Raccomandata |
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Incarto n.
cr/sc |
Lugano
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In nome |
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Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Daniele Cattaneo |
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con redattrice: |
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 20 marzo 2012 di
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RI 1
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contro |
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la decisione del 17 febbraio 2012 emanata da |
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Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità |
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ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1972, allora disoccupata, in data 8 marzo 1996 ha presentato una prima domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, a seguito di “sindrome depressiva nervosa borderline” (doc. 1/1-6).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia psichiatrica a cura del dr. __________ (doc. 17), con decisione del 20 maggio 1997, cresciuta incontestata in giudicato, l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni, ritenendo l’assicurata inabile al lavoro nella misura del 20% (doc. 23).
In data 29 aprile 2005 l’assicurata, da ultimo attiva in qualità di operaia di fabbrica, ha presentato una seconda domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, dato che all’“occhio sinistro non vedo più, è un danno da quando ero piccola e che con il passare degli anni è peggiorato, per questo non vedo più, solo ombre scure, non si può operare in nessuna maniera” (doc. 24/1-7).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, con decisione del 4 ottobre 2005 (doc. 30), cresciuta incontestata in giudicato dopo il ritiro dell’opposizione cautelativa da parte dell’assicurata (doc. 35), l’Ufficio AI ha deciso la non entrata in materia sulla nuova richiesta di prestazioni, non avendo fatto valere l’interessata elementi nuovi e ritenuto, a titolo abbondanziale, che vi sono numerose attività che non richiedono una visione binoculare.
1.2. In data 16 giugno 2010, l'assicurata ha presentato all’UAI una nuova domanda di prestazioni AI per adulti, a seguito di “grave condropatia femoro-patellare su displasia e torsione tibiale destra-sinistra (peggiorato negli anni)” (doc. 37/1-7).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia reumatologica a cura del dr. __________ (doc. 66) e una perizia psichiatrica affidata al Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali (CPAS) (doc. 70), con progetto di decisione del 2 settembre 2011 (cfr. doc. 73/1-4), poi confermato con decisione del 17 febbraio 2012, l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni, non presentando l’interessata alcun grado di invalidità e ritenuto che “la residua capacità di guadagno non possa essere apprezzabilmente migliorata mediante provvedimenti reintegrativi di ordine professionale” (doc. A).
1.3. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, chiedendo l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’Ufficio AI per lo svolgimento di una perizia ortopedica e di un aggiornamento della perizia psichiatrica, che tenga conto di quanto accaduto tra il mese di settembre 2011 e il mese di febbraio 2012 (doc. I).
La rappresentante dell’assicurato ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. I).
Sostanzialmente la patrocinatrice dell’assicurata ha contestato la decisione dell’Ufficio AI, rilevando che la stessa non può essere accettata in quanto si basa su accertamenti medici incompleti.
La rappresentante legale ha, innanzitutto, criticato la perizia reumatologica effettuata dal dr. __________, facendo presente che essendo le patologie dell’assicurata di natura ortopedica, la valutazione peritale avrebbe dovuto essere svolta da uno specialista in chirurgia ortopedica e non da un reumatologo.
Inoltre, la patrocinatrice ha sottolineato che la perizia del dr. __________ non tiene conto del danno cartilagineo a livello condilo-femorale mediale, scoperto solo nel mese di gennaio 2012.
L’avv. RA 1 ha poi rilevato che “la persistenza del dolore e l’impatto negativo di quanto occorso il mese di gennaio 2012 hanno chiaramente scosso la ricorrente”, con conseguenze anche sulla sua salute psichica. Per tale ragione, a mente della patrocinatrice, appare necessario rinviare gli atti all’amministrazione affinché predisponga una nuova valutazione peritale psichiatrica, che tenga conto dell’evoluzione dei disturbi dell’interessata dal mese di settembre 2011 al mese di febbraio 2012.
Quanto agli aspetti economici, infine, la rappresentante legale ha criticato l’utilizzo delle tabelle statistiche nazionali, sottolineando come sia del tutto irrealistico pensare che una operaia di fabbrica, in Ticino, possa arrivare a guadagnare, nello svolgimento di attività semplici e ripetitive, senza qualifiche, gli importi indicati dall’amministrazione quale reddito da invalido, dato che “un salario di tale portata nel nostro Cantone si riferisce a categorie di lavoratori diplomati e che possono vantare anni di esperienza lavorativa”.
La patrocinatrice ha osservato che se si vogliono applicare i dati statistici nazionali nella fissazione del reddito da invalido, allora occorre apportare dei correttivi alla determinazione del reddito da valido, dato che “la differenza tra il salario di riferimento su scala nazionale e quello effettivo su scala ticinese rappresenta il 30% in meno”.
La rappresentante dell’assicurata ha, da ultimo, criticato la percentuale di riduzione del 5% per attività leggera applicata dall’amministrazione al reddito da invalido, ritenendo maggiormente appropriata una riduzione del 30% (doc. I).
1.4. L’UAI, in risposta – dopo avere ribadito la correttezza della valutazione del dr. __________ del SMR, basata su perizie complete e concludenti - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV).
1.5. In data 11 maggio 2012, l’avv. RA 1 ha comunicato al TCA che, in data 21 marzo 2012, l’assicurata è stata sottoposta ad un intervento di protesi totale al ginocchio destro da parte del dr. __________, trasmettendo al TCA il relativo rapporto operatorio (doc. VI + N).
Alla luce di questo intervento, la rappresentante ha ribadito la richiesta ricorsuale di rinvio degli atti all’amministrazione per eseguire gli accertamenti medici necessari, “che tengano conto della nuova situazione post-operazione” (doc. VI).
1.6. Con osservazioni del 22 maggio 2012, l’UAI – sulla base delle considerazioni espresse dal dr. __________ del SMR (cfr. doc. VIII/bis) - ha ribadito la richiesta di reiezione dell’impugnativa, ritenuto che l’eventuale peggioramento dello stato di salute dell’interessata è da far risalire, al più presto, al 21 marzo 2012, vale a dire in epoca successiva alla data della decisione impugnata (doc. VIII).
1.7. In data 31 maggio 2012, la patrocinatrice dell’assicurata, dopo avere sottolineato come l’intervento eseguito dal dr. __________ fosse necessario, ha messo in discussione le considerazioni del dr. __________ del SMR - non specialista della materia - sia a proposito della necessità di intervenire, sia riguardo alla tempistica della ripresa, ribadendo la necessità di una valutazione peritale da parte di uno specialista in chirurgia ortopedica.
La rappresentante ha inoltre sottolineato che “le risultanze della perizia psichiatrica riassunte nell’”annotazione per/da SMR” sono totalmente sbagliate e hanno toccato la ricorrente in modo profondo”, chiedendo una nuova valutazione specialistica, da attuare tramite diversi colloqui peritali e non uno solo, come accaduto in occasione della perizia CPAS (doc. X + O1-2).
1.8. Con osservazioni del 19 giugno 2012, l’Ufficio AI - dopo avere rilevato che “il peggioramento dello stato valetudinario dell’assicurata può essere fatto risalire al più presto al 21 marzo 2012. Di conseguenza, al momento di emanazione della decisione impugnata, il termine di 3 mesi ex art. 88a cpv. 2 OAI per considerare il peggioramento dello stato di salute di RI 1 non era dunque ancora scaduto”, motivo per il quale “la censura sollevata esula dalla presente vertenza - ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. XII).
1.9. In data 2 luglio 2012, la patrocinatrice ha rilevato che il peggioramento dello stato di salute dell’interessata è precedente alla data del 21 marzo 2012, come indicato dal dr. __________ nel referto del 28 giugno 2012 (doc. XIV + N-S).
1.10. Con osservazioni del 10 luglio 2012, l’amministrazione, sulla base delle considerazioni espresse dal dr. __________ del SMR, ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. XVI + 1-3).
1.11. In data 27 luglio 2012, la patrocinatrice – dopo avere invocato una violazione del segreto medico da parte dell’ex curante dell’assicurata, dr. __________ - ha ancora una volta ribadito la necessità di esperire una perizia, chiedendo altresì di “richiamare il dossier presso il dr. __________, rispettivamente assumerlo come teste” (doc. XVIII + bis).
1.12. Con osservazioni del 3 agosto 2012, l’Ufficio AI si è riconfermato nei contenuti della decisione impugnata, rilevando, a titolo abbondanziale, che nella richiesta di prestazioni del 16 giugno 2010 l’assicurata ha sottoscritto una procura di svincolo dal segreto professionale, in particolare, per i suoi medici curanti (doc. XX).
Questo scritto dell’amministrazione è stato trasmesso all’assicurata (doc. XXI), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione oppure no l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurata.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.4. Nel caso di specie, l’Ufficio AI, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, ha dapprima affidato al dr. __________, spec. FMH in reumatologia, l’incarico di esperire una perizia specialistica.
Nel rapporto peritale del 18 maggio 2011, il dr. __________ - dopo avere analizzato lo status dell’interessata (in particolare, il sistema neurologico, lo status osteo-articolare, la documentazione radiologica e la documentazione medica, cfr. doc. 66/4-5) – ha posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “gonartrosi bilaterale predominante a destra con/su: artroscopia e artrolisi d.d.p., condroplastica, meniscectomia antero-interna destra nell’ottobre 2005 (dr. __________); osteotomia della tibia sec. Emslie-Maquet, artrolisi con sezione del “aleron” esterno, a destra nel giugno 2006, a sinistra nel gennaio 2007 (dr. __________); artroscopia e artrolisi d.d.p., condroplastica rotule e condilea destra, meniscectomia antero-interna destra, desinovializzazione rotulea d.d.p. e ablazione del materiale di osteosintesi tibiale d.d.p. nel marzo 2010 (dr. __________ artroscopia e artrolisi destra, condroplastica rotule e condilea interna destra, desinovializzazione rotulea con “VAP” (dr. __________); marcata componente funzionale”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa ha indicato quelle di “lombalgie anamnestiche; ipotireosi sostituita” (doc. 66-7).
Il dr. __________ ha messo in evidenza l’esistenza di “un impressionante stato algico locale”, “ciò che riflette una componente funzionale molto importante”, aggiungendo che “clinicamente ho il sospetto di una sindrome ansiosa e/o depressiva associata e che i dolori possano corrispondere ad una sindrome somatoforme, anche se effettivamente vi sono dei reperti obiettivi indiscutibili” (doc. 66-9).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha considerato l’assicurata abile al lavoro in misura completa in attività adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali, sedentarie, da svolgere in posizione seduta oppure in posizioni variate, a partire dal momento della sua valutazione peritale, mentre per quanto riguarda attività che si svolgono prevalentemente in posizione eretta, ha considerato che vi sia una limitazione della capacità lavorativa di 1/3, sempre a partire dal momento della sua valutazione peritale (doc. 66-10).
L’Ufficio AI ha poi ritenuto necessario fare esperire una valutazione specialistica psichiatrica, affidata al Centro Peritale per le Assicurazioni Sociali (CPAS).
Nel referto peritale del 10 agosto 2011, la dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia e il dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, hanno escluso l’esistenza di diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa, hanno indicato quella di “disturbo di personalità misto (ICD10-F61.0)” (doc. 70-14).
Gli specialisti del CPAS hanno rilevato che l’interessata “da anni non presenta disturbi ansiosi né disturbi depressivi come da lei affermato e rifiuta medicamenti. Non ha più beneficiato di terapie psichiatriche da anni”, aggiungendo che il disturbo di personalità di cui è affetta “non causa comunque importante sofferenza personale, né è associato a significativa compromissione delle prestazioni sociali o personali” (doc. 70-14).
Gli specialisti del CPAS hanno indicato di non avere evidenziato sindromi somatoformi (doc. 70-15).
Quanto alla capacità lavorativa, la dr.ssa __________ e il dr. __________ hanno considerato che l’interessata “non presenta alcuna limitazione della capacità lavorativa né nella precedente attività di operaia, né quale ausiliaria di pulizie, né come casalinga” (doc. 70-15).
Nel rapporto medico finale del 30 agosto 2011, il dr. __________ del SMR, specialista FMH in medicina generale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), poste le diagnosi principali con influsso sulla capacità lavorativa di “gonartrosi bilaterale predominante a dx con/su: artroscopia e artrolisi d.d.p., condroplastica, meniscectomia antero-interna dx nell’ottobre 2005 (dr. __________); osteotomia della tibia sec. Emslie-Maquet, artrolisi con sezione del “aleron” esterno, a dx nel giugno 2006, a sx nel gennaio 2007 (dr. __________); artroscopia e artrolisi d.d.p., condroplastica rotule e condilea dx, meniscectomia antero-interna dx, desinovializzazione rotulea d.d.p. e ablazione del materiale di osteosintesi tibiale d.d.p. nel marzo 2010 (dr. __________); artroscopia e artrolisi dx, condroplastica rotule e condilea interna dx, desinovializzazione rotulea con “VAP” (dr. __________); marcata componente funzionale” e, quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa, quelle di “lombalgia anamnestica; ipotireosi sostituita; disturbo di personalità misto (F61.0)”, ha ritenuto l’interessata inabile al lavoro al 100%, a partire dal 24 gennaio 2007, nella sua attività di operaia, ma abile al lavoro al 100% in attività adeguate, rispettose delle sue limitazioni funzionali (doc. 71/1-3).
In sede di osservazioni contro il progetto di decisione del 2 settembre 2011 con il quale l’Ufficio AI le rifiutava il diritto a prestazioni, l’assicurata ha comunicato all’amministrazione di doversi sottoporre nel mese di ottobre 2011 ad un nuovo esame di RM (doc. 75).
Con rapporto del 28 ottobre 2011 inviato al curante dell’assicurata, dr. __________, spec. FMH in medicina generale, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha osservato:
" La RM del ginocchio destro del 12 ottobre 2011 mostra una condropatia avanzata femoro-rotulea dopo intervento di riallineamento della rotula. Piccola lesione osteocondrale del condilo femorale mediale, senza lesioni meniscali.
La paziente lamenta sempre dolori importanti alle ginocchia, soprattutto al ginocchio destro ed è molto limitata nelle proprie attività.
Dal punto di vista conservativo non vedo molte possibilità di miglioramento.
Considerato l’esame clinico, radiologico e la RM, secondo me l’unica possibilità per risolvere la situazione è l’impianto di una protesi della femoro-rotulea. Discuterò di questo caso ancora con il PD dr. __________, specialista della chirurgia del ginocchio della Clinica __________ di __________. In seguito informerò la paziente ed eventualmente decideremo la data dell’operazione.” (Doc. 79-1)
Nel referto del 28 gennaio 2012, indirizzato al dr. __________, il dr. __________ ha indicato di avere eseguito, unitamente al dr. __________, una artroscopia diagnostica del ginocchio destro in data 27 gennaio 2012, dalla quale è emerso, in particolare, che:
" (…)
L’artroscopia del ginocchio destro non ha mostrato un danno cartilagineo tale da giustificare l’impianto di una protesi femoro-rotulea, onde per cui viene eseguita solo una denervazione della rotula e l’infiltrazione di un derivato cortisonico. L’artroscopia ha però mostrato un danno cartilagineo considerevole a livello del condilo femorale mediale. I dolori lamentati dalla paziente potrebbero quindi essere messi in relazione al danno cartilagineo mediale e non tanto a quello retrorotuleo. (…)” (Doc. 86-2)
Preso atto del fatto che l’assicurata in data 27 gennaio 2012 è stata sottoposta “solo” ad un’artroscopia diagnostica del ginocchio destro da parte del dr. __________ (doc. 86-1), il dr. __________ del SMR, nelle annotazioni del 15 febbraio 2012, ha osservato:
" Si rimanda alla nota SMR del 30.8.2011 dopo valutazione peritale reumatologica e psichiatrica.
Assicurata ritenuta abile al 100% in attività confacente
Il 28.1.2012 l’assicurata si è sottoposta ad artroscopia diagnostica ginocchio destro (e non ad impianto di protesi come indicato nei precedenti scritti)
- artroscopia non ha dimostrato un danno cartilagineo tale da giustificare un impianto di protesi femoro-rotulea
Valutazione:
in considerazione del fatto che l’assicurata si è unicamente sottoposta ad artroscopia diagnostica, risulta unicamente giustificata una IL lavorativa per circa 2 settimane dopo l’artroscopia. In seguito vale nuovamente l’esigibilità come da valutazione peritale in assenza di una sostanziale modifica dello stato di salute.” (Doc. 89-1)
2.5. In corso di causa, la patrocinatrice dell’assicurata ha criticato la decisione di rifiuto delle prestazioni dell’UAI, trasmettendo il referto operatorio, datato 21 marzo 2012, redatto dal dr. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, relativo all’intervento di artroplastica totale del ginocchio destro (doc. N).
Al riguardo, nelle annotazioni del 21 maggio 2012, il dr. __________ del SMR ha osservato:
" Decisione del 17.2.2012: rifiuto, grado AI 0% dopo calcolo CGR
attuale nuova documentazione:
- dr. __________: artroscopia diagnostica il 27.1.2012 (e relativi rapporti con parziale denervazione della rotula e inoculazione derivato cortisonico; impianto protesi non giustificato. Presenza di un danno cartilagineo mediale che non necessita ulteriori interventi chirurgici. Paziente dimessa con carico totale e stampella al bisogno per 2 settimane.
- il 21.3.2012 l’assicurata si è sottoposta a impianto di protesi al ginocchio destro (dr. __________).
Valutazione:
l’assicurata si è sottoposta il 21.3.2012 ad impianto di protesi benché lo specialista prima consultato (dr. __________) ritenesse, sulla base dei fatti accertati oggettivamente tramite artroscopia, che non vi erano i criteri. Il fatto che l’assicurata si sia sottoposta il 21.3.2012 ad impianto di protesi comporterà una IL del 100% per qualsiasi attività per circa 3 mesi. Fino all’impianto della nuova protesi vi era una funzionalità come da perizia reumatologica dr. __________ in assenza di una oggettivata modifica dello stato clinico.” (Doc. VIII/bis)
La patrocinatrice ha poi trasmesso al TCA il seguente referto, datato 28 giugno 2012, del dr. __________:
" Seguo la paziente a margine dal 2004 per dei dolori sempre più invalidizzanti a livello delle due ginocchia. Dopo un tentativo di cura conservativa, è stata eseguita in ottobre 2005 un’artroscopia bilaterale con condroplastica e meniscectomia antero-interna destra con miglioramento iniziale e poi nuovo aggravamento che ha portato rispettivamente in giugno 2006 e in gennaio 2007 ad un nuovo intervento con trasposizione della tuberosità tibiale bilaterale.
Il risultato è stato soddisfacente a sinistra. Invece a destra ha sempre presentato dei dolori sempre più invalidizzanti, motivo per il quale un nuovo bilancio artroscopico è stato eseguito in marzo 2011, che confermava già un aggravamento notevole con una condrite II-III della rotula e III di tutta la zona d’appoggio del condilo interno, lesioni che spiegavano benissimo le lamentele della paziente.
In seguito è stata tentata ancora una drastica cura conservativa con anche uno sforzo importante da parte della paziente a perdere peso, obiettivo che è stato parzialmente raggiunto.
Invece a livello del ginocchio destro, la situazione dal punto di vista dei dolori e dell’impotenza funzionale con sempre dei dolori di tipo meccanico, meteodipendenti e difficoltà alla deambulazione, hanno portato ad una decisione di un intervento maggiore, a sapere l’artroplastica totale del ginocchio.
Durante l’intervento si è confermato un notevole aggravamento confronto a marzo 2011 in particolare a livello del condilo interno con scomparsa completa della cartilagine anche a livello intercondilare.
Di conseguenza, dal punto strettamente ortopedico, l’intervento era ampiamente giustificato e le lesioni riportate hanno confermato la perfetta coerenza dei dolori e dell’impotenza funzionale presentate dalla Sig.ra RI 1.
Voglio aggiungere che in seguito all’intervento, la sintomatologia algica si è ridotta drasticamente e la paziente mi ha confermato che l’intervento non ha portato solamente un beneficio importante ai suoi dolori e la capacità di camminare, ma anche a livello psicologico.
Questo fatto dimostra chiaramente “il bien fondé” dell’intervento protetico.
Confermo anche la perfetta coerenza da parte della paziente che viveva una vera sofferenza sia fisica che psicologica dovuta alla sua artrosi del ginocchio.
Per quello che concerne i commenti dei Colleghi __________ e __________, il solo fatto che non sono specialisti in materia chiude il discorso.
Per quello che concerne il parere del Collega __________ (Collega e “concorrente”) metto in chiaro dubbio la sua valutazione tenendo conto prima del fatto che ho un’esperienza superiore alla sua e che, secondo me, emettere un parere specialistico solo sugli atti senza colloquio e/o esame della paziente confermano i miei dubbi sulla capacità professionale del Collega.” (Doc. S)
L’Ufficio AI ha poi trasmesso al TCA, per conoscenza, copia del rapporto, datato 27 giugno 2012, redatto dal dr. __________ e indirizzato alla patrocinatrice dell’assicurata, del seguente tenore:
" Anche se eseguo ogni anno circa 300 interventi di protesi del ginocchio, a volte mi chiedo se impiantare una protesi anche solo parziale ad un paziente relativamente giovane sia veramente giustificato.
L’impianto di una protesi articolare è infatti un intervento molto invasivo perché oltre a distruggere l’articolazione naturale ha una durata limitata nel tempo ed inoltre non sempre i risultati sono soddisfacenti.
Nel caso specifico della signora RI 1, paziente di quarant’anni, mi sono chiesto se ciò che avevo proposto e cioè l’impianto di una protesi della femoro-rotulea fosse veramente indicato.
Mi sono quindi permesso di consultare il collega PD dr. med. __________ della Clinica __________ di __________ per una sua valutazione inviandogli la recente risonanza magnetica.
Il PD dr. med. __________ è un chirurgo ortopedico molto conosciuto specialista del ginocchio ed è anche membro di un gruppo internazionale di esperti della patologia della rotula, mi sembrava quindi la persona più indicata.
La risposta del dr. __________ (vd. allegato) del 3.11.2011 è stata chiara: prima di un’eventuale protesi bisognava procedere ad un’artroscopia diagnostica per valutare esattamente le condizioni intra-articolari del ginocchio.
Il dr. __________ come previsto è arrivato nella nostra clinica il giorno precedente l’intervento e la sera del 26.01.2012 abbiamo visitato insieme la Signora RI 1 in camera e, sempre insieme, abbiamo spiegato alla paziente il procedere e cioè dapprima una valutazione intra-articolare del ginocchio destro tramite artroscopia che avrebbe poi consentito, a dipendenza della gravità delle lesioni cartilaginee, di decidere se procedere all’impianto della protesi femoro-rotulea oppure no.
La paziente ha dichiarato di essere d’accordo con questo procedere.
L’artroscopia del ginocchio destro eseguita dal dr. __________ e da me ha mostrato delle lesioni cartilaginee di grado moderato, non tali da giustificare l’impianto di una protesi femoro-rotulea (vd. rapporto operatorio del 27.1.2012).
Apprendo dal Suo scritto che un ortopedico ha addirittura posto l’indicazione ed eseguito l’impianto di una protesi totale del ginocchio destro, ciò non mi meraviglia.
Solo il tempo potrà dirci se questa sia stata la scelta migliore.”
(Doc. XVI/1)
Nelle annotazioni del 10 luglio 2012, il dr. __________ del SMR ha osservato:
" L’attuale rapporto del dr. __________ e la presa di posizione in parte polemica e in parte riportando dei dati non oggettivi (specialmente per quanto concerne il dr. __________) del dr. __________ non modificano le mie precedenti prese di posizione.” (Doc. XVI/3)
2.6. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).
In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
- assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
- differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
- miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
- rafforzamento dei diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.7. Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto i disturbi di natura somatica dell’assicurata non sono stati chiariti in modo soddisfacente.
Dal profilo psichiatrico, il TCA non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale dei medici del CPAS - dalla quale è emerso che ella, alla luce dei suoi disturbi, non presenta alcuna incapacità lavorativa dal profilo strettamente psichiatrico -
le cui conclusioni, del resto, non sono state smentite da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
Va qui ricordato che se, da una parte, la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Il TCA non può, per contro, considerare esaustiva la valutazione peritale del dr. __________, alla luce dell’ulteriore documentazione medica prodotta dall’interessata, che non è stata sottoposta dall’amministrazione al vaglio del perito al fine di verificare se, come sostenuto dal dr. __________, le condizioni di salute dell’assicurata, per lo meno fino al momento di emanazione della decisione impugnata, siano peggiorate dopo la valutazione peritale del 18 maggio 2011 oppure no, come sostenuto dal SMR.
Il TCA constata, infatti, che la documentazione medica redatta dal dr. __________ - autore dell’intervento del 21 marzo 2012 di protesi totale del ginocchio destro - prodotta dalla ricorrente in corso di causa (cfr. doc. N, S), è stata valutata dal dr. __________ del SMR come ininfluente sulle conclusioni alle quali è giunto il dr. __________ (doc. VIII/bis, XVI/3), senza tuttavia previamente interpellare al riguardo l’autore della consultazione peritale specialistica in questione, al fine di verificare se, nel frattempo (fino al momento di emanazione della decisione impugnata), le condizioni di salute dell’interessata siano effettivamente peggiorate o meno.
E questo nonostante le esplicite e reiterate richieste da parte dell’assicurata - presentate già in sede di audizione contro il progetto di decisione del 2 settembre 2011 (cfr. doc. 75-1) e ripetute poi con insistenza dalla sua patrocinatrice davanti al TCA (cfr. doc. I, VI, X, XIV, XVIII) - di volere procedere ad una nuova valutazione peritale, da parte questa volta di uno specialista in chirurgia ortopedica, al fine di tenere conto del peggioramento (poi sfociato nell’intervento del dr. __________ del marzo 2012) delle condizioni di salute dell’interessata nel periodo successivo alla valutazione del dr. __________ e fino al momento della decisione impugnata.
Il TCA non può ritenere corretto questo modo di procedere dell’amministrazione.
Se, da una parte, il TCA non può concordare con le critiche della patrocinatrice a proposito della presunta incompiutezza della valutazione peritale del dr. __________, in quanto eseguita da uno specialista in reumatologia e non da uno specialista in chirurgia ortopedica, d’altra parte, questo Tribunale non può considerare esaustiva la valutazione somatica del dr. __________, alla luce delle ulteriori certificazioni mediche prodotte agli atti.
Quanto alla critica della patrocinatrice a proposito del fatto che le patologie che affliggono l’interessata non avrebbero dovuto essere oggetto di valutazione peritale da parte di uno specialista in reumatologia, bensì venire approfondite da uno specialista in chirurgia ortopedica, il TCA rileva, infatti, che il Tribunale federale, in una sentenza 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, confermando la precedente sentenza 36.208.126 di questa Corte, ha già avuto modo di sottolineare, che “come in altri settori specialistici della medicina, i confini dell’area di competenza del neurologo, dell’ortopedico e del reumatologo non sono assolutamente netti e, in generale, dipendono dal tipo di affezioni studiate e dalla terapia praticata” (cfr. RtiD 2010 II pag. 208 [9C_965/2008] consid. 4).
In quell’occasione, l’Alta Corte, contrariamente a quanto preteso dal ricorrente – a mente del quale essendo le ernie discali di competenza di un neurochirurgo, la valutazione del caso non poteva essere affidata a un reumatologo e a un chirurgo ortopedico - ha confermato la correttezza delle valutazioni peritali effettuate da un reumatologo, rispettivamente da uno specialista in chirurgia ortopedica, concludendo che “per quanto concerne più precisamente la problematica relativa all’ernia discale – comunque convincentemente esclusa dai medici interpellati dall’opponente – va inoltre precisato che essa non necessariamente è di sola competenza del neurologo, ma può anche essere di pertinenza ortopedica”.
Il Tribunale federale ha ribadito gli stessi concetti anche nelle sentenze 9C_781/2011 del 14 maggio 2012, 9C_856/2010 del 27 giugno 2011 e 9C_906/2010 del 5 aprile 2011, pubblicata in SVR 2011 IV nr. 67.
L’Alta Corte ha ancora una volta confermato la propria giurisprudenza nella STF 9C_282/2012 del 29 agosto 2012, concernente proprio, come nella fattispecie qui in esame, il caso di un’assicurata afflitta, tra le altre diagnosi somatiche, anche da patologie a livello delle ginocchia (“gonarthrose interne droite débutante sur status après méniscectomie arthroscopique itérative en 2001, compliquée d’une arthrofibrose ayant nécessité une libération arthroscopique en 2003”), le quali erano state valutate a livello peritale da uno specialista in neurologia e non, come preteso dall’assicurata, da uno specialista in reumatologia o in ortopedia.
Il TCA, alla luce della sentenza federale 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, non può quindi concordare con la critica espressa dalla patrocinatrice dell’assicurata.
Ciò detto, questo Tribunale non può tuttavia considerare esaustiva la valutazione peritale eseguita in data 18 aprile 2011 dal dr. __________, alla luce della ulteriore refertazione medica prodotta dall’assicurata.
Per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il 17 febbraio 2012 – quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto, il TCA, contrariamente al parere dell’UAI, rileva che già prima dell’emanazione della decisione impugnata l’assicurata ha prodotto dei referti che avrebbero dovuto essere sottoposti al dr. __________ al fine di verificare se, dopo il suo esame peritale, fosse subentrato o meno un peggioramento delle condizioni di salute dell’interessata.
L’amministrazione, al contrario, fondandosi unicamente sulle considerazioni del SMR, ha considerato ininfluenti sulla capacità lavorativa dell’interessata i referti medici da lei prodotti, “in assenza di una sostanziale modifica dello stato di salute” (doc. 89-1).
Il TCA non può concordare con il modo di agire dell’amministrazione.
Già nel referto di decorso del 28 ottobre 2011, il dr. __________ constatava la presenza di importanti dolori al ginocchio destro, proponendo un impianto di protesi della femoro-rotulea (doc. 79-1).
Nel successivo referto del 28 gennaio 2012, il dr. __________ ha sì escluso la necessità di procedere ad un tale impianto (rilevando come dall’esame di artroscopia diagnostica da lui effettuato sia emersa l’assenza di un danno cartilagineo tale da giustificare l’impianto di una protesi femoro-rotulea), ma lo stesso dr. __________ ha tuttavia messo in evidenza come “l’artroscopia ha però mostrato un danno cartilagineo considerevole a livello del condilo femorale mediale”, aggiungendo che “i dolori lamentati dalla paziente potrebbero quindi essere messi in relazione al danno cartilagineo mediale e non tanto a quello retro-rotuleo”, sebbene egli abbia considerato che “questo danno cartilagineo mediale comunque al momento non necessita di ulteriori interventi chirurgici” (doc. 86-2).
In seguito, in data 21 marzo 2012, il dr. __________ ha eseguito un intervento di artroplastica totale del ginocchio destro, confermando la presenza di una “lésion chondritique au niveau du condyle interne avec disparition quasi complète du cartilage au niveau de la rotule et inter condilyenne” (doc. N).
Infine, nel referto del 28 giugno 2012, il dr. __________ ha espressamente rilevato che, durante l’intervento di artroplastica totale del ginocchio destro del 2012, “si è confermato un notevole aggravamento confronto a marzo 2011 in particolare a livello del condilo interno con scomparsa completa della cartilagine anche a livello intercondilare” (doc. S).
Alla luce di questa documentazione medica specialistica prodotta dalla patrocinatrice dell’assicurata, il TCA ritiene che l’Ufficio AI avrebbe dovuto sottoporre i referti medici del dr. __________ e del dr. __________ al vaglio del dr. __________ – il quale, occorre sottolinearlo, nel referto peritale del 18 maggio 2011, preso atto dei referti operatori del dr. __________ fino al 30 marzo 2011, aveva indicato che “se si considerano i reperti obiettivi, per lo meno come descritti a parole nei rapporti operatori, non sembra esserci stata una marcata evoluzione delle alterazioni cartilaginee a partire dal 2005” (doc. 66-9) - al fine di verificare se lo stato di salute dell’assicurata abbia subìto o meno, fino al momento di emanazione della decisione impugnata, un peggioramento tale da incidere sulla sua capacità lavorativa residua.
In simili condizioni, secondo questo Tribunale non è possibile, senza prima procedere ad un complemento peritale da parte del dr. __________, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata giustifichi una capacità lavorativa globale del 100% in attività adatte, come stabilito dal dr. __________ e confermato dal dr. __________ del SMR (doc. 89-1, VIII/bis, XVI/3) .
Tale soluzione si giustifica tanto più considerato il tempo trascorso tra la valutazione peritale del dr. __________ (il quale ha visitato l’assicurata nel mese di aprile 2011) e l’emanazione della decisione impugnata (del 17 febbraio 2012).
2.8. Nella già citata sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (cfr. consid. 2.6.) il Tribunale federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali casi può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
L'Alta Corte ha al riguardo sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”. (ATF 137 V 263-265)
Nella concreta evenienza, ritenuto come vi siano degli accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitano un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”), si giustifica il rinvio degli atti all’UAI ai sensi della giurisprudenza citata.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché metta in atto un approfondimento a livello somatico, inteso a delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia le eventuali ripercussioni sulla capacità lavorativa dell’assicurata.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, tenuto conto anche degli aspetti psichiatrici, l’amministrazione si pronuncerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.9. Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di un importo di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
La domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
2.10. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione del 17 febbraio 2012 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.8..
2. Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria del 20 marzo 2012.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti