, che non hanno riscontrato una patologia psichiatrica maggiore” (doc. IV/1).
Al riguardo, a prescindere dal fatto che, contrariamente a quanto osservato dal medico SMR, il dr. __________ ha indicato delle diagnosi diverse rispetto a quelle poste dal dr. __________, il TCA rileva tuttavia che non essendo specialista in psichiatria, l’apprezzamento della rilevanza o meno del certificato specialistico del dr. __________ a fronte della valutazione del dr. __________ non era di competenza del dr. __________ (cfr. sul tema della specializzazione dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20 novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007).
Alla luce di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discordanza esistente tra le valutazioni specialistiche del dr. __________, supportate dai medici dell’Ospedale __________ di __________ e quelle del dr. __________, non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, giustifichi una piena capacità lavorativa, come stabilito dal dr. __________ e confermato dal dr. __________ del SMR.
2.9.3. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993, p. 560), il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche. Ora, secondo Aubert, il risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA 35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.10. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200 sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’assicurata ha protestato spese e ripetibili.
Per quanto concerne l’indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA e art. 22 LPTCA; DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid. 4).
L’indennità è concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (DTF 118 V 140 consid. 2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329).
Nel caso in esame, viste le pertinenti e giuridicamente valide argomentazioni addotte, il rappresentante dell’assicurata, è sicuramente persona che possiede buone conoscenze nelle assicurazioni sociali e che non ha agito gratuitamente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione del 16 ottobre 2007 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.9.3..
2. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio AI verserà alla ricorrente la somma di fr. 800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti