Raccomandata |
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Incarto n.
FS |
Lugano
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In nome |
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Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Raffaele Guffi |
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con redattore: |
Francesco Storni, vicecancelliere |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 13 maggio 2009 di
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RI 1
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contro |
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la decisione del 16 aprile 2009 emanata da |
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Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità |
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ritenuto in fatto
1.1. RI 1, classe 1960, il 27 ottobre 2006 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti in quanto affetta da “(…) dolori diffusi cronici su base fibromialgica (…)” (doc. AI 1/1-7).
1.2. L’Ufficio AI – viste le raccomandazioni 13 giugno 2007 della dr.ssa __________ (doc. AI 19/1-2), medico SMR, fondate sulle risultanze delle visite fiduciarie psichiatrica e reumatologica della dr.ssa __________ e del dr. __________ per conto della Cassa malati __________, e ritenuto il rapporto finale 11 settembre 2007 della consulente in integrazione professionale (doc. AI 21/1-2) –, con progetto di decisione 12 settembre 2007 ha negato all’assicurata il diritto a prestazioni (doc. AI 22/1-3).
1.3. A seguito delle osservazioni 21 settembre 2007 (doc. AI 24/1) – con le quali l’assicurata aveva informato l’Ufficio AI che nel corso dell’ultimo anno la situazione clinica sarebbe peggiorata, di essere in cura psichiatrica presso la Dr.ssa __________ e che dal 26 agosto 2007 è ricoverata presso la clinica __________ di __________ – e viste le annotazioni 19 ottobre 2007 – nelle quali il dr. __________, medico SMR, ha concluso per la necessità di un accertamento medico (doc. AI 29/1) –, l’amministrazione ha predisposto una perizia psichiatrica a cura del Centro __________.
Con progetto di decisione 29 febbraio 2008 (doc. AI 49/1-3) – ritenute le risultanze della perizia 10 gennaio 2008 del __________ (doc. AI 37/1-9) e considerato il rapporto finale 28 febbraio 2008 della consulente in integrazione professionale (doc. AI 48/1-2) – l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera dal 1. giugno 2007 al 31 marzo 2008 e ad un quarto di rendita dal 1. aprile 2008.
A seguito delle osservazioni 7 marzo 2008 inoltrate tramite l’avv. RA 1 e viste le annotazioni 14 maggio 2008 nelle quali il dr. __________, medico SMR, ha concluso per la necessità di un accertamento pluridisciplinare (doc. AI 63/1-2), l’Ufficio AI ha predisposto una perizia a cura del Servizio di Accertamento Medico (SAM).
Con decisione 16 aprile 2009 – viste le risultanze della perizia pluridisciplinare 29 settembre 2008 del SAM (doc. AI 73/1-73), il rapporto medico 14 ottobre 2008 del dr. __________ (doc. AI 79/1-4), la valutazione 19 novembre 2008 del consulente in integrazione professionale (doc. AI 84/1) e le annotazioni 10 febbraio 2009 del dr. __________ con la relativa risposta 20 febbraio 2009 del SAM (doc. AI 92/1 e 94/1-2) – l’Uffi-cio AI ha confermato il diritto dell’assicurata ad un quarto di rendita dal 1. aprile 2008 (doc. AI 103/13-14 e le motivazioni sub doc. AI 103/18-20).
1.4. Contro questa decisione, sempre tramite l’avv. RA 1, l’assicurata ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA con il quale – contestata la valutazione medica ed economica con argomentazioni di cui si dirà, se necessario, in seguito – ha chiesto l’attribuzione di una rendita intera anche dopo il 31 marzo 2008.
1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI – ritenute le annotazioni 25 maggio 2009 del dr. __________ e della dr.ssa __________, medici SMR (IV/Bis) – ha chiesto di respingere il ricorso.
1.6. Con scritti 27 e 30 luglio e 3 agosto 2009 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA la perizia 24 luglio 2009 del dr. __________ con le correzioni e un complemento (doc. F, I, L e M), un articolo della Schweizerische Medizinische Wochenschrift (doc. G), i certificati medici 11 maggio, 17 giugno e 28 luglio 2009 del Servizio __________ di __________ (doc. H, N2 e N3) e il certificato medico della Clinica __________ del 28 luglio 2009 (doc. N/1).
1.7. Con osservazioni 19 agosto 2009 l’Ufficio AI – viste le annotazioni 3 agosto 2009 del dr. __________ e della dr.ssa __________, la relativa presa di posizione 17 agosto 2009 del dr. __________ e le conclusioni 18 agosto 2009 dei medici SMR (XIV/1-3) – ha confermato la richiesta di respingere il ricorso.
1.8. Con scritto 31 agosto 2009 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA la lettera 26 agosto 2009 del dr. __________.
1.9. Con osservazioni 10 settembre 2009 l’Ufficio AI – viste le annotazioni 8 settembre 2009 del dr. __________ e della dr.ssa __________ – ha ribadito la domanda di respingere il ricorso.
considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF del 21 dicembre 2007 nelle cause B. e D. SA, H 180/06 e H 183/06; STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la modifica del 6 ottobre 2006 della legge federale sull’assicurazione invalidità (LAI), di altre leggi federali nonché della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (5a revisione del-l’AI; RU 2007 5129 e segg.). Per la disanima del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale, secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1 pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329). Ne discende che nel caso in esame si applicano le norme sostanziali in vigore fino al 31 dicembre 2007 per quanto attiene allo stato di fatto realizzatosi fino a tale data, mentre per il periodo dal 1° gennaio 2008 al 23 aprile 2009 seguente, data della decisione impugnata, che delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti), trovano applicazione le nuove norme (STF 9C_443/2009 del 19 agosto 2009).
Va qui rilevato che la 5a revisione dell’AI non ha modificato in maniera sostanziale le disposizioni legali sulla valutazione del grado d’invalidità. La giurisprudenza fondata sulle norme precedenti mantiene pertanto la sua validità (STF 8C_76/2009 del 19 maggio 2009, consid. 2).
2.3. Oggetto del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera limitatamente al periodo dal 1. giugno 2007 al 31 marzo 2008 e ad un quarto di rendita dal 1. aprile 2008.
L’assicurata postula il diritto ad una rendita intera anche dopo il 31 marzo 2008.
2.4. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2007 (cpv. 2 dal 1° gennaio 2008), gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA; dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF) ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza del 14 luglio 2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione).
L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr., pure, STFA del 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; vedi inoltre, STFA del 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.5. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
Al riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine).
(…)" (STFA del 30 giugno 2004 nella causa W., I 166/03, consid. 3.2)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
Va altresì rilevato che secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è di regola atto, in quanto tale, a determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale disturbo può causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa da parte dell’assicurato.
Al riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata in DTF 131 V 49 e nella STF del 29 luglio 2008 nella causa M., 9_C830/2007), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeits-unfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).
Infine, va fatto presente che il TFA si é confermato nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia (DTF 132 V 65; STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., [I 873/05]).
2.6. Per costante giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione ex art. 17 LPGA (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131 V 120; DTF 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006 nella causa K., I 597/04; STFA del 27 dicembre 2005 nella causa A., I 689/04; STFA del 19 ottobre 2005 nella causa F., I 38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella causa K., 12/04; STFA del 24 febbraio 2005 nella causa K., I 528/04; STFA del 29 giugno 2004 nella causa T., I 299/03).
Al riguardo cfr. STCA 32.2005.83 del 20 febbraio 2006, massimata in RtiD II-2006 N. 39 pag. 182.
A sua volta, l’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è applicabile per analogia (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).
2.7. Nell’evenienza concreta, nelle annotazioni 14 maggio 2008 (doc. AI 63/1-2), il dr. __________, medico SMR ha concluso per la necessità di una perizia pluridisciplinare presso il SAM: “(…) alla luce del più recente ricovero e di quanto attestato nella valutazione reumatologica trasmessa dall’A., chiedere valutazione specialistica pluridisciplinare reumatologica e psichiatrica tesa alla puntuale individuazione della capacità lavorativa residua, alla valutazione di un’eventuale evoluzione invalidante della patologia precisando se è ancora attuale dal punto di vista terapeutico, il tentativo di dissuadere l’A. dal porsi in posizioni invalidanti regressive. Sempre nel suddetto ambito pluridisciplinare valutare l’effettiva congruità della richiesta sollecitata nella valutazione reumatologica prodotta dall’A. di una perizia __________. (…)” (doc. AI 63/2).
L’Ufficio AI ha quindi ordinato una perizia a cura del SAM (doc. AI 68/1-2).
Dalla perizia pluridisciplinare 29 settembre 2008 (doc. AI 73/1-73) risulta che i periti, dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni obiettive, hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr. __________), reumatologica (dr. __________) e neurologica (dr. __________).
Sulla base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto la seguente diagnosi:
" 5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità (F 32.1).
Fibromialgia.
Periartropatia omeroscapolare cronica alla spalla ds. con/su:
- piccola lesione parziale del sovraspinato.
Emicrania senz’aura.
5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:
Importante stato di decondizionamento psicofisico.
Obesità con BMI 34,5 e dislipidemia.
Anemia con indici eritrocitari nella norma.
Insufficienza venosa cronica stadio I bilateralmente.
Disturbi gastrointestinali." (doc. AI 73/15-16)
Sulla base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione, i periti, posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: “(…) l’A presenta una capacità lavorativa del 50% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) come cameriera ai piani e custode. (…)” (doc. AI 73/18), hanno concluso:
" (...)
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITA’ LAVORATIVA
Dal profilo reumatologico l’A. presenta una diminuzione della capacità lavorativa del 20% e dal punto di vista neurologico del 10%.
Dal punto di vista psichiatrico, a causa della presenza di una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità, l'A. presenta una capacità lavorativa del 50%. Questa capacità lavorativa è presente dal gennaio 2007 (come già codificato) e continua.
Successivamente vi sono stati dei brevi periodi d’incapacità lavorativa dovuti ai ricoveri alla Clinica __________ di __________ (7.01 e 6.05.2008) ed alla Clinica di __________ (1.06-28.06.2008). Al di fuori di questi periodi l’A. presenta la sopraccitata capacità lavorativa del 50% (presenza durante tutto il giorno, ma con un rendimento ridotto).
Dal punto di vista terapeutico è importante che l’A. continui ad essere seguita in modo regolare, che assuma gli psicofarmaci; inoltre si consiglia colloqui di coppia in presenza del marito. L’A. deve essere stimolata e sostenuta a riprendere un’attività lavorativa. Il lavoro è da considerare come una terapia per migliorare l’autostima e la fiducia in sé stessa dell’A.; ella si sentirebbe più utile e positiva nei riguardi della famiglia e della società. L’A. deve diventare più autonoma nei riguardi del marito.
La prognosi a medio-lungo termine dovrebbe essere favorevole.
La diminuzione della capacità lavorativa del 50% permette di inglobare e tenere conto delle minime limitazioni dovute al problema reumatologico e neurologico. Lo psichiatra consulente ha tenuto conto, tra l’altro, dei dolori dell’A. e dei disturbi legati al sonno.
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Dal punto di vista psichiatrico l’A. presenta una limitazione della capacità lavorativa del 50% in qualsiasi attività; dal punto di vista reumatologico vi è una limitazione del 20% e dal punto di vista neurologico del 10%. Dunque globalmente l’A. presenta una diminuzione della capacità lavorativa del 50% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) in qualsiasi tipo d’attività, sempre dal gennaio 2008 e continua.
Sui consigli terapeutici ci siamo già espressi al nostro successivo punto. Riportiamo sotto questo capitolo i limiti funzionale descritti dal Dr. __________.
(…)
10 OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Consigliamo di rivalutare il caso tra un anno dopo aver preso contatto con i curanti, in modo particolare con lo psichiatra. Al momento attuale non consigliamo nessuna valutazione/perizia __________. Questa non porterebbe ad informazioni supplementari sulla capacità lavorativa dell’A.
Domande particolari non sono poste.
Lasciamo il compito al servizio medico regionale, rispettivamente all'Ufficio Al, la decisione di eventualmente inviare copia della nostra perizia al medico curante, affinché sia informato delle conclusioni peritali.
(…)" (doc. AI 73/19-21)
L’Ufficio AI – viste le risultanze peritali, ritenuta la nuova valutazione CGR 19 novembre 2008 del consulente in integrazione (doc. AI 84/1) e considerata la risposta del SAM 20 febbraio alle annotazioni 10 febbraio 2009 del dr. __________ (doc. AI 94/1-2 e 92/1): “(…) il Dr. __________, nel suo consulto per il SAM del 7.08.2008 pone la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità (ICD-10 F32.1). In base ai criteri ICD-10 il Dr. __________ non può codificare un episodio grave. Il Dr. __________ è d’accordo sia con la Clinica __________ di __________ sia con la Dr.ssa __________ e il Dr. __________ nel porre la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Rispetto al ricovero ospedaliero presso la Clinica __________ di __________ constata un miglioramento e per questo motivo parla di episodio attuale di media gravità con un’incapacità lavorativa del 50%. Un episodio di media gravità non causa un’incapacità lavorativa superiore al 50%. La frase del Dr. __________ a pagina 5 del suo consulto (“… confermo la sua diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità (ICD-10 F32.1) …”) vuol dire che conferma la diagnosi di sindrome ricorrente, ma non vuol dire che confermi la gravità. Il dr. __________ dice che “nella descrizione lo (ndr. recte: dello; cfr. doc. AI 92/1) stato clinico del Dr. __________, l’esame psichico sembrerebbe apparire più compromesso rispetto ad analogo descritto dalla Dr.ssa e Dr. (ndr.: __________, cfr. doc. AI 92/1) __________ nella perizia redatta il 10.01.2008. Ciò nonostante la diagnosi risulta sovrapponibile”. Ribadiamo che non siamo attualmente in possesso di questa perizia che abbiamo riassunto al nostro punto 2 della perizia SAM. Sebbene lo stato sia eventualmente più compromesso, non vi sono i criteri diagnostici per codificare un episodio grave. Ribadiamo ancora che vi è stato un miglioramento rispetto al ricovero alla Clinica __________ di __________. (…)” (doc. AI 94/1-2) –, con decisione 16 aprile 2009 (doc. AI 103/13-14), ha confermato il diritto ad un quarto di rendita dal 1. aprile 2008.
2.8. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)"
(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/05, consid. 3.2)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundes-gericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va qui evidenziato che in una sentenza del 14 luglio 2009, 9C_332/2009 destinata alla pubblicazione, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…)
4.2 Sinn und Zweck des im Rahmen der 5. IV-Revision (Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006; AS 2007 5129 ff.) neu geschaffenen, seit 1. Januar 2008 in Kraft stehenden und vorliegend anwendbaren Art. 59 Abs. 2bis IVG sowie des neu gefassten Art. 49 IVV liegen darin, dass die IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Anspruchsvoraussetzungen auf eigene Ärzte und Ärztinnen zurückgreifen können. Diese sollen aufgrund ihrer speziellen versicherungsmedizinischen Kenntnisse für die Bestimmung der für die Invalidenversicherung massgebenden funktionellen Leistungsfähigkeit der Versicherten verantwortlich sein. Damit soll eine konsequente Trennung der Zuständigkeiten zwischen behandelnden Ärzten (Heilbehandlung) und Sozialversicherung (Bestimmung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens) geschaffen werden. Die RAD bezeichnen die zumutbaren Tätigkeiten und die unzumutbaren Funktionen unter Angabe einer allfälligen medizinisch begründeten zeitlichen Schonung. Damit soll im Hinblick auf eine erfolgreiche Eingliederung eine objektivere Festlegung der massgebenden funktionellen Leistungsfähigkeit der Versicherten ermöglicht werden. Gestützt auf die Angaben des RAD hat die IV-Stelle zu beurteilen, was einer versicherten Person aus objektiver Sicht noch zumutbar ist und was nicht (Botschaft vom 23. Juni 2005 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [5. Revision], BBl 2005 4572 zu Absatz 2 und 4577 Ziff. 2.2.1 zu Art. 7 Absatz 2; vgl. auch Protokolle der Sitzungen der nationalrätlichen und ständerätlichen Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit vom 11.-13. Januar 2006, S. 98 ff., resp. vom 29./30. Mai 2006, S. 62 f.; Beatrice Breitenmoser, Die Antworten des Gesetzgebers in der 4. und 5. IVG-Revision: Die zentralen Punkte der beiden Revisionen, in: Die 5. IVG-Revision: Kann sie die Rentenexplosion stoppen?, 2004, S. 108 f.; Ralf Kocher, Ausblick auf die 5. IV-Revision, in: Invalidität im Wandel, 2005, S. 45; Ueli Kieser, Entwicklungen im Rahmen der 5. IV-Revision, HILL 2007 Fachartikel Nr. 7, S. 5; ebenso, wenn auch rechtspolitisch kritisch, Hardy Landolt, Auswirkungen der 5. IVG-Revision auf die Schadenminderungspflicht, Personen-Schaden-Forum 2007, S. 239 ff., und Thomas Locher, Stellung und Funktion der Regionalen Ärztlichen Dienste [RAD] in der Invalidenversicherung [IV], in: Medizinische Gutachten, 2005, S. 65 f.).
4.3
4.3.1 Auch auf Stellungnahmen der RAD kann indessen nur abgestellt werden, wenn sie den allgemeinen beweisrechtlichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht genügen (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 694/05 vom 15. Dezember 2006 E. 2). Sie müssen insbesondere in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden sein und in der Beschreibung der medizinischen Situation und Zusammenhänge einleuchten; die Schlussfolgerungen sind zu begründen (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Die RAD-Ärzte müssen sodann über die im Einzelfall gefragten persönlichen und fachlichen Qualifikationen verfügen (Urteile I 142/07 vom 20. November 2007 E. 3.2.3 und I 362/06 vom 10. April 2007 E. 3.2.1). Bezüglich dieser materiellen und formellen Anforderungen sind sie im Beschwerdefall gerichtlich überprüfbar (vgl. hiezu Protokoll der Sitzung der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates vom 11.-13. Januar 2006, S. 101).
Nicht zwingend erforderlich ist, dass die versicherte Person untersucht wird. Nach Art. 49 Abs. 2 IVV führt der RAD für die Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs nur «bei Bedarf» selber ärztliche Untersuchungen durch. In den übrigen Fällen stützt er seine Beurteilung auf die vorhandenen ärztlichen Unterlagen ab (BBl 2005 4572 zu Absatz 2). Das Absehen von eigenen Untersuchungen ist somit nicht an sich ein Grund, um einen RAD-Bericht in Frage zu stellen. Dies gilt insbesondere, wenn es im Wesentlichen um die Beurteilung eines feststehenden medizinischen Sachverhalts geht und die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil I 1094/06 vom 14. November 2007 E. 3.1.1 in fine mit Hinweisen; vgl. auch BGE 127 I 54 E. 2e und f S. 57 f.).
4.3.2 Im Übrigen hat die Rechtsprechung bereits unter der bis 31. Dezember 2007 geltenden Rechtslage erkannt, dass Berichte regionaler ärztlicher Dienste materiell Gutachtensqualität haben können (vgl. etwa Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 694/05 vom 15. Dezember 2006 E. 2; vgl. auch SVR 2008 IV Nr. 13, I 211/06 E. 5.2). Trifft dies zu, haben sie beweisrechtlich keinen geringeren Rang als etwa ein MEDAS-Gutachten (Urteil 9C_773/2007 vom 23. Juni 2008 E. 5.3; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 827/05 vom 18. Oktober 2006 E. 3.2; vgl. auch Urteil 9C_657/2007 vom 12. Juni 2008 E. 3.2). Nach dem soeben ergangenen Urteil 9C_204/2009 vom 6. Juli 2009 haben RAD-Untersuchungs-berichte, sofern sie den erwähnten materiellen und formellen Anforderungen (E. 4.3.1 hievor) genügen, einen vergleichbaren Beweiswert wie ein anderes Gutachten (BGE 9C_204/2009 vom 6. Juli 2009 E. 3.3.2 mit weiteren Hinweisen).
Nach der kraft Art. 55 ATSG sinngemäss anwendbaren Rechtsprechung zu Art. 12 lit. e VwVG wird mit Gutachten von Sachverständigen gestützt auf besondere Sachkenntnis Bericht über die Sachverhaltsprüfung und -würdigung erstattet (BGE 132 II 257 E. 4.4.1 S. 269). Wann eine solche medizinische Expertise vorliegt, beurteilt sich im Einzelfall aufgrund der verfahrensmässigen Bedeutung und des Inhalts der ärztlichen Meinungsäusserung. Eine generelle, schematische, formalen Gesichtspunkten folgende Abgrenzung ist nicht möglich (BGE 122 V 157 E. 1b S. 160). Immerhin handelt es sich in der Regel da um ein Sachverständigengutachten, wo ein Arzt im Hinblick auf den Abschluss eines Versicherungsfalles beauftragt wird, einen auf den gesamten medizinischen Akten und allenfalls eigenen Untersuchungen beruhenden zusammenfassenden Bericht zu erstatten (Urteil U 65/06 vom 14. Februar 2007 E. 2.2 mit Hinweisen; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 91/95 vom 9. März 1998 E. 3c).
(…)" (STF del 14 luglio 2009 nella causa Z., 9C_323/2009, consid. 4.2 e 4.3)
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni.
In DTF 127 V 294 l'Alta Corte ha infatti fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.9. Nell’evenienza concreta, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui sono giunti i periti del SAM avuto riguardo alla patologia somatica.
Per quanto riguarda l’aspetto psichiatrico la fattispecie merita invece di essere ulteriormente indagata come verrà di seguito esposto.
2.9.1. Per quanto riguarda la patologia reumatologica, il dr. __________, FMH in reumatologia, nel consulto 25 agosto 2008 (doc. AI 73/31-37), posta la seguente diagnosi:
" (…)
Fibromialgia
Sindrome somatoforme da dolore persistente
Periartropatia omeroscapolare cronica destra
- piccola lesione parziale del sovraspinato (IRM 17.02.2004)
Importante decondizionamento psicofisico
(…)" (doc. AI 73/34)
ha concluso che “(…) dal punto di vista reumatologico l’assi-curata è in grado di svolgere qualunque attività adatta alla costituzione fisica femminile a tempo pieno con un rendimento ridotto al massimo nella misura del 20%. (…)” (doc. AI 73/36).
Riguardo all’aspetto neurologico, il dr. __________, FMH in neurologia, nel consulto 12 settembre 2008 (doc. AI 73/28-31) – posta la diagnosi di “(…) emicrania senza aura – sindrome dolore diffusa (…)” (doc. AI 73/28) –, ha concluso che “(…) dal punto di vista strettamente neurologico, non vedo un’inca-pacità lavorativa superiore al 10%, per la frequenza dell’emi-crania. (…)” (doc. AI 73/30).
Queste valutazioni non sono state contestate dall’assicurata che non ha d’altronde prodotto certificazione medica specialistica dalla quale si dovrebbe concludere che le conclusioni del dr. __________ e del dr. __________, fatte proprie dai periti del SAM, siano errate.
Nemmeno è possibile concludere differentemente anche avuto riguardo alla lettera 6 maggio 2009, indirizzata all’avv. RA 1, nella quale il dr. __________, capo servizio della Clinica di riabilitazione di __________, non si è espresso sulla capacità lavorativa dell’assicurata (doc. AI 103/22-23).
2.9.2. Per quanto riguarda l’aspetto psichiatrico dagli atti risulta, in particolare, quanto segue.
Il dr. __________, medico SMR, nelle annotazioni 19 ottobre 2007, ha concluso per la necessità di un accertamento medico: “(…) oggettivato peggioramento dello stato di salute del-l’A. Necessaria perizia psichiatrica avente lo scopo di aggiornare l’attuale stato di salute dell’A, con mensione della CL in attività abituale ed in attività adeguata con indicazione delle limitazioni funzionali esigibili. (…)” (doc. AI 29/1).
Il dr. __________, direttore del __________, e la dr.ssa __________, medico assistente FMH in psichiatria e psicoterapia, nella perizia 10 gennaio 2008 (doc. AI 37/1-9) – posta la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “(…) sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità (ICD-10: F32.1) (…)” e senza ripercussioni sulla capacità lavorativa di “(…) nota fibromialgia (…)” (doc. AI 37/8) e attestati i seguenti periodi di incapacità lavorativa “(…) IL 100% dal 22.06.2006 al 24.07.2006; IL 50% dal 25.07.06 al 22.08.06; IL 100% dal 23.08.06 a dicembre 2007; IL 50% da gennaio 2008 (…)” (doc. AI 37/9) – hanno concluso che “(…) non crediamo che l’incapacità lavorativa per motivi psichici sia al momento attuale completa, in quanto malgrado i disturbi presenti l’A. accetta e partecipa alla cura di sé e della casa fornita dai parenti (messa in piega, manicure, accurata scelta dell’abbiglia-mento … pulizie, preparazione dei pasti …). Sottolineamo quindi come sia circondata da attenzioni e impegno nei suoi confronti da parte di tutti i familiari i quali le riconoscono un ruolo di “malata” e che il mantenimento di tale status possa ulteriormente cristallizzare i disagi lamentati confermandola nel ruolo assunto. Riteniamo pertanto che i disturbi descritti e legati agli aspetti prettamente depressivi limitino l’A. soltanto in misura parziale in un’attività lavorativa a lei consona e che per il restante tempo risulti importante che essa venga stimolata a riprendere al più presto un impiego. Da quanto esposto valutiamo che l’A. sia abile in misura del 50% a decorrere dal 1° gennaio 2008 in qualsiasi attività a lei confacente e riteniamo che la prognosi sia suscettibile di miglioramento con le cure adeguate, rimandando pertanto una nuova valutazione tra 12 mesi. (…)” (doc. AI 37/9).
Il dr. __________, medico SMR – visto il rapporto 7 gennaio 2008 (doc. AI 56/3-4) nel quale il dr. __________, posta, tra l’altro, la diagnosi di “(…) sindrome da dolore cronico […] depressione grave trattata (…)” (doc. AI 56/3), ha concluso che “(…) secondo me, la sintomatologia somatica è bloccata dalla problematica psichiatrica e la paziente non riesce ad effettuare un ricondizionamento adeguato. Dopo una stabilizzazione dell’umore, eventualmente con ulteriore ricovero in ambito psichiatrico, propongo una valutazione delle capacità funzionali con una perizia con __________ dove, con una batteria di test, si riesce a quantificare i reali limiti somatici della paziente. (…)” (doc. AI 56/4); ritenuto il rapporto 6 maggio 2008 nel quale il dr. __________ e la dr.ssa __________, capo servizio rispettivamente medico assistente della Clinica __________, posta la diagnosi di “(…) sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale grave senza sintomi psicotici (ICD-10:F 33.2). Nota fibromialgia in trattamento con oppiacei (…)” (doc. AI 61/2), hanno certificato che “(…) la paziente, degente dal 07.01.2008 nella nostra struttura, presenta una inabilità al lavoro totale. Lo stato psichico attuale della paziente, caratterizzato da forti aspetti depressivi e una sintomatologia algica che la limita nelle attività quotidiane anche elementari, ha delle ripercussioni notevoli sulla capacità lavorativa. Rimandiamo ai curanti ambulatoriali la valutazione dell’inabilità lavorativa dopo la dimissione. (…)” (doc. AI 61/2) e considerato il certificato 6 maggio 2008 nel quale la dr.ssa __________ ha confermato la degenza presso la __________ dal 7 gennaio al 6 maggio 2008 e attestato una incapacità lavorativa totale durante quel periodo (doc. AI 65/2) –, nelle annotazioni 14 maggio 2008 (doc. AI 63/1-2), ha concluso per la necessità di un accertamento pluridisciplinare: “(…) alla luce del più recente ricovero e di quanto attestato nella valutazione reumatologica trasmessa dall’A., chiedere valutazione pluridisciplinare reumatologica e psichiatrica tesa alla puntuale individuazione della capacità lavorativa residua, alla valutazione di un’even-tuale evoluzione invalidante della patologia precisando se è ancora attuale dal punto di vista terapeutico, il tentativo di dissuadere l’A. dal porsi in posizioni invalidanti. Sempre nel suddetto ambito pluridisciplinare valutare l’effetti-va congruità della richiesta sollecitata nella valutazione reumatologica prodotta all’A. di una perizia __________. (…)” (doc. AI 63/2).
I periti del SAM, nella perizia pluridisciplinare 29 settembre 2008 (doc. AI 73/1-73), poste, tra l’altro, le seguenti diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa: “(…) sindrome depressiva ricorrente, episodio di media gravità (F32.1) – fibromialgia (…)” (doc. AI 73/15), hanno concluso per una capacità lavorativa del 50% in qualsiasi attività dal 1. gennaio 2008: “(…) dunque globalmente l’A. presenta una diminuzione della capacità lavorativa del 50% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) in qualsiasi tipo di attività, sempre dal gennaio 2008 e continua. (…)” (doc. AI 73/19).
Il dr. __________, nel consulto 7 agosto 2008 (doc. AI 73/24-27), è giunto alle medesime conclusioni che avevano posto il dr. __________ e la dr.ssa __________ nella perizia 10 gennaio 2008 del __________ (doc. AI 37/1-9).
I periti del __________ avevano infatti osservato che “(…) riteniamo pertanto che i disturbi descritti e legati agli aspetti prettamente depressivi limitino l’A. soltanto in misura parziale in un’attività lavorativa a lei consona e che per il restante tempo risulti importante che essa venga stimolata a riprendere al più presto un impiego. Da quanto esposto valutiamo che l’A. sia abile in misura del 50% a decorrere dal 1° gennaio 2008 in qualsiasi attività a lei confacente e riteniamo che la prognosi sia suscettibile di miglioramento con le cure adeguate, rimandando pertanto una nuova valutazione tra 12 mesi. (…)” (doc. AI 37/9) e il dr. __________ ha concluso che “(…) visto il quadro clinico che essa presenta attualmente, trovo giustificata una sua inabilità lavorativa nella misura del 50% dal punto di vista psichiatrico e sono del parere che essa dev’essere stimolata, sostenuta, per poter riprendere almeno nella misura del 50% una sua attività lavorativa adeguata. In questo caso, potrebbe funzionare anche come una cura terapeutica, migliorando la sua autostima, la sua fiducia in se stessa e sentirsi più utile e positiva nel riguardo della famiglia e la società. Per quel che riguarda la sua prognosi a medio-lungo termine, salvo eccezioni, dovrebbe essere favorevole, giustificando come già accennato la sua inabilità lavorativa attuale nella misura del 50%. (…)” (doc. AI 73/27).
Questo Tribunale rileva che dalla perizia pluridisciplinare del SAM e, in particolare, dal consulto del dr. __________, risulta, tra l’altro, quanto segue:
● i periti del SAM, a differenza di quelli del __________, hanno ritenuto la fibromialgia quale diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa (doc. AI 73/15 e 37/8);
● il dr. __________, nelle conclusioni, ha confermato sia la diagnosi, posta dal dr. __________ e dalla dr.ssa __________ della __________ di “(…) sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale grave senza sintomi psicotici (ICD-10:F 33.2). Nota fibromialgia in trattamento con oppiacei (…)” (doc. AI 61/2, la sottolineatura è del redattore) che quella ritenuta dai periti del __________ di “(…) sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità (ICD-10: F32.1) (…)” (doc. AI 37/8, la sottolineatura è del redattore);
● il dr. __________, a differenza dei periti del __________ (cfr. doc. AI 37/7 l’esame psichico), nello stato psichico, ha, in particolare, evidenziato: “(…) persona in soprappeso, di aspetto normale, poco curata nella sua persona. L’espressione è rallentata. […] L’eloquio è rallentato. La mimica è povera e di tipo depressiva. […] Si nota una diminuzione della memoria recente, accompagnata da una diminuzione della sua concentrazione. […] La sua capacità di critica è fortemente diminuita. […] Comunque presenta un’affettività di tipo depressiva, accompagnata da un importante stato d’ansia, angoscia con rallentamento psico-motorio ed una importante diminuzione dello slancio vitale. (…)” (doc. AI 73/25-26, sottolineature del redattore).
Viste le divergenze appena evidenziate il TCA deve concludere che il dr. __________ non ha sufficientemente motivato e documentato le ragioni che gli hanno permesso, lo si ribadisce nonostante le differenze sopra esposte, di formulare la medesima valutazione dei periti del __________.
Una puntuale motivazione si imponeva a maggiore ragione viste anche le ulteriori seguenti evenienze:
● nonostante la prognosi favorevole espressa dai periti del __________ – “(…) riteniamo che la prognosi sia suscettibile di miglioramento con le cure adeguate (…)” (doc. AI 37/9) – l’assicurata, fatto salvo il breve intervallo in cui è stata ricoverata presso l’Ospedale regionale di __________ (doc. AI 73/44-46), è stata degente presso la __________ dal 7 gennaio al 6 maggio 2008 (doc. AI 65/2, 73/38-39 e 73/40-41);
● l’assicurata è poi stata degente, per una riabilitazione multidisciplinare del dolore cronico, dal 1 al 28 giugno 2008, presso la Clinica di riabilitazione di __________ (doc. AI 73/49-50 e 73/57-58) e il dr. __________, nella lettera di dimissione provvisoria, aveva attestato, in particolare, quale diagnosi secondaria, una “(…) depressione grave trattata con iperalgia diffusa (…)” (doc. AI 73/57);
● il dr. __________, medico assistente del Servizio __________ di __________, il cui intervento era stato richiesto dal dr. __________ della Clinica di riabilitazione di __________, nel rapporto 5 giugno 2008 aveva, in particolare, evidenziato che “(…) oggi la (ndr.: si riferisce all’assicurata) vedo in urgenza al Servizio, su sua richiesta, per una valutazione in seguito a ideazioni suicidali espresse in Clinica durante la mattinata. […] Al momento del colloquio queste ideazioni non sono presenti ma è chiara la connotazione appellativa, in un soggetto dai tratti probabilmente istrionici e con una scarsa capacità di mentalizzazione. Tuttavia non va banalizzata la gravità del quadro clinico e l’entità dell’attuale stato depressivo. Non ho al momento elementi clinici sufficienti per disporre di un ricovero coatto in __________ e la paziente preferirebbe evitare un ritorno in ospedale al momento. (…)” (doc. AI 73/42-43).
Va qui ancora sottolineato che il dr. __________, medico capo dei Servizi Psicosociali del __________, e il dr. __________, medico assistente, nel rapporto medico 4 dicembre 2008 (doc. AI 89/1-5) – posta la diagnosi di “(…) sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio grave senza sintomi psicotici. Fibromialgia in trattamento con oppioidi (…)” (doc. AI 89/2) – hanno attestato un’incapacità lavorativa totale dall’agosto 2007 (doc. AI 89/5).
Anche il dr. __________, nelle annotazioni 10 febbraio 2009, rilevato che “(…) in data 20/01/2009 il dottor __________ del servizio __________ di __________ attesta “sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio grave senza sintomi psicotici, fibromialgia in trattamento con oppioidi” attesta una I.L. del 100% dall’agosto 2007 (…)” (doc. AI 92/1), ha evidenziato i seguenti punti critici:
" (…)
● Nella descrizione dello status clinico del dottor __________, l’esame psichico sembrerebbe apparire più compromesso rispetto ad analogo descritto dalla dottoressa __________ nella perizia redatta il 10/01/2008. Ciò nonostante la diagnosi risulta sovrapponibile.
● Non appare sufficientemente descritta l’evoluzione positiva del quadro clinico dall’ultimo ricovero caratterizzato da un episodio grave di depressione ricorrente nel maggio 2008 alla data della valutazione peritale; inoltre pur affermando un’identità diagnostica con il caposervizio della degenza psichiatrica, in un caso si parla di episodio depressivo grave e nell’altro di episodio di media gravità.
(…)" (doc. AI 92/1)
Al riguardo i dottori __________ e __________, periti del SAM, con lettera 20 febbraio 2009, hanno osservato che “(…) il Dr. __________, nel suo consulto del 7.08.2008 pone la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Episodio attuale di media gravità (ICD-10 F32.1). In base ai criteri ICD-10 il Dr. __________ non può codificare un episodio grave. Il Dr. __________ é d’accordo sia con la Clinica __________ di __________ sia con la Dr.ssa __________ e il Dr. __________ nel porre la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente. Rispetto al ricovero ospedaliero presso la Clinica __________ di __________ constata un miglioramento e per questo motivo parla di episodio attuale di media gravità con un’incapacità lavorativa del 50%. Un episodio di media gravità non causa un’incapacità lavorativa superiore al 50%. La frase del Dr. __________ a pagina 5 del suo consulto (“… confermo la sua diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di gravità media (ICD-10 F32.1) …”) vuol dire che conferma la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, ma non vuol dire che conferma la gravità. Il Dr. __________ dice che “nella descrizione lo (ndr. recte: dello) status clinico del Dr. __________, l’esame psichico sembrerebbe apparire più compromesso rispetto ad analogo descritto dalla Dr.ssa __________ e Dr. (ndr. __________) nella perizia redatta il 10.01.2008. Ciò nonostante la diagnosi risulta sovrapponibile”. Ribadiamo che non siamo attualmente in possesso di questa perizia che abbiamo riassunto al nostro punto 2 della perizia SAM. Sebbene lo stato sia eventualmente più compromesso, non vi sono i criteri diagnostici per codificare un episodio grave. Ribadiamo ancora che vi è stato un miglioramento rispetto al ricovero alla Clinica __________ di __________. (…)” (doc. AI 94(1-2).
Questo Tribunale, viste tutte le emergenze sopra riportate – non va qui dimenticato che i periti del __________ hanno confermato anche un lungo periodo di inabilità totale al lavoro (dal 22 giugno al 24 luglio 2006 e dal 23 agosto 2006 a dicembre 2007; cfr. doc. AI 37/9) –, ritiene che anche la risposta 20 febbraio 2009 dei periti del SAM non spieghi sufficientemente in cosa sia consistito l’asserito miglioramento e le ragioni per le quali anche l’eventuale stato psichico più compromesso permetterebbe di giungere alle medesime conclusioni dei periti del __________.
Si rileva pertanto necessario procedere ad una nuova perizia psichiatrica, da effettuare da un nuovo specialista, al fine di determinare con precisione la gravità della patologia che affligge l’assicurata, il suo influsso sulla capacità lavorativa e la sua evoluzione.
Il rinvio degli atti all’Ufficio AI per ulteriori accertamenti di natura psichiatrica – da poi inglobare nella perizia pluridisciplinare per una valutazione globale – è necessario anche avuto riguardo alle emergenze della perizia di parte 24 luglio 2009 del dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, prodotta in corso di causa (doc. F e le correzioni e complemento sub doc. I, L e M).
Il dr. __________, ha infatti in particolare concluso che “(…) a mio modo di vedere, la capacità lavorativa della peritanda nella precedente attività lavorativa così come in qualsiasi altra attività è nulla. Come segnalato in “status” e “Lamentele soggettive”, la peritanda è ormai totalmente dipendente dall’assi-stenza da parte del marito. Che ciò possa esser stato controproducente è verosimile, ma costituisce ormai un dato di fatto dal quale (a meno che non si proceda a un tentativo terapeutico come esposto in risposta al punto 4.) sarà difficile uscire. […] Non sono d’accordo con le diagnosi e con le valutazioni della perizia SAM del 29 settembre 2009 [recte: 2008]. Come ho già spiegato, la diagnosi formulata è inadeguata e l’ottimistica valutazione di capacità lavorativa del 50% e prognosi a medio-lungo termine favorevole corrisponde, nella migliore delle ipotesi, ad un pio desiderio che nulla ha a che fare con la realtà personale della peritanda e con la prognosi, sfortunatamente regolarmente infausta, del suo complesso disturbo. Giusta è l’osservazione del dr. __________: non v’è infatti nessuna dimostrazione (e nemmeno indizio) di una “evoluzione positiva del quadro clinico dall’ultimo ricovero”. Personalmente, inoltre, ritengo che, sulla base dei criteri ICD, sia arbitrario qualificare l’episodio depressivo (molto prolungato) della peritanda come “di media gravità”. Di conseguenza, mi sembra che la risposta dei dottori __________ e __________ sia inconsistente. […] Al di là della “vexata quaestio” dell’identità o meno di fibromialgia e disturbo somatoforme da dolore persistente, il punto dolente della perizia SAM sta nella valutazione psichiatrica, che considera corretta la diagnosi di Sindrome depressiva ricorrente, in realtà non sostenuta da alcun elemento, così come nulla consente di ritenere l’episodio attuale “di media gravità”, in contrasto con le valutazioni di tutti i medici curanti (di __________, della __________, del __________, della dr.ssa __________, della dr.ssa __________ …). (…)” (doc. F, pag. 33-34).
Al riguardo, il dr. __________, nelle osservazioni 17 agosto 2009 indirizzate al dr. __________, non ha preso posizione sulle puntuali critiche formulate dal dr. __________ e, osservando che “(…) avevo confermato la diagnosi di una sindrome depressiva ricorrente all’epoca di media gravità (ICD-10 F32.1), diagnosi già confermata da parte di altri Colleghi tra i quali Dr.ssa __________ e Dr. __________ e dai Colleghi della Clinica __________ di __________ (…)” (XIV/2), si è limitato a confermare la propria valutazione.
Con le annotazioni 18 agosto 2009 (XIV/1), il dr. __________ e la dr.ssa __________, hanno fatto proprie le osservazioni del dr. __________ senza rilevare alcunché.
Per contro, il dr. __________, nella lettera 26 agosto 2009, ha osservato che “(…) le brevi conclusioni di __________ e __________ nello scritto del 18.08.2009 sono, visto quanto sopra, totalmente sprovviste di qualsiasi elemento a loro sostegno che non sia già stato esaminato e confutato nella mia perizia. Osservo concludendo che “la ripetuta valutazione specialistica” a cui __________ e __________ si riferiscono è in realtà una valutazione fatta dai dottori __________ e __________ e ripresa dal dr. __________ senza che né i primi né il secondo abbiano tenuto conto di una parte considerevole della documentazione medica da me esaminata. Non basta dunque il semplice fatto che siano giunti a conclusioni simili per sostenere che queste siano anche corrette.” (XVI/Bis).
Quanto alla paventata prognosi favorevole il TCA rileva che dal 28 luglio 2009 l’assicurata è nuovamente degente presso la __________ (doc. N1) e che gli stessi periti del SAM avevano consigliato “(…) di rivalutare il caso tra un anno dopo aver preso contatto con i curanti, in particolare modo lo psichiatra. (…)” (doc. AI 73/21).
Di conseguenza, vista la necessità di una perizia psichiatrica (spiegazioni insufficienti da parte del dr. __________ e dei periti del SAM oltre che diverse diagnosi, non puntualmente contestate, poste dal dr. __________) da effettuarsi da un nuovo specialista, si giustifica l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’Ufficio AI affinché, previo complemento peritale e aggiornamento della situazione valetudinaria per quanto attiene alla patologia psichiatrica, si pronunci nuovamente sul diritto a prestazioni dal 1. aprile 2008.
In particolare i periti del SAM, ritenute le risultanze della perizia psichiatrica da effettuare, dovranno nuovamente e compiutamente esprimersi sulla capacità lavorativa globale e quindi sulla cumulabilità o meno delle varie patologie che affliggono l’assicurata.
2.10. Per quel che riguarda la valutazione economica, ritenuto che la situazione medica deve essere ulteriormente indagata, al momento attuale non è possibile esprimersi compiutamente.
Al riguardo il TCA si limita ad osservare che per il calcolo del reddito da valido è possibile considerare solo il salario conseguito per l’attività a tempo pieno di cameriera ai piani e che, conformemente alla giurisprudenza federale (STF 8C_652/2008 dell’8 maggio 2009 non ancora pubblicata e STF 8C_44/2008 del 3 giugno 2009, consid. 3.3), nel caso concreto non va applicato alcun gap salariale
Quanto alla questione a sapere se, e se del caso in quale misura, al salario teorico statistico vada applicata una riduzione, la stessa dovrà essere risolta compiutamente e motivatamente dal consulente in integrazione professionale chiamato nuovamente ad esprimersi alla luce delle aggiornate risultanze mediche. Al riguardo il TCA deve infatti ravvisare una contraddizione tra la riduzione del 10% riconosciuta dalla consulente in integrazione professionale nel rapporto finale 11 settembre 2007: “(…) 5% per attività leggera, 5% per età, scarsa formazione, attività sempre nello stesso settore (…)” (doc. AI 21/2) e le diverse conclusioni di cui al rapporto finale 28 febbraio 2008 (la medesima consulente, senza apparentemente alcuna ragione, non ha più applicato la riduzione dal 10%, cfr. doc. AI 48/1-2) e di cui alla nuova valutazione CGR: “(…) non ritengo infatti che il profilo globale dell’assicurata (età, formazione scolastica, tempo di lavoro ridotto) siano tale da giustificare ulteriori deduzioni sulle tabelle RSS. (…)” (doc. AI 84/1).
2.11. In simili circostanze, visto tutto quanto precede, la decisione impugnata va annullata e gli atti rinviati all’Ufficio AI affinché, dopo aver proceduto al complemento/aggiornamento peritale (cfr. consid. 2.9.2) e predisposta una nuova valutazione da parte del consulente in integrazione professionale (cfr. consid. 2.10), renda un nuovo provvedimento.
2.12. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Vincente in causa, la ricorrente, patrocinata da un legale, ha diritto ad un’indennità per ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione impugnata è annullata.
§§ Gli atti vengono rinviati all’Ufficio AI affinché proceda conformemente ai considerandi.
2. Le spese, per fr. 200.--, sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio AI verserà all’assicurata fr. 1’500.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti