redattore: Marco Bischof, vicecancelliere
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segretario: |
Gianluca Menghetti |
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statuendo sul ricorso del 6 maggio 2022 di
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RI 1
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contro |
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la decisione del 23 marzo 2022 emanata da |
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Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l’invalidità |
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ritenuto in fatto
1.1. RI 1, classe 1970, da ultimo attiva quale aiuto domestico, nell’agosto 2015 inoltrava una domanda di prestazioni AI (doc. 1, inc. AI, se non indicato diversamente i documenti citati si riferiscono agli atti dell’Ufficio AI prodotti con la risposta di causa).
Con decisione del 13 ottobre 2017 l’Ufficio AI respingeva la richiesta poiché l’assicurata non presentava alcuna incapacità al guadagno (doc. 83). Per quel che concerne la valutazione medico-teorica, tenuto conto della perizia pluridisciplinare (di ordine internistico, reumatologico, neurologico, psichiatrico, gastroenterologico e otorinolaringoiatrico) del 17 luglio 2017 eseguita dal __________ (doc. 69), l’assicurata era stata ritenuta totalmente inabile in qualsiasi attività dall’11 marzo 2015 e dal 18 giugno 2015 abile all’80% (da intendere come riduzione di rendimento) nella sua abituale attività ed al 100% in attività adeguate (doc. 69).
1.2. A seguito dell’inoltro dello scritto 8 novembre 2019 del dr. __________, neurochirurgo presso il Servizio di Neurochirurgia dall’Ospedale __________ di __________ – che sosteneva la presenza dal 2018 di un’algia facciale a destra invalidante (doc. 88) –, con lettera 20 novembre 2019 l’Ufficio AI, ritenendo assolte le condizioni di un’entrata in materia sulla nuova richiesta di prestazioni AI, ha chiesto all’assicurata d’inoltrare il relativo formulario (doc. 86), ricevuto il 23 dicembre 2019 (doc. 91).
Al fine di accertare l’evoluzione dello stato di salute, in particolare la segnalata algia facciale destra, l’Ufficio AI ha ordinato al __________ di esperire una perizia pluridisciplinare concernente le specialità di medicina interna, reumatologia, neurologia, psichiatria e gastroenterologia (cfr. doc. 105 – 111). Con rapporto 14 gennaio 2021 i periti hanno ritenuto l’assicurata abile all’80% nella sua abituale professione ed al 90% in attività adeguate. In entrambi i casi le limitazioni – dovute a motivi reumatologici e gastroenterologici – erano da intendere quale riduzione di rendimento in un’attività a tempo pieno (doc. 117).
Riguardo alle ripercussioni sulla capacità lavorativa, dovute come detto essenzialmente a motivi reumatologici e gastroenterologici, i periti hanno evidenziato:
" Per quanto riguarda le patologie reumatologiche, come descritto dal nostro consulente, vi sono delle limitazioni per quanto riguarda il sollevamento e trasporto di carichi pesanti (oltre i 25 kg) fino all'altezza dei fianchi e il maneggiare attrezzi pesanti/lavoro manuale (le risorse fisiche sono descritte in modo dettagliato nel consulto reumatologico). Secondo il nostro consulente in reumatologia, un'attività adatta è un'attività leggera a mediamente pesante, senza ulteriori particolari requisiti, esigibile con una capacità lavorativa piena.
Secondo il consulente in gastroenterologia vi è una limitazione della capacità di rendimento nella misura del 10%, dovuta ai disturbi addominali descritti, secondo il nostro consulente, per quanto riguarda un'attività adeguata, l'A dovrebbe potersi fermare un attimo quando ha dei disturbi un po' più forti a livello addominale, ritenendo che potrebbe comunque garantire una giornata di lavoro normale con una riduzione del rendimento nella misura del 10% durante i dolori addominali. Per il consulente in neurologia. dal suo punto di vista strettamente specialistico, non vi sono limitazioni per le varie attività professionali. Secondo il nostro consulente in psichiatria nessuna limitazione per motivi strettamente psichiatrici. A prescindere dalle valutazioni allegate in ambito reumatologico, neurologico e gastroenterologico e psichiatrico, le altre diagnosi internistiche non comportano una limitazione della capacità lavorativa.” (pagg. 514 e 515 inc. AI)
La perizia è stata avallata dal Servizio medico dell’AI (SMR) con rapporto 18 gennaio 2021 (doc. 117).
Dopo aver proceduto al consueto raffronto dei redditi, con progetto di decisione 27 gennaio 2021 l’Ufficio AI ha nuovamente respinto la domanda di prestazioni, questa volta per via dell’assenza di un grado d’invalidità pensionabile (doc. 122).
Contestato il prospettato rifiuto di erogare una rendita, con osservazioni 18 marzo 2021 l’assicurata, per il tramite dell’avv. RA 1, ha prodotto nuova documentazione medica (doc. 131).
Valutati i nuovi atti (rapporto 12 marzo 2021 del dr. __________, rapporto 25 gennaio 2021 relativo al ricovero ed alla degenza dal 22 gennaio 2021 all’11 febbraio 2021 presso la Clinica __________; sub doc. 131), con rapporto 2 aprile 2021 il medico SMR dr. __________, considerato un peggioramento dello stato di salute, ha ritenuto di aggiornare la situazione neurologica e psichiatrica dopo sei mesi (doc. 134).
Raccolti i rapporti datati 8 settembre 2021 del dr. __________ (doc. 138) e 18 ottobre 2021 del dr. __________ (doc. 139), quest’ultimo psichiatra curante, nonché la documentazione medica prodotta con le suddette osservazioni 18 marzo 2021 dell’assicurata, il SMR ha chiesto al __________ una presa di posizione sui nuovi atti medici (doc. 141).
Con rapporto 7 gennaio 2022 il __________ ha allegato le osservazioni dei consulenti specialisti in reumatologia, neurologia e psichiatrica, i quali hanno in sostanza confermato le loro valutazioni di cui alla perizia 14 gennaio 2021 (doc. 142).
Al succitato complemento peritale il SMR, con annotazioni dell’11 gennaio 2022, ha prestato adesione (doc. 143).
Di conseguenza, con progetto di decisione 28 gennaio 2022 l’Ufficio AI ha negato il diritto alla rendita e a provvedimenti professionali (doc. 145).
Con osservazioni 8 marzo 2022 il legale dell’assicurata ha contestato il progetto di decisione, allegando il rapporto 6 marzo 2022 del dr. __________ che ribadisce il carattere invalidante della problematica neurologica (doc. 149).
Mediante annotazioni dell’11 marzo 2022 il SMR ha ritenuto che dal citato rapporto non emergono nuovi elementi o una modifica della situazione medica che non sia stata già valutata dal __________ (doc. 151).
Di conseguenza, con decisione 23 marzo 2022 l’Ufficio AI ha confermato il diniego di prestazioni (doc. 152).
1.3. L’assicurata, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta contro la suddetta decisione, postulandone l’annullamento con conseguente riconoscimento di una rendita intera dal 1° gennaio 2019. Contesta la valutazione medico-teorica, in particolare la valutazione neurologica e psichiatrica, ritendendo dato un peggioramento dello stato di salute rispetto alla precedente valutazione del __________ del 2017. Per quel che concerne l’aspetto neurologico l’assicurata, con riferimento alla refertazione del dr. __________, sostiene un’esacerbazione dell’algia facciale a destra di natura invalidante, questo nonostante l’intervento di alcolizzazione del ganglio di Gasser eseguito il 17 maggio 2019 e le altre misure adottate che tuttavia, contrariamente a quanto sostenuto dal perito neurologo, non hanno portato ad alcuna guarigione. Sostiene inoltre come approssimativa la valutazione peritale psichiatrica, ritenendo data invece la presenza di una sindrome da dolore persistente con influenza sulla capacità lavorativa.
1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata. In allegato ha prodotto la presa di posizione 12 settembre 2022 del __________ in merito alla documentazione medica prodotta con il ricorso, dove gli specialisti interpellati hanno sostanzialmente confermato la valutazione pluridisciplinare del 14 gennaio 2021.
1.5. Il 14 novembre 2022 l’assicurata ha inoltrato delle osservazioni al complemento peritale del 12 settembre 2022 del __________, producendo ulteriore nuova documentazione medica (XVII).
1.6. Da ultimo, con scritto 22 novembre 2022 l’Ufficio AI, allegate le annotazioni 21 novembre 2022 del SMR in merito ai nuovi atti prodotti, ha chiesto la conferma della decisione contestata (XIX).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se a ragione o meno l’Ufficio AI ha respinto la seconda domanda di prestazioni compilata dall’assicurata il 26 novembre 2019 e ricevuta dall’amministrazione il 23 dicembre 2019 (doc. 91).
Va anzitutto rilevato che il 1° gennaio 2022, ossia prima dell’emanazione della decisione impugnata, è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI denominata “Ulteriore sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il diritto alla rendita (cfr. RU 2021 705).
Per la disamina del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza, di norma, occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1, pag. 446 seg. con riferimento a DTF 130 V 329).
Tornando alla modifica legislativa di cui sopra, si rileva che il calcolo delle rendite, il cui diritto era sorto sotto l’egida del precedente sistema, viene effettuato secondo il nuovo sistema se nell’ambito di una revisione il grado d’invalidità subisce una modificazione ai sensi dell’art. 17 cpv. 1 LPGA (ossia di almeno 5% o un aumento fino al 100%) e l’assicurato, al momento dell’entrata in vigore della modifica legislativa di cui sopra, non aveva ancora compiuto 55 anni (Disposizione transitoria lett. b cpv. 1 della modifica del 19 giugno 2020 (Ulteriore sviluppo dell’AI); cfr. anche Moser, Die Weiterentwicklung der Invalidenvorsorge in der Ersten und Zweiten Säule - «stufenloses» Rentensystem, vorsorgliche Leistungseinstellung, in: BVG-Tagung 2022 Aktuelle Fragen der beruflichen Vorsorge, pag. 7).
In tal senso il marg. 9201 CIRAI (Circolare sull’invalidità e sulla rendita nell’assicurazione per l’invalidità, valida dal 1° gennaio 2022) prevede che “le rendite correnti delle persone assicurate che il 1° gennaio 2022 non hanno ancora compiuto 55 anni (persone nate negli anni dal 1967 al 2003) sono trasferite nel nuovo sistema di rendite lineare (art. 28b LAI), se sono adempiute le condizioni di cui all’articolo 17 LPGA (modificazione del grado d’invalidità di almeno 5 punti percentuali)”.
Infine, secondo il marg. no. 9102 CIRAI in merito alla determinazione del diritto applicabile nel caso di prima concessione di rendite con quote decrescenti o a tempo determinato e casi di revisione, prevede “che se la modifica determinante avviene prima del 1° gennaio 2022, si applicano le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2021. Se la modifica determinante avviene dopo il 31 dicembre 2021, si applicano le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2022. La data della modifica determinante è determinata secondo l'articolo 88a OAI (v. N. 5500 segg.).”
In concreto, l’assicurata ha presentato la sua seconda domanda di prestazioni AI il 23 dicembre 2019 (cfr. consid. 1.2.). Ammettendo per ipotesi di lavoro un’incapacità al lavoro del 100% da gennaio 2019, il diritto alla rendita sarebbe nato, scaduto il termine annuo di attesa, al più presto il 1° gennaio 2020 e quindi prima del 31 dicembre 2021, motivo per cui nel caso concreto è applicabile il vecchio diritto, benché al momento della modifica legislativa l’assicurata (classe 1970) non avesse ancora compiuto 55 anni.
2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84).
Secondo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).
2.3. Qualora l'amministrazione entra nel merito di una nuova domanda di prestazioni, essa deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA; art. 87ss. OAI; VSI 1999 pag. 8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen, in Schaffauser/ Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, pag. 15; DTF 117 V 198).
L’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che “se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta."
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
In particolare, la costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994 in re P. P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a, 109 V 116 consid. 3 b, 105 V 30).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è applicabile per analogia (art. 88 a cpv. 2 OAI).
Nel caso di nuova domanda il punto di partenza per la valutazione di una modifica del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione costituisce, dal profilo temporale, è l'ultima decisione cresciuta in giudicato che è stata oggetto di un esame materiale del diritto alla rendita dopo contestuale accertamento pertinente dei fatti, apprezzamento delle prove e confronto dei redditi (DTF 130 V 71). Tale giurisprudenza è valida anche nel caso di revisione della rendita (DTF 133 V 108).
2.4. Nel caso in esame, con riferimento alla giurisprudenza citata al considerando precedente, occorre valutare se successivamente alla decisione 13 ottobre 2017 di reiezione della domanda di prestazioni lo stato di salute della ricorrente sia peggiorato in misura tale da giustificare la concessione di una rendita.
Va qui ricordato che, a seguito della prima domanda di rendita l’Ufficio AI aveva conferito mandato al __________ di allestire una perizia pluridisciplinare di ordine internistico (dr.ssa __________), reumatologico (dr. __________), neurologico (dr. __________), psichiatrico (dr.ssa __________), gastroenterologico (dr. __________) e otorinolaringoiatrico (dr. __________).
Dal rapporto 17 luglio 2017 (doc. 69) risulta che i periti avevano posto quale diagnosi con ripercussione sulla capacità quella di disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD 10, F 45.4) e del stigma, dolori addominali cronico-recidivanti, lieve periartropatia omeroscapolare tendinotica cronica sulla spalla sinistra su calcificazioni a livello del tendine sovraspinato a sinistra. Senza ripercussione sulla capacità lavorativa erano state invece riscontrate cefalee croniche a partenza dalla zona cervicale e moderata a destra e lieve a sinistra, stato postneuronite vestibolare/labirintite probabilmente a sinistra, dolori epigastrici nell’ambito di gastrite cronica, steatoepatite non alcolica con lieve aumento dei parametri infiammatori del fegato, obesità di grado 2. I periti avevano poi ritenuto che le ripercussioni sull’attività lavorativa derivavano dalle patologie descritte in ambito reumatologico e gastroenterologico. Globalmente nell’attività svolta di aiuto domestico l’assicurata era stata considerata abile al lavoro nella misura dell’80%, da intendere quale riduzione del rendimento in un’attività a tempo pieno. In un’attività adeguata è stata invece valutata una piena capacità lavorativa.
2.5. Dopo la seconda domanda di prestazioni, l’Ufficio AI ha ordinato al __________ una perizia pluridisciplinare di decorso che ha coinvolto gli stessi specialisti intervenuti nell’ambito della precedente perizia del 17 luglio 2017 del 2017, eccetto per quel che concerne la valutazione psichiatrica affidata al dr. __________.
Dal relativo rapporto 14 gennaio 2021 risulta che i periti del __________, dopo aver esposto la consueta anamnesi (familiare, personale-sociale, professionale, patologica e sistemica), i disturbi soggettivi e le affezioni attuali e dopo aver proceduto alla descrizione della giornata e continuato con le constatazioni obiettive, fondandosi su un'esauriente discussione, hanno posto le seguenti diagnosi:
" B Diagnosi rilevanti con e senza ripercussioni sulla capacità
Lavorativa
B.1 Diagnosi rilevanti con ripercussioni sulla capacità lavorativa
Diagnosi reumatologica
Fibromialgia/sindrome somatoforme da dolore persistente.
Diagnosi gastroenterologica
Dolori addominali cronici compatibili con uno stomaco ed un intestino irritabile in un A. con un'anamnesi di diverticolosi recidivante, senza più crisi acute di diverticoliti dopo il 2013.
B.2 Diagnosi rilevanti senza ripercussioni sulla capacità lavorativa
Diagnosi reumatologica
Pregressa lieve periartropatia calcificata alla spalla sin.
Dolore facciale senza un'origine reumatologica.
Diagnosi gastroenterologica
Discreto aumento delle ALAT nell'ambito di una steatosi epatica non alcolica, con reperto sonografico normale e funzionalità epatica normale.
Diagnosi neurologica
Possibile nevralgia del nervo trigemino destro tra inizio 2019 e maggio 2019 con:
- scomparsa dei dolori nevralgici dopo procedura di alcolizzazione del ganglio di Gasser il 1 7.05.2019:
- dolori all'emicapo ds. senza carattere neuropatico, verosimilmente parte integrante di un disturbo somatoforme da dolore cronico. Sindrome del tunnel carpale di entità lieve-moderata a destra e lieve a sin.
Diagnosi psichiatrica
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4).
Altre diagnosi internistiche
Nota ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico.
Stato dopo emitiroidectomia nel 2007.
Stato dopo chirurgia funzionale sinusale endoscopica in data 22.2.2018 evacuando tramite uno stenoidotomia ds. una raccolta di sieromuco obliterante il seno stesso.
Obesità con BMI 35 kg/m." (pagg. 513-514)
In merito alle limitazioni dovute alle succitate affezioni, i periti del __________ hanno rilevato:
" (…)
C Ripercussioni funzionali dei reperti / delle diagnosi
Per quanto riguarda le patologie reumatologiche, come descritto dal nostro consulente, vi sono delle limitazioni per quanto riguarda il sollevamento e trasporto di carichi pesanti (oltre i 25 kg) fino all'altezza dei fianchi e il maneggiare attrezzi pesanti/lavoro manuale (le risorse fisiche sono descritte in modo dettagliato nel consulto reumatologico). Secondo il nostro consulente in reumatologia, un'attività adatta è un'attività leggera a mediamente pesante, senza ulteriori particolari requisiti, esigibile con una capacità lavorativa piena.
Secondo il consulente in gastroenterologia vi è una limitazione della capacità di rendimento nella misura del 10%, dovuta ai disturbi addominali descritti, secondo il nostro consulente, per quanto riguarda un'attività adeguata, l'A dovrebbe potersi fermare un attimo quando ha dei disturbi un po' più forti a livello addominale, ritenendo che potrebbe comunque garantire una giornata di lavoro normale con una riduzione del rendimento nella misura del 10% durante i dolori addominali. Per il consulente in neurologia. dal suo punto di vista strettamente specialistico, non vi sono limitazioni per le varie attività professionali. Secondo il nostro consulente in psichiatria nessuna limitazione per motivi strettamente psichiatrici. A prescindere dalle valutazioni allegate in ambito reumatologico, neurologico e gastroenterologico e psichiatrico, le altre diagnosi internistiche non comportano una limitazione della capacità lavorativa. (pagg. 514 e 515).
I periti hanno in seguito proceduto alla discussione degli aspetti della personalità rilevanti, dei fattori di stress e delle risorse ed alla verifica della coerenza dei dati.
Globalmente i periti hanno infine concluso per un’abilità lavorativa dell’80% nell’attività precedentemente svolta e del 90% in attività adeguate. Secondo i periti, le singole capacità lavorative non devono essere sommate, né integrate in quanto le patologie che causano una diminuzione della capacità lavorativa comportano delle limitazioni funzionali di rendimento e di carico che si sovrappongono.
Con rapporto 7 gennaio 2022 il __________ ha allegato le prese di posizioni dei consulenti specialisti in reumatologia, neurologia e psichiatrica in merito alla documentazione medica prodotta con le osservazioni 23 febbraio 2021 (doc. 131) e sui rapporti 8 settembre 2021 e 18 settembre 2021 del neurologo e dello psichiatra curante raccolti successivamente dall’Ufficio AI (doc. 137 e 139). Al riguardo i periti hanno in sostanza confermato le loro precedenti valutazioni di cui alla perizia 14 gennaio 2021 (doc. 142).
La perizia e il relativo complemento sono stati avallati dal SMR con rapporti 18 gennaio 2021 e 11 gennaio 2022 (doc. 119 e 143).
Con osservazioni 8 marzo 2022 al progetto di decisione 28 gennaio 2022, il rappresentante dell’assicurata ha prodotto il rapporto 6 marzo 2022 del dr. __________ (doc. 149).
Con annotazioni 11 marzo 2022 il SMR ha ritenuto come tale rapporto non apporti nuovi elementi e non giustifichi una modifica della perizia __________ (doc. 151).
Con il ricorso l’assicurata, fondandosi sulla documentazione da lei prodotta, contesta la valutazione neurologica e psichiatrica della perizia __________.
2.6. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.7. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il Tribunale federale ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).
Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 254-257).
Nella DTF 130 V 352 (confermata in DTF 136 V 281 consid. 3.2.1 e 131 V 49 e nelle STF 9_C 830/2007 del 29 luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio 2010), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).
Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Nel 2015 il Tribunale federale ha modificato la sua prassi per l’accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve avvenire in una procedura probatoria strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
In due sentenze del 30 novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il TF ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve trovare applicazione per tutte le malattie psichiche.
Ciò significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che il precedente criterio della “resistenza alle terapie” come condizione necessaria per la concessione di una rendita AI non vale più in maniera assoluta (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Nelle succitate due sentenze in parola il TF è giunto alla conclusione che la descritta procedura deve essere applicata all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Nella DTF 145 V 215 il TF ha infine stabilito che anche le sindromi da dipendenza primaria, come tutte le malattie psichiche, devono essere sottoposte, in linea di principio, a una procedura probatoria strutturata secondo la DTF 141 V 281.
Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409
e 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 al consid. 3.3.1 e
3.3.2, STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 4.1, 4.2 e 4.3, STF
8C_309/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 3.2 e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto
2018 al consid. 2.2 (STCA 32.2018.12 del 28 gennaio 2019, consid. 2.5).
2.8. Nella fattispecie in esame questo Tribunale, dopo attento esame della documentazione medica agli atti, ritiene di non avere motivo per mettere in dubbio le singole valutazioni operate dai periti del __________ in ambito internistico, reumatologico, gastroenterologico, neurologico e psichiatrico. Quest’ultima valutazione (psichiatrica) necessita tuttavia di un aggiornamento di decorso, così come verrà illustrato nel prosieguo.
I rapporti degli specialisti sono dettagliati ed approfonditi e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando 2.6. Il TCA constata, infatti, che i periti del __________ hanno tenuto conto di tutte le problematiche lamentate dall'assicurata ponendo le diagnosi concernenti l’insieme dei disturbi, valutando le limitazioni funzionali e le relative ripercussioni sulla capacità lavorativa al termine di un’analisi approfondita di tutti i referti medici dei curanti (anche specialisti). Questo Tribunale ritiene tale modo di procedere corretto e non intravvede motivi per rimettere in discussione l’operato dei periti.
Per quel che concerne la valutazione neurologica e quella psichiatrica, oggetto di contestazione del presente ricorso, va detto quanto segue.
2.8.1. La componente neurologica, come visto, è stata esaminata dal dr. __________. Nel rapporto 3 agosto 2020, dopo aver proceduto alla consueta anamnesi, al dettagliato esame clinico, ha posto le diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa:
" Possibile nevralgia del nervo trigemino destro tra inizio 2019 e maggio 2019 con:
- scomparsa dei dolori nevralgici dopo procedura di alcolizzazione del ganglio di Gasser il 1 7.05.2019:
- dolori all'emicapo ds. senza carattere neuropatico, verosimilmente parte integrante di un disturbo somatoforme da dolore cronico. Sindrome del tunnel carpale di entità lieve-moderata a destra e lieve a sinistra”.
Inoltre, egli ha in particolare rilevato (sottolineatura del redattore):
" Allo stato neurologico emerge un atteggiamento della paziente in genere osservabile nei disturbi somatoformi. Ossia importante lentezza in tutti i movimenti durante l'esame, non presente nei movimenti spontanei e cedimenti praticamente istantanei in tutte le sedi, sia agli arti superiori che inferiori alla prova della forza muscolare, senza paresi nei movimenti spontanei. Importante instabilità alla manovra di Romberg che scompare prontamente con manovre di distrazione quando la manovra di Romberg diventa stabile. Non vi sono segni oggettivi di una patologia del sistema nervoso centrale o periferico per spiegare l'apparente Ientezza dei movimenti o i cedimenti motori durante la visita. Tra l'altro non vi sono neanche segni della sindrome del tunnel carpale oggettivata nel 2016 con segni di Phalen e Tinel negativi per il nervo mediano al polso, nessun deficit sensitivo corrispondente in paziente che non accusa neanche sintomi tipici per cui è presumibile che non vi sia stata alcuna progressione della sindrome del tunnel carpale dal 2016 ad ora, non ho visto necessità di ripetere l'esame ENG.
Per quanto riguarda il dolore descritto dalla paziente all'emicapo destro, non è localizzato a livello del semifaccia come dovrebbe essere in caso di una patologia del nervo trigemino, ma coinvolge proprio tutto l'emicapo destro e addirittura andando oltre alla metà dell'emicapo destro coinvolgendo anche una parte dell’emifaccia di sinistra, dolore che non ha una distribuzione anatomica. Inoltre la descrizione attuale del dolore orienta chiaramente verso un dolore non neuropatico organico ma piuttosto somatoforme, ricordo che la paziente descrive i dolori come segue: "come le ossa che si spostano", "come sentirmi svenire localmente", "come una confusione in testa locale", "come se la terra si muovesse" oppure come "la testa fosse spaccata in due dal dolore". Anche l'assenza di un beneficio da parte di tutti i farmaci analgesici provati, inclusi derivati morfinici importanti, orienta per un dolore non organico.
Rimane il dubbio sull'inizio della sintomatologia algica nel gennaio 2019, pare da quanto descritto dalla paziente che ai tempi vi siano state anche delle scosse all'emifaccia di sinistra, scosse che ora non vi sono più, sono scomparse dopo l'intervento di alcolizzazione del ganglio di Gasser. l sintomi descritti hanno del tutto le connotazioni di una problematica somatoforme. ben compatibile con la diagnosi espressa nella perizia del __________ del 2017 di disturbo somatoforme da dolore persistete. Tra l'altro la paziente attualmente non descrive neanche più le cefalee descritte nel 2016, cefalee croniche ai tempi accusate a partenza dalla regione cervicale dalla spalla sinistra.
Anche questo cambiamento è a favore di una somatizzazione rilevante.
Come già nel 2016 non trovo attualmente una diagnosi neurologica responsabile di un'incapacità lavorativa, i dolori accusati dalla paziente all'emicapo destro sono parte integrante di un disturbo somatoforme da dolore cronico che sarà valutato in ambito psichiatrico, è unicamente possibile che vi sia stata un'incapacità lavorativa per motivi neurologici all’inizio del 2019 fino all'intervento del maggio 2019, quando la paziente pare avere effettivamente presentato una sintomatologia compatibile con una nevralgia del nervo trigemino destro, ora non più presente.”
Pertanto, il perito ha accertato l’assenza di un’incapacità lavorativa dal punto di vista neurologico. Il dr. __________ ha inoltre precisato che “non vi sono segni oggettivi di una patologia del sistema nervoso centrale o periferico per spiegare l'apparente Ientezza dei movimenti o i cedimenti motori durante la visita”.
Per quel che concerne i dolori alla parte destra della faccia oggetto della contestata valutazione, il dr. __________ ha ben spiegato i motivi per cui ha escluso che si tratti un dolore neuropatico del trigemino, visto che non è stato localizzato a livello della semifaccia. Certo, il perito ha parlato di una possibile algia del trigemino sorta nel gennaio 2019, poiché “pare da quanto descritto dalla paziente che ai tempi vi siano state anche delle scosse all'emifaccia di sinistra, scosse che ora non vi sono più, sono scomparse dopo l'intervento di alcolizzazione del ganglio di Gasser” eseguito nel maggio 2019 (sottolineatura del redattore).
Il perito non nega la presenza di una somatologia dolorosa all’emicapo destro, ma l’ha ritenuta “parte integrante di un disturbo somatoforme da dolore cronico che sarà valutato in ambito psichiatrico”. In tal senso egli ha infatti precisato che “anche l'assenza di un beneficio da parte di tutti i farmaci analgesici provati, inclusi derivati morfinici importanti, orienta per un dolore non organico” (sottolineatura del redattore).
Nell’ambito del complemento peritale 7 gennaio 2022, con rapporto 14 dicembre 2021 il dr. __________ ha proceduto alla valutazione del rapporto d’uscita dell’Ospedale __________ di __________ del 25 gennaio 2021, del rapporto d’uscita della Clinica __________ datato 25 febbraio 2021 con annesso rapporto della psicologa __________, del rapporto 12 marzo 2021 del dr. __________ prodotti con le osservazioni 18 marzo 2021 al progetto di decisione (doc. 132), nonché del rapporto 8 settembre 2021 del dr. __________ (doc- 137) e del rapporto medico 18 ottobre 2021 dello psichiatra dr. __________ (doc. 139). Egli ha in particolare evidenziato (sottolineature del redattore):
" (…) In pratica la paziente viene ricoverata all’Ospedale __________ di __________ dall’11.01 al 22.01.2021, si pone diagnosi di neuropatia trigeminale dolorosa post-traumatica a destra atipica, mettendo in diagnosi differenziale un dolore facciale idiopatico persistente. Purtroppo nel rapporto non vi è nessuna descrizione del dolore, ricorso che la paziente alla visita nel luglio 2020 nel mio studio descriveva un dolore che non aveva assolutamente le caratteristiche di un dolore nevralgico né di un dolore trigemino atipico. In seguito degenza presso la Clinica __________ di __________ dal 22.01 all’11.02.2021, ivi viene descritto il dolore come caratteristica nevralgiche in sede cutanea paranasale, della muscosa nasale destra e quindi in un punto piuttosto molto limitato, senza però riscontro di chiari punti trigger, inoltre sintomi descritti come una percezione di deformazione morfologica del volto a causa dei dolori, sintomatologia che appunto ha tutte le caratteristiche di un dolore non neurologico ma piuttosto di una problematica somatoforme.
Poi il 12.03.2021 il Dr. med. __________ commenta la perizia della __________, ritiene che la perizia non ha colto l’entità del quadro algico facciale e le ripercussioni di esso in ambito lavorativo e no, che i dolori a livello facciale sono stati tratti in modo marginale. Sinceramente nella mia valutazione ho approfonditamente valutato i dolori accusati dalla paziente all’emifaccia destra, sicuramente non ho tralasciato quest’aspetto.
Penso che il Dr. med. __________ non abbia letto la descrizione del dolore da parte della paziente, in base a questa descrizione fornita dalla paziente non si può assolutamente porre diagnosi di un dolore nevralgico. Ricordo che la paziente descriveva il dolore come “le ossa che si spostano”, “come sentirmi svenire localmente”, “come una confusione in testa locale”, “come se la terra si muovesse”, “come se la testa fosse spaccata in due dal dolore”. In più la distribuzione del dolore ben oltrepassa il territorio d’innervazione del nervo trigemino. Le caratteristiche di una nevralgia del nervo trigemino sono completamente diverse. Tra l’altro anche a __________, come suddescritto, la paziente descriveva il dolore come una percezione di deformazione morfologica del volto. In effetti sono tutti sintomi che non entrano nella sfera neurologica. Proprio a riguardo il Dr. med. __________, psichiatra trattante, pone la diagnosi di una sindrome somatoforme da dolore persistente, come già emerso durante la valutazione psicologica presso la Clinica __________ di __________.
Durante la degenza di gennaio all’Ospedale __________ di __________ si parlava anche di una cefalea di nuova insorgenza all’emicapo di sinistra, inquadrata inizialmente come cefalee a grappolo per poi cambiare diagnosi verso una cefalea muscolotensiva su rigidità cervicale. Si tratta di un cambiamento piuttosto sorprendente essendo le caratteristiche dell’una e dell’altra completamente diverse. Anche a __________ si parlava ancora di una cefalea frontotemporale sinistra recente riscontro d’eziologia indeterminata ma senza specificare maggiormente le caratteristiche del dolore, che poi non viene neanche più discusso particolarmente. Pare che poi questo tipo di dolore non sia più rilevante, non venendo neanche più menzionato dal Dr. __________ nel suo rapporto del 12.03.2021 e nel rapporto AI del settembre 2021.
Infine alla MRI del gennaio 2021 veniva descritto un verosimile contatto tra l’arteria cerebellare superiore destra ed il nervo trigemino a destra, aspetto non maggiormente considerato da parte del Dr. med. __________ e quindi anche presumibilmente anche da parte sua ritenuto un reperto casuale, in ogni caso non potrebbe spiegare i sintomi accusati dalla paziente.
In pratica dalla nuova documentazione non emergono aspetti diversi rispetto a quello già scritto nella mia periziata datata 03.08.2020.” (Doc. Z)
In sintesi, il perito neurologo ha nuovamente escluso l’origine neurologica della sintomatologia all’emifaccia destra.
Anche nel rapporto inviato il 30 agosto 2022 dal perito neurologo, facente parte della presa di posizione 12 settembre 2022 del __________ in merito alla documentazione medica prodotta dall’assicurata con il ricorso (in particolare quella successiva al complemento peritale del 7 gennaio 2022, vale a dire i rapporti 6 marzo 2022 e 11 aprile 2022 del dr. __________, rapporto 22 aprile 2022 del medico curante, dr. __________), il perito neurologo ha sostanzialmente confermato la propria valutazione:
" (…) ho preso atto dei nuovi documenti inviatemi e in particolare i rapporti del Dr. __________ del 06.3.22 e dell’11.4.22, del Dr. __________ del 22.4.22, del Dr. med __________ 4.5.23 e del PS del Ospedale __________ dell'08.3.22.
In generale dai rapporti non emergono nuovi aspetti. In particolare il Dr. med. __________ nel suo rapporto del 6.3 descrive una sintomatologia invariata, sottolineando anche lui che i dolori sono diffusi e oltre l'emivolto destro coinvolgono anche il collo ed il torace (al PS
dell'Ospedale __________ del 8.3 si parlava addirittura di un coinvolgimento anche della schiena), quindi un territorio che ampiamente supera quello di innervazione del nervo trigemino, per cui non si può sostenere che siano dolori legati ad una nevralgia (anche atipica) del nervo trigemino. Il territorio di dolori accusati supera inoltre ampiamente la faccia per cui non si può parlare neanche di dolori facciali atipici. Non vi è un correlato anatomico che potrebbe spiegare questi dolori diffusi riferiti, fatto che nel contesto globale dell’atteggiamento e dei disturbi descritti dalla paziente; combinato all'inefficacia dei trattamenti farmacologici effettuati orientano proprio per una problematica somatoforme alla base della sintomatologia algica diffusa della paziente.
In tal senso non vedo motivo per cui cambiare le mie valutazioni precedenti, non emergono nuovi aspetti. (…)”
Con scritto 14 novembre 2022 il patrocinatore della ricorrente ha fra l’altro allegato la presa di posizione 17 ottobre 2022 del dr. __________:
" (…) dopo aver preso atto delle conclusioni della rivalutazione peritale del __________, datata 12.09.2022, le comunico alcune osservazioni a completamento di quanto avevo esposto nel mio scritto datato 11.04.2022.
Dopo anni di tentativi di gestione del quadro algico, in particolare facciale destro, posso affermare che il contesto non mi pare assolutamente di tipo somatoforme, termine che rischia di far desistere la figura del Curante da ulteriori sforzi diagnostici e terapeutici.
Ribadisco che ci troviamo di fronte ad una paziente con dolore idiopatico, cronico, costante, invalidante e refrattario a tutti i trattamenti tentati, compresa un'alcolizzazione del ganglio di Gasser (attualmente è in valutazione presso il Centro d__________ all'Ospedale __________, I’utilizzo di Ketamina in infusione).
Per quanto vi sia un contesto algico a volte anche a carico di collo e tronco, probabilmente conseguente ad uno stato di prostrazione prolungato, i dolori all'emivolto destro costituiscono la problematica per la quale la paziente viene ciclicamente rivalutata; i dolori in altre sedi sono secondari e, se volessimo leggere la situazione sotto un altro punto di vista, basterebbe pensare che, nel caso in cui si riuscisse a trattare il dolore al volto, la paziente potrebbe tornare ad una qualità di vita quasi normale.
Per quanto concerne le algie facciali, non possiamo inoltre sino ad ora escludere un soggiacente conflitto neuro-vascolare.
Indipendentemente dalla distribuzione dei dolori, mi auguro che venga presa in considerazione sia la limitazione, che questi disturbi comportano in ogni ambito, sia lo stato psicologico della paziente di fronte alla mancanza di trattamenti efficaci attuali, come pure di possibilità di cura nel medio e lungo termine.” (doc. EE)
Per contro, con annotazione 21 novembre 2022 il dr. __________ del SMR ha ritenuto che dal succitato rapporto “non risulta una modifica dello stato clinico dell’assicurata. Il dr. med. Valci conferma la sua valutazione clinica, valutazione clinica già espressa in precedenza” (XIX 1).
Certo, il dr. __________, specialista in neurochirurgia, ed il medico curante hanno costantemente sostenuto la presenza di una nevralgia del nervo trigemino a destra invalidante. Tuttavia, come visto sopra, il perito specializzato in neurologia, branca medica di competenza per l’accertamento di una nevralgia del trigemino [“la neurologia è la specialità medica dedicata alla prevenzione, alla gestione e al trattamento delle malattie che colpiscono il sistema nervoso centrale (cervello, midollo spinale) o il sistema nervoso periferico (radici, nervi e muscoli”), da www.swissmedical.net; “La nevralgia del trigemino è un grave dolore facciale dovuto a un malfunzionamento del 5° nervo cranico (nervo trigemino). Questo nervo trasporta le informazioni dal viso al cervello e controlla i muscoli implicati nella masticazione”, da www.msdmanuals.com; sottolineature del redattore] – ha ben spiegato come le algie facciali non siano da ricondurre ad una patologia neurologia, né primaria, secondaria ed idiopatica, ma piuttosto rientranti nella sfera di un disturbo da dolore somatoforme che è stato diagnosticato sia dal perito psichiatra che dallo psichiatra curante, di cui si dirà successivamente.
Da ultimo, nel succitato rapporto il neurochirurgo curante dr. Valci non esclude un possibile soggiacente “conflitto neuro-vascolare”, senza tuttavia specificare eventuali conseguenze sulla capacità lavorativa.
Visto quanto sopra, alla valutazione peritale neurologica, frutto di una perizia strutturata e rispecchiante i criteri di completezza esposti dalla citata giurisprudenza (cfr. consid. 2.6), ed ai successivi complementi del dr. __________, confermati dal SMR, va prestata adesione e conferito valore probatorio pieno.
2.8.2. Nell’ambito della perizia __________ l’aspetto psichiatrico è stato esaminato dal dr. __________. Nella sua perizia del 5 agosto 2020 lo specialista in psichiatrica e psicoterapia, riportato un estratto degli atti relativi alla sfera psichiatrica e le costatazioni obiettive, ha diagnosticato una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 1010 F45.4) senza influsso sulla capacità lavorativa.
Lo specialista ha poi proceduto alle seguenti valutazioni (sottolineature del redattore):
" (…)
7.1 Sintesi della storia personale, professionale e sanitaria
dell'assicurato e descrizione della sua situazione psichica, sociale e medica attuale
Siamo confrontati con una donna che da anni lamenta un quadro algico persistente da cui è resa stanca ed estenuata e che visto il risultato insufficiente delle misure mediche terapeutiche che sono state messe in atto finora non le consente di guardare certo con molto ottimismo al proprio futuro né di rispondere alle sollecitazioni che richiedono una efficienza di cui in effetti non dispone. Nonostante la presenza dei dolori persistenti l’A. si sente sostenuta dai suoi famigliari di cui percepisce l’affetto che le consente perlomeno di sentirsi accolta e in qualche misura riconosciuta nel ruolo di persona che proprio per il fatto di avere sempre sofferto negli ultimi anni ha indirettamente meritato la qualifica di essere oggetto del riconoscimento da parte del proprio entourage. Il trovarsi al centro dell’interesse dei suoi cari a mio modo di vedere l’ha posta in una condizione psicologica che rendendola in un certo senso ragguardevole ai loro occhi per il fatto di non aver ceduto di fronte alla sofferenza può averla di conseguenza preservata da altri disturbi riferibili a patologie psichiatriche di maggiore gravità rispetto a quella di cui l’A. è affetta e nella quale è stabilizzata.
7.2 Valutazione del percorso precedente di terapie, riabilitazioni, provvedimenti d'integrazione ecc. e discussione delle possibilità di guarigione
- Parere sul percorso delle terapie, motivazione per l'interruzione di interventi: l'A. per la problematica diagnosticata non è stata seguita finora a livello specialistico.
- Se del caso, determinare se i problemi di cooperazione siano da ricondurre alla malattia o alla mancanza di risorse: vedi quanto riportato sopra.
- Per la valutazione del potenziale d'integrazione stabilire se i trattamenti eseguiti fino a quel momento siano stati adeguati e siano state esaurite tutte le possibilità terapeutiche: vedi quanto riportato sopra.
- Valutare la prognosi sul decorso della malattia: tenendo conto della evoluzione qui osservata propendo per una prognosi di cronicità dei disturbi accusati dall’A.
- Se del caso, indicare ulteriori opzioni di trattamento: nessuna di ordine psichiatrico.
7.3 Valutazione della coerenza e della plausibilità
Non ho messo in luce discrepanze tra quanto esposto dall'A. e quanto emerso nell’anamnesi e nella documentazione che è stata messa disposizione.
7.4 Valutazione di capacità, risorse e problemi
Nessuna limitazione per motivi strettamente psichiatrici (pagg. 586.587)
Con rapporto 18 ottobre 2021 lo psichiatra curante, dr. __________, ponendo la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4) e di sindrome ansiosa (ICD-10 F41.9), senza aver attestato una valutazione dell’incapacità lavorativa, ha in particolare evidenziato: “Emerge quindi la psicopatologia caratterizzata da una modificazione dell’elaborazione del dolore che diventa l’elemento più significativo della sua giornata. Avevamo discusso dell’importanza di iniziare una psicoterapia cognitivo comportamentale attraverso delle tecniche di mindfulness per la gestione del dolore verso cui si era detta in accordo, ma non si è più presentata agli incontri predefiniti (sottolineatura del redattore; pag. 671).
Con scritto 29 novembre 2021 – facente parte della perizia complementare __________ del 7 gennaio 2022 –, a commento del succitato rapporto dello psichiatra curante, il dr. __________ ha evidenziato:
" (…) Per quanto attiene alla parte strettamente psichiatrica non ho messo in rilevo elementi psicopatologici discrepanti rispetto a quanto rilevato nella valutazione specialistica effettuata nell’ambito della perizia __________ datata 14.01.2021 motivo per cui sono a confermare integralmente quanto in essa riportato.” (pag. 683 incarto AI)
Con scritto 4 maggio 2022 lo psichiatra curante ha poi fatto presente:
" In relazione al rapporto medico AI del 06.10.2021 mi corre l’obbligo di rettificare l’inesattezza dell’ultima frase “Avevamo discusso dell’importanza di iniziare una psicoterapia cognitivo comportamentale, attraverso delle tecniche di mindfulness per la gestione del dolore verso cui si era detta in accordo, ma non si è più presentata agli incontri predefiniti”.
Il concetto adeguato che sostituisce la frase da rettificare è: “La signora RI 1 aveva preso altri appuntamenti poi annullati per la presenza di sovrapposizione di dolori e per difficoltà di far coincidere gli orari”.” (doc. V)
Nella presa di posizione 9 agosto 2022, facente parte del complemento __________ del 12 settembre 2022, il perito psichiatra ha rilevato:
" Ho preso visione del rapporto medico AI del 04.05.2022 redatto dal collega psichiatra Dr. __________ di __________ e della documentazione medica da te inviatami tramite lettera del 08.08.2022 non rilevando elementi psicopatologici discrepanti rispetto a quanto rilevato nella valutazione specialistica effettuata nell’ambito della perizia __________ datata 14.01.2021 che pertanto confermo nella sua integralità.” (doc. XI/1)
Infine, in data 24 ottobre 2022 lo dr. __________ ha fornito la seguente relazione medica riassuntiva:
" In relazione alla sua richiesta del 3 ottobre 2022, le comunico che ho letto attentamente i documenti inviati, rispetto alla signora RI 1. Il Dottor __________, consulente psichiatra per il servizio accertamento medico AI, nello scritto del 9.08.2022 chiosa che non rileva elementi psicopatologici discrepanti, rispetto a quanto rilevato nella valutazione specialistica effettuata nell'ambito della perizia __________ datata 14.01.2021, che pertanto conferma nella sua integralità. Nel mio rapporto medico per l'assicurazione invalidità del 2 settembre 2021 ponevo diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente, sindrome ansiosa e sottolineavo l'importanza di iniziare una psicoterapia cognitivo comportamentale, attraverso delle tecniche di mindfulness per la gestione del dolore. La Signora RI 1 durante la presa a carico iniziata il 19.04.2021, diverse volte aveva annullato degli incontri per una sovrapposizione di dolore, per difficoltà di far coincidere gli orari, e ciò lo scrivevo nel mio certificato del 4 maggio 2022. Da allora la signora RI 1, che viene seguita in psicoterapia specifica dalla Dr.ssa __________, psicologa e psicoterapeuta, attiva nel mio studio, è stata vista in tutto una volta. Altri appuntamenti sono stati effettuati in video chiamata poiché la Signora non riusciva, a sua detta, a venire presso lo studio. Gli ultimi tre incontri le sedute sono state caratterizzate da una comunicazione monosillabica, a tratti mutacica, poiché RI 1 sentiva che i dolori le impedivano qualsiasi tipo di comunicazione con il terapeuta. Pertanto dal punto di vista dell'intervento psicoterapico, non si è riusciti a creare un'alleanza terapeutica tale da poter incidere sulla significativa problematica da dolore che la Signora presenta. In effetti è indispensabile poter effettuare degli incontri regolari continuativi in presenza per poter stimolare delle competenze cognitive nuove e differenti. Il trattamento di mindfulness che è riconosciuto come uno dei trattamenti significativi per ridurre la percezione del dolore, caratterizzato da un ciclo di otto sedute, settimanali, con una seduta finale di follow up. Purtroppo la signora RI 1 non ha aderito, probabilmente per la percezione profonda del dolore che ha, a questo trattamento. Non abbiamo potuto neanche intervenire con un trattamento cognitivo di ristrutturazione dei circuiti neuropsicologici disfunzionanti, iperfocalizzati sulla percezione del dolore. Pertanto ci troviamo confrontati con una signora che è entrata all'interno di un circuito del dolore che è diventato prioritario a livello della sua esistenza e che la porta a mettere in atto comportamenti di evitamento, anche di quei contesti di cura che potrebbero favorire una maggiore articolazione del proprio funzionamento.” (Sottolineature del redattore; doc. FF)
Ora, visto quanto sopra, questo TCA non può escludere, con la necessaria tranquillità, un peggioramento dello stato di salute psichico, con ripercussioni sulla sua capacità lavorativa, intervenuto successivamente alla perizia psichiatrica e prima dell’emissione della decisione impugnata che delimita dal punto di vista temporale il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (STF 9C_241/2022 del 30 giugno 2022; DTF 144 V 210 consid. 4.3.1, 136 V 24 consid. 4.3, 130 V 445 consid. 1.2 con rinvii).
In primo luogo occorre evidenziare che, come riportato sopra dallo psichiatra curante, il 19 aprile 2021 l’assicurata aveva iniziato con lui una presa a carico, interrotta “per una sovrapposizione di dolore, per difficoltà di far coincidere gli orari” e poi ripresa tuttavia solo per un breve periodo essendo l’interessata “entrata all'interno di un circuito del dolore che è diventato prioritario a livello della sua esistenza e che la porta a mettere in atto comportamenti di esitamento, anche di quei contesti di cura che potrebbero favorire una maggiore articolazione del proprio funzionamento.” Quindi lo psichiatra curante ha evidenziato le forti ripercussioni della problematica del dolore sul comportamento dell’assicurata.
Inoltre, nel rapporto 5 agosto 2020 il perito psichiatra ha ritenuto che la percezione dell’affetto dei suoi famigliari ha permesso all’assicurata di “trovarsi al centro dell’interesse dei suoi cari”, circostanza che, sempre secondo il dr. __________, “l’ha posta in una condizione psicologica che rendendola in un certo senso ragguardevole ai loro occhi per il fatto di non aver ceduto di fronte alla sofferenza può averla di conseguenza preservata da altri disturbi riferibili a patologie psichiatriche di maggiore gravità rispetto a quella di cui l’A. è affetta e nella quale è stabilizzata” (sottolineatura del redattore). Ora, nelle annotazioni personali del 2 maggio 2022 (doc. AA) l’assicurata ha descritto l’iter della sua malattia, riportando in dettaglio le sofferenze e le implicazioni nel quotidiano dei dolori accusati, rilevando che “vivo in un costante stato di ansia, angoscia, nervosismo e delusione in quanto oltre ad avere un’algia pressoché fissa 24/24 h, ho dei picchi di dolore fortissimo, che non sono prevedibili e soprattutto, sembra che a oggi non vi è una cura alcuna”. Certo, anche nell’ambito della perizia l’assicurata ha riferito che “la sua giornata è caratterizzata da dolori costanti di giorno e di notte, in pratica non le danno requie e le impediscono di dormire”. Dolori che, a mente del TCA, nel frattempo si sono tuttavia verosimilmente acutizzati visto il relativo lungo tempo trascorso dalle visite peritali avvenute il 22 luglio ed il 5 agosto 2020. Inoltre, diversamente da quanto accertato nella perizia dell’agosto 2020, nelle succitate annotazioni l’assicurata ha fra l’altro fatto presente uno stato di ansia e di angoscia. Non solo, nel suo citato scritto l’insorgente ha pure evidenziato che “ogni volta che sono costretta a coricarmi, spero che sia l’ultima, l’ultima in tutti i sensi” (sottolineatura del redattore), esprimendo quindi intenti suicidali, ciò che non era stato il caso durante le visite peritali (“… non verbalizza intenzioni suicidali”; punto no. 4.3 della perizia).
Ora, si potrebbe obbiettare che lo scritto 2 maggio 2022 dell’insorgente è successivo alla decisione contestata (23 marzo 2022) – la quale, come detto sopra, delimita dal punto di vista temporale il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali – e che pertanto quanto ivi descritto non è rilevante ai fini del presente giudizio. Tuttavia, vista la cronicità dei dolori accusati, a mente di questa Corte, non è da escludere che, secondo il grado della verosimiglianza preponderante, quanto indicato dalla ricorrente non fosse già presente prima della pronunzia impugnata. Del resto, nel rapporto 11 aprile 2022 il dr. __________ – quindi poco tempo dopo la decisione del 23 marzo 2022 – ha in particolare rilevato uno sfinimento psicologico che “… si traduce, nel caso specifico, in periodi nell’arco della giornata, in cui la paziente non è in grado di parlare, alimentarsi, uscire dal letto. “(doc. R).
Vero che il perito si è espresso sulla documentazione acquisita dopo la perizia, limitandosi tuttavia ad indicare di non aver rilevato elementi psicopatologici discrepanti rispetto a quanto accertato in perizia, senza spiegare alcunché.
Visto quanto sopra, a mente del TCA, è data la necessità di una valutazione approfondita di decorso dello stato di salute psichica dell’assicurata successivo alla perizia dell’8 agosto 2020, in particolare in merito all’eventualità di una ripercussione della problematica dolorosa sulla capacità lavorativa.
Questa Corte rileva che, nell’ambito della
valutazione peritale psichiatrica di decorso, la capacità lavorativa
dell’assicurata dovrà essere valutata nell’ambito di una procedura probatoria
oggettiva fondata su indicatori e illustrata nella DTF 141 V 281 (cfr., su questo
tema, STCA 32.2018.107 del 2 agosto 2019, al consid. 2.7.3; cfr. anche
consid. 2.7), ciò che è per altro stato
fatto dal perito dr. __________ nella sua valutazione del 5 agosto 2020.
Il TCA, di norma, rinvia l’incarto all’Ufficio AI o perché vi sono carenze
negli accertamenti svolti dall’amministrazione o perché vi sono accertamenti
peritali svolti dall’amministrazione che necessitano, come nel caso di specie, di
un complemento (cfr. DTF 137 V 210; STCA 32.2017.143 e 32.2018.39 e 40 del 7
maggio 2018, consid. 2.16 e STCA 32.2018.222 del 2 aprile 2019, consid. 2.3).
Alla luce di quanto esposto sopra, la decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’Ufficio AI per l’allestimento di una perizia psichiatrica di decorso da parte del perito psichiatra.
Va
infine ricordato che, a seguito del succitato accertamento, andrà poi
effettuata una discussione globale tra i quattro specialisti (internista,
reumatologo, neurologo e gastroenterologo) in questione. A fronte di una
questione squisitamente medica, secondo la giurisprudenza federale, per
determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre, come
nella fattispecie in esame, di diverse patologie non si devono difatti
semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo al
giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti
gli esperti interessati e, pertanto, la questione di sapere se i singoli gradi
di inabilità si possono sommare, e se del caso in quale misura, è una
problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in
discussione (cfr., sul tema, D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 246 e ss.).
Sulla base degli dei nuovi accertamenti, l’amministrazione si pronuncerà
tramite nuova decisione sul diritto dell’assicurata a prestazioni AI.
2.9. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200 e 1'000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
In concreto, visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr. STF 8C_307/2021 del 25 agosto 2021 consid. 6; DTF 141 V 281 consid. 11.1 e 137 V 210 consid. 7.1 con riferimenti) le spese di fr. 500 sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà alla ricorrente, patrocinata in causa da un avvocato, fr. 2'000 di ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
La decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’Ufficio assicurazione invalidità affinché proceda conformemente al consid. 2.8.2.
2. Le spese di fr. 500 sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà alla ricorrente fr. 2'000 a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti