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redattore: |
Christian Steffen, vicecancelliere |
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 3 settembre 2020 di
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RI 1
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contro |
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la decisione del 7 luglio 2020 emanata da |
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Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità |
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ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato il __________ 2019, a causa di un “piede equino varo adotto supinato congenito bilaterale” (cfr. pag. 21 incarto AI), il 12 settembre 2019, tramite i suoi genitori, ha inoltrato una domanda per il riconoscimento di provvedimenti sanitari (pag. 11 incarto AI).
1.2. Nel corso del mese di ottobre 2019 all’UAI sono pervenuti un certificato del dr. med. __________, medico capoclinica presso l’Istituto __________, del 18 ottobre 2019, secondo cui il piccolo RI 1 necessita di un’“ortesi per piede torto congenito destro e sinistro per trattamento Ponseti” (pag. 15 incarto AI) ed un preventivo della ditta “__________” del 14 ottobre 2019, per un importo complessivo di fr. 5'585.65, per ortesi gamba-piede dx + sx, modello di gesso, prima consegna, staffa di abduzione Alpha Flex e montaggio pezzi speciali (pag. 17 incarto AI).
1.3. Con due distinte comunicazioni del 2 gennaio 2020 a RI 1 è stato riconosciuto il diritto alla rifusione dei costi della fisioterapia ambulatoriale dal 3 settembre 2019 al 30 settembre 2021 (pag. 28-29 incarto AI) e dei costi per la cura dell’infermità congenita n. 182 OIC (piede varo equino congenito) dal 3 settembre 2019 al 30 settembre 2024 (pag. 30-31 incarto AI).
1.4. Con decisione del 7 luglio 2020, preavvisata dal progetto del 29 gennaio 2020 (pag. 37-38 incarto AI), l’UAI, dopo aver verificato, tramite la __________ (di seguito: __________), il preventivo de “__________” relativo all’acquisto dell’ortesi tibiale, ne ha rifiutato la presa a carico, considerati i principi di semplicità, adeguatezza ed economicità (pag. 46-47 incarto AI).
1.5. RI 1, rappresentato dalla madre, RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione, chiedendo la garanzia del rimborso delle ortesi tibiali non articolate con staffa d’abduzione (doc. I). Il ricorrente contesta la perizia tecnica della __________, che denoterebbe numerose lacune, poiché non emergerebbero dati tecnici relativi al caso specifico, ma unicamente una valutazione generalizzata e superficiale della terapia.
Inoltre, secondo l’insorgente, non viene fatto riferimento ad alcuna letteratura scientifica a supporto della decisione presa dall’UAI e, né il perito, né l’incaricato AI, hanno visitato il piccolo prima o durante la cura. I suoi piedi alla nascita erano stati caratterizzati come “atipici”, ossia “corti larghi e con una deformità particolare” e proprio questa atipicità ha imposto l’utilizzo di ortesi personalizzate al posto delle più economiche e semplici, ma inadeguate, scarpe preconfezionate.
1.6. Con risposta del 7 ottobre 2020, cui ha allegato una presa di posizione del 28 settembre 2020 della __________ (doc. VI/1), l’UAI ha proposto la reiezione del ricorso, evidenziando che in applicazione dell’art. 2 cpv. 4 OMAI, potrà tutt’al più essere riconosciuto l’importo relativo al mezzo più semplice ed adeguato, pari a fr. 908.30 (IVA inclusa), secondo il calcolo esposto dal perito della __________ e la differenza rimarrebbe a carico dell’assicurato (doc. VI).
1.7. Il 27 ottobre 2020 il ricorrente ha preso posizione in merito alla documentazione allegata dall’UAI alla risposta di causa (doc. VIII). L’assicurato ribadisce di essere affetto da piede torto atipico, ossia una forma più rara e grave del piede torto classico e soggetta a recidive più frequenti e che richiede un trattamento diverso rispetto al piede torto classico. L’insorgente, dopo aver citato alcuni passaggi del manuale specialistico “Il trattamento del piede torto congenito con il metodo Ponseti” prodotto dall’AI, evidenzia come nello stesso manuale figura che il trattamento del piede torto atipico può richiedere un tutore personalizzato. Il tutore personalizzato, secondo il ricorrente, non rappresenta solo una soluzione lussuosa, ma, in determinati casi, l’unica applicabile. Egli evidenzia come il dr. med. __________ lo ha visitato settimanalmente e già durante le prime settimane la sua pelle è stata frequentemente soggetta ad arrossamenti e lesioni superficiali, localizzate in particolare sui talloni, sui lati esterni o sul collo del piede. Gli arrossamenti e le lesioni superficiali sono la conseguenza dei movimenti e sfregamenti dei piedi fissati negli appositi gessi su misura. Questo suggerisce sia la difficoltà di mantenere i piedi in posizione che la propensione alla lesione della pelle. Questi fattori interferiscono con il protocollo terapeutico aumentando il rischio di recidiva. In base alla sopportazione della terapia durante le prime 6 settimane l’unica scelta adeguata si è pertanto rilevata essere quella delle ortesi tibiali non articolate con staffa d’abduzione.
L’insorgente conclude affermando che il suo caso specifico presenta un piede torto atipico che ha necessitato di ortesi tibiali non articolate con staffa d’abduzione per prevenire una recidiva, come accade anche in altri casi simili nel resto del mondo. La richiesta di dimostrare l’inadeguatezza di un mezzo più economico è ritenuta ingiustificata e impraticabile in questo contesto, considerando l’indubbio alto rischio di recidiva.
1.8. Con osservazioni del 13 novembre 2020 l’UAI si è riconfermata nella sua richiesta di reiezione del ricorso (doc. X). L’amministrazione evidenzia come la circostanza che si trattasse di piede torto atipico è stato citato dal medico curante solo nel rapporto dell’11 agosto 2020, posteriore alla decisione dell’UAI, senza dimenticare che il perito della __________ ha contattato direttamente il curante per discutere la questione.
Inoltre, al momento della ricezione dell’incarto il mezzo ausiliario era già stato fornito, e pertanto il procedere del fornitore di prestazioni non è stato corretto, poiché non era stato mai preso in considerazione, né provato, l’utilizzo di scarpine preconfezionate o semilavorate.
Non sono state apportate motivazioni o prove secondo cui un approvvigionamento a base di un prodotto semilavorato o preconfezionato non sarebbe potuto funzionare ed in assenza di ciò l’UAI non può fare altro che non considerare i mezzi consegnati una sistemazione semplice, adeguata ed economica. Non per tutti i piedi torti atipici infatti è forzatamente necessario un tutore su misura, anzi esso è addirittura sconsigliato. Infatti il tutore AFO citato a pag. 34 del manuale prodotto con la risposta, è sconsigliato non solo per i casi di piede torto semplice, ma anche per i casi di piede torto atipico. È chiaramente indicato che questo tipo di tutore non è in grado di evitare le recidive, a maggior ragione nel caso di piedi torti atipici, che, secondo la ricorrente, ne sarebbero più soggetti. Solo alcuni casi giudicati rari di piede torto atipico necessitano di un tutore speciale ed in ogni caso prima di confezionare il tutore su misura il fornitore di prestazioni avrebbe perlomeno dovuto provare ad adattare la scarpina preconfezionata con imbottiture.
L’UAI evidenzia inoltre che le lesioni alla pelle dei piedini di cui alle foto prodotte dal ricorrente sono state causate dai gessetti e non dalle scarpine preconfezionate o dall’ortesi su misura. Non è possibile presumere che le stesse si sarebbero presentate nuovamente con l’utilizzo delle scarpine al posto del tutore.
Con riferimento al rapporto del 28 settembre 2020 della __________, le difficoltà di adattamento sono quindi solamente presunte, poiché in realtà non sono mai stati provati altri mezzi ausiliari più economici, considerati efficaci nella maggior parte dei casi, anche di piedi torti atipici.
1.9. Il 3 dicembre 2020 il ricorrente si è nuovamente espresso (doc. XII). Egli evidenzia come il tutore AFO è combinato con una staffa d’abduzione che mantiene i piedi fissi nell’angolo di correzione desiderato. Il tutore è pertanto esattamente confacente con quanto richiesto dal metodo Ponseti. Le lesioni alla pelle presentate non sono in effetti conseguenza dell’utilizzo di scarpine prefabbricate, bensì di gessetti, perfettamente adattati all’anatomia e alla crescita del paziente nelle prime settimane di vita poiché sono imbottiti, confezionati su misura e vengono cambiati settimanalmente. È perciò obiettivamente lecito presumere che con elevata probabilità altre lesioni si sarebbero presentate anche lavorando con scarpine preconfezionate. L’insorgente, data la situazione di partenza, ritiene che la richiesta di dimostrare l’inadeguatezza di un mezzo alternativo sia ingiustificata e controproducente ai fini non solo dell’efficacia terapeutica ma anche di un contenimento dei costi.
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se i mezzi di cura (ortesi gamba-piede dx+sx, modello di gesso, prima consegna, staffa di abduzione Alpha Flex, montaggio pezzi speciali), figuranti nel preventivo del 14 ottobre 2019 de “__________” (pag. 17 incarto AI), sono semplici, adeguati ed economici e dunque se i relativi costi devono essere assunti dall’AI.
2.2. L'art. 8 cpv. 1 LAI prevede che gli assicurati invalidi o direttamente minacciati d'invalidità (art. 8 LPGA) hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione, per quanto: a. essi siano necessari e idonei per ripristinare, conservare o migliorare la loro capacità al guadagno o la loro capacità di svolgere le mansioni consuete; e b. le condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti siano adempiute.
Il diritto ai provvedimenti d’integrazione non dipende dall’esercizio di un’attività lucrativa prima dell’invalidità. Per determinare questi provvedimenti occorre tener conto della durata probabile della vita professionale rimanente (art. 8 cpv. 1bis LAI).
Secondo l’art. 8 cpv. 2 LAI il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.
Per l’art. 8 cpv. 2bis LAI il diritto alle prestazioni previste nell’articolo 16 capoverso 2 lettera c esiste indipendentemente dal fatto che i provvedimenti d’integrazione siano necessari o meno per conservare o migliorare la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete.
L’art. 8 cpv. 3 LAI rammenta che i provvedimenti d’integrazione sono:
a. i provvedimenti sanitari;
abis. i provvedimenti di reinserimento per preparare all’integrazione professionale;
b. i provvedimenti professionali (orientamento, prima formazione professionale, riformazione professionale, collocamento, aiuto in capitale);
c. ...
d. la consegna di mezzi ausiliari.
Conformemente alla giurisprudenza (DTF 143 V 190; STF 9C_439/2012 del 1° ottobre 2012 consid. 2 e riferimenti; DTF 119 V 421) di regola l'assicurato ha diritto solo ai provvedimenti idonei a raggiungere il fine di integrazione prefisso e non ai migliori provvedimenti possibili nel caso di specie (DTF 143 V 190, consid. 2.3; DTF 110 V 102). La legge infatti riconosce la reintegrazione solo nella misura in cui essa sia necessaria e sufficiente (DTF 143 V 190, consid. 2.3; DTF 142 V 523 consid. 6.3; DTF 139 V 115, consid. 5.1; DTF 115 V 198 consid. 4.e)cc) e 205-206 consid. 4.e)cc). Inoltre, deve esistere una proporzione ragionevole tra il successo prevedibile del provvedimento e il costo dello stesso (DTF 143 V 190, consid. 2.2; DTF 132 V 215 consid. 3.2.2; DTF 110 V 102 consid. 2; 107 V 88 consid. 2 e 103 V 16 consid. 1b).
Fra i provvedimenti di integrazione concessi in virtù della LAI è, in particolare, prevista la consegna di mezzi ausiliari (art. 8 cpv. 3 lett. d LAI).
Per la nozione e una casistica in merito ai mezzi ausiliari vedi Erwin Murer, Stämpflis Handkommentar, Invalidenversicherungsgesetz (Art. 1-27bis IVG), Berna 2014, ad Art. 21-21quater, pagg. 850-852.
Questi provvedimenti (il cui concetto e i cui presupposti sono regolati analogamente anche nell’assicurazione infortuni e nell’assicurazione militare: “(…) Das UVG und das MVG halten sich weitgehend an den Hilfsmittebegriff der IV, so dass zur Auslegung ebenfalls die Rechtsprechung und Lehre zu diesen Versicherungszweigen heranzuziehen ist (z. B. MAESCHI, Art. 21). (…)” Murer, op. cit., ad art. 21-21quater, pag. 850)) sono molto importanti in quanto eliminano rispettivamente riducono le conseguenze del danno alla salute e sostituiscono, nell'ambito dell'attività svolta o dell'integrazione sociale, la perdita di alcune parti o funzioni del corpo (Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4a edizione, Berna 2014, § 36 n. 1 e 2, pag. 255).
Il marginale 1004 della Circolare sulla consegna di mezzi ausiliari nell’assicurazione invalidità (CMAI) prevede che l’AI fornisce mezzi ausiliari di tipo semplice, adeguato ed economico. Sono considerati soltanto i mezzi ausiliari con un rapporto qualità/prezzo ottimale. L’assicurato non ha diritto al mezzo ausiliario migliore nel suo caso specifico (sentenza 9C_640/2015 del 6 giugno 2016, consid. 2.3). Questo concetto è stato ribadito nella DTF 143 V 190, consid. 2.3.
2.3. Fra i diversi provvedimenti di integrazione previsti dalla LAI vi sono i provvedimenti sanitari per la cura delle infermità congenite. L’art. 13 cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).
Il Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni se l'infermità è di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo uso della delega di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'Ordinanza sulle infermità congenite del 9 dicembre 1985 (OIC; RS 831.232.21).
Giusta l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI.
L’art. 2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.
Se la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell’infermità congenita (cpv. 2). Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
2.4. In concreto è pacifica la presa a carico da parte dell’AI del trattamento della patologia congenita n. 182 OIC (piede varo equino congenito), come da garanzia di provvedimenti sanitari resa per la cura dell’infermità congenita.
Nel caso di specie, la patologia di cui è affetto il ricorrente è trattata con il metodo “Ponseti”.
Tale trattamento consiste, sin dalla nascita, in interventi e sedute di manipolazione del piede con applicazione di gessi allo scopo di correggere la posizione del piede grazie a principi biomeccanici specifici.
Al termine della prima fase, se necessario, si procede con una tenotomia del tendine d’Achille.
L’ultima fase concerne la conservazione della correzione con l’uso di un tutore e una barra per mantenere il piede in abduzione. Si tratta di apparecchiature dotate di scarpette collegate tra loro da una barretta nominate tutore di tipo Ponseti od altre che tendono ad evitare la recidiva della deformità, mantenendo la posizione di correzione ottenuta. L’apparecchio è mantenuto nel bimbo sino all’età di circa 3-4 anni.
Nel caso in esame il dr. med. __________, accertato che nel caso di specie il piccolo ricorrente ha piedi considerati atipici, ossia corti e larghi con una deformità particolare, ha ritenuto necessario l’utilizzo di stecche confezionate su misura (pag. 52 incarto AI). Secondo il curante, le stecche e scarpe preconfezionate non riescono a contenere correttamente il piede.
L’UAI non ha riconosciuto i mezzi di cura su misura confezionati da “__________”, ma ha stabilito che i mezzi preconfezionati costituiscono una soluzione semplice, adeguata ed economica per la fattispecie.
2.5. Secondo il marginale 1215 della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI) se sono necessari apparecchi di cura per l’attuazione di provvedimenti sanitari accordati dall’AI (p. es. inalatori, occhiali correttivi di anomalie congenite della vista, nebulizzatori, apparecchi per distillare e cuscini di gomma piuma in caso di mucoviscidosi, sfere e tappeti nonché, ad es. in caso di gravi disturbi motori come la paralisi cerebrale, Haverich a tre ruote), le relative spese vanno a carico dell’AI giusta gli articoli 3 LPGA e 12–13 LAI.
Il marginale 1217 CPSI prevede che gli apparecchi per la cura sono utilizzati su prescrizione medica; eventualmente sarà necessario presentare un preventivo delle spese vistato dal medico. Devono essere consegnati apparecchi semplici ed adeguati. Qualora l’uso ulteriore di un simile apparecchio sia possibile e ragionevole, la consegna è fatta in prestito.
Se possibile, gli apparecchi che saranno presumibilmente usati soltanto per poco tempo devono essere noleggiati. Le disposizioni relative alla consegna di mezzi ausiliari si applicano per analogia (p. es. proprietà, apparecchi più cari del modello usuale, noleggio, uso ulteriore ecc.) (…).
Va ancora evidenziato che per l’art. 59 cpv. 3 LAI gli uffici AI possono far capo a specialisti dell’aiuto privato agli invalidi, ad esperti, a centri d’osservazione medica e professionale, a servizi specializzati nell’integrazione degli stranieri, a servizi d’interpretariato interculturale, nonché a servizi di altre istituzioni preposte alle assicurazioni sociali.
Secondo l’art. 59 cpv. 5 LAI per lottare contro la riscossione indebita delle prestazioni gli uffici AI possono far capo a specialisti.
A questo proposito, circa la FSCMA, la Circolare sui mezzi ausiliari in ambito AI (CMAI) prevede, ai marginali 3009 e seguenti quanto segue.
È compito dell’ufficio AI verificare che i mezzi ausiliari consegnati siano di tipo semplice e adeguato. La FSCMA sostiene l’ufficio AI nella procedura di accertamento tecnico dei mezzi ausiliari (marginale 3009 CMAI).
La FSCMA esegue accertamenti tecnici su richiesta dell’ufficio AI in particolare per i mezzi ausiliari seguenti: – elevatori per scale; – misure architettoniche (inclusi gli adattamenti di bagni); – trasformazione di veicoli; – tecnica ortopedica (senza scarpe); – carrozzelle; – scooter a partire da 4000 franchi – apparecchi di comunicazione e di controllo ambientale (compresi gli strumenti di lavoro di cui al n. 13.01* dell’Allegato OMAI; marginale 3010 CMAI).
Di regola la richiesta di una seconda offerta è effettuata dall’assicurato o dalla FSCMA (marginale 3011 CMAI).
I documenti che l’ufficio AI deve mettere a disposizione per un accertamento da parte della FSCMA devono contenere le informazioni seguenti: – genere e evoluzione dell’invalidità; – mezzi ausiliari di cui l’assicurato ha usufruito fino a oggi e di cui usufruisce attualmente; – scopo concreto del mezzo ausiliario previsto; – eventualmente ulteriori informazioni utili (ad es. provvedimenti professionali; marginale 3012 CMAI).
Dopo la consegna di un rapporto di accertamento, la FSCMA deve essere in ogni caso informata sulla decisione (positiva o negativa) dell’ufficio AI (marginale 3013 CMAI).
La FSCMA deve facilitare il lavoro dell’ufficio AI: – stabilendo in modo obiettivo i bisogni degli invalidi; – verificando se i mezzi ausiliari consegnati sono di tipo semplice e adeguato ai sensi della legislazione dell’AI; – motivando sufficientemente le consegne ritenute non giustificate; – valutando il rapporto qualità/prezzo delle prestazioni; – esaminando i diversi aspetti di una consegna di mezzi ausiliari alla luce delle relative disposizioni dell’OMAI e della CMAI; – restando a disposizione dell’ufficio AI per ulteriori informazioni (marginale 3014 CMAI).
Gli accertamenti della FSCMA costituiscono solo raccomandazioni. La responsabilità della decisione incombe all’ufficio AI. Gli assicurati devono essere sempre informati di questo fatto dai consulenti della FSCMA (marginale 3015 CMAI).
La FSCMA fattura agli uffici AI gli accertamenti eseguiti in ogni singolo caso (marginale 3016 CMAI).
2.6. In concreto, interpellata in merito dall’UAI per accertare se i mezzi ausiliari figuranti nel preventivo del 14 ottobre 2019 de “__________” vanno posti a carico dell’AI, la __________ ha ritenuto non adempiuti i presupposti per l’assunzione dei costi (pag. 33 e seguenti incarto AI).
La __________ ha rilevato:
" (…) Come in altri casi analoghi, già assoggettati ad ardue discussioni con il tecnico, egli propone una sistemazione composta da due ortesi realizzate su misura e collegate dalla staffa d’abduzione. Nonostante siamo consapevoli che questo tipo di patologia venga trattata, da lui con la soluzione proposta (che senz’altro può essere ritenuta valida ed efficace), a nostro parere non è una sistemazione che in un primo approvvigionamento rispecchia i canoni AI del semplice ed adeguato. Questo perché, prima di realizzare delle ortesi su misura, ci sarebbero varie altre soluzioni valide sulla base di prodotti preconfezionati / semilavorati, ideati appositamente per il trattamento di questa patologia e riconosciute a livello mondiale come trattamento corrispettivo.
La più diffusa per il metodo Ponseti, è rappresentata da delle scarpine prefabbricate che vengono offerte unitamente alle stecche, tipo quella della Alpha-Flex. Queste vengono fornite anche in misura molto piccola, fin da 70 mm ed arrivano fino alla caviglia: in casi di un piede molto magro, con l’ausilio di calze specifiche o di apposite imbottiture supplementari, possono comunque essere utilizzate correttamente. Rammentiamo che tale sistemazione avrebbe un costo molto inferiore a quanto viene preventivato ora ed anche in caso di necessario adeguamento alla crescita, il passaggio alla misura successiva potrebbe avvenire a costi molto contenuti, comparati sempre con il rifacimento di un paio di ortesi tibiali su misura ogni 2-3 mesi.
Altrettanto semplice, anche se meno economica della precedente, in base alle condizioni mediche post operatorie, poteva essere considerato realizzare delle stecche di posizionamento, secondo la tecnica Dennis-Brown che mette in atto il medesimo concetto di correzione senza essere necessariamente collegate da una staffa d’abduzione. Esse possono inoltre essere previste con l’ausilio di imbottiture estraibili, permettendo di seguire la crescita dell’A e quindi un utilizzo a lungo termine.
Tra l’altro sappiamo per esperienza, che questo tipo di ortesi veniva spesso indicato dal Dr. __________.
È da precisare che, pur parlando di correzione, tutte le ortesi di questo tipo, concettualmente sarebbero da utilizzare per il posizionamento o meglio mantenimento del piede già allineato, e non per correggerlo.
Viste appunto le ripetute discussioni avute in casi simili ed avendo pure avuto come sensazione che, ad un certo punto, il tecnico abbia compreso che i dispositivi AI implicavano almeno di provare le scarpine come soluzione semplice, ci siamo voluti confrontare con lui per capire meglio il perché viene proposto lo stesso, nuovamente una fornitura sopra accessoriata, senza apparentemente nemmeno considerare le alternative meno costose.
In un colloquio telefonico piuttosto animato, il tecnico ha difeso la sua proposta, affermando in primo luogo di essere dipendente e costretto dalle indicazioni che gli dà il medico. Confrontato da noi che la prescrizione medica è generica (lasciando dunque un ampio margine per la sistemazione), egli ribadisce in maniera più o meno obiettiva che secondo lui le scarpine non funzionano a livello tecnico, che i curanti non riuscirebbero a gestirle e che anche le ortesi di Dennis Brown (che fondamentalmente già esegue), a suo modo di vedere non siano valide senza che ci sia la staffa di collegamento.
(…).
Infine siamo riusciti ad avere un incontro personale con il Dr. __________; al quale abbiamo approfittato di ribadire ed informare su ciò che sono i dispositivi e le prassi da seguire per gli assicurati AI. Gli abbiamo inoltre fatto visionare tutte le soluzioni possibili per il trattamento di queste casistiche; alcune le conosceva chiaramente già, per altre ha potuto apprezzare come si sia evoluto il mercato, ma ancora più sorpreso è rimasto quando si è parlato dei costi che genera l’attuale modus operandi dell’agente esecutore. In questo frangente, respinge chiaramente l’accusa di essere lui ad obbligare il tecnico all’impiego di un prodotto su misura finché il concetto di trattamento non venga declinato.
L’incontro è stato molto costruttivo e pensiamo che, per i nuovi casi che seguiranno, sia stata trovata una linea guida comune che prevede, dove possibile, perlomeno un primo approvvigionamento con dei prodotti preconfezionati economici, a seguito della terapia con i gessi casomai prolungata, sempre da valutare comunque caso per caso ed anche in base al coinvolgimento del contro lato.
Non essendo entrati nello specifico per i casi in valutazione, abbiamo ricontattato il medico nei giorni successivi, per capire se applicare a questi quanto convenuto precedentemente (…) Cosciente comunque dei costi, potrebbe discutere sull’utilizzo delle scarpine preconfezionate al posto delle ortesi; anche perché a suo dire in __________ vengono tutti curati con scarpine preconfezionate unitamente alla staffa d’abduzione e con ottimi risultati. Quindi lui si baserà su questo studio ed ha voluto sapere da noi, dove reperire le scarpine preconfezionate.
Non lo abbiamo risentito ma a questo punto, il preventivo del caso in esame non rispecchia una sistemazione semplice adeguata ed economica poiché, pur tenendo conto del fatto che il piede al contro lato debba essere trattato e volendo accogliere la richiesta della staffa d’abduzione, non può essere condiviso il fatto di partire a default con una soluzione su misura per il lato destro, senza nemmeno provare se il sistema prefabbricato p. es. della ditta Semeda, con le scarpine prefabbricate e la staffa d’abduzione Alpha-Flex, fosse funzionale. Vale a dire, che tale sistemazione, a confronto del costo della prima fornitura fatturata con un costo effettivo di CHF 5'125.80 IVA inclusa, sarebbe costata soltanto l’importo totale di CHF 908.30 IVA inclusa, senza ancora pensare alla sostituzione a causa crescita, dove un paio di scarpine montate costa CHF 344.25, contro i CHF 2'167.82 per il repentino rinnovo della sola ortesi unilaterale su misura al quale si aggiunge ancora il costo di un sandalo al contro lato.
Per quanto sopra, senza avere una prova, che questa soluzione non sia stata adatta al caso dell’A, non possiamo suggerire una presa a carico degli interi importi da parte dell’AI.
Conclusione
Non ci sono dubbi sulla necessità dell’A di beneficiare di ortesi e proseguire il trattamento. (…) Per quanto descritto, crediamo però che l’UAI possa avere tutte le motivazioni ed i mezzi per riconoscere solamente una sistemazione semplice ed adeguata sotto forma del sistema prefabbricato, come quello della ditta Semeda, composto delle scarpine prefabbricate e la staffa d’abduzione Alpha-Flex, per un importo totale di CHF 908.30 IVA inclusa. Solo dietro presentazione di un nuovo preventivo in questo senso da parte dell’agente esecutore, che annulla e sostituisce l’offerta __________, potrebbe essere proposta l’assunzione dei costi a complemento della cura per l’infermità congenita cifra 182, nell’ambito della CPSI marginale 1215.
(…).
Qualora non si trovasse un accordo con l’agente esecutore, perché ha fornito già i mezzi senza rispettare né la prassi, né i canoni AI del semplice ed adeguato, riteniamo ci sarebbero i presupposti per riconoscergli la predetta sistemazione, sotto forma di contributo ai costi, pari a CHF 908.30 IVA inclusa, per un sistema prefabbricato, sempre nell’ambito della CPSI marginale 1215.” (pag. 33-36 incarto AI)
In sede di osservazioni al progetto di decisione, l’insorgente ha prodotto un referto del 19 febbraio 2020 del dr. med. __________, medico capoclinica presso l’Istituto __________, __________ __________ di __________, che ha affermato:
" (…) Il paziente è stato trattato con il metodo Ponseti che consiste nella manipolazione composta di gessetti seriali che vanno cambiati settimanalmente fino ad ottenere la correzione dei piedi.
In alcuni casi è necessaria la tenotomia del tendine d’Achille mirata a correggere finalmente l’equinismo del retropiede per far scendere il calcagno.
Nel caso di RI 1 fortunatamente il piede sinistro si è corretto completamente.
Il piede sinistro anche se riesce ad arrivare ad una correzione completa con appoggio plantigrado del piede ha bisogno di un’ortesi preconfezionata su misura mirata ad evitare la recidiva e a continuare con il risultato ottenuto dopo l’ultimo gesso.
Chiaramente, come già spiegato dal metodo di Ponseti, è necessario inoltre fissare entrambi i piedi attraverso la barra di abduzione.
Dopo l’ultima visita i risultati ottenuti sia con il trattamento di Ponseti che con l’ortesi consegnata, sono soddisfacenti.
Probabilmente durante il decorso della patologia, per la quale viene visitato periodicamente, verrà valutata la necessità o meno di continuare ad indossare un tutore su misura.” (pag. 42-43)
Dopo l’emanazione della decisione impugnata l’insorgente ha inoltre prodotto un certificato dell’11 agosto 2020 del dr. med. __________, che ha affermato:
" (…) Si tratta di un paziente trattato sin dall’inizio con il metodo Ponseti, motivo per il quale abbiamo eseguito delle manipolazioni e bendaggi gessati con ulteriore posizionamento di stecche confezionate su misura per il mantenimento della riduzione ottenuta e per evitare le recidive.
Per quanto riguarda i piedi, si trattava in effetti di piedi considerati atipici, noti come atipici, sono corti larghi e con una deformità particolare, motivo che ha reso necessario l’utilizzo delle stecche confezionate su misura. Purtroppo in questi casi le stecche e le scarpe preconfezionate non riescono a contenere correttamente il piede. Attualmente i risultati ottenuti sono accettabili, chiediamo pertanto di rivalutare la situazione del paziente per continuare il trattamento che fin dall’inizio ha portato solamente benefici.” (pag. 52 incarto AI)
Alla risposta di causa l’UAI ha allegato una nuova presa di posizione del 28 settembre 2020 della __________, la quale ha affermato:
" (…) Proveremo a dare delle risposte chiare a tutti i punti messi in discussione, nella lettera del ricorrente.
Il ricorrente scrive che “non emergono alcuni dati tecnici relativi al caso specifico di RI 1, indicando che la perizia si limita ad una valutazione generalizzata e superficiale della terapia”.
È vero che il collega si è basato sulla documentazione prodotta al momento della presentazione della domanda; in qualità di tecnici ortopedici, comunque, conosciamo la patologia ed i metodi di trattamento, non in maniera superficiale e sappiamo anche che nella maggior parte dei casi la diagnosi è fausta.
La necessità di non dover tenere un incontro personale con l’A, è scaturita dal fatto che per il lato tecnico avevamo coinvolto il tecnico ortopedico e per il lato scientifico il medico che ha in cura l’A.
Quindi oltre a constatare la patologia, che già conosciamo, non avremmo potuto far altro se non, di questo ce ne assumiamo la responsabilità, spiegare i possibili scenari dettati dall’applicazione dei dispositivi AI, di cui la famiglia avrebbe potuto venire a conoscenza prima della decisione finale dell’AI, anche se questo non avrebbe cambiato la nostra conclusione.
Cosa che avrebbe potuto fare inoltre l’agente esecutore, probabile che l’abbia anche fatto, il quale, sulla base dei molti casi, seguiti dal suo laboratorio e per i quali aveva già avuto delle controversie identiche, era cosciente che stesse offrendo una sistemazione migliore possibile, nonostante seguisse le indicazioni del medico.
Secondo punto “questa valutazione non presenta inoltre alcuna referenza a letteratura scientifica a supporto della decisione presa dall’UAI”.
Tenuto conto che le nostre valutazioni, dal punto di vista scientifico, si tengono sulla base della conoscenza della materia e della documentazione medica fornita, allegare anche uno studio scientifico, vorrebbe dire avere delle relazioni infinite con terminologia medica, che comunque non è una cosa che ci compete, noi dobbiamo valutare l’aspetto tecnico dei mezzi che ci vengono richiesti.
Nel caso specifico ci siamo basati sulle nozioni fornite dal medico sulla materia e sul fatto che avesse appena fatto una formazione inerente alla patologia, dove ha riscontrato che in un altro paese europeo, questa patologia viene trattata unicamente con le scarpine preconfezionate, unitamente alla staffa d’abduzione.
Per cui per ogni caso applica il trattamento Ponseti, con l’impiego indiscusso della staffa d’abduzione, anche dove non vi è un coinvolgimento del contro lato e troviamo che l’unico modo affinché questa funzioni deve essere legate alle scarpine preconfezionate, che permettono di influenzare i movimenti della caviglia.
Crediamo che la staffa d’abduzione applicata a delle ortesi tibiali rigide, dove la caviglia ed il piede sono bloccati, inoltre realizzate già in correzione massima, abbia poco senso.
Abbiamo trovato, visto che ci viene richiesto, uno studio molto completo e che spiega bene la patologia ed il trattamento (allegato) (…) e dimostra che non solo in Europa (Spagna, Germania, Italia), ma anche in Cina e America, il trattamento consiste nell’applicazione delle scarpine preconfezionate con staffa d’abduzione.
Addirittura alla pagina 34 si cita che “un tutore AFO (Ortesi caviglia-piede) non è in grado di evitare la recidiva, è sconsigliato!”.
Nonostante questo troviamo giustificato l’impiego dell’ortesi tibiale rigida, in sostituzione del gesso, nel momento in cui viene eseguito un intervento di tenotomia, nonostante per l’AI la sistemazione semplice ed adeguata siano comunque i gessi.
Questo per una migliore gestione da parte della famiglia, per l’igiene personale e anche per il fatto di agevolare la ripresa delle terapie.
In nessun documento in nostro possesso (precedente rapporto medico e certificato attuale), viene fatto riferimento ad un intervento di tenotomia del tendine d’Achille; per cui tutti gli elementi portavano e portano tuttora alla considerazione che le scarpine preconfezionate fossero e siano più che indicate per il trattamento.
Il ricorrente precisa inoltre che “né il perito, né l’incaricato dell’UAI abbiano mai visitato il paziente prima o durante la cura”.
A questo in parte abbiamo risposto nel primo punto, aggiungiamo che avremmo partecipato volentieri ad un incontro multidisciplinare, ma non c’è stato proposto; al momento della ricezione dell’incarto l’approvvigionamento era già avvenuto, senza comunque avere una decisione da parte dell’AI. Un incontro sarebbe stato proficuo per tutte le parti coinvolte, se in quel momento si fosse tenuta una prova delle scarpine preconfezionate.
Noi siamo un laboratorio ortopedico e non avendo a disposizione prodotti ortopedici, non abbiamo la possibilità di organizzare una prova in questo senso; la prova avrebbe dovuto essere a carico dell’agente esecutore, ma è chiaro che proporre un prodotto a meno di un terzo del costo preventivato, economicamente non è appetibile.
Mai in nessun caso, compreso quello specifico, è stata presentata una prova che le scarpine preconfezionate non funzionassero.
In fine, viene prodotto questo certificato medico, dove si specifica che i piedi “sono stati caratterizzati come “atipici”, ovvero “corti, larghi e con una deformità particolare” e, proprio questa atipicità abbia imposto l’utilizzo di ortesi personalizzate al posto delle più economiche e semplici, ma in questo caso inadeguate, scarpe preconfezionate”.
Chiaramente l’UAI non poteva prendere in considerazione un documento che non era ancora stato prodotto; a tal proposito facciamo presente che, al momento della presentazione della domanda dovrebbero essere prodotti, per completezza, tutti i documenti utili per la valutazione ed inoltrati all’UAI dalla famiglia o dal medico e non dall’agente esecutore.
Questo farebbe guadagnare tempo a tutti e porterebbe ad avere risposte in tempi utili, senza arrivare a dovere ricorrere contro una decisione.
Mai si era parlato prima di atipicità dei piedi, il che comporta in questo caso siano corti e larghi; nello studio che abbiamo prodotto si tratta anche questa variante di piede torto e vengo dimostrati i risultati attenuti con il trattamento tramite scarpine preconfezionate.
Troviamo che in questi casi le scarpine Mitchell Ponseti, oltretutto anche più economiche di quelle fornite dalla ditta Frey a livello svizzero, possano sopperire alle presunte difficoltà di adattamento, poiché più adeguate nel volume e con una buona presa della caviglia.
Le scarpine preconfezionate vengono definite inadeguate, ma aggiungiamo noi comunque mai provate, per cui non è una cosa dimostrata e pertanto non corretta tale affermazione.
Conclusione
Purtroppo la nuova documentazione prodotta non porta a modificare la nostra valutazione precedente, senza la prova che le scarpine preconfezionate non funzionano.
Rimaniamo dell’idea che, in questo caso, le scarpine preconfezionate con la staffa d’abduzione rispecchino sempre la sistemazione semplice, adeguata e soprattutto economica.” (doc. VI/1)
2.7. In concreto, per i motivi che seguono, come stabilito recentemente con sentenza 32.2020.65 del 7 dicembre 2020 in un caso simile al presente, questo Tribunale non può confermare la decisione dell’UAI.
Entrambe le soluzioni, sia quella adottata dal medico curante, dr. med. __________, di mezzi ausiliari su misura, sia quella indicata dall’UAI, di mezzi ausiliari preconfezionati, sono valide ed efficaci (cfr. anche presa di posizione del 3 dicembre 2019 della __________: “[…] Nonostante siamo consapevoli che questo tipo di patologia venga trattata, da lui con la soluzione proposta (che senz’altro può essere ritenuta valida ed efficace), a nostro parere non è una sistemazione che in un primo approvvigionamento rispecchia i canoni AI del semplice ed adeguato”).
In generale, le ortesi e le stecche preconfezionate/prefabbricate sono inoltre maggiormente semplici ed economiche rispetto a quelle su misura, come proposte dal dr. med. __________ (cfr. presa di posizione del 3 dicembre 2019 della __________: CHF 908.30 IVA inclusa per un sistema prefabbricato completo in luogo del preventivo di CHF 5'585.65).
Tuttavia l’amministrazione non ha effettuato alcun accertamento medico per stabilire se, nel preciso caso di specie, e non solo in generale, la soluzione adottata dal dr. med. __________ era necessaria, come da lui sostenuto, a causa dell’atipicità dei piedi del piccolo ricorrente, corti e larghi e con una deformità particolare (che a suo parere necessitano l’utilizzo di stecche confezionate su misura poiché quelle prefabbricate “non riescono a contenere correttamente il piede”; pag. 52 incarto AI) ed in particolare se era l’unica possibile, oppure se quella proposta dall’UAI era sufficiente. L’assicurato non ha infatti diritto alla migliore soluzione possibile nel suo caso specifico (sentenza 9C_640/2015 del 6 giugno 2016, consid. 2.3), bensì, tra due soluzioni possibili, a quella necessaria ma anche sufficiente (DTF 143 V 190 consid. 2.3 e DTF 142 V 523 consid. 6.3) e che si trova in un rapporto ragionevole con i costi preventivati (sentenza 9C_640/2015 del 6 giugno 2016, consid. 2.3).
In una sentenza 9C_279/2015 del 10 novembre 2015, al consid. 3.1, a proposito di una protesi tibiale, il Tribunale federale ha rammentato che “Comme pour tout moyen auxiliaire, la prise en charge de frais de renouvellement d'une prothèse tibiale doit répondre aux critères de simplicité et d'adéquation (art. 8 al. 1 et 21 al. 3 LAI). Ces critères, qui sont l'expression du principe de la proportionnalité, supposent, d'une part, que la prestation en cause soit propre à atteindre le but fixé par la loi et apparaisse nécessaire et suffisante à cette fin et, d'autre part, qu'il existe un rapport raisonnable entre le coût et l'utilité du moyen auxiliaire, compte tenu de l'ensemble des circonstances de fait et de droit du cas particulier.“ Al consid. 4.2. il Tribunale federale ha poi affermato che la questione da risolvere non è quella di sapere se il mezzo ausiliario di cui è stato chiesto il rimborso risponde in maniera maggiormente appropriata alla situazione della ricorrente, ma di sapere se i criteri di semplicità e adeguatezza sono adempiuti, alla luce delle circostanze di fatto e di diritto del caso particolare (“La question qu'il convient de résoudre en l'espèce n'est toutefois pas de savoir si le pied prothétique "Echelon" répond de manière mieux appropriée à la situation de la recourante, mais de savoir si les critères de simplicité et d'adéquation sont remplis, eu égard aux circonstances de fait et de droit du cas particulier”).
Per poter stabilire se l’assicurato ha diritto, nel preciso caso di specie, ad ortesi e stecche su misura e non a un sistema preconfezionato/prefabbricato, è necessaria una valutazione specialistica (cfr. DTF 143 V 190, consid. 6.1).
In concreto l’UAI si è limitata ad acquisire il parere della __________, che ha competenze in ambito tecnico (cfr. marginale 3009 CMAI); cfr. anche presa di posizione del 28 settembre 2020 della __________: “[…] Tenuto conto che le nostre valutazioni, dal punto di vista scientifico, si tengono sulla base della conoscenza della materia e della documentazione medica fornita, allegare anche uno studio scientifico, vorrebbe dire avere delle relazioni infinite con terminologia medica, che comunque non è una cosa che ci compete, noi dobbiamo valutare l’aspetto tecnico dei mezzi che ci vengono richiesti”), senza tuttavia né interpellare il medico curante specialista, dr. med. __________, circa le particolarità del caso di specie e, soprattutto, senza sottoporre la fattispecie per un parere specialistico in ambito sanitario alla propria medico SMR, dr.ssa med. __________, FMH pediatria, che si è espressa unicamente in merito al riconoscimento dell’infermità congenita e della fisioterapia (pag. 26 incarto AI), ma non in relazione alla eventuale necessità di utilizzare mezzi di cura su misura in luogo di quelli preconfezionati/prefabbricati.
A questo proposito, come rileva il ricorrente, nel manuale prodotto con la risposta di causa, a pag. 36 figura che “alcuni casi di piedi torti atipici (rari) risultano difficili da mantenere nel tutore: provare ad adattare il tutore applicando delle imbottiture morbide sul bordo dove poggia il tallone o fare un tutore speciale”. Se è vero che ciò vale in rari casi, non può comunque essere escluso che, nel preciso caso di specie, la soluzione con mezzi di cura preconfezionati non sia sufficiente e sia invece necessario utilizzare tutori su misura.
Per stabilirlo è tuttavia necessaria una valutazione medica del preciso caso di specie, che dovrà tenere presente anche delle lesioni che sono state causate alla pelle dei piedini del piccolo RI 1 malgrado l’utilizzo di mezzi confezionati su misura.
In assenza di qualsiasi valutazione medica relativa al caso concreto, non è possibile confermare la decisione impugnata (cfr. sentenza 32.2020.65 del 7 dicembre 2020).
Per poter valutare, con la necessaria tranquillità, l’intera fattispecie, in un caso come quello in esame, dove il medico curante sostiene che i mezzi di cura su misura sono necessari (pag. 52 incarto AI), occorre procedere con un approfondimento medico atto a stabilire se le misure proposte dall’UAI sono invece sufficienti.
2.8. Nella DTF 137 V 210 il TF ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016) o perché vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016).
Rilevato come, per le ragioni già diffusamente esposte al considerando precedente, l’accertamento dei fatti è lacunoso, si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione - alla quale compete in prima battuta accertare lo stato di salute dell’interessato - affinché metta in atto gli accertamenti specialistici necessari al fine di chiarire definitivamente la questione relativa al diritto al rimborso dei mezzi di cura necessari nel caso concreto (cfr. DTF 143 V 190).
Ne discende che il ricorso va accolto ai sensi dei considerandi, la decisione impugnata annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché dapprima interpelli il medico curante dr. med. __________ affinché allestisca un rapporto medico completo in merito alle asserite particolarità del caso di specie ed in seguito sottoponga il caso alla medico SMR specialista in pediatria per un’attenta valutazione del caso in esame.
2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria: cfr. STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio alla DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 con riferimento), le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’Ufficio assicurazione invalidità per ulteriori accertamenti.
2. Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio assicurazione invalidità.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti