Raccomandata |
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Incarto n.
LG/sc |
Lugano
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In nome |
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Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Daniele Cattaneo |
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con redattore: |
Luca Giudici, vicecancelliere |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 30 giugno 2009 di
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RI 1
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contro |
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la decisione del 27 maggio 2009 emanata da |
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Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità |
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ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1960, precedentemente attiva in qualità di operaia presso la __________, __________, in data 27 marzo 2001 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti segnalando di essere affetta da “discopatia degenerativa L5/S1” (doc. AI 3-1/5).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, l’UAI con decisione del 17 settembre 2002, cresciuta incontestata in giudicato, ha attribuito all’assicurata una mezza rendita d’invalidità a far tempo dal 1° gennaio 2001 (doc. AI 20-1).
1.3. Con scritto del 27 marzo 2006 RI 1 ha chiesto all’Ufficio AI una revisione del caso “…in quanto la mia malattia (discopatia degenerativa lombare L5-S1), mi dà seri problemi anche agli arti inferiori, i dolori s’irradiano alle caviglie e ai piedi, e questo comporta molti disagi a stare in piedi a lungo. Vi faccio presente che dal mese di dicembre 2005, si è riacceso il problema della discopatia cervicale cronica C5-C6, causandomi forti dolori al collo e al braccio destro” (doc. AI 26-1). Con certificato medico del 19 aprile 2006 il Dr. __________ ha confermato all’UAI il peggioramento della patologia vertebrale (doc. AI 28-1).
1.4. L’Ufficio AI ha avviato nel mese di ottobre del 2006 una procedura di revisione e in data 26 giugno 2007 ha comunicato all’assicurata la necessità di un accertamento medico presso il Dr. __________, spec. FMH in reumatologia e medicina interna, che ha avuto luogo in data 2 luglio 2007 (doc. AI 52-1).
1.5. Il 10 maggio 2008 la Dr.ssa __________, medico curante dell’assicurata, ha chiesto all’UAI di rivalutare il quadro clinico di RI 1, a seguito di un nuovo importante aggravamento dei sintomi lamentati (doc. AI 66-1)
1.6. In data 18 agosto 2008 l’UAI ha comunicato all’assicurata la necessità di un accertamento medico ambulatoriale presso il SAM (doc. AI 76-1, 80-1).
Esperito tale accertamento, per il tramite di una perizia bidisciplinare (doc. AI 86-1), l’Ufficio AI, con decisione del 27 maggio 2009 (doc. AI 101-1), preavvisata con progetto del 27 marzo 2009, ha respinto la richiesta di aumento della rendita d’invalidità.
1.7. Contro questa decisione l’insorgente, rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando in via principale l’annullamento della decisione e il riconoscimento di una rendita AI al 100%, a far tempo dal 26 marzo 2006. In via subordinata l’assicurata ha chiesto di essere messa al beneficio di misure di reintegrazione professionale (doc. I).
Sostanzialmente la ricorrente ha contestato la valutazione medica svolta dall’amministrazione che non avrebbe tenuto conto del peggioramento del quadro valetudinario.
In particolare, dall’estate del 2005 l’assicurata ha cominciato a soffrire, oltre alla patologie precedentemente diagnosticate, anche di dolori cervicali e dal 2008 di una fibromialgia e di una sindrome somatoforme da dolore persistente.
Secondo l’avv. RA 1 “…ritenuto come la mezza rendita AI fosse stata erogata nel 2002 per patologie legate alla schiena e che nessun altra patologia era stata allora riscontrata, non vi è alcun dubbio che lo stato di salute della ricorrente abbia subito delle modifiche dal 2002 ad oggi”.
Sulla base delle certificazioni del medico curante e del Dr. __________ l’insorgente ha dunque chiesto che venga svolta una nuova valutazione peritale che possa confermare l’inabilità lavorativa totale, o nella misura del 70%, per qualsiasi genere di attività. In merito alle valutazioni peritali svolte dal SAM viene contestato, in particolare, il mancato cumulo dell’incapacità lavorativa in ambito reumatologico (50%) con quella in ambito psichiatrico (20%). I disturbi psichici subentrati negli ultimi 2-3 anni, sommati alle patologie fisiche croniche, non permetterebbero infatti di esigere dall’assicurata che sfrutti la sua residua capacità lavorativa (doc. I).
A sostegno delle proprie argomentazioni la ricorrente ha prodotto la perizia del 5 maggio 2006 svolta dal Dr. __________ per conto dell’assicurazione __________ (doc. H) e il certificato medico del 29 aprile 2009 del Dr. __________ (doc. N).
1.8. L’UAI, in risposta, fondandosi sulla valutazione peritale del SAM e sulle indicazioni del SMR si è riconfermato nel proprio provvedimento negando il riconoscimento di un grado d’inabilità maggiore come richiesto dall’assicurata. Anche dal profilo economico non vi sono i presupposti per una rivalutazione del caso. L’UAI ha infatti reputato che è nella precedente attività lavorativa, possibile nella misura del 50%, che vige il minor discapito economico (doc. IV).
1.9. In data 25 agosto 2009 la rappresentante dell’assicurata ha trasmesso a questa Corte copia dello scritto del 20 agosto 2009 del Dr. __________ della Clinica __________ di Zurigo chiedendo che venga esperita una perizia giudiziaria (doc. IV).
1.10. Con osservazioni del 4 settembre 2009 l’UAI ha ribadito che la perizia svolta dal SAM in data 19 gennaio 2009 è consona ai presupposti dettati dall’Alta Corte e le va pertanto riconosciuta piena forza probatoria (doc. VIII).
Il doc. VIII è stato trasmesso all’assicurata per conoscenza (doc. IX)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se vi sia stato o meno un peggioramento delle patologie invalidanti di cui è affetta l’assicurata giustificante, in via di revisione, un aumento del grado di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore sino dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
" 6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Questa giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte nella sentenza 9C_830/2007 del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22 luglio 2008.
Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
" 5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:
" (…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
In una sentenza 9C_35/2007 del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
" (...)
Quanto agli effetti invalidanti della fibromialgia, invocati con il ricorso e negati nel caso di specie dal primo giudice sulla scorta della valutazione del Servizio X.________, basta il rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo somatoforme da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu: sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una (chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J.________ (DTF 132 V 65 consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352 consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5. Nella decisione del 27 maggio 2009 l’UAI ha negato all’assicurata un aumento della rendita d’invalidità fondandosi, in particolare, sulle conclusioni della perizia bidisciplinare del SAM del 19 gennaio 2009 (doc. AI 86-1).
In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato sia la patologia psichiatrica (Dr. __________), sia quella reumatologica (Dr. __________).
Dal profilo psichiatrico il Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nel suo referto del 20 novembre 2008, dopo aver illustrato l’anamnesi della paziente e lo status psichico, ha posto la diagnosi di “Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4)”.
Lo specialista ha quindi espresso la seguente valutazione e conclusione:
" (...)
VALUTAZIONE:
L'assicurata presenta dal punto di vista psichiatrico una sindrome somatoforme da dolore persistente. Ha ricevuto un'educazione rigida e autoritaria che ha generato in lei un alto senso del dovere e una tendenza a controllare i sentimenti e a vivere le relazioni sociali in modo austero e superficiale.
In questo modo l'assicurata ha consacrato la sua vita per il lavoro e per la cura della sua famiglia nucleare ( genitori e nipoti) trascurando i suoi bisogni individuali. Infine dopo il suo matrimonio e senza la nascita di figli la sua vita ha continuato ad essere quella in cui il lavoro occupava una parte importante della sua vita pulsionale. È stata sempre un'operaia perfezionista e metodica così come una casalinga pignola e ossessionata dall'ordine e dalla pulizia.
Conseguentemente la caduta dei meccanismi intrapsichici di controllo hanno comportato l'insorgenza della sintomatologia algica che ha progressivamente avuto una incidenza sulla sua capacità lavorativa.
Il quadro psicopatologico attuale ha le caratteristiche di una gravità lieve.
Le constatazioni oggettivano coincidono in parte con le lamentele soggettive dell'assicurata.
CONCLUSIONE:
1. Diagnosi.
Vedi sopra.
2. Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta dall'assicurata.
L'assicurata presenta una incapacità lavorativa nella misura del 20 % per ragioni psichiatriche.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata dal punto di vista specialistico. Prognosi.
Da un punto di vista clinico l'esordio del quadro somatoforme è diventato di una gravità rilevante come per considerarlo con una valenza di tipo psicosomatico a partire dal 2005. Da allora presenta una incapacità lavorativa del 20 %.
La prognosi è stazionaria.
4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
Le limitazioni funzionali sono date soprattutto dai continui dolori generalizzati che la rendono lenta, con una maggiore affaticabilità, un minore rendimento e una diminuzione della resistenza al lavoro.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Si tratta di un quadro psicopatologico cronico. È indicato l'uso di farmaci antidepressivi di provata efficacia nella soglia del dolore quale la Venlafaxina o l'Amitriptilina.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti di integrazione professionale?
No, in quanto le condizioni passive in cui si presenta l'assicurata la escludono da un processo di apprendimento.
7. Ritiene che l'assicurata sia in grado di svolgere altre attività? Se sì descrivere il limite funzionale e la capacità lavorativa in altre attività adatte.
Sì, sempre con una incapacità lavorativa del 20 %. Quale casalinga presenta una incapacità del 10%." (Doc. AI 86/23-25)
Dal profilo reumatologico il Dr. __________, spec. FMH in reumatologia, nel suo rapporto del 25 novembre 2008, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente, le limitazioni soggettive, la descrizione della giornata, lo status e la radiologia ha posto la seguente diagnosi:
" (…)
Sindrome cervicospondilogena cronica
- modiche alterazioni degenerative (osteocondrosi C5/C6, incipiente uncartrosi C4/C5 e C6/C7, stenosi foraminale C4/C5 e C5/C6 a destra)
Sindrome lombospondilogena cronica
- avanzata osteocondrosi con ernia discale mediale L5/S1 senza neurocompressione (IRM 06.07.04)
- osteocondrosi L5/S1 Modic II e parziale regressione dell’ernia discale (IRM 07.04.08)
- mobilità lombare mediamente ridotta
- assenza di una sindrome radicolare irritativa o deficitaria
Fibromialgia
Stato dopo dito a scatto V a destra, infiltrazione 11/07."
(Doc. AI 86-30)
Il Dr. __________ è quindi giunto alle conclusioni qui esposte:
" (...)
2. DISCUSSIONE
In accordo con le valutazione precedenti, l'assicurata mostra attualmente una sindrome cervicospondilogena cronica. La mobilità cervicale è solo lievemente ridotta in modo simmetrico. I movimenti della colonna cervicale non provocano un'irradiazione dolorosa di tipo radicolare. Clinicamente non ho segni per una neurocompressione. Le indagini radiologiche e neuroradiologiche a disposizione mostrano modiche alterazioni degenerative Tra C4 e C7 senza neurocompressione.
La sindrome cervicospondilogena è nota dal 2005 ca.
Un secondo problema è una sindrome lombospondilogena cronica. Clinicamente trovo una mobilità lombare mediamente ridotta. Nessuna evidenza per una problematica radicolare irritativa o deficitaria. Le radiografie convenzionali a disposizione mostra una avanzata ostecondrosi L5/S1. La RM del 06.07.04 mette in evidenza un'ernia discale mediolaterale destra allo stesso livello di piccole dimensioni, senza neurocompressione. Il controllo del 07.04.08 mostra una parziale regressione dell'ernia mentre si sono sviluppate alterazioni degenerative di tipo Modic Il (alterazioni dell'osso sottocondrale e edema osseo).
La sindrome lombospondilogena ha avuto inizio anamnesticamente all'incirca nel 1986.
In accordo con la valutazione del Dr. __________ e del medico di famiglia, Dr.ssa __________, la paziente lamenta dolori cronici generalizzati che non possono essere spiegati dai problemi precedentemente discussi o da altri problemi locali. In presenza di 18/18 punti di fibromialgia eccessivamente dolorosi ad una pressione digitale di ca. 4 kg., sono formalmente riempiti i criteri ACR 1990 per la diagnosi di fibromialgia.
Non ho evidenza per una malattia reumatologica infiammatoria o per altre patologie associate alla fibromialgia. Si tratta dunque molto probabilmente di una fibromialgia "primaria".
3. INFLUENZA DELLE DIAGNOSI ELENCATE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA NELL'ATTIVITÀ DA ULTIMO SVOLTA DELL'ASSICURATO/A (PRECISARE SE POSSIBILE LE ORE AL GIORNO O LA RIDUZIONE DEL RENDIMENTO SUL LAVORO).
Dal punto di vista reumatologico teorico, come operaia nell'industria dolciaria o in altre attività analoghe, l'assicurata è abile al lavoro a tempo pieno ma con un rendimento ridotto nella misura del 50%.
4. DESCRIVERE L'EVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE DELL'ASSICURATO/A DAL SUO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO RIGUARDO ALLE PROBLEMATICHE SEGNALATE AGLI ATTI E LA PROGNOSI A MEDIO-LUNGO TERMINE.
Da un punto di vista oggettivo, la situazione a livello lombare è probabilmente leggermente migliorata tra il 2004 e il 2008. In base all'anamnesi, i problemi cervicali si sono manifestati attorno al 2005. Da un punto di vista oggettivo non ho evidenza per cambiamenti di rilievo fino a oggi. La fibromialgia si è probabilmente progressivamente manifestata dal 2000 a oggi. Non sono da prevedere cambiamenti di rilievo a medio-lungo termine.
5. COME SI GIUSTIFICA LA DIMINUZIONE DELLA CAPACITÀ LAVORATIVA? QUALI SONO LE LIMITAZIONI FUNZIONALI CONSTATATE?
La capacità lavorativa è diminuita prevalentemente a causa dei problemi cervicali e lombari. Anche la fibromialgia, attraverso dolori diffusi, disturbi del sonno e stanchezza, limita parzialmente la capacità lavorativa.
6. POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE PER MIGLIORARE LA CAPACITÀ LAVORATIVA DELL'A.? CHE EFFETTI AVREBBERO QUESTI PROVVEDIMENTI SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA?
Non vi sono possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa, sono da evitare interventi chirurgici (non indicati a priori e particolarmente in una paziente con fibromialgia).
7. RITIENE POSSIBILE EFFETTUARE PROVVEDIMENTI D'INTEGRAZIONE PROFESSIONALE PRESSO QUEST'A.? DESCRIVERE LE RISORSE DI CUI L'ASSICURATO ANCORA DISPONE.
Dal punto di vista reumatologico è teoricamente possibile realizzare provvedimenti di integrazione. La massiva sottovalutazione delle proprie capacità fisiche non rende però realistica questa possibilità.
8. RITIENE CHE L'ASSICURATO/A SIA IN GRADO DI SVOLGERE ALTRE ATTIVITÀ?
SE SÌ, DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI E LA CAPACITÀ LAVORATIVA DI TALE ATTIVITÀ ADATTA (ORE/DIE O RIDUZIONE DEL RENDIMENTO).
L'assicurata è in grado di svolgere un lavoro leggero, che implichi posizioni statiche prolungate (eretta) o seduta ma permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena a tempo pieno, con un rendimento ridotto nella misura del 50%. In un'attività leggera e variata, che permetta una certa alternanza delle posizioni e anche brevi pause al bisogno per sgranchirsi (come quella che la paziente avrebbe svolto tra il 1996 e il 2003), l'assicurata è abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento ridotto nella misura del 30%." (...)" (Doc. AI 86/30-32)
Globalmente nel rapporto peritale del 19 gennaio 2009 il Dr. __________ e il Dr. __________, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno ritenuto l’assicurata dal punto di vista reumatologico abile al lavoro nella misura del 50%, nell’ultima attività esercitata di operaia nell’industria dolciaria. La capacità è diminuita prevalentemente a causa dei problemi cervicali, lombari e per la fibromialgia (doc. AI 86-17).
Dal punto di vista psichiatrico l’incapacità lavorativa è valutata al 20% in qualunque attività: le limitazioni funzionali sono date soprattutto dai continui dolori generalizzati che rendono l’assicurata lenta, con maggiore affaticabilità, un minore rendimento e una diminuzione della resistenza al lavoro (doc. AI 86-17).
I periti del SAM ritengono che le inabilità in ambito reumatologico e psichiatrico “non debbano essere sommate, dato che tutte le patologie che causano una limitazione della capacità lavorativa comportano sempre una riduzione del rendimento”. Globalmente quindi viene fissato un grado d’inabilità lavorativa, nell’ultima attività esercitata, del 50% (doc. AI 86-18).
In attività leggere e adeguate, dal punto di vista reumatologico, l’assicurata è invece considerata inabile al 30%, mentre dal punto di vista psichiatrico viene confermata un’incapacità lavorativa del 20%. Globalmente quindi i periti hanno posto un’incapacità lavorativa del 30% (doc. AI 86-18).
2.6. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.7. Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, questo TCA non ha motivo per mettere in dubbio la valutazione peritale effettuata dal SAM, da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali sopra ricordati.
2.7.1. Per quanto riguarda la patologia psichiatrica l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame specialistico in data 17 novembre 2008, nell’ambito della perizia SAM, dal Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che nel referto del 20 novembre 2008 ha posto la diagnosi di “Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4)”.
A mente dello specialista il quadro psicopatologico dell’assicurata è cronico e ha le caratteristiche di una gravità lieve che influenza la capacità lavorativa nella misura del 20%. Le limitazioni funzionali sono date soprattutto dai continui dolori generalizzati che rendono RI 1, con una maggiore affaticabilità, un minore rendimento e una diminuzione della resistenza al lavoro (doc. AI 86-25).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale del Dr. __________, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
Tale non può essere la certificazione del 10 maggio 2008 della Dr.ssa __________, FMH in medicina generale, che nel proprio referto, antecedente alla perizia del Dr. __________, aveva diagnosticato, oltre alla patologia reumatologica, una “Sindrome ansiosa depressiva reattiva su dolori cronici con disturbi della percezione dei dolori e somatizzazione” (doc. AI 66-1) limitandosi ad indicare che era subentrato un peggioramento importante dei sintomi. Nel rapporto del 12 luglio 2008 il medico curante riprendeva la medesima diagnosi indicando poi una completa inabilità lavorativa (doc. AI 74-5).
Questi due referti, stesi peraltro da un medico non specialista in psichiatria, stringati e privi di una diagnosi psichiatrica secondo una classificazione riconosciuta, senza una valutazione delle patologie dell’interessata, senza esporre il decorso della patologia e fornire una descrizione dei trattamenti intrapresi, non adempiono i requisiti richiesti dalla giurisprudenza per ritenere che un rapporto medico abbia valore probatorio (cfr. consid. 2.6.) e non sono atti a mettere in dubbio le conclusioni alle quali è giunto il perito interpellato dall’amministrazione.
È peraltro utile ricordare che la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Questa Corte ritiene pertanto che lo stato di salute dell’assicurata, dal profilo psichiatrico, sia stato dettagliatamente e approfonditamente vagliato dal Dr. __________ e non vi sono motivi per distanziarsi da tali conclusioni.
2.7.2. Per quanto riguarda la patologia reumatologica l’UAI ha inizialmente fatto riferimento alle valutazioni del Dr. __________, spec. FMH in fisiatria e riabilitazione, svolte per contro dell’assicuratore __________, quando con decisione del 17 settembre 2002 ha attribuito all’assicurata una mezza rendita d’invalidità a far tempo dal 1° gennaio 2001 (doc. AI 19-1, 20-1).
Nei referti del 31 marzo 2000 (doc. AI 16-10) e 12 febbraio 2001 (doc. AI 16-16) il Dr. __________ aveva diagnosticato una “Sindrome lombo vertebrale cronica con / da turbe statiche ed alterazioni degenerative in parte rilevanti (osteocondrosi, spondilartrosi ed ernia discale dorso laterale a sinistra nel segmento L5/S1)”. Lo specialista aveva quindi indicato un’inabilità del 50% nella precedente attività lavorativa specificando che la valutazione era “da ritenere probabilmente definitiva”.
In sede di revisione l’assicurata è stata sottoposta ad un primo esame specialistico da parte del Dr. __________, spec. FMH in reumatologia e medicina interna.
Il Dr. __________, in data 2 luglio 2007, ha diagnosticato una “Sindrome cervicospondilogena cronica bilaterale in - Alterazioni degenerative della colonna cervicale (restringimento foraminale destro di origine ossea C4/5 e C5/6, discopatia cronica C5/6) – Tendenza allo sviluppo di un reumatismo delle parti molli – Disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale, iperlodosi lombare, minima scoliosi sinistroconvessa dorsale, destro convessa lombare). Sindrome lombospondilogena cronica bilaterale in – Alterazioni degenerative della colonna lombare (discopatia L5/S1) . Disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale, iperlordosi lombare, minima scoliosi sinistro convessa dorsale, destroconvessa lombare). – Decondizionamento lombare” (doc. AI 52-7).
Il medico ha quindi indicato una capacità lavorativa del 50%, nella precedente attività lavorativa, e del 100% in un’attività adeguata (doc. AI 52-7).
In seguito RI 1 è stata sottoposta ad un ulteriore esame specialistico in data 21 novembre 2008, nell’ambito della perizia SAM, dal Dr. __________, spec. FMH in reumatologia, che sostanzialmente ha confermato la valutazione del Dr. __________, sia dal profilo della diagnosi che, parzialmente, da quello della capacità lavorativa residua.
Nel referto del 25 novembre 2008 il Dr. __________ ha posto la diagnosi di ”Sindrome cervicospondilogena cronica; -modiche alterazioni degenerative (osteocondrosi C5/C6, incipiente uncartrosi C4/C5 e C6/C7, stenosi foraminale C4/C5 e C5/C6 a destra). Sindrome lombospondilogena cronica; - avanzata osteocondrosi con ernia discale mediale L5/S1 senza neurocompressione (IRM 06.07.04); - osteocondrosi L5/S1 Modic II e parziale regressione dell’ernia discale (IRM 07.04.08); - mobilità lombare mediamente ridotta; - assenza di una sindrome radicolare irritativa o deficitaria. Fibromialgia. Stato dopo dito a scatto V a destra, infiltrazione 11/07." (Doc. AI 86-30)
Il Dr. __________ ha quindi indicato che dal punto di vista reumatologico, nella precedente attività di operaia nell’industria dolciaria, l’assicurata è abile al 50%, mentre in un’attività leggera e variata, che permetta una certa alternanza delle posizioni e anche brevi pause al bisogno per sgranchirsi, l’abilità al lavoro è del 70% (doc. AI 86-32).
Nella descrizione dell’evoluzione dello stato di salute lo specialista ha asserito che “da un punto di vista oggettivo, la situazione a livello lombare è probabilmente leggermente migliorata tra il 2004 e il 2008”, mentre i problemi cervicali si sono manifestati attorno al 2005. Il Dr. __________ non ha evidenziato cambiamenti di rilievo fino alla data della perizia (25.11.2008). La fibromialgia si è per contro progressivamente manifestata dal 2000 (doc. AI 86-31).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi nemmeno dalla valutazione peritale del Dr. __________, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessato.
Il referto del Dr. __________, svolto per conto dell’assicuratore malattia __________, datato 5 maggio 2006 e prodotto in sede ricorsuale (doc. H), non permette a questa Corte una diversa valutazione della fattispecie.
In primo luogo tale documento è antecedente sia alla perizia del Dr. __________ (luglio 2007) sia a quella del Dr. __________ (novembre 2008). Secondariamente la diagnosi posta dal Dr. __________ non si discosta da quella formulata dai periti interpellati dall’amministrazione. Egli ha infatti diagnosticato una “Sindrome lombo-vertebrale, rispettivamente lombo-spondilogena bilaterale in presenza di marcate alterazioni degenerative segmentali lombo-sacrali. Non escluso un disturbo dal carattere neuropatico ad ambedue i talloni, distribuzione piuttosto S1. – Cervico-branchialgia destra in presenza di alterazioni degenerative segmentali C5/C6 con restringimento del foramen intervertebrale di destra e uncartrosi C5/C6, in parte minore anche C6/C7)” (doc. H).
Per quanto riguarda la capacità lavorativa il Dr. __________ ha indicato invece un’incapacità completa in qualsiasi attività nell’ambito della normale economia di mercato (doc. H).
Anche la Dr.ssa __________ nel rapporto del 12 luglio 2008 ha sostanzialmente ripreso la medesima diagnosi certificando poi un’inabilità lavorativa completa (doc. AI 74-1).
Alla luce di quanto esposto e della giurisprudenza in materia di valore probatorio (consid. 2.6) il TCA ritiene che lo stato di salute dell’assicurata, dal profilo reumatologico, sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato sia dal Dr. __________ che dal Dr. __________, e che il referto del Dr. __________ e quello della Dr.ssa __________ non apportano nuovi elementi, non apprezzati in sede peritale, in grado di influire sulle valutazioni specialistiche dei periti dell’amministrazione. Le conclusioni del Dr. __________ e della Dr.ssa __________ seppur divergenti, ma solo per quanto riguarda la valutazione della capacità lavorativa, non apportano nuovi elementi oggettivi ignorati dai referti peritali del SAM e vanno quindi intese nel senso di una diversa valutazione delle conseguenze che le patologie dell’interessata hanno sulla sua capacità di lavoro.
Infine, il referto del 26 maggio 2006 del Dr. __________, spec. FMH in neurologia, ha confermato la diagnosi posta dai periti del SAM (cfr. doc. I, doc. AI 86-30, 52-7), ma non ha posto alcuna indicazione circa la capacità lavorativa residua. Mentre il Dr. __________, FMH in medicina generale, nel referto del 29 aprile 2009 (doc. AI 97-7) si è limitato ad indicare che la paziente “soffre di dolori cervicali con irradiazione all’arto superiore destro” a partire dall’agosto 2005. Secondo il medico curante “sono presenti soprattutto dolori cervicali frequenti che provocano cefalea tensionale e dolori alle spalle” che creano difficoltà a svolgere attività lavorative anche al proprio domicilio. Anche il medico curante inoltre ha diagnosticato una discopatia C5/6 e restringimento foraminale C4/5 e C5/6.
Una diagnosi dunque che ricalca quanto hanno indicato i periti del SAM.
2.7.3. Per quanto concerne la censura relativa al grado d’inabilità globale stabilito al 50% nell’ultima attività esercitata, e al 30% in attività adeguate, nella perizia SAM, ma contestato dalla ricorrente, va detto quanto segue.
Secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
La questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare, ciò che nella causa in esame è stato fatto.
In una sentenza I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45, il Tribunale federale ha osservato che “una semplice addizione di diverse inabilità lavorative parziali, eventualmente presa in considerazione in occasione di una perizia pluridisciplinare, può produrre, a seconda delle peculiarità concrete del caso, un risultato troppo consistente oppure troppo esiguo”.
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (245-249).
I periti del SAM, Dr. __________ e Dr. __________ nella loro valutazione globale del 19 gennaio 2009 hanno infatti rilevato che le incapacità lavorative dal punto di vista psichiatrico e reumatologico non debbano essere sommate, in quanto “tutte le patologie che causano una limitazione della capacità lavorativa comportano sempre una riduzione del rendimento” (doc. AI 86-18).
Dalla perizia SAM si evince infatti che in ambito reumatologico la capacità lavorativa è diminuita dai problemi cervicali, lombari e dalla fibromialgia attraverso dolori diffusi, disturbi del sonno e stanchezza.
In ambito psichiatrico le limitazioni funzionali sono date dai continui dolori generalizzati che rendono l’assicurata lenta, con maggiore affaticabilità, un minore rendimento e una diminuzione della resistenza al lavoro (doc. AI 86-17).
Nelle annotazioni del 3 febbraio 2009 il medico del SMR, Dr.ssa __________ ha confermato che “Globalmente non si può dichiarare che vi siano stati dei significativi miglioramenti rispetto al passato ma, a livello globale, non si può nemmeno affermare che vi sia un peggioramento clinico (se non a livello della fibromialgia) con impatto diverso rispetto al passato sulla CL. Per questo motivo, malgrado la CI sia ora definita in modo più preciso rispetto al passato, in attività adeguata in particolare, siamo in una situazione che non ha subito sostanziali mutamenti e non sono da prevedere cambiamenti di rilievo in futuro (stato di salute e limiti funzionali)” (doc. AI 87-2)
La fibromialgia secondo il Dr. __________ “si è probabilmente progressivamente manifestata dal 2000 a oggi”. Tuttavia, secondo il perito si tratta di una fibromialgia ‘primaria’ non essendoci una malattia reumatologica infiammatoria o altre patologie associate alla fibromialgia. La capacità lavorativa è diminuita prevalentemente a causa dei problemi cervicali e lombari e della fibromialgia, attraverso dolori diffusi, disturbi del sonno e stanchezza (doc. AI 86-31).
Va rilevato che nella diagnosi posta dal Dr. __________ nella valutazione globale del SAM è stata inserita anche la sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4) che giustifica quindi la valutazione psichiatrica del Dr. __________ (doc. AI 86-13, 87-2).
Nella valutazione globale del Dr. __________ e del Dr. __________ è stato dunque tenuto conto di tutte le patologie di cui soffre la ricorrente: dei disturbi cervicali subentrati nel 2005 (sindrome cervicospondilogena), della sindrome lombospondilogena leggermente migliorata tra il 2004 e il 2008 (parziale regressione dell’ernia con sviluppo di alterazioni degenerative di tipo Modic II) e della fibromialgia manifestatasi dal 2000 (doc. AI 86-31, 87-2).
Alla luce di quanto sopra esposto, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze del SAM, le quali hanno permesso di vagliare accuratamente lo stato di salute dell’interessata e richiamato inoltre l'obbligo che incombe all'assicurato di intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61; DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221), il TCA ritiene dimostrato con il grado della verosimi-glianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b), che l'assicurata è tuttora abile in misura del 50% nell’ultima attività esercitata, e al 30% in attività adeguate.
Questa Corte ritiene dunque che dalla documentazione medica agli atti non sia oggettivabile un globale peggioramento del quadro valetudinaro rispetto a quanto era stato valutato dall’amministrazione in occasione della decisione del 17 settembre 2002.
Nella misura in cui l’UAI ha confermato il diritto dell’assicurata ad una mezza rendita d’invalidità (grado del 50%), la decisione 27 maggio 2009 deve, perciò, essere confermata.
2.8. L’assicurata in sede ricorsuale ha chiesto l’esecuzione di una perizia giudiziaria (doc. I, IV).
Va qui ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
In concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere ad altri accertamenti medici.
2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso. Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’assicurata ricorrente.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti