
	Incarto n. 32.2024.79 cs/sc		Lugano 20 gennaio 2025	In nome della Repubblica e Cantone Ticino
	Il Tribunale cantonale delle assicurazioni


composto dei giudici:		Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 18 ottobre 2024 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

		la decisione del 17 settembre 2024 emanata da
		Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato nel 1974, muratore, è stato vittima di un infortunio al piede destro il 10 novembre 2021 mentre stava lavorando (caduta di un sasso sul piede). Il caso è inizialmente stato assunto dalla __________.

Con domanda datata 7 giugno 2022, ma pervenuta all’Ufficio AI il 1° luglio 2022, l’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio di prestazioni dell’AI (doc. 4 e 7 incarto AI).

1.2. Dopo aver messo in atto misure di intervento tempestivo (corso di formazione di conducenti di carrelli elevatori [pag. 92 incarto AI]; corso di informatica [pag. 97 incarto AI]; percorso di orientamento professionale [pag. 105 incarto AI]), ed aver accertato che dal lato infortunistico la __________ ha cessato il versamento delle prestazioni il 30 settembre 2023 (cfr. anche STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024, cresciuta incontestata in giudicato), l’Ufficio AI ha stabilito che RI 1 è stato totalmente incapace al lavoro in qualsiasi attività dal 17 novembre 2021 al 28 settembre 2023 e che dal 29 settembre 2023 avrebbe potuto riprendere in maniera completa ogni attività lavorativa (incarto AI, doc. 70). Con progetto di decisione del 19 giugno 2024, confermato dalla decisione del 17 settembre 2024, l’amministrazione ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita intera (grado del 100%) dal 1° luglio 2022 (recte: 1° novembre: cfr. art. 28 cpv. 1 LAI] al 30 settembre 2023 (art. 88a OAI), con diritto al versamento della prestazione dal 1° gennaio 2023 a causa della tardività della domanda (art. 29 cpv. 1 LAI).

1.3. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione, chiedendone l’annullamento e domandando il rinvio degli atti all’Ufficio AI per la resa di una nuova decisione secondo una corretta istruttoria e l’accertamento della sua capacità economica (doc. I). Contestualmente ha chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.

Il ricorrente, al beneficio di un permesso di tipo “B” ed i cui famigliari (moglie e due figlie), sono residenti in Italia, evidenzia di essere stato vittima di un grave infortunio il 10 novembre 2021, quando durante l’attività lavorativa un sasso di circa 40 kg gli è caduto sul piede destro, causando la frattura del metatarso. L’insorgente afferma che il suo stato di salute rimane precario ed è caratterizzato da dolori cronici al piede destro. Egli può camminare unicamente con una stampella e l’appoggio avviene soltanto a livello del versante laterale. Alla palpazione del piede destro vi è dolorabilità sul dorso del piede. Si tratta di un disturbo della marcia secondario al dolore cronico di tipo nevralgico in esiti di frattura post-traumatica del II metatarso del piede destro.

L’assicurato afferma che la __________ ha chiuso il caso non perché sia guarito, ma perché i dolori non possono più essere correlati all’infortunio. Egli continua a soffrire di forti dolori al piede destro e spetta all’Ufficio AI, in applicazione dell’art. 43 LPGA, mettere in atto tutti gli accertamenti necessari per stabilire la sua capacità lavorativa. L’amministrazione avrebbe dovuto allestire una perizia medica, in particolare nell’ambito della traumatologia, della neurologia e della neuropsicologia. L’Ufficio AI ha preso a carico tre corsi di formazione che l’assicurato ha svolto con impegno e successo. In seguito tuttavia l’amministrazione non ha più emesso misure di integrazione nel mercato del lavoro. Per l’insorgente oggetto del contendere è preliminarmente l’aiuto ad un reinserimento in contesto lavorativo adeguato e solo in un secondo caso il diritto ad una rendita. Tuttavia, ritenuto che non può stare per lungo tempo in piedi e senza il supporto di stampelle o mezzi ausiliari e che la sua formazione e la sua età gli impediscono di essere reintegrato compiutamente nel mondo del lavoro, l’unica possibilità a lui offerta è una rendita AI.

1.4. Con risposta del 13 novembre 2024, cui ha allegato la presa di posizione del 12 novembre 2024 della dr.ssa med. __________, medico SMR, l’Ufficio AI ha proposto la reiezione del ricorso (doc. IV). L’amministrazione evidenzia che il medico SMR, dopo esame dell’intera documentazione, ribadisce l’assenza di elementi clinici determinanti una situazione invalidante e conferma la piena abilità lavorativa in ogni tipo di attività. L’annotazione del medico SMR conferma le conclusioni contenute nel rapporto di visita medica del 12 settembre 2023 della __________. I referti prodotti con il ricorso sono già agli atti e sono stato vagliati anche dalla __________. Secondo l’Ufficio AI, i disturbi dell’assicurato sono privi di sostrato organico oggettivabile e la documentazione medica agli atti consente una valutazione chiara e plausibile della situazione medico-funzionale.

1.5. Con replica del 27 novembre 2024 indirizzata al Consiglio di Stato, servizio dei ricorsi (doc. VII/1), e trasmessa da quest’ultimo all’Ufficio AI per competenza (doc. VII/1), il quale a sua volta lo ha trasmesso al Tribunale cantonale amministrativo (doc. VII/1) e pervenuto infine al TCA il 9 dicembre 2024, il ricorrente ha contestato la risposta dell’amministrazione. Secondo l’insorgente i referti del 9 gennaio 2024 della dr.ssa med. __________ e del 28 novembre 2022 dell’__________, pur essendo parte del dossier, non sono stati pienamente considerati dal medico SMR. Infatti la dr.ssa med. __________ afferma che il ricorrente soffre di forti dolori al piede e deve prendere ogni mattina 300 mg di Pregabalin. Ciò, unitamente alla necessità di far capo a delle stampelle, non permette un’attività al 100%. Egli ribadisce che in applicazione dell’art. 43 LPGA, l’Ufficio AI avrebbe dovuto effettuare ulteriori accertamenti, tra cui una perizia pluridisciplinare e non limitarsi ad esaminare gli atti medici prodotti.

Per il ricorrente il rapporto SMR del 18 giugno 2024 presenta gravi lacune: non è stato preso contatto con il medico curante, alla pagina 2, nr. 3.1 “limitazioni funzionali” non è stata presa alcuna posizione, non è stato compilato il n. 3.2 “ulteriori limiti e/o risorse” e come documento di riferimento è stato preso solo l’apprezzamento del 19 settembre 2023 relativo alla visita medica del 12 settembre 2023 del dr. med. __________, FMH chirurgia, per la __________. Ora, il medico afferma che il dolore permane e che la valutazione del caso debba essere fatto dall’assicuratore malattie. Questo documento e la STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024 concernono unicamente l’aspetto infortunistico. Il medico SMR non ha esaminato gli altri aspetti.

Secondo l’insorgente non sarebbe stato possibile basarsi unicamente sui referti medici agli atti, poiché i rapporti non sono incontestabili e senza lacune e non è chiaro a cosa siano dovuti i dolori persistenti. Per adempiere ai suoi compiti secondo l’art. 43 LPGA, l’Ufficio AI deve esaminare attentamente e con grande cura ed impegno lo stato di salute del ricorrente. Ciò che non è stato fatto. Egli critica le conclusioni del medico SMR, affermando che è stato accertato da svariate figure mediche che i dolori ci sono e potrebbero anche essere dovuti ad un dolore psicosomatico, che va preso sul serio. Per l’insorgente l’Ufficio AI ha violato l’art. 43 LPGA redigendo un rapporto incompleto senza convocarlo di persona almeno una volta e senza redigere una perizia medica.

1.6. Con osservazioni del 17 dicembre 2024, cui ha allegato un’annotazione del medesimo giorno della dr.ssa med. __________, medico SMR, trasmesse per conoscenza al ricorrente il 20 dicembre 2024 (doc. X), l’Ufficio AI ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso (doc. IX).

considerato in diritto

in ordine

2.1. Va anzitutto rilevato che il 1° gennaio 2022 è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI denominata “Ulteriore sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il diritto alla rendita (cfr. RU 2021 705).

La Circolare sull’invalidità e sulla rendita nell’assicurazione invalidità (CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022, prevede alla cifra 9101 che “Se la decisione sulla prima concessione di una rendita è emanata dopo il 1° gennaio 2022, ma il diritto alla rendita è nato prima di questa data, sono applicabili le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2021”.

Le cifre 1007 e seg. della Circolare concernente le disposizioni transitorie della riforma Ulteriore sviluppo dell’AI sul sistema di rendite lineare (C DT US AI), edita dall’UFAS, valida dal 1° gennaio 2022 prevedono che:

" Conformemente alle DT LAI, le rendite AI rette dal diritto anteriore sono le rendite il cui diritto secondo l’articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI è nato al più tardi il 31 dicembre 2021. Poiché il momento dell’insorgenza dell’invalidità (art. 28 cpv. 1 e 1bis LAI) e quello della nascita del diritto alla rendita non sono necessariamente identici (se la richiesta è tardiva in base all’art. 29 cpv. 1 LAI), una rendita AI è retta dal nuovo diritto, se il diritto alla medesima nasce il 1° gennaio 2022 o successivamente, anche se l’invalidità è insorta prima di questa data. Le rendite AI rette dal nuovo diritto sono pertanto le rendite il cui diritto è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente conformemente all’articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI.

Per le decisioni di rendita emanate a partire dal 1° gennaio 2022 valgono le regole seguenti:

in caso di insorgenza dell’invalidità e inizio del diritto alla rendita al più tardi il 31 dicembre 2021:

- prima fissazione della rendita → DR in vigore fino al 31 dicembre 2021,

- modifica del grado d’invalidità tra il 1° gennaio 2022 e il 31 dicembre 2031 → C DT US AI;

in caso di nascita del diritto alla rendita secondo l’art. 29 cpv. 1 e 2 LAI il 1° gennaio 2022 o successivamente:

- prima fissazione della rendita → DR in vigore dal 1° gennaio 2022.”

Secondo le citate circolari, dunque, qualora contestualmente ad una prima fissazione di rendita, l’asserita invalidità e l’eventuale diritto alla rendita sono insorti al più tardi al 31 dicembre 2021, torna applicabile il diritto previgente, e ciò anche se la decisione è stata resa nel 2022. Per contro, se l’eventuale diritto ad una rendita è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente, torna applicabile il diritto attualmente in vigore.

Nel caso in esame l’Ufficio AI ha ricevuto la richiesta di prestazioni del ricorrente in data 1° luglio 2022. La richiesta è stata inoltrata a causa del sorgere dell’incapacità lavorativa in seguito ad un infortunio di cui l’insorgente è stato vittima il 10 novembre 2021.

Ragione per cui il diritto alla rendita è sorto dopo il 1° gennaio 2022 (cfr. art. 28 cpv. 1 LAI).

Visto quanto precede, nel caso concreto è applicabile il nuovo diritto in vigore dal 1° gennaio 2022.

nel merito

2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L'assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46).

Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).

L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.

Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.

La nozione d'invalidità di cui agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).

L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.

Con il nuovo art. 28b LAI il legislatore ha voluto introdurre un sistema di rendite (relativamente) lineare per la determinazione dell'importo della rendita: se il grado d'invalidità è compreso tra il 50% e il 69%, la quota percentuale corrisponde al grado d'invalidità (cpv. 2); se il grado d’invalidità è uguale o superiore al 70%, gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera (cpv. 3); mentre se il grado d'invalidità si pone tra il 40% e il 49%, si ha che al grado d'invalidità del 40% la quota percentuale è del 25% di una rendita intera (un quarto di rendita) e per ogni grado d’invalidità supplementare si computa una quota del 2,5% (cpv. 4).

In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'art. 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b; Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213).

Secondo la giurisprudenza, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).

2.3. Nel caso di specie dopo aver sottoposto l’interessato ad alcune misure di intervento tempestivo (corso di formazione di conducenti di carrelli elevatori [pag. 92 incarto AI]; corso di informatica [pag. 97 incarto AI]; percorso di orientamento professionale [pag. 105 incarto AI]), l’Ufficio AI, acquisiti gli atti dell’incarto dell’assicuratore contro gli infortuni e la STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024, cresciuta incontestata in giudicato, ha sottoposto l’intera documentazione al medico SMR, dr.ssa med. __________.

Quest’ultima, posta la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di frattura del II metatarso piede destro, ha stabilito che l’insorgente è stato completamente inabile al lavoro in qualsiasi attività al 100% dal 17 novembre 2021 al 28 settembre 2023. Dal 29 settembre 2023 egli è invece stato considerato completamente abile al lavoro in qualsiasi attività sulla base del referto del 18 settembre 2023 del dr. med. __________, FMH chirurgia, medico fiduciario della __________, “confermato da TCA con sentenza del 03.06.2024” (pag. 171 incarto AI).

In quell’occasione il dr. med. __________ ha affermato:

" Reperti

La oggettività clinica è praticamente sovrapponibile a quella dell’ultima visita medico-assicurativa, in particolare l’assicurato cammina con una stampella ed evita il contatto, l’appoggio avviene soltanto a livello del versante laterale per algie, per il resto all’ispezione il piede è normo conformato, alla palpazione vi sono delle dolorabilità a livello del dorso del piede che provocano molto dolore all’assicurato con scosse che arrivano distalmente lungo il piede.

A livello del II spazio inter-metatarsale non si palpa nessuna nodularità e la mobilizzazione delle teste metatarsali non provoca particolari algie.

Diagnosi

Stato dopo frattura II metatarso piede destro.

Stato dopo terapia infiltrativa con anestetico locale a livello del nervo peroneo.

Valutazione

Dichiarazioni soggettive dell’assicurato

L’assicurato non è d’accordo con la valutazione neurologica e quindi con la chiusura del caso. Gli viene però consigliato di rivolgersi al suo assicuratore malattia.

Reperti oggettivi

Dolore al cammino con esito di deambulare con stampella con scarico sul versante esterno del piede, dolore in sede dorsale dove si apprezzano piccole nodularità particolarmente dolenti.

Esame oggettivo e sintomatologia riferita praticamente analoghi a quelli della precedente visita medico-assicurativa.

Proposte diagnostiche e terapeutiche

L'assicurato ha fatto praticamente di tutto ma il dolore permane. D'altronde non è da attribuire alla frattura in quanto essa ormai è consolidata da tempo e le cause invece di tipo neurologico non possono essere riferite ad infortunio come definito dal PD Dott. med. __________.

In questa situazione pertanto, si ritiene che vi possa essere una riacutizzazione di una patologia pre-esistente, appunto del neuroma, e quindi sulla base della consulenza neurologica appare opportuno che la valutazione del caso sia fatta dall’assicuratore malattia.

Per quanto riguarda procedure inerenti l'infortunio non si vede quali possano essere da un punto di vista ortopedico visto che la frattura è consolidata e non emergono altre rilevanze strumentali da esse derivate.

Aspetti medico-assicurativi

Da un punto di vista ortopedico e puramente infortunistico si ritiene che l’assicurato sia abile al 100% per la propria attività.

L'affezione così come definita non appare meritevole di IMI.” (pag. 862-863)

Come emerge anche dalla STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024, l’insorgente nell’ambito della procedura relativa all’infortunio del 10 novembre 2021, era stato sottoposto a numerosi esami medici, acquisiti dall’Ufficio AI.

Per quanto concerne l’aspetto neurologico il 24 gennaio 2023, il PD dr. __________, medico fiduciario della __________, ha escluso che possa essere posta una diagnosi di disturbi neuropatici. Egli ha indicato che:

" Beantwortung der Fragen

1. Diagnosi?

Keine Diagnose auf neurologischem Fachgebiet.

2. L'infortunio ha ancora conseguenze strutturali oggettivabili?

Nella negativa PF da motivare

Auf neurologischem Fachgebiet liegt keine strukturell-nervale Schädigung vor.

3. In caso affermativo: è ancora possibile ottenere un miglioramento dello stato di salute, con il grado della verosimiglianza preponderante, adottando ulteriori provvedimenti terapeutici?

Entfällt.

4. Osservazioni

Der Fall ist bitte versicherungsmedizinisch-traumatologischer Seite weiter zu beurteilen. Die Diagnose neuropathisches Schmerzsyndrom sollte bitte nicht fortgeführt werden, da nicht leitliniengerecht begründbar. Auch für ein CRPS gibt es keinen Anhalt mit Hinweis auf den aktuellen neurologischen Bericht vom 22.12.2022.” (pag. 704-705)

Con referto del 7 aprile 2023, la dr.ssa med. __________, Capoclinica del __________, si è espressa a favore di “un possibile quadro di CRPS, per il quale il paziente ha sempre presentato una clinica al limite sulla base dei criteri di Budapest” (cfr. pag. 753).

Con rapporto del 3 maggio 2023, il PD dr. med. __________, __________, ha indicato che:

" Reperto angiologico normale per quanto concerne la circolazione arteriosa agli arti inferiori. Sospetto di neuroma posttraumatico. [...] Proposta di escissione del neuroma.” (pag. 774)

Con valutazione reumatologica del 20 maggio 2023, il dr. __________, FMH medicina interna e malattie reumatiche, ha rilevato che:

" (…) Il paziente presenta un complesso dolore a livello del dorso del piede destro in stato dopo trauma da schiacciamento e frattura del secondo metatarso. Attualmente non abbiamo una sindrome CRPS e anche la frattura appare ben consolidata. Di tutti gli ultimi chiarimenti il più importante è quello del Dr. __________ che è anche riuscito ad infiltrare questo neurinoma di Morton tra il 2° e il 3° dito con a detta del paziente un deciso miglioramento della sintomatologia.

Personalmente penso che i dolori del paziente siano di origine multifattoriale, sicuramente una parte di questi dolori dovuta al neurinoma di Morton alla luce di questa reazione dopo infiltrazione. Mi è impossibile valutare se questo neurinoma sia da consid post-infortunistico visto che situato vicino all’osso fratturato. D’altro canto abbiamo sicuramente ancora una certa dolenzia a livello dell’articolazione cuneiforme metatarsale 2 e 3 del paziente particolarmente dolore al passaggio della sonda. Ho cercato di infiltrare tale articolazione ma ho riprodotto il violento dolore accusato dal paziente che mi ha mosso il piede senza poter iniettare. Non ho segni per una malattia reumatologica infiammatoria.

A livello terapeutico penso che in primis andrebbe tolto il neurinoma dolente e approfittato durante l’intervento e l’anestesia per infiltrare l’articolazione cuneiforme Metatarsale II. In seguito una volta guarita la ferita della fisioterapia intensiva soprattutto in acqua con propriocezione. Infine dubito dell’utilità del cerotto di Qutenza come proposto.

Attualmente chiaramente il paziente è inabile a qualsiasi lavoro nell’ambito dell’edilizia, potrebbe essere abile unicamente in un lavoro prettamente seduto.” (pag. 799)

Con referto del 10 giugno 2023 il dr. med. __________, Caposervizio __________ __________, ha rilevato che:

" (…) abbiamo esaminato il paziente per valutare la possibilità di prendere in considerazione un trattamento specifico per il neuroma di Morton come suggerito dal dr. __________. Tuttavia attualmente non riteniamo presente una sintomatologia compatibile con tale problematica, ma riteniamo piuttosto probabile la presenza di una nevralgia lungo il territorio del nervo peroneo superficiale. Concordiamo quindi con la dr.ssa __________, che potrebbe essere estremamente utile per il paziente eseguire delle infiltrazioni e una terapia specifica a tale livello. Dal nostro punto di vista la frattura da stress del II metatarso, come già detto in precedenza, è completamente guarita. Reindirizziamo quindi il paziente presso le cure della dr.ssa __________ e lo rivedremo fra circa due mesi per valutare il decorso.” (pag. 812)

Il PD dr. __________, con ulteriore apprezzamento neurologico del 18 luglio 2023, si è così nuovamente espresso a proposito del caso in esame:

" Es erfolgt die neurologische Fallwiedervorlage mit freundlichem Hinweis eingangs auf die bereits vorliegenden neurologischen Beurteilungen vom 25.10.2022 und vom 24.01.2023.

Es handelt sich um einen nunmehr 48-jährigen Versicherten mit metatarsaler Fussfraktur II rechts vom 10.11.2021 mit konsolidierter Fraktur mit rückläufigem Knochenödem.

Mit Hinweis auf die negative neurologische Diagnostik einschliesslich Elektrophysiologie der neuroIogischen Abteilung des __________ __________ mit Bericht vom 22.12.2022 ohne ausweisbare objektivierbare nervale Verletzung, konnte die Verdachtsdiagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms nicht bestätigt werden. Zusätzlich wurde neurologischerseits der Hinweis auf Schmerzauslösung durch körperliche Belastung und ein verlängertes Gehen mit Abwesenheit in Ruhe als Hinweis auf eine nozizeptive Schmerzgenese gegeben bei fehlender neurologischer Diagnose im Unfallzusammenhang (versicherungsmedizinisch-neurologische Stellungnahme vom 24.01.2023).

Hinsichtlich neuer medizinischer Dokumente liegt eine versicherungsmedizinisch-unfallchirurgische Untersuchung und Beurteilung vom 20.02.2023 vor. Hier zeigte sich ein leicht geschwollener Fuss mit Schmerzen bei Digitopression auf die Weichteile am Mittelfuss und Vorfuss als auch am Fussrücken und einem Gangbild auf Stützen. Von versicherungsmedizinscher Seite wurden Zweifel an der geäusserten Schmerzstärke an verschiedenen Fussstellen auf Digitopression geäussert und eine erweiterte Abklärung einschliesslich Knochenszintigrafie in Auftrag gegeben, die jedoch nur unspezifische Ergebnisse erbrachte (Bericht vom 14.03.2023).

Der Versicherte wurde daraufhin in der Schmerzambulanz des __________ __________ anästhesistisch gesehen (Bericht Frau Dr. __________ vom 07.04.2023). Dort wurde nun erstmals die mögliche Diagnose eines CRPS geäussert, dies jedoch ohne entsprechende Budapest-Zeichen (ohne Hautverfärbung, ohne Ódem, ohne Asymmetrie im Trophismus, ohne Temperaturunterschiede und ohne Asymmetrie der Schweissneigung bei isolierter Allodynieangabe auf Pinprick). Die auf diese Weise gestellte Verdachtsdiagnose eines CRPS ist nicht gültig bei negativen objektivierbaren Budapest-Zeichen, auch gemäss der Untersuchungsergebnisse von unfallchirurgischer Seite vom 20.02.2023.

Der aktuelle Bericht von Dr. __________ vom 20.05.2023 dokumentiert weiterhin chronische Schmerzangaben des Versicherten am Fussrücken und im Inneren des Fusses (“come un sasso"). Ohne BeIastung habe er keine Schmerzen. Er könne praktisch nicht mehr Laufen, nur Fahrradfahren. In der klinischen Untersuchung gebe es noch ein leichtes Ódem im Seitenvergleich ohne Hautveränderung, ohne Temperaturveränderungen und ohne Asymmetrien in der Schweissneigung.

Ein CRPS würde nicht vorliegen. Die Fraktur sei gut konsolidiert. Man habe ein Morton-Neurinom festgestellt zwischen dem 2. und 3. Fusszehen. Am ehesten sei die Schmerzursache jedoch multifaktoriell und teilweise dem Morton-Neurinom geschuldet. Er könne nicht beurteilen, ob das Neurinom posttraumatisch verursacht sei.

Eine sogenannte Morton-Metatarsalgie oder auch Morton-Neurom genannt auf dem Boden einer Bindegewebsveränderung (perineurale Fibrose im Fussbereich) wird jedoch nicht im unfallkausalen Zusammenhang, sondern dem Tragen von zu engen Schuhen oder degenerativ bei Spreizfuss zugeordnet und stellt von daher ein Kompressionssyndrom eines Endastes des N. tibialis dar, mit einer jedoch auch anderen Klinik einer rein belastungsabhängigen Neuralgie mit allfälliger Taubheit im Fusssohlenbereich [1]. Weder ist hierfür aber die Klinik vorliegend typisch, noch ist ein überwiegend wahrscheinlich unfallkausaler Zusammenhang gegeben von neurologischer Seite [1].

Die Krtierien für ein CRPS sind nicht erfüllt, wie dies auch Dr. __________ bestätigte im aktuellen Bericht vom 20.05.2023: Die CRPS Diagnose solle daher auch als Verdachtsdiagnose allseits wieder gelöscht werden.

Auch die aktuell neu geäusserte Verdachtsdiagnose einer Neuralgie im Territorium des Nervus peronaeus superficialis ist wenig überzeugend bei unauffälliger Elektrophysiologie des Nervus peronaeus rechts sowohl sensibel als auch motorisch, unlängst in der Neurologie des Kantonsspitals mit Bericht vom 22.12.2022.

Es muss auch festgestellt werden, dass sich das angegebene Beschwerdebild in der Gesamtzusammenschau zunehmend in inkonsistenter Weise ändert, nunmehr nicht mehr mit belastungsabhängigen Schmerzen, sondern mit neuer Angabe von Berührungsschmerzen. Dies ist neurologisch organisch vorliegend nicht erklärbar bei fehlender organischer Grundlage bei fehlenden objektivierbaren neurologischen Defiziten respektive einer unauffälligen Elektrophysiologie insbesondere auch des Nervus peronaeus vom 22.12.2022.

Auf neurologischem Fachgebiet ist somit weiterhin keine Oberwiegend wahrscheinlich unfallkausale Diagnose zu stellen weder im Sinne einer Neuropathie bei fehlenden Charakteristika und unauffälliger Neurologie und Neurophysiologie.

Die weitere Fallbeurteilung obliegt daher weiterhin versicherungmedizinisch-unfallchirurgisch.

Beantwortung der Fragen

1. Diagnosi?

In unfallkausalen Zusammenhang auf neurologischem Fachgebiet weiterhin keine.

2. Considerati gli accertamenti diagnostici esperiti, siamo tuttora in presenza di postumi riconducibili perlomeno con probabilità all'infortunio in oggetto? Nella negativa PF da motivare

Entfällt.

3. In caso di risposta affermativa siamo confrontati con inabilità totale dal 19.11.2021 e divergenze circa la diagnosi ed il procedere terapeutico da intraprende. Come procediamo?

Entfällt.

4. Osservazioni?

Es kann an der bisherigen versicherungmedizinisch-neurologischen Einschätzung mit Beurteilung vom 25.10.2022 und vom 24.01.2023 weiterhin vollumfänglich festgehalten werden. Neurologisch sind die Beschwerden des Versicherten rein unfallkausal nicht erklärbar.” (pag. 827-829)

2.4. In sede di ricorso l’insorgente ha prodotto due certificati medici, già agli atti, e meglio:

- referto dell’8 marzo 2024 della dr.ssa med. __________, medico chirurgo, specialista in neurochirurgia a __________ (__________, Italia; doc. C);

- referto del 28 novembre 2022 del dr. med. __________, caposervizio del __________ dell’__________, __________ __________ (doc. J).

La dr.ssa med. __________ l’8 marzo 2024 ha affermato:

" Anamnesi

Paziente 49enne, in buona salute abituale.

Il 10.11.21 incidente sul lavoro (caduta di un sasso di circa 40kg sul piede destro) con conseguente frattura completa lievemente scomposta del II metatarso piede destro, trattato con terapia conservativa. A seguito di comparsa di dolore cronico nonostante una frattura stabilizzata, ha successivamente eseguito molti accertamenti inclusa RMN del piede con evidenza di leggero edema osseo, scintigrafia (03/2023) con evidenza di captazione tardiva del tracciante, associata a modesta iperemia a livello della caviglia e delle strutture osteo-articolari del piede destro, doppler arti inferiori ed ENMG nella norma, ecografia della pianta del piede con sospetto diagnostico di Neurinoma di Morton ed esecuzione di infiltrazione locoregionale di anestetico con riferito beneficio da parte del paziente, è stato inoltre posto il sospetto di sindrome da dolore regionale complesso (CRPS) ed stato preso a carico dalla terapia del dolore con prescrizione di pregabalin, oppiacei e fisioterapia con solo parziale beneficio.

A settembre 2023 è stato proposto da collega Reumatologo, Intervento di rimozione del neurinoma di Morton (localizzato proprio vicino agli esiti della frattura) e contestuale infiltrazione articolare, ma finora i colleghi ortopedici che seguono il paziente non hanno finora proposto intervento chirurgico ed il caso è stato chiuso dalla __________.

Allo stato attuale il paziente avverte, quando cammina, un dolore puntorio e a carattere nevralgico, a livello del dorso del piede e sensazione di intorpidimento alla pianta del piede per cui riesce a camminare meglio sul tallone e sulla parte laterale del piede destro, per lunghi tratti usa la stampella.

Esame neurologico

Paziente vigile, collaborante, non disturbi fisici, nervi cranici indenni. Trofismo conservato ai 4 arti. Al Mingazzini I e II non sottoslivellamenti, prove di coordinazione nella norma. A livello del margine laterale del piede destro presenza di nodularità ossea alla digitopressione. All’esame segmentario di forza deficit stenico su base antalgica (con cedimento dopo pochi secondi dalla contrazione muscolare forzata) dell’estensione e della flessione della caviglia e delle dita del piede destro. Cute rosea.

Alfodinia e iperalgesia allo stimolo doloroso del piede destro, specie del dorso.

Riflessi normovalidi e simmetrici ai 4 arti, RCP in flessione bilaterale. Marcia possibile autonomamente con zoppia per appoggio sul margine laterale del piede destro per dolore.

Terapia pregabalin 300mg 1 cp*2/die, cymbalta 30mg 1 cp la mattina.

Diagnosi

Disturbo della marcia secondario a dolore cronico di tipo nevralgico in esiti di frattura post-traumatica del II metatarso del piede destro.

Eseguire visita ortopedica, rx piede destro.

Tentare la riduzione del pregabalin a 150mg 2/die se sintomatologia dolorosa rimane stabile.

Rivalutazione del 17.1.24

Dopo la riduzione del pregabalin il dolore è rimasto stabile, non è aumentato per cui si lascia la terapia invariata.

Ho eseguito RX piede desto il 9.1.24 con evidenza di esiti di frattura diafisaria del II metatarso consolidata in asse ma con ipertrofia del callo osseo che determina aspetto fissurato del segmento (Tumor Dolous).

Dal punto di vista neurologico non indico ulteriori accertamenti o terapie.

Utile piuttosto un’ulteriore visita ortopedica presso ambulatorio specializzato sul piede.” (doc. C)

Il dr. med. __________ il 28 novembre 2022 ha affermato:

" (…)

Diagnosi

1. Dolori cronici al piede destro in esiti di una frattura del II metatarso di novembre 2021 trattata conservativamente con sospetto di algodistrofia, dolori neuropatici, DD pseudoartrosi.

Anamnesi

Il paziente è in trattamento conservativo da novembre 2021 per una frattura del II metatarso. In esiti della frattura ha sviluppato dolori cronici al piede destro e non è mai riuscito a tornare al posto di lavoro. In data odierna viene per un secondo parere.

Riferisco anche ai Colleghi di __________ e alla __________ di __________.

Esame obiettivo

Il paziente zoppica, non carica il piede sulla colonna mediale. Si sveste autonomamente. Non appoggia il piede. Il piede è più gonfio rispetto al controlaterale ed edematoso. Non deficit senso-motorio periferico. Alla digitopressione e palpazione il paziente dimostra forti dolori quasi ovunque, soprattutto nell'avampiede e sul l, II e III raggio del piede destro.

Esami radiologici

Alla risonanza magnetica di maggio 2022 si nota una persistenza dell'edema osseo nel II metatarso.

Le radiografie invece dimostrano una consolidazione della frattura.

Valutazione e procedere

Il paziente soffre molto la sua situazione, soprattutto perché non lavora da un anno, ha messo del peso corporeo e non riesce a svolgere le sue normali attività quotidiane.

Per trovare una soluzione ho richiesto una nuova risonanza magnetica del piede, da paragonare a quella di maggio 2022, nel caso in cui ci fosse una persistenza dell'edema osseo, bisognerà trattarlo.

Nel caso di sospetta algodistrofia, rimanderei il paziente presso il __________.

Rivedrò il paziente il paziente dopo la visita neurologica, già in programma per il 13.12.2022, e la risonanza prescritta.

Riferirò la mia proposta dopo il controllo.” (doc. J)

Chiamata ad esprimersi in merito al ricorso, la dr.ssa med. __________, medico SMR, il 12 novembre 2024 ha affermato:

" (…) La lettera ambulatoriale del 28.11.2022, relativa alla visita del 17.11.2022, Dr. med __________, come pure il rapporto medico della Dr.ssa med __________, del 09.01.2024 ed i rapporti medici del Dr. med __________ del 01.01.2024 e del Dr. med __________ del 26.02.2024 allegati al ricorso presentato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (TCA) sono stati, insieme ad altra documentazione, già oggetto di precedente valutazione da parte del SMR,

pertanto, non essendo stati forniti al SMR nuovi elementi medici aggettivi meritevoli di discussione,

il parere del SMR è che si possa riconfermare quello, espresso il 18.06.2024, secondo il quale l’assicurato può essere considerato abile al 100% nella sua ed in ogni attività professionale adeguata al suo stato di salute a far data dal 29.09.2023, e che in atto non appaia necessario un ritorno atti per approfondimento medico, in quanto il lo stato di salute dell'assicurato appare essere chiaramente delineato e descritto nella documentazione agli incarti, per le ragioni mediche che di seguito ci si accinge ad esporre.

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In data 01.07.2022 l’assicurato presentava all'Ufficio Assicurazione invalidità (UAI) la richiesta di integrazione professionale / rendita ed in data 12.06.2024 l'UAI, ai sensi dell'art. 43 cpv. 1 LPGA dava mandato al Servizio Medico Regionale (SMR) di esprimere un parere circa lo stato di salute dell'assicurato.

L'assicurato è un uomo di 49 anni, di norma occupato in qualità di muratore/operario di cantiere, che giorno 10.11.2021, durante il periodo di prova, presso un nuovo datore, proprio il primo giorno

di lavoro incorreva in infortunio al piede destro: mentre stava demolendo un muro, un sasso gli è caduto sul piede destro.

L'assicurato non si è recato subito all'ospedale. È tornato a casa da lavoro e solo una settimana dopo, il 17.11.2021 si recava presso il Pronto Soccorso Chirurgia dell'Ospedale __________, riferendo [...] dolore all'avampiede con possibilità di carico ma dolore.

A seguito degli accertamenti del caso, veniva posta diagnosi di frattura II metatarso piede destro e venivano prescritti suola rigida per 4 settimane, con carico consentito secondo dolore, e analgesia al bisogno (trattamento conservativo).

A circa un mese dal trauma, l’assicurato veniva visitato per il controllo di norma previsto. Ad un mese il carico era possibile, e l'articolazione tarso-metatarsale completamente stabile ed indolore. La consolidazione della frattura del II metatarso era già in corso, tanto che era già visibile il fisiologico callo osseo di riparazione della diafisi del II metatarso del piede destro.

A due mesi dal trauma, articolarità caviglia e dita del piede destro completa e senza particolari algie. Non ulteriori tumefazioni o edemi della caviglia. Non deficit vascolo-nervoso periferici. Alla radiografia del piede destro antero-posteriore e laterale in ortostasi eseguita nella stessa giornata della visita (il 27.01.2022), si osservava ulteriore formazione di callo osseo come processo di riparazione, e veniva spiegato all'assicurato che la consolidazione della frattura era del tutto eseguita, completa.

Già a due mesi dalla frattura, il Dr. __________ dava indicazioni, all'assicurato, di deambulare senza scarpa talus, con scarpa comoda da ginnastica a suola rigida concedendo carico secondo dolore e con progressivo abbandono delle stampelle.

Alla visita di controllo a 3 mesi, il 24.02.2022, articolarità di caviglia e dita pressoché completa. Non deficit vascolo-nervoso periferici in atto, cute fresca, alla radiografia del piede destro miglioramento del callo osseo e frattura pressoché guarita.

Al controllo successivo, a 4 mesi, articolarità completa non dolente e non deficit, piede fresco e asciutto, e ulteriore apposizione di callo osseo con frattura guarita alla radiografia del piede destro del 24.03.2022.

A fronte di condizioni cliniche e strumentali oggettivamente fisiologiche, l’assicurato lamentava dolore e dichiarava di non poter caricare sul piede destro, dovendo ricorrere all'uso di una stampella.

Il Dr. __________ con il sostegno radiologico, oggettivo, della radiografia del 24.03.2022, giudicava l’assicurato guarito dal punto di vista ortopedico traumatologico e invitava l’assicurato a consultare i terapisti del dolore (in data 15.04.2022) per valutare se ci fosse una componente neuronale che potesse spiegare dolore che egli riferiva di accusare.

L'assicurato faceva quindi riferimento al __________, medico di riferimento Dr.ssa med __________, e veniva preso in carico con le ipotesi diagnostiche di CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) e dolore neuropatico.

Nel frattempo che il rapporto di cura ortopedica col Dr. __________ era cessato, per guarigione ortopedico traumatologica, ed era preso in carico dal __________, per cercare se ci fosse una spiegazione medica all'origine del dolore lamentato dall'assicurato, questi consultava, per un secondo parere, il Dr. med __________ in due occasioni.

Dal punto di vista ortopedico il Dr. __________ trovava che l'unico elemento compatibile con lo stato dopo frattura è un leggero edema osseo, per il quale consiglio un trattamento con calcio e vitamina D3 per 2 mesi, e che non vi fossero spiegazioni eziologiche ai disturbi lamentati dall'assicurato, nè condizioni anatomiche patologiche nè modifiche dell'appoggio plantare che potessero causarlo.

Nell'ambito di una seconda opinione il Dr. __________ non prevedeva ulteriori controlli, e l’assicurato, ancora per un secondo parere, consultava il Dr. med __________, e gli esponeva i suoi sintomi.

II Dr. __________ vedeva per la prima volta l’assicurato il 17.11.2022, e si riservava di esprimere il suo parere dopo che avrebbe preso visione della nuova risonanza magnetica del piede, da paragonare a quella di maggio 2022, che per questo andava a richiedere.

La risonanza magnetica del 05.12.2022 mostrava una fisiologica regressione dell'edema osseo midollare in esiti della frattura e con un buon callo osseo.

Si notavano anche dei piccoli neuromi di Morton nello spazio II-III e III-IV ai quali non veniva imputata la sintomatologia descritta dall'assicurato.

II Dr. __________ vedeva ancora l’assicurato il 23.01.2023 ed il 1° marzo 2023, e, a fronte dei sintomi lamentati dall'assicurato, osservava segni di guarigione ortopedica traumatologica, financo assenza di atrofia muscolare della gamba destra, all'esame obiettivo del 15.03.2023 e lo rimandava ai medici del __________, per quanto di loro competenza.

L'assenza di asimmetria di trofismo tra i due arti inferiori viene anche osservata ed annotata dalla Dr.ssa __________ nel suo rapporto di vista medica del 26.04.2023: [...] Cute integra ipercheratosi bordo laterale, non edema, non asimmetria di trofismo, non asimmetria di temperatura, non asimmetria di sudorazione,

come pure dal Dr. med __________, nel corso della sua valutazione del 20.05.2023: [...] diametro massimo dei polpacci 40 cm bilaterale, diametro della gamba misurato 10 cm prossimale dello spazio articolare mediale del ginocchio 52 cm bilaterale, in assenza di segni per una malattia reumatologica infiammatoria.

Ancora il Dr. __________, nella lettera ambulatoriale del 10.06.2023, visita del 07.06.2023, scriveva che all'ispezione il piede appare normo.conformato.

e, al 09.01.2024, anche la Dr.ssa med __________ osservava un trofismo conservato ai 4 arti.

La valutazione neurologica del 22.12.2022, comprensiva di elettroneuromiografia (ENMG) del 16.12.2022 risulta nella norma, in particolare non mostra segni di lesione dei principali tronchi nervosi periferici a carico dell'arto inferiore destro; all'esame EMGrafico non si rileva attività di denervazione acuta e cronica nei muscoli della gamba destra.

L'ipotesi diagnostica di CRPS (Complex Regional Pain Syndrome), per cui l’assicurato era stato preso in carico dal __________, cadeva in assenza di criteri completi secondo criteri diagnostici di Budapest per la diagnosi di CRPS,

e l'ipotesi diagnostica di dolore neuropatico cadeva in assenza di rilievi ENMG.

A completamento e per completezza delle indagini che potessero far luce sul dolore lamentato dall'assicurato, venivano organizzati anche una scintigrafia ossea trifasica, un'eco-color doppler arterioso e venoso degli arti inferiori ed una densitometria ossea, ed il caso veniva anche proposto al Dr. med __________, per suo parere reumatologico.

La scintigrafia ossea trifasica, e l'eco-color doppler arterioso e venoso degli arti inferiori mostravano esiti nei limiti di norma, e la densitometria ossea mostrava un'osteopenia con scarso impatto clinico ed il Dr. med __________ non riscontrava segni per una malattia reumatologica infiammatoria.

Eseguiti tutti i suddetti accertamenti, il 15.09.2023 l’assicurato tornava ad essere valutato, per __________, dal Dr. med. __________ Specialista in chirurgia, membro FMH.

In quell'occasione il Dr. __________ faceva il punto della situazione e spiegava all'assicurato peraltro che dal punto di vista della frattura, la frattura del metatarso è praticamente da un anno che è perfettamente consolidata e quindi non si può ritenere responsabile con probabilità

preponderante del dolore locale, anche perché il quadro radiografico e la risonanza magnetica non denotano assolutamente particolarità. Si spiega con dovizia di particolari al paziente la situazione e d'altronde il referto del PD Dott. med. __________ appare risolutivo e dirimente in questa circostanza, il PD __________ è un neurologo affermato peraltro anche esperto di medicina assicurativa.

Va fatto notare che il dolore descritto dall'assicurato veniva ben annotato dal Dr. __________ nel suo rapporto di visita del 20.05.2024 (recte: 22.05.2022 [cfr. pag. 556-557]):

Attualmente il paziente afferma che a riposo e senza movimenti, la sintomatologia è minima, lieve, perfettamente tollerabile, mentre al carico e della deambulazione rivela dei dolori in aumento, limitativi, accompagnati da gonfiori e della necessità di uno srotolamento con supinazione del piede sul bordo laterale. Usa sempre una stampella.

Sovrapponibile è la descrizione del suo dolore che l’assicurato fa alla signora __________, trascritto nelle note telefoniche __________ del 28.06.2022: Conferma di aver meno dolore ma questo aumenta d'intensità quando rimane a lungo in piedi e quando cammina (indipendentemente dalla distanza percorsa). A risposo non ne risente particolarmente e del 12.09.2022: I dolori si manifestano anche quando cammina per brevi tragitti, 500 metri, 1 km, e si attenuano poi a riposo.

Non deve calzare scarpe particolari.

Ancora a dicembre 2022 l’assicurato lamentava dolori urenti a carico di tutto il piede destro, peggiorati dagli sforzi fisici e soprattutto dal cammino prolungato, assenti se in completo riposo.

Il dolore così (ed in altre occasioni) descritto è un dolore di tipo meccanico, che può manifestarsi solo in presenza di una condizione organica, anatomica, osservabile clinicamente e/o con esami strumentali, e oggettivamente misurabile.

Eseguiti gli accertamenti del caso, le diagnosi cui si è giunti ed il quadro medico che si è oggettivamente delineato, come fin qui descritto è spiegato, non sono oggettivamente emerse lesioni anatomiche del sistema osteoarticolare o disturbi funzionali del sistema nervoso che possano essere causa o mediatori, conduttori, del sintomo dolore lamentato dall'assicurato.

Non appare nesso causale medico, eziopatogenetico, adeguato e con verosimiglianza preponderante tra i disturbi, tra i sintomi soggettivamente lamentati dall'assicurato e lo stato di salute dell'assicurato oggettivamente osservato, clinicamente e strumentalmente, che appare simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio ab initio (status quo ante).

Per tutto quanto fin qui riepilogato e riassunto, concordando con l'apprezzamento medico del Dr. __________ per __________, in data 18.06.2024 il SMR ha espresso il parere, che ad oggi si conferma, secondo il quale l’assicurato può essere considerato abile al 100% nella sua ed in ogni attività a far data dal 29.09.2023.” (doc. IV/1 pag. 2-8)

I referti del 1° febbraio 2024 del dr. med. __________ e del 26 febbraio 2024 del dr. med. __________, cui ha accennato la dr.ssa med. __________ all’inizio della sua presa di posizione, oltre ad essere presenti nell’incarto prodotto dall’Ufficio AI, sono stati citati nella STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024 ed hanno il seguente tenore:

- referto del 1° febbraio 2024 del dr. med. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, che ha visitato per la prima volta l’assicurato quel giorno:

“Procedere

Ci troviamo di fronte ad un quadro complicato e di difficile interpretazione legato anche alla mancanza di documentazione.

In particolare il paziente mi riferisce che gli sono stati diagnosticati dei neuroni che possono effettivamente essere chiamati in causa nella genesi dei suoi sintomi e la cui genesi è compatibile con il trauma. Prendo atto che ha ricevuto un’infiltrazione probatoria con beneficio (dr. __________) temporaneo.

Tuttavia la risonanza magnetica di maggio 2022 non menziona la possibilità di un neuroma che il paziente mi riferisce essere stato identificato con un controllo ecografico. Suggerisco un controllo con il dr. __________ che potrà eseguire un’ecografia e interpretare i sintomi del paziente anche dal punto di vista clinico in relazione ad un possibile interessamento nervoso. Nel frattempo ho chiesto al signor RI 1 di recuperare il referto della risonanza magnetica che ha recentemente eseguito in Italia.” (pag. 1023)

- referto del 26 febbraio 2024 del dr. __________, specialista in chirurgia della mano e in chirurgia ortopedica e traumatologia:

" Esame radiologico

Esame ecografico eseguito in data 26.02.2024 (Dr. __________): esame ecografico eseguito con sonda lineare a 15 MHz e ad alta definizione 24 MHz Hockey Stick. Dorsalmente e trasversalmente all’avampiede di destra, si identificano i tendini estensori e le diafisi metatarsali. Durante l’ecografia, la dolenzia maggiore è al di sopra del I spazio intermetatarsale in corrispondenza del nervo peroneale profondo. Durante l’esplorazione non è possibile identificare alcun tipo di neurinoma o neuroma. Anche longitudinalmente non è possibile indentificare alcun tipo di neoformazione nervosa o cistica sottocutanea.

RMN piede destro del 30.05.2022: ganglio osseo del Lisfranc sul versante dorsale e laterale del cuboide (1 cm di diametro massimo). Esiti di frattura della diafisi del secondo metatarso e processo consolidativo con edema spongioso dei due segmenti e callo riparativo. Le corticali ossee sono disassate di circa 4 mm sui versanti dorsale e plantare. Diffusa infiltrazione della sottocute dorsale, superficialmente ai tendini estensori del 2° e 3° raggio. In questa localizzazione non sono rilevabili enhancement nodulari riferibili a neuromi.

Valutazione e proposta

Ho spiegato al paziente di non avere trovato alcun tipo di neuroformazione di tipo cicatriziale a livello dei nervi interessati. Pertanto, credo che la problematica possa essere di altra natura, ma non escludo neuromi più sottili e sarebbe necessaria una nuova indagine con RMN eventualmente a 3 Tesla (quella del 2022 è stata una RMN a 1.5 Tesla). Il paziente è informato del referto odierno e attualmente non ho previsto ulteriori controlli presso il mio ambulatorio.” (pag. 1030)

Il 17 dicembre 2024, in seguito alle osservazioni del ricorrente, la dr.ssa med. __________ ha aggiunto:

" Il 12.12.2024 il SMR è stato portato a conoscenza delle osservazioni presentate dall'assicurato, patrocinato dal legale.

Se ne prende atto e si confermano i pareri fino ad ora espressi, per le ragioni già esposte, che di seguito si rinnovano.

Il SMR ha provveduto ad esaminare attentamente e con grande cura ed impegno lo stato di salute del signor RI 1, nel rispetto dei compiti per il quale è stato istituito,

e non si è reso necessario provvedere ad ulteriori apprezzamenti medici e/o a richiedere approfondimenti diagnostici strumentali e/o per immagini ulteriori a quelli già presenti nella documentazione agli incarti, perché già da essi appariva chiaramente delineata e descritta la progressione dello stato di salute dell'assicurato, dalla data dell'infortunio in avanti.

Dalle dichiarazioni rese dall'assicurato, il SMR ha appreso che il 10.11.2021 un sasso di alcuni chili, una pietra, gli cadeva sul piede, al quale indossava scarpe antiinfortunistiche, da una altezza di circa 1.00 - 1.40 mt, ed il dolore che ne conseguiva era tale per cui l’assicurato non si recava subito all'ospedale, ma tornava a casa da lavoro e solo una settimana dopo (il 17.11.2021), si recava al Pronto Soccorso dell'Ospedale __________,

dove veniva posta diagnosi di f[r]attura II metatarso piede destro e gli veniva prescritto di calzare una suola rigida per 4 settimane, con possibilità di camminare e caricare sul piede compatibilmente con il dolore, e farmaci analgesici al bisogno.

La frattura del II metatarso appariva pressoché guarita a partire dal febbraio 2022.

Tuttavia l’assicurato continuava a lamentare dolore e riferiva di usare una stampella per camminare per lunghi tragitti,

e si rivolgeva a numerosi medici che, per trovare una spiegazione a quanto egli riferiva (ovvero dolore e necessità di usare una stampella per deambulare),

lo sottoponevano a numerose visite di diverse branche specialistiche (ortopediche, neurologiche, radiologiche, reumatologiche, terapia del dolore) e a numerosi accertamenti strumentali, dai quali non emergevano segni medici obiettivi di condizioni osteoarticolari e/o neurologiche che potessero essere causa o mediatori, conduttori, con verosimiglianza preponderante, del sintomo dolore lamentato dall'assicurato.

In particolare, il dolore riferito dall'assicurato veniva escluso da pertinenza ortopedico-traumatologica a partire dal 29.03.2022, con conferma di esclusione anche in seconda opinione, in giugno 2023.

Veniva quindi considerato di possibile pertinenza neurologica, ma anche questa ipotesi veniva esclusa dopo esecuzione di un esame strumentale elettroneuromiografico (ENMG), il 16.12.2022 che risultava normale ed in particolare senza nessun segno di lesione dei principali tronchi nervosi periferici, in assenza di criteri completi di Bucarest per porre diagnosi di CRPS,

ed in assenza di segni di neuromi di Morton sia alle indagini ecografiche sia alle indagini RMN (risonanza magnetica).

Per finire, non venivano riscontrati segni per una malattia reumatologica infiammatoria a cui il dolore riferito potesse essere collegato.

Tutto quanto fin qui riassunto e premesso, si desidera evidenziare che dalla documentazione medica messa a disposizione del SMR per la valutazione del caso, emerge congruenza tra il tipo di infortunio descritto dall'assicurato, ed il successivo decorso, fisiologico e favorevole, con guarigione ortopedica dichiarata in marzo 2022, ed i numerosi accertamenti e segni medici, clinici e strumentali (presenti agli incarti e attentamente valutati dal SMR), condotti da esperti specialisti di diverse branche (ortopedia, radiologia, neurologia, terapia del dolore, reumatologia),

tra i quali la già evidenziata simmetria degli arti più volte annotata, dai diversi specialisti ai quali l’assicurato si è rivolto, segno medico, questo, di nessuno dei due arti inferiori esente da carico e di nessuno dei due arti superiori particolarmente sollecitato rispetto al controlaterale.

Si ribadisce che nel caso di un soggetto che deambuli da circa 3 anni usando una stampella, come ripetutamente dichiarato dall'assicurato, per impossibilità a caricare su uno dei due arti inferiori, ci si attenderebbe di trovare un trofismo ridotto (rispetto al controlaterale) a carico dell'arto inferiore impossibilitato all'appoggio, ed un trofismo

aumentato (rispetto al controlaterale), a carico dell'arto superiore sovraccaricato dall'uso della stampella.

Quanto all'assunzione quotidiana di 300 mg di pregabalin, essa non è di per sé indice e/o motivo di inabilità al lavoro, ed è stata certamente tenuta in conto essendo fonte di informazioni mediche circa la natura e l'entità del dolore,

ed in particolare, è proprio tenendo conto dell'andamento delle possibilità terapeutiche proposte all'assicurato, di quelle da lui accettate e rifiutate, e di quella attualmente assunta che, in relazione

a tutte le restanti informazioni mediche contenute agli incarti, in atto non si ravvedono gli estremi per ipotizzare una patologia psichiatrica maggiore meritevole di un approfondimento peritale.” (Doc. IX/1)

2.5. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).

Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).

Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).

Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).

2.6. In concreto, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emanazione della decisione impugnata del 17 settembre 2024, dopo attento esame della documentazione medica agli atti, non ha alcun motivo per scostarsi dalle conclusioni dell’Ufficio AI.

Il medico SMR, dr.ssa med. __________, dopo aver esaminato l’intera documentazione prodotta dall’insorgente ed acquisita dall’assicuratore contro gli infortuni, ha giustamente stabilito che l’interessato, totalmente inabile dal 17 novembre 2021 a causa dell’infortunio subito al piede destro, dal 29 settembre 2023 è invece completamente abile al lavoro in qualsiasi attività.

La dr.ssa med. __________, per giungere a tale conclusione, si è fondata segnatamente sugli atti medici presenti nell’incarto della __________ che contengono una serie di esami medici effettuati sul ricorrente alfine di stabilire l’origine del dolore da lui risentito al piede destro e che è stato oggetto di numerose ipotesi via via smentite nel corso degli accertamenti eseguiti da numerosi specialisti in ambito reumatologico, ortopedico e neurologico.

Questo Tribunale non ignora che la __________ si è sostanzialmente focalizzata sull’eventuale presenza di un nesso causale tra l’infortunio subito ed il dolore al piede destro e che il medico SMR, dr.ssa med. __________, ha ritenuto quale data per stabilire il miglioramento dello stato di salute del ricorrente il referto del 18 settembre 2023 del dr. med. __________, medico interno alla __________, il quale ha sua volta considerato l’assicurato abile al 100% nella propria attività “da un punto di vista ortopedico e puramente infortunistico”.

Tuttavia per i motivi che seguono, ed ampiamente descritti anche dalla dr.ssa med. __________ nella presa di posizione del 12 novembre 2024 (doc. IV/1), confermata il 17 dicembre 2024 (doc. IX/1), prodotta dall’Ufficio AI nelle more processuali, occorre concludere che anche dal lato extrainfortunistico l’assicurato è da considerare completamente abile al lavoro da fine settembre 2023.

Come già rilevato da questo Tribunale nella STCA 35.2023.110 del 3 giugno 2024, il PD dr. med. __________, specialista in neurologia, medico interno della __________, nella valutazione neurologica del 18 luglio 2023 ha, in maniera chiara e convincente, indicato le ragioni per le quali, contrariamente a quanto supposto dalla dr.ssa med. __________, si possa escludere che siano dati i criteri per porre la diagnosi di CRPS (“[…] Dort wurde nun erstmals die mögliche Diagnose eines CRPS geäussert, dies jedoch ohne entsprechende Budapest-Zeichen (ohne Hautverfärbung, ohne Ódem, ohne Asymmetrie im Trophismus, ohne Temperaturunterschiede und ohne Asymmetrie der Schweissneigung bei isolierter Allodynieangabe auf Pinprick). Die auf diese Weise gestellte Verdachtsdiagnose eines CRPS ist nicht gültig bei negativen objektivierbaren Budapest-Zeichen, auch gemäss der Untersuchungsergebnisse von unfallchirurgischer Seite vom 20.02.2023 […]”). Alla medesima conclusione è del resto giunto anche il dr. med. __________ nella sua valutazione del 20 maggio 2023 (“[…] Attualmente non abbiamo una sindrome CRPS e anche la frattura appare ben consolidata […]”).

Questo Tribunale, nella citata sentenza, ha pure condiviso la spiegazione fornita dal PD dr. med. __________ in relazione all’esclusione, quale origine dei disturbi del ricorrente, della diagnosi di sospetta nevralgia nel territorio del nervo peroneo superficiale, prospettata dal dr. med. __________ nel referto del 10 giugno 2023 (“[…] riteniamo piuttosto probabile la presenza di una nevralgia lungo il territorio del nervo peroneo superficiale […]”). Il neurologo ha precisato che tale conclusione appare poco convincente alla luce dell’esito dell’ENMG del 22 dicembre 2022 della Prof. dr.ssa med. __________, capoclinica presso la __________ __________ (“[…] Mit Hinweis auf die negative neurologische Diagnostik einschliesslich Elektrophysiologie der neuroIogischen Abteilung des __________ __________ mit Bericht vom 22.12.2022 ohne ausweisbare objektivierbare nervale Verletzung, konnte die Verdachtsdiagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms nicht bestätigt werden […]”).

Per quanto concerne invece la presenza di un neuroma di Morton post-traumatico, ipotesi sollevata dal PD dr. med. __________ e che il PD dr. med. __________ ha in ogni caso precisato non poter essere ricondotto secondo probabilità preponderante all’infortunio, va rilevato che dai referti del 1° febbraio 2024 del dr. med. __________, specialista FMH in ortopedia e traumatologia e del 26 febbraio 2024 del dr. med. __________, specialista in chirurgia della mano e in chirurgia ortopedica e traumatologia, non sia stato oggettivato alcun neuroma.

Il 1° febbraio 2024 il dr. med. __________ ha accertato che “la risonanza magnetica di maggio 2022 non menziona la possibilità di un neuroma che il paziente mi riferisce essere stato identificato con un controllo ecografico”. Tuttavia dal successivo esame ecografico del 26 febbraio 2024 eseguito dal dr. med. __________, risulta che durante “l’esplorazione non è possibile identificare alcun tipo di neurinoma o neuroma. Anche longitudinalmente non è possibile identificare alcun tipo di neoformazione nervosa o cistica sottocutanea”. Anche la dr.ssa med. __________, neurologa, dopo un attento esame dello stato di salute del ricorrente del 9 gennaio 2024, completata tramite una radiografia del piede destro il 17 gennaio 2024, ha affermato che “dal punto di vista neurologico non indico ulteriori accertamenti o terapie”. Ella ha ritenuto “utile piuttosto un’ulteriore visita ortopedica presso ambulatorio specializzato sul piede.” Come visto, però, l’esame presso il dr. med. __________ non ha dato un esito diverso.

Vero che piccoli neuromi di Morton nello spazio II-III e III-IV erano stati rilevati con la RM del 5 dicembre 2022 dal dr. med. __________. Il medesimo ha tuttavia contestualmente affermato che “al momento non credo che la sintomatologia sia dovuta ai neuromi di Morton” (pag. 676) ed il 18 luglio 2023 il PD dr. med. __________, ha escluso questa possibilità: “Eine sogenannte Morton-Metatarsalgie oder auch Morton-Neurom genannt auf dem Boden einer Bindegewebsveränderung (perineurale Fibrose im Fussbereich) wird jedoch nicht im unfallkausalen Zusammenhang, sondern dem Tragen von zu engen Schuhen oder degenerativ bei Spreizfuss zugeordnet und stellt von daher ein Kompressionssyndrom eines Endastes des N. tibialis dar, mit einer jedoch auch anderen Klinik einer rein belastungsabhängigen Neuralgie mit allfälliger Taubheit im Fusssohlenbereich [1]. Weder ist hierfür aber die Klinik vorliegend typisch, noch ist ein überwiegend wahrscheinlich unfallkausaler Zusammenhang gegeben von neurologischer Seite [1]” (sottolineatura del redattore).

Va pure rammentato che con valutazione del 12 settembre 2023, il dr. med. __________ ha condiviso le conclusioni del PD dr. __________, ponendo in evidenza la circostanza che la frattura al piede destro appaia consolidata ormai da tempo.

Ciò, del resto, risulta anche dal referto dell’8 giugno 2022 del dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, interpellato per una seconda opinione, il quale, sulla base della RMN del 30 maggio 2022, ha rilevato come la frattura al piede destro fosse “ormai consolidata con un callo osseo completo ipertrofico e senza disassamenti significativi e senza elementi di neuroma”.

I referti prodotti dal ricorrente in sede di ricorso, già agli atti ed esaminati sia nell’ambito della procedura dell’assicurazione contro gli infortuni che della procedura in ambito AI, non apportano elementi di novità. Il rapporto del 28 novembre 2022 del dr. med. __________ si riferisce ad un periodo durante il quale l’assicurato era completamente inabile al lavoro e non modifica di conseguenza l’esito della valutazione della sua capacità lavorativa. Anche perché, come visto, a diagnosi di sospetta nevralgia nel territorio del nervo peroneo superficiale da lui prospettata nel referto del 10 giugno 2023 è stata ritenuta poco convincente dal PD dr. med. __________ sulla base dell’ENMG del 22 dicembre 2022 della Prof. dr.ssa med. __________, capoclinica presso la __________ __________.

L’attestato della dr.ssa med. __________, di cui si è già detto in precedenza, si esaurisce nella costatazione del noto dolore al piede destro ma non apporta spiegazioni mediche oggettive in merito alla sua origine. La specialista non si esprime inoltre circa la capacità lavorativa dell’interessato, ma evidenzia come malgrado la riduzione del medicamento pregabalin da 300 mg a 150 mg, il dolore non sia aumentato ma è rimasto stabile. L’assunzione di un medicamento (in concreto: pregabalin), non implica ancora la presenza di un’invalidità. Determinante è semmai l’incidenza dell’eventuale patologia sulla capacità lavorativa della persona assicurata.

Alla luce della documentazione medica agli atti e di quella prodotta dal ricorrente, non vi è pertanto motivo per scostarsi dalle conclusioni del medico SMR, dr.ssa med. __________.

Come approfonditamente motivato nell’annotazione del 12 novembre 2024, in seguito all’infortunio del 10 novembre 2021 era stata posta la diagnosi di frattura del II metatarso del piede destro. Il dr. med. __________ con il sostegno radiologico, oggettivo, della radiografia del 24 marzo 2022, giudicava l’assicurato guarito dal punto di vista ortopedico traumatologico e lo invitava a consultare i terapisti del dolore per valutare se ci fosse una componente neuronale che potesse spiegare il dolore che egli riferiva di accusare (pag. 477).

L'assicurato si è recato al Centro __________, medico di riferimento Dr.ssa med. __________, e veniva preso in carico con le ipotesi diagnostiche di CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) e dolore neuropatico, che, come visto, non sono state confermate in assenza dei criteri diagnostici di Budapest, rispettivamente in assenza di rilievi ENMG.

L’insorgente ha chiesto un secondo parere al dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e traumatologica presso la Clinica __________, che lo ha visitato in due occasioni (il 20 maggio 2022 [pag. 556-558] e l’8 giugno 2022 [pag. 587-588]) e per il quale “gli elementi ortopedici attualmente a disposizione sulla frattura, ormai consolidata, non portano a dare spiegazioni eziologiche degli ampi disturbi e superficiali manifestati dal paziente” (pag. 561) e che “Unico elemento compatibile con lo stato dopo frattura è un leggero edema osseo, per il quale consiglio un trattamento con calcio e vitamina D3 per 2 mesi” (pag. 587).

L’insorgente ha poi chiesto un ulteriore parere al dr. med. __________ e la risonanza magnetica del 5 dicembre 2022 mostrava una fisiologica regressione dell'edema osseo midollare in esiti della frattura e con un buon callo osseo. Si notavano anche dei piccoli neuromi di Morton nello spazio II-III e III-IV ai quali non veniva imputata la sintomatologia descritta dall'assicurato (pag. 676).

II Dr. __________ ha visto ancora l’assicurato il 23 gennaio 2023 (pag. 696) ed il 1° marzo 2023 (pag. 733).__________

Il 16 marzo 2023 la dr.ssa med. __________ ha evidenziato come l’insorgente presentasse una “cute integra, ipercheratosi bordo laterale, non edema, non asimmetria di trofismo, non asimmetria di temperatura, non asimmetria di sudorazione” (pag. 740), il dr. med. __________ il 20 maggio 2023 ha rilevato: “diametro massimo dei polpacci 40 cm bilaterale, diametro della gamba misurato 10 cm prossimale dello spazio articolare mediale del ginocchio 52 cm bilaterale”, e che “non ho segni per una malattia reumatologica infiammatoria” (pag. 799) ed il dr. med. __________ il 10 giugno 2023 ha accertato che “all’ispezione il piede appare normo.conformato” (pag. 812). Anche la dr.ssa med. __________ il 9 gennaio 2024 ha rilevato un “trofismo conservato ai 4 arti” e “riflessi normovalidi e simmetrici ai 4 arti” (doc. C).

Come evidenzia la dr.ssa med. __________, il trofismo di un arto è un segno medico clinico ed è misurabile con l’uso di un metro a nastro, misurandone la circonferenza. Nel caso in cui un soggetto ricorra all’uso costante, per mesi, di una stampella, ci si attenderebbe di trovare una fisiopatologica asimmetria di trofismo, con un trofismo (e quindi una circonferenza minore) misurata all’arto a cui viene sgravato il carico. Quanto accertato dalla dr.ssa med. __________ è un segno medico di nessuno dei due arti inferiori esente da carico e di nessuno dei due arti superiori particolarmente sollecitato rispetto al controlaterale. Nel caso di un soggetto che deambuli da circa tre anni usando una stampella per impossibilità a caricare su uno dei due arti inferiori, ci si attenderebbe di trovare trofismo ridotto (rispetto al controlaterale) a carico dell’arto inferiore impossibilitato all’appoggio ed un trofismo aumentato (rispetto al controlaterale), a carico dell’arto superiore sovraccaricato dall’uso della stampella. Il trofismo degli arti e la simmetricità (o eventuale asimmetricità) è un dato medico oggettivo e misurabile con le circonferenze (cfr. doc. IV/1, pag. 6).

Neppure le numerose indagini esperite per stabilire l’origine del dolore lamentato dall’assicurato (scintigrafia ossea trifasica, eco-color doppler arterioso e venoso degli arti inferiori ed una densitometria ossea) hanno permesso di oggettivare quanto descritto dall’insorgente.

La scintigrafia ossea trifasica (del 14 marzo 2023, dr.ssa med. __________ [pag. 736]) e l'eco-color doppler arterioso e venoso degli arti inferiori (del 3 maggio 2023 del PD dr. med. __________ [pag. 774]) hanno mostrato esiti nei limiti di norma, con un sospetto neuroma posttraumatico (dr. med. __________), poi non confermato (cfr. dr. med. __________), mentre la densitometria ossea (dell’11 maggio 2023 del dr. med. __________ [pag. 791]) un'osteopenia con scarso impatto clinico.

Ora, come rilevato dalla dr.ssa med. __________, il dolore così descritto può manifestarsi solo in presenza di una condizione organica, anatomica, osservabile clinicamente e/o con esami strumentali, e oggettivamente misurabile. Eseguiti gli accertamenti del caso, le diagnosi cui si è giunti ed il quadro medico che si è oggettivamente delineato, non sono oggettivamente emerse lesioni anatomiche del sistema osteoarticolare o disturbi funzionali del sistema nervoso che possano essere causa o mediatori, conduttori, del sintomo dolore lamentato dall'assicurato.

A questo proposito va rammentato che secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è tanto importante la diagnosi quanto le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr. STF 9C_572/2023 del 18 giugno 2024 = SVR 2024 IV 46; STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).

In concreto, l’insorgente è stato sottoposto a numerose visite e accertamenti specialistici, in ambito ortopedico, neurologico, radiologico, reumatologico e di terapia del dolore, dai quali non sono emersi elementi clinici oggettivi atti a far ritenere che il ricorrente sia affetto da una patologia con influenza sulla sua capacità lavorativa. Del resto il medico SMR evidenzia come vi sia una congruenza tra il tipo di infortunio descritto dall'assicurato, ed il successivo decorso, fisiologico e favorevole, con guarigione ortopedica dichiarata in marzo 2022, ed i numerosi accertamenti e segni medici, clinici e strumentali (presenti nell’incarto), condotti da esperti specialisti di diversi ambiti (ortopedia, radiologia, neurologia, terapia del dolore, reumatologia). In particolare va ribadita la simmetria degli arti, rilevata da numerosi specialisti, “segno medico, questo, di nessuno dei due arti inferiori esente da carico e di nessuno dei due arti superiori particolarmente sollecitato rispetto al controlaterale” (doc. IX/1).

Le valutazioni del medico SMR, dr.ssa med. __________, vanno pertanto confermate.

Le censure del ricorrente secondo cui il rapporto finale dell’SMR del 18 giugno 2024 presenterebbe delle gravi lacune poiché non è stato contattato il medico curante, alla pagina 2, nr. 3.1 “limitazioni funzionali” non è stata presa alcuna posizione, non è stato compilato il n. 3.2 “ulteriori limiti e/o risorse” e come documento di riferimento è stato preso solo l’apprezzamento del 19 settembre 2023 relativo alla visita medica del 12 settembre 2023 del dr. med. __________ FMH chirurgia per la __________, non possono essere accolte.

Per quanto concerne l’assenza di contatto con il medico curante, va ribadito che la documentazione agli atti è già sufficiente per decidere circa la capacità lavorativa del ricorrente senza la necessità di effettuare ulteriori accertamenti. Inoltre il medico SMR non aveva motivo di compilare i punti 3.1 e 3.2 del rapporto finale ritenuto come l’insorgente è stato considerato completamente abile, come in precedenza, in qualsiasi attività lavorativa, compresa quella precedentemente esercitata. Inoltre, va evidenziato come la dr.ssa med. __________, nell’annotazione del 12 novembre 2024, sui cui l’insorgente ha potuto esprimersi, ha approfonditamente ed in maniera motivata indicato le ragioni alla base della sua valutazione che non si fonda solo sul referto del 19 settembre 2023 del dr. med. __________.

Circa il medico SMR va rammentato che per l’art. 49 cpv. 1 OAI i servizi medici regionali (SMR) valutano le condizioni mediche del diritto alle prestazioni. Nel quadro della loro competenza medica e delle istruzioni tecniche di portata generale dell’Ufficio federale, essi sono liberi di scegliere i metodi d’esame idonei. Secondo l’art. 49 cpv. 1^bis OAI in vigore dal 1° gennaio 2022 nello stabilire la capacità funzionale (art. 54a cpv. 3 LAI) va considerata e motivata la capacità al lavoro attestata a livello medico nell’attività precedentemente svolta e nelle attività adattate, tenendo conto di tutte le risorse fisiche, psichiche e mentali, nonché delle limitazioni, in termini qualitativi e quantitativi. Ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 OAI se occorre, i servizi medici regionali possono eseguire direttamente esami medici sugli assicurati. Mettono per scritto i risultati degli esami. L’art. 49 cpv. 3 OAI prevede che i servizi medici regionali sono disponibili a fornire consulenza agli uffici AI della regione.

I servizi interni dell’SMR, se ritengono la documentazione prodotta sufficiente, apprezzano sotto l’aspetto medico i reperti esistenti. Il loro compito è di sintetizzare – a beneficio dell’amministrazione e dei tribunali che altrimenti non dispongono necessariamente di simili conoscenze specialistiche – la situazione medica. Non è dunque indispensabile che la persona assicurata venga visitata. L’SMR esegue direttamente esami medici solo se lo ritiene necessario. L’assenza di propri esami diretti non costituisce, di per sé, un motivo per mettere in dubbio la validità di un rapporto SMR se esso soddisfa altrimenti le esigenze di natura probatoria generalmente riconosciute (sentenza 9C_323/2009 pubblicata in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174; cfr. anche sentenza 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012, consid. 4.2 e sentenza 9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1).

Una valutazione sulla base dei soli atti medici (“Aktengutachten”) senza visitare l’assicurato, esplica validamente i suoi effetti se, come nel caso di specie, si dispone di sufficienti elementi risultanti da altri accertamenti personali e se si tratta di valutare la fattispecie sulla base di dati medici oggettivi già accertati, di modo che la valutazione medica diretta della persona assicurata viene messa in secondo piano (cfr. sentenza 9C_524/2017 del 21 marzo 2018, consid. 5.1; sentenza 8C_184/2013 del 7 giugno 2013 consid. 2.5; sentenza 9C_839/2008 del 29 ottobre 2009 consid. 5.4).

In concreto non vi è pertanto stata alcuna violazione da parte dell’Ufficio AI del principio inquisitorio ed in particolare dell’art. 43 LPGA.

A questo proposito, in DTF 145 V 90, al consid. 3.2 il Tribunale federale ha ribadito che nell’ambito delle assicurazioni sociali la procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti devono essere accertato d’ufficio dall’autorità (art. 43 LPGA). Tuttavia, questa regola non è assoluta. La sua portata è limitata dall’obbligo delle parti di collaborare. Ciò implica l’obbligo per la parte di produrre, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto, le prove atte a comprovare i fatti invocati, ritenuto che in caso contrario l’assicurato deve sopportare le conseguenze dell’assenza di prove

In concreto, l’insorgente non ha prodotto alcuna documentazione medica atta a mettere in dubbio quanto accertato dal medico SMR. Egli, pur invocando la possibile presenza di una patologia psicosomatica, non ha neppure allegato alcun certificato medico in merito, neppure di natura psichiatrica.

In queste condizioni non vi è alcun motivo per procedere con ulteriori accertamenti e segnatamente con l’allestimento di una perizia pluridisciplinare come auspicato dal ricorrente.

Va qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base a un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_779/2020 del 7 maggio 2021 consid. 5.2.; STF 8C_611/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 5.2.; STF 8C_139/2019 del 18 giugno 2019 consid. 3.3.; STF 9C_847/2017 del 31 maggio 2018 consid. 5.1.; STF 9C_35/2018 del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del 21 novembre 2017 consid. 7.2.; STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.; STF 8C_794/2016 del 28 aprile 2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo 2013; STF 8C_556/2010 del 24 gennaio 2011 consid. 9), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

2.7. Alla luce di tutto quanto sopra esposto, accertato che il ricorrente è completamente abile al lavoro in qualsiasi attività, compresa quella precedente, dalla fine del mese di settembre 2023, in maniera duratura e stabile, dal 1° ottobre 2023 non ha più diritto alla rendita d’invalidità. Infatti, per l’art. 88a cpv. 1 OAI se la capacità al guadagno dell’assicurato o la capacità di svolgere le mansioni consuete migliora oppure se la grande invalidità o il bisogno di assistenza o di aiuto all’invalidità si riduce, il cambiamento va considerato ai fini della riduzione o della soppressione del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento constatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e presumibilmente continuerà a durare (su questo aspetto cfr. STF 9C_83/2018 del 16 luglio 2018, consid. 4.2: “In caso di modifica della capacità di guadagno, la rendita deve essere soppressa o ridotta con effetto immediato se la modifica appare duratura e di conseguenza stabile (art. 88a cpv. 1 prima frase OAI); si dovrà per contro attendere tre mesi nel caso in cui la natura evolutiva del danno alla salute, segnatamente la possibilità di un peggioramento, non permettesse un giudizio immediato (art. 88a cpv. 1 seconda frase OAI). In generale, per determinare se la rendita d'invalidità debba essere ridotta o soppressa immediatamente o dopo tre mesi, occorre esaminare per il futuro se il miglioramento della capacità di guadagno possa essere considerato come duraturo (cfr. sentenza 9C_78/2018 del 26 giugno 2018 consid. 4.1 con riferimenti).”; per un caso in cui, invece, la soppressione è avvenuta dopo tre mesi [assicurato totalmente inabile al lavoro nella sua precedente attività e, dopo un determinato periodo, completamente abile al lavoro in attività adatte con numerose limitazioni: STCA 32.2021.10 del 22 marzo 2021 {ricorso al Tribunale federale dichiarato irricevibile: STF 9C_264/2021 del 6 luglio 2021}]).

Stabilito che l’insorgente può riprendere la sua precedente attività senza alcuna restrizione e/o limitazione, che non ha ancora raggiunto i 55 anni e che la rendita non gli è stata versata per almeno 15 anni, non deve essere esaminato se ha diritto a misure di reintegrazione, potendosi autointegrare sul mercato del lavoro equilibrato (sul tema cfr. STCA 32.2023.121 del 6 maggio 2024, consid. 2.9 con rinvio alle DTF 141 V 5, DTF 145 V 209, DTF 148 V 321, STF 9C_412/2014 del 20 ottobre 2014, 9C_128/2013 del 4 novembre 2013, 9C_152/2013 del 3 settembre 2013, 9C_11/2012 del 28 febbraio 2012 consid. 2.2.2; 9C_367/2011 del 10 agosto 2011; 9C_228/2010 del 26 aprile 2011, pubblicata in SVR 2011 IVG nr. 73, e riferimenti).

2.8. Secondo l'art. 69 cpv. 1^bis LAI la procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (cfr. DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l’esito del ricorso le spese per complessivi fr. 500 sono poste a carico del ricorrente.

Quest’ultimo chiede tuttavia di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.

2.9. Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio [LAG], nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011.

I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).

Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).

2.10. Nella fattispecie, dalla documentazione agli atti risulta che il ricorrente, nato il __________ 1974 – sposato, con moglie e due figlie (nate nel 1998 e 2000) residenti in Italia – non percepisce né rendite, né prestazioni complementari ed ha una domanda in corso di prestazioni della pubblica assistenza (così come risulta dal certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria, vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________, cfr. doc. VI).

L’assicurato non ha dichiarato di possedere risparmi (cfr. certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria).

Tenuto conto dei dati che risultano dal certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria, vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________, l’assicurato deve quindi essere considerato indigente.

Visto che anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (cfr. STFA del 15 luglio 2003, I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002, U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF 124 V 301, consid. 6; cfr. anche art. 6 cpv. 1 Lag).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. L’istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è accolta.

§ Di conseguenza RI 1 è ammesso al gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.

3. Le spese, per complessivi fr. 500.--, sono a carico del ricorrente. In seguito alla concessione dell'assistenza giudiziaria esse sono per il momento assunte dallo Stato.

4. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti