Raccomandata
Incarto n. 32.2013.110   FC	Lugano 22 gennaio 2014	In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:	Francesca Cassina-Barzaghini, vicecancelliera

 

segretario:

Fabio Zocchetti

 

 

 

statuendo sul ricorso del 7 giugno 2013 di

 

	RI 1
	contro

 

		la decisione del 23 maggio 2013 emanata da
		Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona     in materia di assicurazione federale per l'invalidità

 

 

ritenuto,                          in fatto

 

                               1.1.   Con decisione del 7 settembre 2005 l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni AI presentata nel settembre 2005 da RI 1, nato nel 1975, essendo l’assicurato da considerare pienamente abile al lavoro nella professione di fotografo per la quale era stato riformato dall’assicurazione __________ (doc. AI 20). Su una nuova domanda presentata nell’aprile/maggio 2006 dall’assicurato - che soffre dei postumi di una trombosi spontanea della vena subclavia sinistra verificatasi nel 1995 durante il __________ - l’Ufficio AI, mediante provvedimento del 16 maggio 2006, non è entrato nel merito con decisione su opposizione del 30 ottobre 2008 (confermativa di un provvedimento del 16 maggio 2006).   

                               1.2.   Nell’ottobre 2012 l’assicurato ha presentato una nuova domanda di prestazioni lamentando in sostanza un peggioramento delle sue condizioni di salute.

                                         Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, con decisione 23 maggio 2013, confermativa di un progetto del 22 gennaio 2013, l’Ufficio AI ha nuovamente negato l’intervento di un aggravamento rispetto alla precedente decisione e, quindi, respinto la domanda di prestazioni.

                                        

                               1.3.   Contro questa decisione l'assicurato ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA, chiedendo sostanzialmente l’annullamento del provvedimento impugnato e la concessione di prestazioni.

 

                               1.4.   L'Ufficio AI, in risposta, rilevato come l’assicurato non abbia  prodotto documentazione comprovante un peggioramento delle sue condizioni, ha chiesto la conferma della sua decisione e la reiezione del ricorso.

 

 

considerato                    in diritto

 

                                         In ordine

 

                               2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008).

 

                                         Nel merito

                                     

                               2.2.   Oggetto del contendere è sapere se l’assicurato ha diritto ad una rendita d'invalidità.

                                         In sostanza, secondo il ricorrente, rispetto alla decisione del 7 settembre 2005  (con la quale l’amministrazione gli ha negato il diritto a prestazioni, doc. AI 20), sarebbe subentrato un peggioramento delle sue condizioni di salute, circostanza questa negata invece dall’Ufficio AI.

 

                               2.3.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46). Secondo l'art. 28 cpv. 2 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).

 

                               2.4.   Qualora l'amministrazione entra nel merito di una nuova domanda di prestazioni, essa deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, 41 vLAI, art. 87ss. OAI; VSI 1999 p. 8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrentenrevisionen, in Schaffauser/Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, p. 15; DTF 117 V 198).

                                         Giusta l’art. 17 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).

                                         Qualsiasi cambiamento importante delle circostante suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA. La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

                                         Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).

                                         Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29^bis è applicabile per analogia (art. 88 a cpv. 2 OAI).

 

                                         Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale (intesa come ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita) con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (cfr. STF I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in DTF 133 V 108; DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., p. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, p. 258).

                                        

                               2.5.   Nella fattispecie in esame, RI 1, già vittima di una frattura (o lussazione) alla clavicola sinistra in età infantile, inizialmente in formazione quale meccanico, il 7 ottobre 1995, durante il servizio militare, ha sviluppato una trombosi venosa profonda della vena succlavia sinistra. Nel gennaio 1996 l’assicurato ha subito una recidiva della trombosi con conseguente tentativo di ricanalizzazione e subocclusione. L’assicuratore __________ ha assunto il caso riconoscendogli una riformazione come fotografo.   

                                         Dagli atti __________ (richiamati dall’Ufficio AI nell’ambito dell’evasione della prima domanda di prestazioni del settembre 2005), risulta che il prof. __________ dell’ __________ di __________, il quale, nella perizia del 4 agosto 1997 commissionata dall’__________, ha concluso che l’affezione diagnosticata, segnatamente lo stato dopo trombosi, non necessitava di ulteriori interventi, che non vi era rischio di recidive e che l’assicurato era da considerare pienamente abile in ogni attività lavorativa che non sovraccaricasse il braccio sinistro (doc. AI 28, 52). Di conseguenza, con decisione 19 dicembre 1997, l’ __________ ha concluso che la trombosi non permetteva all’assicurato di concludere la formazione di meccanico e ha quindi assunto le spese per una riformazione professionale quale fotografo, assegnandogli una rendita durante la stessa; la riformazione, iniziata nell’ottobre 1997, è stata conclusa con successo nel giugno 2001 (doc. AI 30, 33, 38, 41). In occasione della visita medica del 18 aprile 2002 il dr. __________ del servizio medico dell’__________,  ha esposto:

 

"  (…)

VALUTAZIONE

 

Si tratta di uno stato dopo trombosi spontanea della vena succlavia sinistra, avvenuta nell'ottobre 1995 (durante il __________), con successiva recidiva nel gennaio 1996, in un paziente con pregressa lussazione / frattura della clavicola sinistra nel 1988, poi operata.

Il paziente è stato anticoagulato per circa 2 anni, fino al giugno 1997.

È stata esclusa una sindrome da fuoriuscita del torace ("Thoracic outlet syndrom") come pure una trombofilia, quale causa della trombosi spontanea, l'ipotesi dell'ematologo è di una "thrombose par effort".

Si tratta di una sindrome di Paget Schrtitter cioè di una trombosi da sforzo spontanea, definita quale occlusione acuta della vena ascellare, nel nostro caso invece della vena succlavia, trombosi venosa favorita prima dal portare il sacco di montagna a tracolla e ..poi dalla anomala posizione prolungata del braccio sinistro durante il viaggio di 6 ore in treno dal servizio __________ alcuni giorni prima (doc. 20, 54 e 65).

L'affezione in questione è stata presa a carico dall'assicurazione __________ con responsabilità totale.

Viene ipotizzata da altri colleghi medici (un angiologo ed un radiologo) che vi sia un fenomeno compressivo estrinseco, oltre alla sindrome post-trombotica, alla base di alcuni fenomeni quali pesantezza dell'arto, gonfiore serale di circa 1 cm dell'arto superiore sinistro, ripetività dei disturbi durante l'anno, specie d'estate.

 

Dall'affezione assicurata ne è residuata una sindrome post-trombotica, che comporta attualmente i seguenti disturbi:

-    tumefazione dell'arto superiore sinistro di circa 1,5 cm al braccio e di 1 cm circa all'avambraccio sinistro, rispetto al controlaterale;

-    lieve cambiamento del colore del braccio sinistro in situazioni particolari di
iperabduzione e sollevamento del braccio sopra l'orizzontale delle spalle;

-    il dover portare, per ridurre l'edema, una calza elastica al braccio sinistro provoca un certo disagio al signor RI 1 quando è in pubblico, ad esempio indossando camicie dalle maniche corte oppure in piscina.

(…)

 

CONCLUSIONI

La situazione clinica dell'affezione assicurata (stato dopo trombosi spontanea della vena succlavia di sinistra con successiva sindrome post-trombotica) è stabile, i disturbi rilevati sono cronici e durevoli e tali si prevede saranno a medio-lungo termine, ne sono attualmente previsti interventi terapeutici medici nè chirurgici per migliorare l'affezione assicurata, di una certa rilevanza, per quanto riguarda le rinunce a determinate attività esercitate in passato.

Si propone di sottoporre la pratica al nostro medico capo dr.ssa med. __________ per la valutazione della menomazione dell'integrità." (doc. AI 52/6-7)

 

                                         L’__________ ha quindi concluso che a dipendenza della sindrome postrombotica all’arto superiore sinistro l’assicurato presentava un danno all’integrità del 5%, ma era da considerare abile in misura completa nella professione di fotografo in cui era stato riformato (doc. AI 53, 56). In seguito sono stati effettuati ulteriori approfondimenti, esaminando la documentazione trasmessa dall’assicurato per il tramite della curante, la quale aveva attestato un’inabilità del 50% non solo a seguito della trombosi, ma anche di una periartropatia della spalla susseguente alla patologia circolatoria (doc. AI 55, 62, 63). Con comunicazione del 4 ottobre 2005 l’__________ ha confermato le sue conclusioni, anche dopo valutazione del parere del dr. __________, angiologo, per il quale il quadro clinico era invariato con conseguente abilità lavorativa quale fotografo, dovendo l’interessato unicamente evitare il trasporto di oggetti pesanti per lunghi tratti. Secondo l’__________ andava considerato che attualmente il materiale dei fotografi è divenuto molto più leggero (doc. AI 71, 80).

                                        

                                         Di conseguenza, valutato l’incarto __________, l’Ufficio AI, mediante decisione del 7 settembre 2005, ha concluso che nessuna prestazione, in particolare nessun provvedimento professionale, poteva essere concessa, considerato come il richiedente aveva già beneficiato della riformazione professionale garantita dall’__________ da meccanico a fotografo, professione indicata senza limitazioni (doc. AI 20).

 

                                         Nell’aprile 2006 l’assicurato, tramite i medici curanti, ha chiesto una rivalutazione del suo caso (doc. AI 23, 25).

                                         L’amministrazione ha quindi esaminato la documentazione prodotta, segnatamente i rapporti 28, 29 e 31 marzo 2006 dell’Unispital di __________, del 15 novembre e 7 dicembre 2005 e 26 gennaio 2006 e 11 aprile 2006 della __________ di __________, del 2 novembre 2005 del dr. __________ (doc. AI 25, 27), dalla quale emergeva la possibilità di un intervento chirurgico per migliorare la situazione. Il SMR, nelle annotazioni 15 maggio 2006, ha concluso:

                                        

"  Diagnosi:

 

     -     Thoracic outlet syndrome a sinistra

     -     Stato dopo trombosi della vena subclavia a sinistra (1994)

     -     Stato dopo frattura-lussazione della clavicola sinistra (1988)

 

Consulto Ospedale universitario di __________ (chirurgia plastica e ricostruttiva) del 28 marzo 2006:

In presenza di uno spazio costoclavicolare ristretto di presenta una TOS d'origine venosa e neurologica. Lo stato dopo trombosi non richiese un intervento, mentre che la compressione del plesso brachiale (C8/D1) potrebbe essere migliorata tramite resezione della costola I (eventualmente combinato con scalenectomia). L'intervento sarebbe indicato adesso, prima che si manifestino atrofie o paresi.

Consulto ortopedico presso la Clinica __________ dell'11 aprile 2006: risultato normale della neurografia sensibile. Tenendo conto dei referti clinici ed elettrofisiologici contraddittori si propongono ulteriori accertamenti elettrofisiologici approfonditi. Anche senza segni per un TOS d'origine neurologica, si raccomanda di prendere in considerazione l'intervento proposto tenendo conto della restrizione dello spazio costoclavicolare.

La proposta di accertamenti complementari non sembra essere stata presa in considerazio­ne. Infatti, il medico curante riferisce che l'assicurato non si trova d'accordo con un procedere chirurgico.

Non è documentato un cambiamento dello stato di salute dopo la conclusione dei provvedi­menti professionali. I consulti recentemente realizzati indicano delle possibilità di migliora­mento dei disturbi attuali, non di un cambiamento del grado di capacità lavorativa." (doc. AI 28/1)

                                        

                                         Di conseguenza, l’Ufficio AI, mediante decisione del 16 maggio 2006, non è entrato nel merito della domanda non essendo documentato un cambiamento dello stato di salute dopo la conclusione dei provvedi­menti professionali e i recenti consulti, indicando eventuali possibilità di migliora­mento dei disturbi attuali, ma non un cambiamento del grado di capacità lavorativa (doc. AI 29). In fase di opposizione alla decisione di non entrata in materia, l'assicurato ha prodotto un certifi­cato del dr. __________ dell'11 luglio 2006 nel quale, poste le diagnosi di sindrome dell'apertura toracica di tipo vascolare con esiti di trombosi della vena subclavia sinistra (1995) parzialmente ricanalizzata, stato dopo frattura-lussazione della cla­vicola (1988), sindrome miofasciale e possibile artrosi acromioclavicolare sinistra, ha chiesto un secondo parere (doc. AI 34). Il SMR, rilevato come in precedenza il curante avesse comunicato che l'assicurato rifiutava un tratta­mento chirurgico malgrado le buone probabilità di migliorare la sintomatologia, ha concluso che il nuovo rapporto non conteneva nuove informazioni sullo stato di salute (doc. AI 37/1).

 

                                         Dal canto suo anche l’__________, raccolta una valutazione medico assicurativa tramite il dr. __________ (rapporti del 5 aprile e del 18 settembre 2006, doc. AI 80, 88), ha concluso che malgrado nel frattempo il dr. __________ avesse posto la diagnosi di “stato eterozigote della mutazione trombofilica comune del gene della protombina”, la capacità lavorativa completa nell’attività di fotografo andava confermata (doc. AI 73, 82).

 

                                         Mediante decisione su opposizione del 30 ottobre 2008 l’Ufficio AI ha quindi confermato la decisione di non entrata nel merito, affermando, tra l’altro:

 

"  (…)

Lo scrivente Ufficio rileva innanzitutto che al momento del rifiuto della richiesta del 5.9.2005, l'amministrazione si è essenzialmente basata sulle conclusioni riportate nella perizia 4 agosto 1997 dell'I__________ di __________ dalla quale è emerso che il Signor RI 1 risulta abile al lavoro al 100% in qualsivoglia attività lucrativa che non sovraccarichi eccessivamente il braccio sinistro (come quella di fotografo per la quale l'assicurato è stato esplicitamente riformato dall'assicurazione __________).

Con la (nuova) domanda inoltrata per il tramite del curante Dr. __________ (cfr. gli scritti 10.4.2006/8.5.2006 con la relativa documentazione medica), l'assicurato, per contro, sostiene che il suo stato di salute (rispetto a quanto accertato in occasione della procedura sfociata nella decisione del 7.9.2005) abbia subito un peggioramento che necessita di essere ulteriormente indagato.

A questo proposito, l'Ufficio Al del Canton Ticino (UAI) ha sottoposto al proprio SMR gli atti dell'incarto pure comprensivi della documentazione raccolta in sede di nuova domanda. Mediante annotazioni 15 maggio 2006, il Dr. __________ del SMR dell'AI ha osservato quanto segue: "[...] Non è documentato un cambiamento dello stato di salute dopo la conclusione dei provvedimenti professionali. I consulti recentemente realizzati indicano delle possibilità di miglioramento dei disturbi attuali, non di un cambiamento del grado di capacità lavorativa".

Riguardo alla missiva 11.7.2006 del Dr. __________, il Dr. __________ - con annotazioni del 25.9.2006 - si è così espresso: "[...]  Il nuovo rapporto trasmessoci non contiene nuove informazioni sullo stato di salute dell'assicurato, ma la richiesta di un ennesimo parere (questa volta del chirurgo ortopedico dell'Ospedale dell' __________ a __________). Non è documentato un cambiamento dello stato di salute dopo i provvedimenti professionale".

 

Sostanzialmente, il SMR dell'AI ha potuto constatare il contenuto della nuova certificazione medica prodotta dall'assicurato e disporre per uno stato valetudinario già a conoscenza dell'UAI e praticamente analogo a quello riscontrato in epoca precedente.

Del resto, non emergono nuove diagnosi o patologie invalidanti - che avrebbero dovuto essere vagliate dall'amministrazione - neppure dallo scarno certificato medico 18.12.2006 del curante Dr. __________.

Pertanto, visto quanto sopra, a mente dello scrivente Ufficio l'opponente non ha reso verosimile una rilevante modifica del proprio stato di salute, motivo per cui la decisione di non entrata in materia non può che essere confermata."

 

                                         Nell’ottobre 2010 l’assicurato ha inoltrato, tramite il curante dr. __________, una nuova domanda di prestazioni lamentando le note conseguenze della trombosi al braccio, segnatamente i dolori alla spalla sinistra e le difficoltà nel sollevamento dei pesi con il braccio sinistro (doc. AI 51). Rivalutato l’incarto aggiornato dell’__________ (doc. AI 57), l’Ufficio AI ha interpellato il nuovo curante dr. __________, internista, per il quale l’assicurato non poteva proseguire l’attività lavorativa svolta a causa delle difficoltà nell’utilizzo dell’arto superiore sinistro (doc. AI 59). Il curante ha prodotto documentazione già agli atti e due rapporti 6 e 27 aprile 2011 del Servizio di angiologia dell’Ospedale di __________, il secondo dei quali concludente:

 

"  (…)

Sostanzialmente vi sono 4 patologie presenti o postulate:

     1.   Apparato locomotorio: probabilmente non completamente guarito. Dolori residui.
Rimane una diminuzione dello spazio tra la prima costola e la clavicola a sinistra.

     2.   Sindrome di Thoracic outlet venoso: mi sembra clinicamente molto probabile, ve­rosimilmente non vi è stata una completa ricanalizzazione della vena succlavia (po­stulata dal Dr __________, non trovata per contro dai colleghi dell'Angiologia di __________). Ai tests di provocazione per TOS: peggioramento del flusso venoso.

     3.   Sindrome di Thoracic outlet arterioso: alcuni reperti depongono a favore (Dr __________, il mio esame del 5.4.11), altri contro (Angiologia, Ospedale Universitario di __________). Probabilmente va postulato anche una situazione di Thoracic outlet arterio­so, asintomatica.

     4.   Sindrome di Thoracic outlet neurogeno: due esperti (__________e Dr __________) depongono contro, la Neurologia dell'Ospedale Universitario di __________ si esprime a favore.

 

Trattasi dunque di una situazione medica piuttosto complessa, con opinioni di vari speciali­sti, in parte divergenti.

II buon senso non suggerisce certamente misure invasive con tali presupposti. Questo ben collima anche con la Sua impressione, in occasione del nostro colloquio.

II reperto della trombofilia congenita e lo stato da trombosi venosa confermano l'importanza della profilassi per il tromboembolismo venoso, in situazioni a rischio. Non ho parlato di questo aspetto con il paziente e Ti prego gentilmente di ritornare sull'argomento in occa­sione delle tue prossime visite.

Il linfodrenaggio può dare, come discusso anche con il paziente, un beneficio temporaneo.

Il beneficio di misure di stretching potrebbe essere messo in forse dal problema osteoarti­colare postraumatico. Mi posso comunque immaginare che una tale terapia possa portare ad un giovamento." (doc. Ai 59/9)

 

                                         Nelle sue annotazioni del 22 gennaio 2013 il medico SMR dr. __________ ha concluso:                                                              

 

"  Diagnosi:

-    sindrome dell'outlet toracico a sinistra (venoso, arterioso e neurologico)

In

-    Stato dopo frattura clavicola sinistra (1987), con osteosintesi

-    stato dopo trombosi venosa della vena succlavia sinistra ( durante __________ __________, per questo a carico di __________) 1995

     (in paziente con mutazione eterozigote della protrombina )

 

Dai rapporti medici inviatici non risulta un peggioramento della situazione:

Se si guarda il diametro del braccio sinistro si vede che é diminuito rispetto alle precedenti valutazioni (0.5 cm >dx nel rapporto del dr. __________ 06.04.2011, 3 cm nel 1997 (rapporto dr. __________. La parte arteriosa viene definita asintomatica (rapporto 27.04.2011)

Si può dire che negli anni non vi é stato un peggioramento." (doc. AI 61/1)

 

                                         Da qui il progetto di decisione 22 gennaio 2013 e la decisione contestata statuente il diniego di prestazioni.

                                         Il ricorrente sostiene invece, perlomeno implicitamente, una modifica delle proprie condizioni, segnatamente dal punto di vista di “problemi motori e circolatori” alla spalla che causano forti dolori con la “clavicola schiacciata verso il dentro”, producendo un rapporto al curante del servizio di chirurgia dell’Ospedale di __________ del 24 luglio 2013 concludente:   

 

"  le riferisco in merito al summenzionato paziente visto per controllo In data 24 luglio 2013.

Il paziente in seguito ad una frattura della clavicola sinistra, soffre da allora di trombosi a livello della succlavia e di una sindrome dell'outlet toracico con parestesie e disestesie e dolore che dalie zone retro-claveare si irradiano lungo tutto l'arto superiore sinistro. All'esame clinico da me eseguito in data odierno la spalla sinistra presenta una mobilità normale, sogni di impingement negativi, segni della stenia normali, segni di instabilità gleno-omerali normali, come unico segno clinico da riferire alla spalla si nota un bicipite instabile con Palm up positivo.

La sintomatologia del paziente invece è evocata da un'abduzione prolungata dell'arto superiore sinistra o dalla digito pressione in zona sovra-claveare mascellare.

La sintomatologia che disturba il paziente è prevalentemente legata ad un disturbo dell'outlet toracico, mentre la sintomatologia legata alla spalla é al momento di minore entità.

Dopo aver discusso a lungo con il paziente, consiglio di recarsi presso uno specialista déll'outlet toracico, in particolare consiglio il Dr. __________ che lavora all'istituto ortopedico __________ di __________." (doc. IX)

 

                                         Secondo il dr. __________ del SMR, dalla documentazione prodotta non risultava una modificazione dello stato di salute rispetto al 2005, l’assicurato presentando “una patologia ben compatibile con lo svolgimento di un’attività adatta come quella di fotografo per la quale è stato riformato” (doc. XIbis).

 

                               2.6.   Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

 

                                         Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

                                         In una sentenza del 14 luglio 2009, (9C_323/2009), pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicu-rato.

                                         Al riguardo, l’Alta Corte, nella sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, ha precisato quanto segue:

 

"  (…)

per il nuovo art. 59 cpv. 2bis LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008 e - almeno in parte - applicabile in concreto, i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - ad esercitare un'attività lucrativa o a svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.

 

A questo riguardo va ricordato che scopo e senso del nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174 con riferimenti). (…)"

(STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, consid. 2)

 

                                         Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, consid. 3.4 e i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

                                         Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

 

                               2.7.   Nel caso concreto, dopo attento esame della documentazione agli atti, secondo il TCA l’Ufficio AI ha correttamente ritenuto che dal punto di vista medico non vi è stata una rilevante modifica delle condizioni di salute, rispettivamente della capacità lavorativa, rispetto all’ultima decisione (cresciuta in giudicato), con la quale l’amministrazione ha rifiutato le prestazioni ritenendo che l’assicurato, malgrado le diagnosi di stato dopo frattura della clavicola sinistra, trombosi a livello della succlavia e sindrome dell'outlet toracico, era in grado di esercitare a tempo pieno la professione di fotografo in cui era stato convenientemente riformato dall’assicurazione __________.

                                         Va in effetti ricordato che  al momento del rifiuto della richiesta del 7 settembre 2005, l'amministrazione si era essenzialmente basata sulle conclusioni dell’__________, fondate su approfonditi accertamenti medici, in particolare sulla perizia 4 agosto 1997 dell'__________ di __________, dalla quale emergeva che l’assicurato era da considerare abile al lavoro in misura completa in qualsivoglia attività lucrativa che non sovraccaricasse eccessivamente il braccio sinistro, come quella di fotografo per la quale egli è quindi stato riformato (doc. AI 20, 28).

                                         Ora, a ragione l’amministrazione ha concluso che rispetto a quanto accertato in occasione di tale procedura, la situazione non si è modificata, l’addotto peggioramento dello stato di salute non essendo stato né documentato né comprovato. In effetti il SMR ha potuto esaminare la documentazione medica prodotta dall'assicurato e concludere per uno stato valetudinario già noto e praticamente sovrapponibile a quello riscontrato all’epoca della decisione di diniego. Non emergono del resto nemmeno nuove diagnosi o patologie invalidanti che avrebbero dovuto essere vagliate dall'amministrazione.

 

                                         Richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (e in particolare le STF 8C42612011 del 29 settembre 2011, 9C8712011 del 1. set­tembre 2011 e 9C_12012011 del 25 luglio 2011 per quanto riguarda le perizie raccolte secondo il vecchio standard pro­cessuale), questo Tribunale non intravede in particolare ra­gioni per mettere in dubbio le convincenti valutazioni del me­dico SMR dr. __________, il quale nelle sue annotazioni del 22 gennaio 2013, ha con pertinenza concluso che a dipendenza delle note diagnosi di sindrome dell'outlet toracico a sinistra (venoso, arterioso e neurologico) in stato dopo frattura clavi­cola sinistra (1987), con osteosintesi e stato dopo trombosi venosa della vena succlavia sinistra (durante il Servizio mili­tare, 1995) in paziente con mutazione eterozigote della pro­trombina, dai rapporti medici inviati (in particolare il rapporto 27 aprile 2011 del Servizio di angiologia dell'__________, doc. AI  59; cfr. sopra consid. 2.5) non risultava un peggioramento della situazione. Esaminando il braccio sinistro si evinceva addirittura una sostanziale diminuzione del diametro rispetto alle precedenti valutazioni (0.5 cm >dx nel rapporto del dr. __________ del 6 aprile 2011, 3 cm nel rapporto del dr. __________ del 1997). Inoltre, nel citato referto del 27 aprile 2011 la parte arteriosa veniva definita asintomatica (doc. Al 59, 61/1). Del resto, dal rapporto del 6 aprile 2011, sempre del Servizio di angiologia dell'__________, emerge una situazione di thoracic outlet arterioso bilaterale clinicamente non rilevante e essenzial­mente l'indicazione per determinate terapie (linfodrenaggio, contenzione elastica e medicamenti) per migliorare la pro­blematica alla clavicola che già erano state in precedenza proposte all'assicurato (doc. Al 59-11, 52). Va sottolineato     inoltre che i rapporti dell'__________ nemmeno si pronunciano sulla capacità lavorativa dell'assicurato. Alle conclusioni dell'amministrazione questo Tribunale deve quindi aderire senza riserve.

 

                                         Del resto l'assicurato, successivamente alla valutazione SMR del 22 gennaio 2013 (doc. Al 61) e prima della resa della decisione contestata o in sede ricorsuale, non ha pro­dotto alcun documento atto a mettere in qualche modo in dubbio le conclusioni del medico SMR o a sostanziare l'intervento di un peggioramento delle sue condizioni.

                                         Non può mutare alle predette conclusioni nemmeno lo scar­no certificato del 24 luglio 2013 del dr. __________ del servizio di chirurgia dell'Ospedale di __________. In effetti, a prescinde­re dal fatto che lo specialista nemmeno si esprime sulla ca­pacità lavorativa dell'assicurato né indica minimamente i mo­tivi che permetterebbero, per ipotesi, di distanziarsi dalle conclusioni tratte dall'amministrazione, da tale certificazione non è possibile dedurre un peggioramento della situazione.

                                         In effetti, in tale rapporto il dr. __________ si limita a descrivere la situazione dell'assicurato, precisando peraltro che all'esa­me clinico eseguito la spalla sinistra presentava una mobilità normale, segni di impingement negativi, segni della stenia e di instabilità gleno-omerali normali. L'unico segno clinico da riferire alla spalla era un bicipite instabile con Palm up positi­vo. A suo parere la sintomatologia che disturbava il paziente, evocata da un'abduzione prolungata dell'arto superiore sini­stra o dalla digito pressione in zona sovra-claveare mascella­re, era prevalentemente legata ad un disturbo dell'outlet to­racico, mentre che quella legata alla spalla era di poca entità. Non si può peraltro non sottolineare come tali conclusioni siano in parziale contraddizione rispetto alla precitata certifi­cazione del 6 aprile 2011 dell'__________, nella quale si concludeva per una situazione "clinicamente non rilevante" riguardo al thoracic outlet arterioso, mentre che si evinceva una certa compromissione arteriosa e venosa a livello della clavicola (doc. Al 59-1 t\.

                                         Occorre quindi senza riserve aderire al parere dell'8 agosto 2013 del medico SMR dr. __________, per il quale da tale certifica­zione non risulta una modificazione dello stato di salute ri­spetto al 2005, l'assicurato presentando "una patologia ben compatibile con lo svolgimento di un'attività adatta come quella di fotografo per la quale è stato riformato" (doc. Xlbis).

 

                                        

                                     

Ribadite l’affidabilità e la completezza degli accertamenti effettuati dall’AM e dall’AI, e ricordate peraltro le suesposte considerazioni che si impongono sul tema dell’attendibilità delle attestazioni dei medici curanti degli assicurati (anche se specialisti: cfr. STFA U 2002/01 del 7 dicembre 2001; cfr. consid. 2.6), sulla base di dette generiche attestazioni non si può in questa sede dipartirsi dalle conclusioni dell’amministra-zione.  La documentazione prodotta non porta in effetti alcun elemento nuovo di valutazione né permette di stabilire con chiarezza un peggioramento dello stato di salute intervenuto successivamente al provvedimento di diniego dell’ottobre 2005 e prima della resa della decisione impugnata, la quale, sia ribadito, delimita il potere cognitivo del giudice (il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto e di diritto esistente al momento in cui essa è state resa; DTF 130 V 140,  129 V 4, 121 V 366 consid. 1b).

 

                                         Quanto poi alla restante documentazione prodotta, la stessa non premette di concludere diversamente, essendo già presente agli atti e, quindi già oggetto di adeguato esame da parte sia dei sanitari dell’__________ che dell’AI.

                                         Questo Tribunale deve quindi attribuire alla valutazione del medico SMR pieno valore probante conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali (cfr. consid. 2.6), giacché egli è giunto a conclusioni logiche, dopo aver esaminato approfonditamente i punti litigiosi, in piena conoscenza dell’incarto (anamnesi) e col supporto di valutazioni specialistiche.

                                         Al riguardo va pure ricordato che per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi. Scopo e senso del nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni del SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (cfr. STF 9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 p. 174, con riferimenti). In una decisione del 24 agosto 2006 nella causa B. (I 938/05), il TFA ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.

                                        

                                         Ne consegue la conferma della decisione contestata e la reiezione del gravame.

 

                               2.8.   L’assicurato ha chiesto di essere convocato per un “colloquio informativo” (I).

 

                                         Giusta l'art. 6 n. 1 CEDU, ogni persona ha diritto a un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta.

 

                                         Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, confermata in DTF 122 V 54s. consid. 3, la pubblicità del dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed ormai ancorata anche nella Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, dev'essere principalmente garantita nella procedura di ricorso di prima istanza (cfr. STF 8C_504/2010 del 2 febbraio 2011). Tuttavia, lo svolgimento di un pubblico dibattimento in materia di assicurazioni sociali presuppone l'esistenza di una richiesta chiara e inequivocabile di una parte nel corso della procedura ricorsuale di prima istanza (cfr. STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 consid. 4.8.; DTF 122 V 55 consid. 3a con riferimenti). Una semplice richiesta di prove, così come delle domande tendenti alla comparizione oppure a un interrogatorio personale, a un interrogatorio delle parti, a un’audizione testimoniale oppure a un sopralluogo, non sono sufficienti per fondare un simile obbligo (cfr. SVR 2009 IV Nr. 22 p. 62; DTF 125 V 38 consid. 2).

                                         L’Alta Corte ha, inoltre, stabilito che il rifiuto di differire un'udienza pubblica fondato su motivi obiettivi non è in contrasto con il diritto federale e, in particolare, con l'art. 6 n. 1 CEDU (sul tema cfr. tuttavia DTF 136 I 279; DTF 127 V 491; STF 8C_504/2010 succitata).

 

                                         Nella concreta evenienza - contrariamente a quanto esige la giurisprudenza federale -, il ricorrente non ha formulato un'esplicita richiesta di indire un pubblico dibattimento, ma ha semplicemente chiesto di essere udito da questo Tribunale.

                                         Va inoltre ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. DTF 130 II 425 consid. 2.1 p. 429 e riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 p. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).

                                         Questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurato sino all'emanazione del querelato provvedimento, senza che si renda quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti

                                        

                               2.9.   Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

 

                                         Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico del ricorrente.

 

 

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                   1.   Il ricorso è respinto.

 

                                   2.   Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico del ricorrente.

 

                                   3.   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il vicepresidente                                                   Il segretario

 

giudice Raffaele Guffi                                         Fabio Zocchetti