Raccomandata |
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Incarto n.
cr/DC/sc |
Lugano
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In nome |
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Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Daniele Cattaneo |
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con redattrice: |
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 15 marzo 2011 di
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RI 1
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contro |
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la decisione del 17 febbraio 2011 emanata da |
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Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità |
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ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1964, in passato attiva in qualità di aiuto medico, in data 13 dicembre 1996 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, a causa di “disturbi psichici, psicologici arrecatimi da un’altra persona” (doc. 1/1-7).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc. 20), con decisione del 19 ottobre 1998 (doc. 28/1-2), l’Ufficio AI ha rifiutato il diritto a prestazioni, non presentando l’interessata un grado di invalidità pensionabile.
1.2. In data 13 ottobre 2009 l’assicurata ha presentato all’UAI una nuova richiesta di prestazioni, giustificata dalla presenza di “emicrania cronica, sindrome del colon irritabile”, con uno stato di salute peggiorato a partire dal 2005 (doc. 30/1-9).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una nuova perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc. 52), con progetto di decisione del 23 novembre 2010 (doc. 60/1-4), poi confermato con decisione del 17 febbraio 2011, l’Ufficio AI ha stabilito che “dal 1° gennaio 2008 (dopo un anno di attesa, art. 28 cpv. 1 lett. b LAI) sorge il diritto ad un quarto di rendita d’invalidità con un grado del 40%. Considerato però che la domanda è stata presentata tardivamente, il versamento della rendita decorre unicamente dal 1° aprile 2010 (ossia sei mesi dopo l’inoltro della richiesta – 13.10.2009 – art. 29 cpv. 1 LAI)” (doc. A1).
1.3. Contro questa decisione l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita intera di invalidità.
L’avv. RA 1 ha inoltre postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. I).
In sostanza il patrocinatore ha contestato la decisione dell’amministrazione di considerare l’interessata abile al lavoro al 60% in qualsiasi attività, facendo valere un notevole peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata rispetto a quanto emerso dalla perizia pluridisciplinare dei medici del SAM.
Il legale ha infatti sottolineato come l’assicurata sia afflitta da “continue e sempre più pesanti crisi di cefalea e relative conseguenze”, oltre che da un peggioramento dei dolori al ginocchio, con conseguente necessità di fare capo ad una dose maggiore di medicamenti contro il dolore e di ansiolitici.
Il patrocinatore ha pure criticato la valutazione psichiatrica peritale della dr.ssa __________, a suo avviso contraddittoria nella misura in cui, da una parte, dichiara la situazione sovrapponibile a quella evidenziata dal dr. __________ nel 1998, giungendo alla medesima percentuale di incapacità lavorativa e, dall’altra, attesta la presenza di un peggioramento.
Il legale ha poi rilevato che la perizia pluridisciplinare del SAM ha preso in considerazione gli aspetti reumatologico-neurologico-gastroenterologico-psichiatrico, ma ha ignorato di tenere conto delle conseguenze oftalmologiche causate dall’assunzione di massicce dosi di cortisone (doc. I).
1.4. In data 18 marzo 2011 il patrocinatore dell'assicurata ha trasmesso al TCA il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria (doc. V + 1).
1.5. L’UAI, in risposta, dopo avere ribadito la correttezza della valutazione peritale eseguita dai medici del SAM, come ribadito dal dr. __________ del SMR nelle annotazioni del 5 aprile 2011, ha confermato la propria decisione, postulando la reiezione del ricorso (doc. VI + bis).
1.6. In data 22 aprile 2011 il rappresentante dell’assicurata ha ribadito che gli accertamenti medici peritali eseguiti dai medici del SAM non sono attuali, in quanti superati da un successivo peggioramento dello stato clinico dell’interessata che avrebbe dovuto essere esaminato dall’amministrazione prima di poter esprimere un parere circa il grado di invalidità dell’assicurata.
Per tali ragioni, il patrocinatore ha chiesto “che venga ordinata una perizia pluridisciplinare atta a chiarire lo stato di fatto in cui si trova l’assicurata, in via subordinata restituito l’incarto all’Ufficio AI per i necessari accertamenti fattuali” (doc. VIII).
Il doc. VIII è stato trasmesso all’amministrazione (doc. IX), con facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
1.7. Pendente causa, il TCA ha interpellato i medici del SAM, al fine di ottenere alcune precisazioni riguardo ai motivi che hanno portato al cumulo parziale delle incapacità lavorative dell’assicurata (doc. X).
I medici del SAM hanno risposto con scritto del 27 ottobre 2011 (doc. XII), che è stato immediatamente sottoposto alle parti (doc. XIII), per una presa di posizione.
1.8. Con scritto del 4 novembre 2011, il patrocinatore ha ribadito che la situazione dell’interessata è nel frattempo peggiorata, motivo per il quale occorre una nuova valutazione delle patologie dell’assicurata (doc. XIV).
1.9. L’UAI, dal canto suo, con osservazioni del 14 novembre 2011, preso atto della risposta dei medici del SAM, condivisa dal SMR (doc. XV/bis), ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. XV).
Il doc. XIV e il doc. XV+bis sono stati trasmessi alla relativa controparte (doc. XVI, XVII), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione l’Ufficio AI ha attribuito all’assicurata un quarto di rendita di invalidità o se, al contrario, come da lei richiesto, ella ha diritto ad una rendita intera di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.4. Nel caso di specie, l’Ufficio AI, al fine di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, ha fatto esperire una perizia pluridisciplinare affidata ai medici del SAM, i quali hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________), neurologica (dr. __________), gastroenterologia (dr. __________) e psichiatrica (dr.ssa __________).
L’aspetto reumatologico è stato valutato dal dr. __________, specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 15 agosto 2010, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. spondilolisi anamnestica L5-S1; 2. gonalgia aspecifica a sinistra di non chiara eziologia con esiti da trauma anamnestico il 10.4.2010; esiti da meniscectomia parziale mediale nel 2002”, mentre quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quella di “osteopenia” (doc. 52-47).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha considerato l’assicurata abile al lavoro a tempo pieno, con un rendimento del 100%, sia nella sua precedente attività di aiuto medico, sia in qualsiasi altra attività adeguata, rispettosa delle sue limitazioni funzionali, a decorrere dal 2008 (doc. 52/48-49).
Lo specialista ha infine aggiunto che “è giustificata un’inabilità lavorativa completa dal giorno della perizia del 6.7.2010 fino alla definizione radiologica della sospettata patologia al ginocchio sinistro tramite risonanza magnetica dello stesso realizzata il 22.7.2010” (doc. 52-49).
L’aspetto neurologico è invece stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 27 maggio 2010, posta la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “emicrania con evoluzione cronica, associata a consumo elevato di analgesici” (doc. 52-34), ha considerato l’assicurata, dal profilo strettamente neurologico, inabile al lavoro al 30%, perlomeno da febbraio 2010 (doc. 52-35).
L’aspetto gastroenterologico è stato valutato dal dr. __________, specialista FMH in gastroenterologia, il quale, nel suo referto del 14 giugno 2010, ha posto la diagnosi di “sindrome dell’intestino irritabile (IBS) in una paziente con emicrania cronica e abuso di medicamenti con effetto stimolante sull’intestino (Arthrotec, Magnesio, Motilium, Almogran) nonché con abuso etilico con consumo di una bottiglia di vino rosso al giorno (con effetto negativo sia per una sintomatica da reflusso gastroesofageo che per un intestino irritato)” (doc. 52-31).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha considerato che “in seguito ai disturbi gastroenterologici c’è stata una riduzione della capacità lavorativa del 25% dal 2004 al 2007 e del 30% circa a partire dal 2007” (doc. 52-31).
L’aspetto psichico è, infine, stato vagliato dalla dr.ssa __________, medico chirurgo specialista in psichiatria, la quale, nel suo referto del 27 maggio 2010, ha posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2); disturbo borderline di personalità in fase di parziale compenso (ICD10-F60.31)” (doc. 52-40).
La dr.ssa __________ ha indicato che “il quadro messo in luce nel colloquio clinico appare complessivamente sovrapponibile nei tratti principali a quello evidenziato dal dr. med. __________ nel 1998; da allora però la signora ha sì lasciato il lavoro (elemento giudicato negativo dalla scrivente) ma ha anche definito e chiuso alcuni rapporti che rappresentavano l’espressione concreta del suo disagio emotivo e l’impossibilità di vivere se non in relazioni dolorose e violente. Questo a mio avviso è un dato importante che può essere letto come indicativo di un processo maturativo che ella sembra aver presentato”.
Alla luce di queste considerazioni, la dr.ssa __________ ha considerato l’assicurata inabile al lavoro in misura non superiore al 25% per gli aspetti di pertinenza psichiatrica, precisando che non vi è “nessuna modifica sostanziale al momento rispetto a quanto definito dalla precedente perizia alla quale è opportuno rifarsi per definire l’inizio della stessa incapacità” (doc. 52-40).
Infine, la specialista ha consigliato una presa a carico specialistica con psicoterapia a cadenza sostenuta (doc. 52-40).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 29 settembre 2010, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali dell’assicurata presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “1. sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10-F41.2); 2. disturbo borderline di personalità in fase di parziale compenso (ICD10-F60.31); 3. spondilosi anamnestica L5-S1; 4. gonalgia aspecifica a sin. di non chiara eziologia, con/su: esiti da trauma anamnestico il 4.10.2010; esiti da meniscectomia mediale nel 2002; 5. emicrania con evoluzione cronica associata a consumo elevato di analgesici; 6. sindrome dell’intestino irritabile (IBS) in parte su abuso di medicamenti con effetto stimolante sull’intestino (Arthrotec, Magnesio, Motilium, Almogran), con/su: uso inadeguato di alcool, con consumo di una bottiglia di vino rosato al giorno”, mentre quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “osteopenia; esito di frattura del processo spinoso C6” (doc. 52/17-18).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 60% sia nell’attività da ultimo esercitata di aiuto medico, sia in qualsiasi altra attività adatta, rispettosa delle sue limitazioni funzionali (doc. 52/17-18).
Nel rapporto medico del 4 ottobre 2010, il dr. __________ del SMR, medico generico (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
" (…)
Indicato sostegno psichiatrico
Eventualmente terapia di disassuefazione dai medicamenti
Perizia SAM 29.9.2010 (visite tra maggio e giugno 2010) con valutazioni specialistiche:
- reumatologica, - neurologica, - psichiatrica e - gastroenterologica.
Non vi sono limitazioni nella sua abituale attività dal punto di vista reumatologico.
La situazione psichica è sovrapponibile a quella della precedente valutazione SAM (07/1998).
Le crisi di cefalea determinano una IL del 30%, valutando intensità e frequenza, ma in più non sono prevedibili e comportano delle assenze non pianificabili, di cui tener conto nella valutazione di attività proponibili, per cui è importante una flessibilità dell’orario di lavoro.
I disturbi gastroenterologici sono valutati dallo specialista tenendo anche conto degli altri problemi (cefalea).
Ne consegue una valutazione globale con una IL del 40% (tempo di lavoro).” (Doc. 53-2)
2.5. In sede ricorsuale, l’assicurata ha criticato la decisione con la quale l’UAI le ha attribuito un quarto di rendita di invalidità, trasmettendo al TCA i seguenti referti:
- certificato medico del 2 settembre 2010, indirizzato al dr. __________, redatto dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, del seguente tenore:
" Rivedo in controllo la tua paziente a distanza di quasi 5 mesi dopo un urto diretto anteriore sul ginocchio sx, due mesi dopo questo trauma aveva ripreso a forzare il suo ginocchio, con comparsa di dolore ma senza gonfiore né bloccaggi, un’infiltrazione in sede antero-laterale ha poi ulteriormente peggiorato i dolori, tanto che è poi stata fatta una nuova RNM, nel frattempo rimangono dei dolori anteriori a mediali, intermittenti, soprattutto sotto sforzo, tali da impedire passeggiate di più di 1-2 km.
Clinicamente stamane deambulazione senza zoppia, ritrovo un ginocchio sx non arrossato, non caldo e senza versamento, atrofia del quadricipite, dolore alla palpazione dell’inserzione del quadricipite sulla rotula, così come dolore alla palpazione della faccetta mediale fra femore e rotula, rime indolori e test meniscali negativi.
Ho visionato la RNM, esiti da meniscectomia, senza chiari sospetti per una nuova rilesione al menisco mediale, assenza di contusioni ossee, nessuna borsite, irregolarità con assottigliamento nella cartilagine a livello femoro-tibiale.
Il quadro attuale è quello di una condropatia femoro-rotulea in associazione a tendinite del quadricipite, ho mostrato come fare lo stretching, IANS gel, una infiltrazione peritendinea è stata declinata dalla paziente, ho proposto un ciclo di FT con rinforzo del quadricipite ed eventualmente agopuntura, vista la situazione particolare con il probabile abbassamento della soglia del dolore recente, in relazione alle problematiche di emicranie.
La rivedo in controllo fra un mese.” (Doc. A3)
- certificato medico del 9 marzo 2011 del dr. __________, spec. FMH in oftalmologia e oftalmochirurgia, del seguente tenore:
" Si certifica che la sopraccitata paziente in seguito a trattamento con Cortisone per emicrania, ha presentato nel 2008 e nel 2010 un calo del visus.” (Doc. A2)
Al riguardo, nelle annotazioni mediche del 5 aprile 2011, il dr. D. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
" Assicurata, assistente di studio medico, peritata in ambito SAM 6.2010
Diagnosi: emicrania con evoluzione cronica associata a consumo elevato di analgesici
Sindrome mista ansioso-depressiva
Disturbo di personalità borderline
Gonalgia a sinistra
Sindrome dell’intestino irritabile
Si valuta un impedimento complessivo del 40% (psi 25%, reuma 0%, 30% neurologico, 30% gastro).
Decisione UAI del 17.2.2011. grado AI 40%
Ricorso:
nuova documentazione:
certificato generico del dr. __________ indicando un calo del visus (non meglio specificato) nel 2008 e nel 2010 su trattamento con cortisone
rapporto dr. __________ del 2.9.2010:
- dolori al ginocchio sinistro impediscono passeggiate oltre 1-2 km
- deambulazione senza zoppia, assenza di atrofia muscolare
- RM senza chiari sospetti per una rilesione meniscale
- Quadro attuale di condropatia femoro-rotulea
- Si consiglia stretching e applicazione locale di pomata oltre a fisioterapia
Valutazione:
il generico certificato del dr. __________ non permette di trarre alcun elemento clinico o funzionale
il rapporto del dr. __________ evidenzia una situazione ben nota. La descrizione dello staro clinico è identico a quello fornito dal perito dr. __________. Da notare che i disturbi insorgono dopo 1-2 km, limite ben compatibile con l’attività lavorativa di assistente di studio medico.”
(Doc. VI/bis)
2.6. Pendente causa, il TCA ha interpellato i medici del SAM al fine di ottenere le seguenti precisazioni:
" (…)
Nel referto peritale del 29 settembre 2010 - dopo avere indicato che l’assicurata va considerata, dal profilo psichiatrico, inabile al lavoro al 25%; dal profilo reumatologico, totalmente abile al lavoro; dal profilo neurologico, inabile al lavoro nella misura del 30% e, dal profilo gastroenterologico, inabile al lavoro nella misura del 30% - avete concluso che l’interessata va ritenuta complessivamente inabile al lavoro nella misura del 40% sia nella sua precedente attività di aiuto medico, sia in altre attività adatte, aggiungendo che “le incapacità per motivi psichiatrici, reumatologici, neurologici e gastroenterologici vanno parzialmente e globalmente sommate per considerare adeguatamente l’espressione del dolore cronico”.
Con la presente Vi invitiamo a volerci comunicare che cosa significa che le diverse incapacità lavorative “vanno parzialmente e globalmente sommate per considerare adeguatamente l’espressione del dolore cronico”.
Vi invitiamo inoltre a precisare per quali ragioni il cumulo parziale delle incapacità lavorative dell’assicurata nei diversi ambiti porta ad una percentuale globale del 40% e non ad una percentuale superiore.
Vogliate per cortesia motivare in ogni caso le Vostre risposte.”
(Doc. X)
Con scritto del 27 ottobre 2011, i medici del SAM hanno risposto:
" Con la presente diamo risposta al vostro scritto del 29.9.2011, nel quale ci veniva richiesto di specificare:
- le diverse incapacità lavorative “vanno parzialmente e globalmente sommate per considerare adeguatamente l’espressione del dolore cronico”;
e
- a precisare per quali ragioni il cumulo parziale delle incapacità lavorative dell’assicurata nei diversi ambiti porta ad una percentuale globale del 40% e non ad una percentuale superiore.
La prima affermazione va corretta in “vanno parzialmente sommate”.
L’assicurata soffre di disturbi nella sfera reumatologica (lombalgie e gonalgie), neurologica (emicranie) e gastroenterologica (sindrome del colon irritabile). Tutte queste varie patologie si esprimono con un dolore cronico di origine in parte somatica, in parte psichica.
La sindrome del colon irritabile è per definizione una sintomatologia di origine psicosomatica, quindi di origine psicogena. Il dolore somatico di lombalgia e gonalgie, nonché emicranie, è influenzato nell’espressione dalla componente psicologica e pertanto la stessa non va sommata, ma integrata, perché ben considerata dai vari specialisti.
Infatti le valutazioni della sintomatologia dolorosa da parte dei medici somatici (reumatologo, gastroenterologo e neurologo) fanno riferimento all’anamnesi dell’assicurata e alla modalità di espressione di quest’ultima.
La patologia del colon irritabile di per sé non giustifica un’incapacità lavorativa. Il gastroenterologo ne ha considerato l’espressione con peggioramento dei dolori addominali in relazione all’abuso di medicamenti che usa per le emicranie e il consumo di bevande alcoliche.
Anche il neurologo ha valutato la sintomatologia dolorosa nell’espressione della stessa e in base ai dati anamnestici, esattamente come la dr.ssa med. __________.
Inoltre la diagnosi di sindrome ansioso-depressiva di per sé significa che non ci sono disturbi depressivi e ansiosi tali da determinare una diagnosi a sé stante, quindi è una patologia di lieve entità che non giustifica una incapacità lavorativa.
Pertanto le valutazioni non possono essere sommate ma integrate nella valutazione d’insieme, sulla base delle diagnosi agli atti non possono assolutamente giustificare un’incapacità lavorativa complessiva superiore al 40%, che è già stata valutata per eccesso e in maniera generosa.
Le varie patologie non sono tanto gravi da precludere all’assicurata la mobilizzazione delle sue risorse residue, sicuramente presenti.
Nella valutazione complessiva della capacità lavorativa queste percentuali di incapacità lavorativa non devono, a nostro avviso, essere sommate, perché tutte considerano la sintomatologia dolorosa cronica sotto vari aspetti e quindi vengono solo parzialmente sommate arrivando ad un 40% d’incapacità lavorativa che si avvicina più ad un’integrazione delle percentuali di incapacità lavorativa che ad una somma, proprio perché, come detto, il problema limitante la capacità lavorativa è quello del dolore cronico multidimensionale, con influsso sul rendimento lavorativo.” (Doc. XII)
Nelle annotazioni del 14 novembre 2011, il dr. __________ del SMR ha osservato:
" Vedi nota riassuntiva del 5.4.2011
Attuale risposta del SAM alla richiesta di complemento informativo in merito alla cumulabilità delle IL da parte del Tribunale.
Valutazione: condivido la risposta fornita dal SAM.” (Doc. XV/bis)
2.7. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).
In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Nella sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il TF ha in particolare precisato quanto segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:
" 2.2.2 Das Bundesgericht hat in BGE 136 V 376 dargelegt, dass diese Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie die verfassungs- und gesetzesrechtlichen Grundlagen der schweizerischen Verwaltungsrechtspflege ausblendet. Danach handelt die IV-Stelle im Verwaltungsverfahren nicht als Partei, sondern als zur Neutralität und Objektivität verpflichtetes Organ des Gesetzesvollzugs. Solange kein Beschwerdeverfahren angehoben ist, läuft ein Einparteienverfahren mit dem Leistungsgesuchssteller als Partei und der IV-Stelle als Behörde, welche nach den Grundsätzen des Amtsbetriebes die Herrschaft über das Verfahren innehat. Nach dem Übergang zum Anfechtungsstreitverfahren wird die Verwaltung zwar im prozessualen Sinne zur Partei; sie bleibt lite pendente indessen weiterhin an die rechtsstaatlichen Grundsätze (Art. 5 BV) gebundenes, der Objektivität und Neutralität verpflichtetes Organ. Daher hat sie nicht auch im materiellen Sinn Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage geht die Judikatur über die Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351; 122 V 157) aus. Sind formell einwandfreie und materiell schlüssige (das heisst beweistaugliche und beweiskräftige) medizinische Entscheidungsgrundlagen des Versicherungsträgers (Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher nach der Rechtsprechung kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (BGE 135 V 465 E. 4 S. 467). Gemäss der Rechtsauffassung, wie sie in der gesetzlichen Ordnung über die Amtsermittlungspflicht des Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck kommt, wird Beweis über sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig auf der Stufe des Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen Prozess. Hierin liegt eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung im formellen Gesetz vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV). Die Verwaltung ist aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur Beschwerde berechtigt, wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in ihrem Aufgabenbereich verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der Durchführungsstelle im gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung von Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich nicht gefolgert werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im (vorausgehenden) nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien Handlungen einer (formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen hierauf gegen die Verfassung oder die EMRK verstiesse.
2.2.3 Die grundsätzliche Verfassungs- und Konventionsmässigkeit der Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen durch externe Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversicherung bestätigt ein rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in die Kompetenz des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die medizinische Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber liegen oder bei zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.
(…)
2.3 Im Hinblick auf die Ermittlung des medizinischen Sachverhalts sind die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG) vorgesehene Hilfsorgane der Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie gleich wie die IV-Stellen selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen und objektiven Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der Neutralität und Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS gestützt. Ihre Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz verschiedenen, selber gewählten Rechtsformen auftreten und auf unterschiedlichen Trägerschaften beruhen; sodann werden sie vom BSV weder fachlich beaufsichtigt (vgl. Art. 64a IVG), noch sind sie im Einzelfall weisungsgebunden. Ihre Kosten werden naheliegenderweise aus der IV-Rechnung gedeckt, weshalb sie mit dem BSV auf tarifvertraglicher Grundlage zusammenarbeiten (zu der daraus sich ergebenden Problematik vgl. aber unten E. 3.1.2).
Unter diesen Umständen kann das Gebot der Verfahrensfairness nicht allein durch den Umstand verletzt sein, dass gutachtliche und andere medizinische Erkenntnisse aus dem Administrativverfahren die wesentliche tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage für die gerichtliche Überprüfung des Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption, wonach ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise abstellen und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichten darf, bleibt grundsätzlich vereinbar mit Völker- und Bundesrecht (BGE 135 V 465 E. 4.3.2 S. 469). Aus der Rechtsvergleichung ergibt sich keine im europäischen Raum allgemein anerkannte einheitliche Rechtsauffassung, dass über streitige Sozialleistungen nur aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens abschliessend entschieden werden dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist, wie es sich verhält, wenn ein Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal verworfen hat (dazu unten E. 4.4.)" (ATF 137 V 232-233 e 236-237)
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)"
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.8. Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione della decisione qui impugnata, questo Tribunale, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, deve concludere che se, da una parte, non vi è motivo per distanziarsi dalle risultanze delle singole valutazioni peritali specialistiche eseguite dai medici del SAM - da considerare dettagliate, approfondite e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali sopra ricordati – d’altra parte occorre un approfondimento circa il grado di inabilità lavorativa globale dell’assicurata, da stabilire tramite una ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
2.8.1. Nel rapporto peritale del 29 settembre 2010, i medici del SAM hanno preso in considerazione tutte le patologie di origine reumatologica, neurologica, gastroenterologica e psichiatrica dell’interessata, giungendo alla conclusione che ella vada considerata totalmente abile al lavoro con riferimento alle patologie di origine reumatologica; inabile al lavoro nella misura del 30% dal profilo neurologico; inabile al lavoro al 25% per quanto riguarda gli aspetti psichici e, infini, inabile al lavoro al 30% dal punto di vista gastroenterologico (doc. 52/1-28).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da queste conclusioni specialistiche, che, del resto - nonostante le critiche ricorsuali riguardo ad un presunto peggioramento dello stato di salute dell’interessata - non sono state smentite da altre certificazioni medico-specialistiche attestanti delle patologie maggiormente invalidanti.
Il TCA rileva, infatti, che l’assicurata si è limitata a criticare le conclusioni peritali dei medici del SAM producendo un referto del dr. __________, datato 2 settembre 2010, nel quale lo specialista in chirurgia ortopedica, senza esprimere una valutazione in merito alla capacità lavorativa residua della ricorrente, ha indicato che “il quadro attuale è quello di una condropatia femoro-rotulea in associazione a tendinite del quadricipite”, proponendo all’interessata di sottoporsi ad una infiltrazione peritendinea (rifiutata dalla stessa), ad un ciclo di fisioterapia con rinforzo del quadricipite ed eventualmente ad agopuntura (doc. A3).
Tale certificato medico non apporta nuovi elementi, non apprezzati in sede peritale, in grado di influire sulla valutazione specialistica approfondita e ben motivata del dr. __________.
A tale riguardo, nelle annotazioni mediche del 5 aprile 2011, il dr. __________ del SMR ha espressamente indicato che “il rapporto del dr. __________ evidenzia una situazione ben nota”, aggiungendo che “la descrizione dello stato clinico è identico a quello fornito dal perito dr. __________” (doc. VI/bis).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da queste considerazioni Va infatti ricordato che, nel suo referto peritale del 15 agosto 2010, il dr. __________ ha posto le diagnosi di “spondilosi anamnestica L5-S1; gonalgia aspecifica a sinistra di non chiara eziologia, esiti da trauma anamnestico il 10.4.2010, esiti da meniscectomia parziale mediale nel 2002; osteopenia”, raccomandando di sottoporre la paziente ad un intenso programma di ricondizionamento muscolare (doc. 52-48).
L’assicurata ha poi trasmesso a questo Tribunale un referto, datato 9 marzo 2011, con il quale il dr. __________ ha attestato una diminuzione del visus nel 2008 e nel 2010, a seguito dell’assunzione di cortisone per il trattamento dell’emicrania (doc. A2).
Contrariamente a quanto preteso dal patrocinatore dell’assicurata – a mente del quale il referto del dr. __________ dimostrerebbe l’esistenza di patologie oftalmologiche ignorate dai medici del SAM - questo referto, del tutto generico, privo di diagnosi e di una dettagliata descrizione dei fattori che avrebbero portato ad una diminuzione del visus e delle eventuali conseguenze di questa diminuzione sulla capacità lavorativa residua, non adempie ai requisiti richiesti dalla giurisprudenza per ritenere che un rapporto medico abbia valore probatorio (cfr. consid. 2.7.) e non è quindi atto a mettere in dubbio le conclusioni alle quali sono giunti i medici del SAM.
Come indicato dal dr. __________ nelle annotazioni del 5 aprile 2011, “il generico certificato del dr. __________ non permette di trarre alcun elemento clinico o funzionale” (doc. VI/bis).
Il TCA condivide queste considerazioni del medico del SMR.
Inoltre, a proposito della presunta contraddittorietà della valutazione psichiatrica della dr.ssa __________, questo Tribunale rileva che la dr.ssa __________, dopo avere indicato che “il quadro messo in luce nel colloquio clinico appare complessivamente sovrapponibile nei tratti principali a quello evidenziato dal dr. med. __________ nel 1998”, ha spiegato l’evoluzione dei disturbi dell’interessata, caratterizzata da un certo peggioramento (“da allora però la signora ha sì lasciato il lavoro (elemento giudicato negativo dalla scrivente)”, ma anche da aspetti positivi (“ma ha anche definito e chiuso alcuni rapporti che rappresentavano l’espressione concreta del suo disagio emotivo e l’impossibilità di vivere se non in relazioni dolorose e violente. Questo a mio avviso è un dato importante che può essere letto come indicativo di un processo maturativo che ella sembra aver presentato”).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da queste conclusioni peritali, peraltro non smentite da ulteriori certificati medici specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti.
A proposito, poi, del presunto ulteriore peggioramento delle condizioni di salute dell’interessata, la quale avrebbe subito “nel frattempo ulteriori tre interventi all’utero”, come indicato dal patrocinatore nello scritto del 4 novembre 2011 (cfr. doc. XIV), questo Tribunale non può che constatare che il legale non ha prodotto alcun certificato medico a comprova di quanto asserito.
Va qui ricordato che se, da una parte, la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Si ricorda tuttavia che il presente giudizio non pregiudica eventuali diritti dell’assicurata nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice.
In simili condizioni non è necessario procedere a ulteriori atti istruttori, segnatamente alla perizia medica postulata dal patrocinatore della ricorrente (cfr. doc. VIII).
Al riguardo, giova osservare che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF U 349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., Zurigo 1998, p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.8.2. Globalmente, nel referto peritale del 29 settembre 2010, i medici del SAM hanno considerato l’interessata inabile al lavoro nella misura del 40% sia nella sua precedente attività di aiuto medico, sia in altre attività adatte, aggiungendo che “le incapacità per motivi psichiatrici, reumatologici, neurologici e gastroenterologici vanno parzialmente e globalmente sommate per considerare adeguatamente l’espressione del dolore cronico” (doc. 52-27).
Chiamati dal TCA a precisare cosa debba intendersi con l’espressione “parzialmente e globalmente sommate per considerare adeguatamente l’espressione del dolore cronico”, la dr.ssa __________ della Direzione medica del SAM, spec. FMH in medicina interna e la dr.ssa __________, spec. FMH in medicina interna e medico aggiunto del SAM, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.6.), hanno precisato che “nella valutazione complessiva della capacità lavorativa queste percentuali di incapacità lavorativa non devono, a nostro avviso, essere sommate, perché tutte considerano la sintomatologia dolorosa cronica sotto vari aspetti e quindi vengono solo parzialmente sommate arrivando ad un 40% d’incapacità lavorativa che si avvicina più ad un’integrazione delle percentuali di incapacità lavorativa che ad una somma, proprio perché, come detto, il problema limitante la capacità lavorativa è quello del dolore cronico multidimensionale, con influsso sul rendimento lavorativo” (doc. XII).
Il patrocinatore dell’assicurata ha contestato la risposta fornita dalla dr.ssa __________ e dalla dr.ssa __________ del SAM, rilevando che “non comprendo come una specialista in medicina interna possa esprimere giudizi sulle diagnosi di sindrome ansioso-depressiva. Non è sua competenza, come pure non è competenza definire detta diagnosi una patologia di lieve entità che non giustificherebbe un’incapacità lavorativa o una diagnosi a sé stante. Come detto sopra la situazione della signora __________ è peggiorata per diversi motivi e se questi devono essere esaminati vanno sottoposti a dei medici competenti del loro settore e non generici” (doc. XIV).
Al riguardo, va qui ricordato che secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo ad un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
La questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In una sentenza I 606/03 del 19 agosto 2005, lo stesso TFA ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.
In una sentenza I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45, il Tribunale federale ha osservato che “una semplice addizione di diverse inabilità lavorative parziali, eventualmente presa in considerazione in occasione di una perizia pluridisciplinare, può produrre, a seconda delle peculiarità concrete del caso, un risultato troppo consistente oppure troppo esiguo”.
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (245-249).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA rileva che, nel caso in esame, nel referto peritale del 29 settembre 2010, la dr.ssa __________ e la dr.ssa __________ hanno ritenuto l’assicurata globalmente inabile al lavoro nella misura del 40% in qualsiasi attività, aggiungendo che “le incapacità per motivi psichiatrici, reumatologici, neurologici e gastroenterologici vanno parzialmente e globalmente sommate per considerare adeguatamente l’espressione del dolore cronico”, senza tuttavia precisare se tale conclusione è stata presa dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
Inoltre, che anche nei singoli rapporti peritali stilati in ambito reumatologico, neurologico, gastroenterologico e psichiatrico, i consulenti interessati non hanno affrontato tale questione, peraltro di fondamentale importanza al fine della determinazione del grado di inabilità lavorativa globale dell’interessata.
Infine, questo Tribunale sottolinea che - nonostante un’esplicita richiesta di precisazioni da parte del TCA proprio sul tema specifico della cumulabilità o meno dei gradi di incapacità lavorativa stabiliti in ambito neurologico-gastroenterologico e psichiatrico - con scritto del 27 ottobre 2011, la dr.ssa __________ e la dr.ssa __________ del SAM hanno illustrato le ragioni che, a loro avviso, impediscono nel caso di specie di procedere ad un cumulo dei gradi di incapacità lavorativa accertati dal profilo neurologico (30%), gastroenterologico (30%) e psichiatrico (25%), senza tuttavia previamente interpellare al riguardo gli autori dei consulti peritali specialistici interessati e procedere, conformemente a quanto richiesto dalla giurisprudenza ricordata in precedenza, ad una ponderata discussione plenaria tra tutti gli specialisti interessati.
In simili condizioni, secondo questo Tribunale non è possibile - senza prima procedere ad un complemento peritale atto a stabilire, dopo approfondita discussione plenaria fra tutti gli specialisti interessati (autori dei consulti peritali neurologico-gastroenterologico-psichiatrico) il grado di inabilità lavorativa globale dell’interessata - concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata giustifichi una capacità lavorativa globale del 60% in qualsiasi attività, come stabilito nell’ambito della perizia pluridisciplinare del SAM e confermato dal dr. __________ del SMR.
2.9. Nella già citata sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (cfr. consid. 2.7.) il Tribunale federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali casi può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
L'Alta Corte ha al riguardo sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”. (ATF 137 V 263-265)
Nella concreta evenienza, ritenuto come vi siano degli accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitano un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”), si giustifica il rinvio degli atti all’UAI ai sensi della giurisprudenza citata.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché effettui una valutazione globale dell’incidenza sulla capacità lavorativa residua di tutte le patologie di cui soffre l’assicurata, debitamente motivata e si pronunci nuovamente sul diritto alla rendita.
2.10. L’assicurata ha chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. doc. I).
Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e STFA del 18 agosto 1999 nella causa E.T.).
2.11. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione del 17 febbraio 2011 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.9..
2. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa), ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio del 15 marzo 2011.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti