|
RACCOMANDATA |
|
|
|
|
|
|
Incarto n.
mm |
|
In nome |
|
||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
composto dei giudici: |
Daniele Cattaneo,
presidente, |
|
redattore: |
Maurizio Macchi |
|
segretario: |
Fabio Zocchetti |
|
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza del 24 agosto 1999 del TFA nella causa promossa con ricorsi del 31 maggio 1994 (LAINF 67-68/94) da
|
|
1. __________, rappr. da: avv. __________,
2. __________,
|
|
|
|
contro |
|
|
|
la decisione su opposizione del 4 marzo 1994 emanata da |
|
|
__________,
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
ritenuto, in fatto
1.1. In data 30 maggio 1990, __________, allora alle dipendenze del __________ in qualità di aiuto-pasticciere e venditore, è rimasto vittima di un incidente mentre circolava su un ciclomotore: in tale incidente - così risulta dal certificato medico LAINF 2 giugno 1990 dell'Ospedale __________ - egli ha subito delle escoriazioni al ginocchio, al gomito ed alla mano destri ed una contusione alla spalla destra con movimento di rotazione esterna molto doloroso.
La cura medica è stata dichiarata chiusa il 7 giugno 1990, con una piena capacità lavorativa a far tempo dall'11 giugno 1990 (cfr. doc. _).
Il succitato datore di lavoro aveva assicurato contro gli infortuni il suo personale presso la __________.
1.2. Dal 15 ottobre al 31 dicembre 1990, __________ è stato alle dipendenze della ditta __________ in qualità d'aiuto-ufficio.
Questa ditta aveva stipulato un contratto di assicurazione contro gli infortuni in favore del suo personale con la __________.
1.3. __________ ha comunicato alla __________ di avere subito, nel corso del mese di gennaio 1991, un nuovo evento infortunistico: egli sarebbe scivolato e si sarebbe ferito alla regione posteriore del ginocchio sinistro con un filo di ferro nascosto dalla neve.
1.4. Durante il periodo 13 aprile-22 maggio 1991, __________ è rimasto degente presso il Servizio di chirurgia dell'Ospedale regionale di __________, e ciò a causa dell'insorgere di un "aneurisma spurio infetto posttraumatico dell'arteria poplitea sinistra (Staph. aureus)", affezione trattata chirurgicamente (cfr. doc. _).
1.5. Con decisione formale 15 ottobre 1993, la __________ ha rinviato __________ alla __________.
A mente del primo assicuratore LAINF, i disturbi che hanno reso necessaria la summenzionata degenza ospedaliera sarebbero da ricondurre all'infortunio del gennaio 1991 (cfr. doc. _).
La __________ - dopo aver sentito il parere del proprio medico di fiducia (cfr. doc. _) - ha interposto opposizione contro tale provvedimento, rilevando che i disturbi lamentati dall'assicurato erano da considerarsi conseguenza dell'incidente della circolazione occorsogli il 30 maggio 1990 e, quindi, di competenza della __________ (cfr. doc. _).
Anche l'assicurato ha interposto opposizione.
La __________ ha sostanzialmente ribadito di ritenere responsabile la __________ con decisione su opposizione 4 marzo 1994 (cfr. doc. _).
1.6. __________ e la __________ hanno impugnato tale decisione con ricorsi 31 maggio 1994: entrambi chiedevano che la __________ venisse condannata a riconoscere il proprio obbligo contributivo a dipendenza dei noti disturbi.
Con decisione 17 agosto 1994, il Presidente del TCA ha considerato competente a dirimere la vertenza la Commissione federale di ricorso in materia di assicurazione contro gli infortuni ed ha, pertanto, dichiarato irricevibili i ricorsi.
A sua volta, la Commissione federale di ricorso in materia di assicurazione contro gli infortuni, con pronunzia 25 febbraio 1997, si è dichiarata incompetente ed ha trasmesso le cause all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali.
La __________, rappr. dall'avv. __________, si è aggravata dinanzi al TFA contro il giudizio 25 febbraio 1997 della Commissione federale di ricorso in materia di assicurazione contro gli infortuni, chiedendo che le cause venissero retrocesse al TCA. La __________ e __________, da parte loro, hanno aderito al ricorso.
Il TFA, con sentenza 24 agosto 1999 ha accolto il gravame e, in riforma del giudizio 25 febbraio 1997 della Commissione federale di ricorso in materia di assicurazione contro gli infortuni, ha retrocesso per competenza la causa allo scrivente TCA, rilevando, in particolare, quanto segue:
" … la giurisprudenza ha in effetti sancito in tali vertenze la competenza a statuire dell'autorità giudiziaria cantonale,
anzitutto, per quel che attiene in particolare alla possibile competenza della Commissione federale di ricorso in materia di assicurazione contro gli infortuni, questa Corte ha avuto modo di stabilire non rientrare una fattispecie simile alla presente nelle ipotesi di cui all'art. 109 lett. a-c LAINF, definente in modo esaustivo l'ambito di competenza di essa autorità (cfr. RAMI 1998 n. U 312 pag. 473 consid. 4b),
per quanto concerne poi l'eventuale competenza dell'UFAS giusta l'art. 78a LAINF, il Tribunale federale delle assicurazioni in una recente causa, analoga a quella oggetto di questa procedura, dopo aver dichiarato essere l'Ufficio federale abilitato a dirimere una simile lite solo se invitato a procedere in tal senso da un assicuratore o da un assicurato, ha ammesso la normale competenza dell'adito Tribunale cantonale delle assicurazioni a statuire su una decisione su opposizione di un'assicurazione che, reputato responsabile un altro assicuratore, denegava il suo obbligo di prestare (cfr. sentenza non ancora pubblicata 2 giugno 1999 in re Z., U 343/98),
in queste condizioni, il ricorso di diritto amministrativo non può che trovare accoglimento nel senso che, in riforma del giudizio querelato, la causa è ritrasmessa al Tribunale cantonale delle assicurazioni del Cantone Ticino perché si pronunci sul gravame interposto dalla __________ e da __________ avverso la decisione su opposizione della __________ … "
(STFA 24.8.1999, pag. 3)
1.7. Il 17 dicembre 1999, il TCA ha assegnato alla __________ un termine di 20 giorni per la presentazione della risposta ai ricorsi interposti dalla __________ e da __________ contro la sua decisione su opposizione 4 marzo 1994 (cfr. IV).
1.8. La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dei gravami, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. V).
1.9. Sia __________ che la __________ hanno avuto modo di replicare il 24 gennaio 2000 (cfr. XI), rispettivamente, il 27 gennaio 2000 (cfr. XII).
1.10. Nel corso del mese di marzo 2001, lo scrivente TCA ha richiamato dal dottor __________, rispettivamente, dall'Ospedale __________ di __________, le cartelle cliniche riguardanti __________ (cfr. XVII e XVIII).
considerato in diritto
2.1. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere quale assicuratore deve corrispondere le proprie prestazioni a dipendenza dei disturbi accusati da __________ all'arto inferiore sinistro, sfociati nell'intervento chirurgico dell'aprile 1991.
2.2. In sede di ricorso 31 maggio 1994, la __________ ha affermato di non poter essere tenuta a prestazioni, a prescindere dalla questione della causalità. In effetti, sempre secondo l'assicuratore convenuto, il secondo evento infortunistico sarebbe sopravvenuto posteriormente alla definitiva estinzione della copertura assicurativa:
" Il conflitto di competenza tra le due Compagnie potrebbe già essere risolto, a nostro modo di vedere, dai seguenti elementi.
Come noto, la copertura assicurativa LAINF cessa dopo trenta giuorni dallo scioglimento del rapporto d'impiego. Quest'ultimo è avvenuto il 31 dicembre 1990 da parte della __________.
Dalla dichiarazione d'infortunio inviataci il 18 ottobre risulta quanto segue: "Inf. strada nel bosco innevata, scendendo verso casa sua scivolò e si punse sotto lo stesso ginocchio precedentemente leggermente ferito con filo ferro mascherato sotto la neve".
Ora, dai rilevamenti inviatici dall'Istituto Svizzero di Meteorologia risulta chiaramente che nel mese di gennaio non ha nevicato ma solo in febbraio e precisamente il 5, il 6 ed il 7. Ciò del resto ora ammesso dalla signora __________. È la stessa, anzi, che ha procurato la citata documentazione con il relativo commento.
La Cassa Disoccupazione __________ ci ha d'altra parte comunicato che il signor __________ non ha percepito alcuna indennità nel 1990. Egli si è poi annunciato solo a partire dal 1. aprile 1991.
Riteniamo quindi, come certo, che i trenta giorni di cui dicevasi si siano esauriti prima del secondo ipotetico incidente" (doc. _, p., 3s.).
Tale tesi è fermamente avversata dalla __________, a mente della quale la __________ sarebbe liberata dal suo obbligo contributivo, unicamente qualora dimostrasse d'aver debitamente informato l'assicurato circa la sua facoltà di stipulare un'assicurazione mediante accordo speciale a prolungamento della sua copertura assicurativa (cfr. artt. 3 cpv. 3 LAINF e 8 OAINF):
" (…).
Tuttavia, anche se il secondo infortunio si fosse realmente verificato nel febbraio 1991, ciò non sarebbe sufficiente per escludere la responsabilità della __________ in questo nuovo caso.
Infatti, essa deve ancora dimostrare, conformemente ai suoi obblighi derivanti dall'art. 72 LAINF, che in occasione della cessazione del rapporto di lavoro l'assicurato è stato informato della possibilità di stipulare un'assicurazione mediante accordo speciale a prolungamento della sua copertura assicurativa (artt. 3.3 LAINF, 8 OAINF). Nel caso in cui l'assicuratore non fosse in grado di provare che questa informazione è stata fornita e che l'assicurato ha volontariamente respinto questa offerta, esso deve intervenire per ogni infortunio che si verifichi dopo la fine della copertura dell'assicurazione collettiva come se l'assicurazione mediante convenzione fosse stata conclusa (DTFA 10.04.95 O./Winterthur, in RU 121 V 40).
Ne deriva che, nella fattispecie, la __________ deve ancora fornire la prova d'aver ottemperato al suo dovere d'informare. In mancanza di tale prova, essa deve intervenire per l'infortunio del 1991, anche se questo si fosse verificato dopo il 30 gennaio 1991" (V, p. 2 - la sottolineatura è del redattore).
Da parte sua, questa Corte ritiene di poter rinunciare ad esaminare più da vicino la suevocata problematica, giacché - così come verrà meglio dimostrato in seguito (cfr. consid. 2.10.) - la responsabilità della __________, in ogni caso, non potrebbe venir ammessa.
2.3. Per determinare se è dato l'obbligo contributivo della __________ - assicuratore LAINF del __________ - oppure della __________ - assicuratore infortuni della ditta __________ - occorre verificare se i disturbi lamentati da __________ nella primavera del 1991 sono da ritenere una conseguenza, naturale ed adeguata, dell'infortunio 30 maggio 1990 oppure di quello che sarebbe sopravvenuto nel febbraio 1991. Al riguardo, va subito precisato che - grazie alle informazioni fornite dall'Istituto svizzero di meteorologia in merito alle precipitazioni nevose (cfr. doc. _) - si è potuto appurare che il secondo infortunio avrebbe avuto luogo, non già nel gennaio 1991, mese durante il quale non vi furono precipitazioni, ma bensì il 5 febbraio 1991.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 in fine).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità.
In questo contesto, va ancora ricordato che - diversamente da quanto succede nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie - l'assicuratore LAINF risponde delle conseguenze di un evento assicurato anche dopo la fine del rapporto assicurativo e, in virtù dell'art. 77 cpv. 1 prima frase LAINF, in caso d'infortunio, le prestazioni sono effettuate dall'assicuratore presso il quale l'interessato era assicurato al momento dell'evento infortunistico (cfr. al proposito, DTF 116 V 51).
2.7. In data 30 maggio 1990, __________, in sella al proprio motorino, è, dunque, rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale.
L'assicurato è stato curato ambulatorialmente presso l'Ospedale __________ di __________. Con certificato datato 2 giugno 1990, i medici hanno diagnosticato delle escoriazioni al ginocchio destro, al gomito destro ed alla mano destra nonché una contusione alla spalla destra (cfr. doc. _).
La cura medica è stata dichiarata chiusa a contare dal 7 giugno 1990 e __________ ha ripreso la propria attività lavorativa l'11 giugno 1990 (cfr. doc. _).
In data 10 luglio 1990, il medico curante dell'assicurato, il dottor __________, ha certificato una nuova incapacità lavorativa a far tempo dal 9 luglio 1990 (doc. _).
Interpellato in merito dalla __________, il curante ha posto la diagnosi di flebotrombosi profonda poplitea sinistra, precisando, al riguardo, citiamo: "alcuni giorni dopo l'infortunio si è instaurata la classica sintomatologia" (cfr. doc. _).
L'assicuratore LAINF convenuto ha tranquillamente riconosciuto la propria responsabilità ed ha corrisposto le prestazioni assicurate. In particolare, esso ha versato indennità giornaliere durante il periodo 9-29 luglio 1990 (cfr. doc. _).
Il 13 aprile 1991, __________ si è recato presso il PS dell'Ospedale Regionale di __________, a causa di un arrossamento del cavo popliteo.
Dal rapporto operatorio 13 aprile 1991 si evince che l'assicurato ha, per la prima volta, riferito di "… essersi perforato con un filo di ferro in maniera "superficiale" il poplite nel mese di gennaio, cadendo in un bosco su un filo di ferro che si è rizzato di dietro e gli ha procurato detta lesione" (doc. _).
Nel corso dell'intervento chirurgico, i medici - che, in un primo tempo, avevano diagnosticato un ascesso profondo - hanno riscontrato la presenza di un aneurisma spurio infetto dell'arteria poplitea sinistra (cfr. doc. _).
La degenza ospedaliera si è protratta sino al 22 maggio 1991.
Verso la fine del 1991, la __________ ha iniziato a nutrire dei dubbi circa l'origine dei disturbi accusati da __________ all'arto inferiore sinistro.
In quest'ottica, l'assicuratore convenuto ha predisposto una visita di controllo fiduciaria presso il dottor __________, spec. FMH in chirurgia della mano (cfr. doc. _).
Per quanto qui d'interesse, il succitato specialista, che ha visitato l'assicurato in data 17 settembre 1992, ha risposto affermativamente alla questione di sapere se l'intervento chirurgico dell'aprile 1991 fosse o meno una conseguenza dell'evento traumatico 30 maggio 1990 (cfr. doc. _, p. 5).
Dal 21 dicembre 1992 al 28 gennaio 1993, __________, a causa di un'artrite settica del ginocchio sinistro e di un'ischemia all'arto inferiore sinistro, ha nuovamente soggiornato presso l'Ospedale Regionale di __________o, dove è stato sottoposto ad artroscopie per lavaggi e revisione della patella (cfr. doc. _).
In data 18 febbraio 1993, l'assicurato è stato periziato dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia, per conto dell'assicurazione per l'invalidità.
Il dottor __________ - facendo sostanzialmente propria la valutazione del dottor __________ - ha riconosciuto un'eziologia post-traumatica alle lesioni alla gamba sinistra (cfr. doc. _, p. 15).
Va inoltre osservato che il suddetto specialista ha giustificato la contraddittorietà esistente fra quanto dichiarato dall'assicurato e quanto invece risulta dal certificato di cui al doc. _, sostenendo che i medici dell'Ospedale __________ avrebbero confuso la gamba sinistra con la destra (doc. _, p. 2).
Il 18 giugno 1993, la __________ ha interpellato il PD dott. __________, __________ del Reparto di Chirurgia dell'Ospedale regionale di __________, chiedendogli precisazioni in merito alla natura del noto aneurisma (cfr. doc. _).
Queste le considerazioni enunciate dal Prof. __________:
" a) L'aneurisma riscontrato nel gennaio del 1991 è dovuto in modo certo ad un infortunio.
b) ci sono due incidenti nell'anamnesi del paziente.
Un infortunio nell'estate 1990 con il motorino con una contusione della gamba sinistra ed una flebite curata conservativamente e nello stesso tempo vi è anche un incidente del gennaio 1991, in cui il paziente sarebbe scivolato nel bosco e gli si sarebbe conficcato un pezzo di ferro nel cavo popliteo sinistro. Per noi è estremamente difficile decidere quale degli incidenti sia stato il causale per l'insorgenza dell'aneurisma spurium ma è sicuramente una conseguenza postinfortunistica"
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Da parte sua, il dottor __________, specialista in chirurgia consultato dalla __________, si è dichiarato sostanzialmente d'accordo con la tesi difesa dai suoi colleghi __________ e __________:
" Il caso sembra assai chiaro: infortunio del 30.5.1990 a carico della __________. Dal certificato di __________ si rilevano le diagnosi di escoriazioni al ginocchio destro e anche in altre parti del corpo; non è nominato il ginocchio sinistro.
Faccio notare la perizia da parte del Dr. __________, il quale rimarca come sia facile confondere la parte destra e sinistra mutando la posizione del paziente da prona a supina, cosa che si esegue regolarmente quando si valuta un cavo popliteo.
Inoltre il Dr. __________, nei certificati del luglio 1990, rimarca il sospetto di flebotrombosi profonda della poplitea sinistra, caso assunto da __________ riguardante l'infortunio 30 .5.1990. Il medico consulente della __________, il dottor __________, si esprime in maniera assai inequivocabile riguardo il nesso di causalità con l'infortunio 30.5.1990 di pertinenza __________.
L'asserito infortunio del gennaio 1991, non può essere preso in considerazione, in quanto il paziente si trovava in regolare cura e controllo presso il Dr. __________ che ha ben fatto notare con lo scritto del 24.4.1991 che il paziente avrebbe asserito di aver subito un infortunio nel gennaio 1991 con un filo di ferro. Tale trauma, tuttavia, non sarebbe stato riscontrato da parte del Dr. __________, fatto che se fosse stato importante al punto da portare ad un aneurisma spurium dell'arteria poplitea, senza dubbio sarebbe stato visualizzato, constatato e diagnosticato dal Dr. __________.
Ribadisco ulteriormente che la problematica accertata nel luglio 1990 riguardante il cavo popliteo sinistro sono di importanza fondamentale e pertanto il caso è di pertinenza __________.; d'altro canto, il Dr. __________ è piuttosto chiaro a questo riguardo, come del resto anche il Dr. __________ ed il Dr. __________ che regolarmente ha seguito il paziente"
(doc. _).
Una minore convinzione riguardo alla causa dell'aneurisma spurio, è stata esternata dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia, altro medico fiduciario dell'assicuratore infortuni insorgente, il quale ha, fra l'altro, pure evocato l'ipotesi che la suddetta patologia abbia un'origine morbosa, per la precisione che essa sia da ricondurre ad un'infezione contratta iniettandosi la droga:
" (…).
Falls im Januar 91 tatsächlich eine perforierende Verletzung im linken Popliteabereich mit einem Draht stattgefunden hat, ist es durchaus möglich, dass das Aneurysma auf Grund dieser Verletzung entstanden ist. Allerdings ist es eher wahrscheinlich, dass das Aneurysma bereits auf den bei der Waad-Versicherung versicherten Unfall vom 30.5.90 zurückgeht und dass die im Anschluss an dieses erste Ereignis festgestellte Venenthrombose im Popliteabereich bereits Ausdruck des Aneurysma war und möglicherweise gar keine Venenthrombose verlegenen hat. Eine arterielles Aneurysma in dieser Region kann durch Kompression des venösen Abfluss verhindern und dadurch das Bild einer venösen Thrombose vortäuschen. Eine weitere Möglichkeit besteht bei diesem HIV-positiven ehemaligen Fixer darin, dass er das linke Bein für Injektionen benützt hat und den Infekt der Arterie (Aneurysma spurium) dadurch in den Körper hineingetragen hat. Diese Möglichkeit erachte ich als die Wahrscheinlichste.
Ich bin klar der Meinung, dass die Übernahme der Behandlung des Aneurysmas spurium nicht zu Lasten der "__________" zu gehen hat"
(doc. _).
Nel febbraio 1994, anche il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica interpellato dalla __________, si é interessato al caso di __________.
Questo il suo apprezzamento:
" Le 30.05.90, accident de la circulation au volant d'une motocyclette. Consultation le même jour à l'Ospedale __________, où l'on diagnostique des éraflures et des contusions au membre supérieur et au membre inférieur à droite. La dernière consultation remonte au 07.06.90. La reprise du travail à 100% est fixée au 11.06.90. Il s'agit donc d'un accident sans gravité.
En juillet 90, thrombo-phlébite profonde poplitée à gauche. Le Dr. __________ mentionne quelque chose sous facteur étranger, qui n'est pas compréhensible, même pour mon assistante médicale qui connaît bien l'italien.
Le traitement instauré est conservateur, la reprise du travail à 100% est possible le 30.07.90. Ici aussi, l'affection semble être sans gravité.
Dans un certificat de mai 91, le Dr. __________ de l'Ospedale __________, diagnostique un anévrisme de l'artère poplitée gauche.
Un tel anévrisme est très probablement post-traumatique, un anévrisme congénital est moins probable, il est possible que la thrombose veineuse de juillet 90, en ait été le premier symptôme: compression veineuse par l'anévrisme.
Même s'il y a un doute sur le côté blessé en mai 90, je pense qu'il faut admettre que les lésions vasculaires sont secondaires à un traumatisme. La thrombose apparue quelques semaines après le traumatisme de mai 90, peut être en rapport de causalité avec le traumatisme de mai 90. L'anévrisme de l'artère poplitée gauche, traitée au printemps 91, peut aussi être en rapport de causalité avec cette accident par distorsion (hyper-extension) du genou gauche, cependant une telle distorsion aurait été grave, douloureuse e donc symptomatique. Un tel rapport de causalité est peu probable. L'anévrisme est plus probablement en rapport de causalité avec une blessure perforante du creux poplité par un fil de fer, survenue en janvier 91. Il s'est agi d'une plaie non traitée immédiatement, compliquée d'une surinfection aux staphylocoques dorés. Les certificats de l'Ospedale __________ mentionnent, comme cause de l'anévrisme, cette lésion traumatique par fil de fer, et non pas l'accident à motocyclette (certificats du 13.04 et du 22.05.91).
L'estimation du Dr. __________, dans un certificat du 24.04.91, me semble être très discutable, d'autant plus que M. __________ ne s'est pas rendu en consultation auprès du Dr. __________ après la lésion traumatique du creux poplité.
Dans une expertise datée du 17.09.92, le Dr. __________ estime qu'il y a probablement une erreur dans le certificat initial de l'Ospedale __________. Je ne vois pas du tout ce qui lui permet d'affirmer qu'il y a une erreur dans la rédaction du certificat.
Ce n'est que 3 ans plus tard que le dossier est soumis au médecin conseil, ce que je trouve inadmissible de la part d'une assurance de la notoriété de la __________.
Le dossier est présenté au Dr. __________. Le Dr. __________ estime - je suis du même avis - qu'il est impossible, après 3 ans, de se prononcer de façon objective sur la relation de causalité naturelle et adéquate, avec les troubles actuels.
Il estime - ici nous sommes en contradiction le Dr. __________ et moi - même si je comprends bien le point de vue du Dr. __________ - que le cas doit être pris en charge comme conséquence de l'accident du 30.05.90, même si la relation n'est pas évidente, compte tenu des lésions banales, car plusieurs médecins l'affirment dans leurs rapports. Il estime que l'accident de janvier 91, ne peut pas être apprécié objectivement.
Il est tout à fait regrettable que les deux médecins de la __________ soient d'un avis contraire. Cependant, je pense que l'anévrisme artériel est en rapport de causalité avec la lésion perforante du creux poplité gauche, de janvier 91, et non pas avec les éraflures et les contusions de l'accident de mai 90, même si ces contusions se sont compliquées d'une thrombose à la jambe gauche"
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Il dottor __________ ha ancora avuto modo di prendere posizione riguardo alla valutazione enunciata dal collega __________, invitando finalmente la __________ a voler prendere a proprio carico il caso, a condizione che fosse dimostrato che, nel febbraio 1991, l'assicurato è effettivamente rimasto vittima di una lesione perforante dell'arteria poplitea:
" 1. Falls im Januar 91 tatsächlich eine perforierende Verletzung mit einem Draht in der linken Poplites stattgefunden hat, ist es durchaus möglich, dass dadurch ein Aneurysma spurium (infiziertes Aneurysma der Arteria poplitea) entstanden ist. Aus den Akten geht aber nicht hervor, ob ein derartiger Unfalltatbestand im Januar 91 effektiv vorhanden gewesen war.
2. In seinem Bericht vom 3.2.94 hält Dr. __________, beratender Arzt der "Waad" fest, dass aus seiner Sicht die Möglichkeit eines Zusammenhanges zwischen dem Aneurysma und dem Unfall von 1990 bestehe, dass er aber die Kausalität mit grösserer Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit der perforierenden Drahtverletzung Anfangs 91 sehe.
3. Eine weitere Möglichkeit des Entstehens eines Aneurysma spurium ist die Verwendung der Bein- und Poplitealvenen zur Injektion von Heroin, wie sie bei diesem bekannten Fixer mit einiger Wahrscheinlichkeit stattgefunden hat.
4. Retrospektive die Kausalität klar einem der obengenannten Möglichkeiten zuzuweisen ist fast nicht möglich. Ich empfehle, den Fall zu übernehmen, falls klar nachgewiesen werden kann, dass im Januar 91 (__________) tatsächlich eine perforierende Verletzung der Poplitea stattgefunden hat. Gelingt dieser Nachweis nicht, ist die Wahrscheinlichkeit eines Zusammenhanges mit dem Ereignis vom Mai 90 oder mit den Fixergewohnheiten eben doch sehr gross. Auch Dr. _____ hält in seinem Bericht vom 3.2.94 fest, dass die im Sommer 90 aufgetretene Phlebothrombose möglicherweise Ausdruck eines bereits damals bestehenden Aneurysma war. Allerdings kann ein klarer medizinischer Beweis, dass dem so war, ebenfalls nicht gebracht werden" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore).
Fra gli atti di causa figura, infine, un secondo referto allestito dal dottor __________, al quale la __________ aveva verosimilmente provveduto a sottoporre la valutazione 23 marzo 1994 del dottor __________:
" (…).
Il paziente è tossicodipendente ed è in cura metadonica presso il Dr. __________, per cui il collega controllava regolarmente il paziente (nel senso di visita medica) per potergli fornire le pastiglie di metadone. Ordunque, quando a suo tempo parlai con il Dr. __________, egli stesso mi confermò che, per sua abitudine, conoscendo i tossicodipendenti, controllava globalmente tutto il corpo del paziente ed il Dr. __________ non trovò alcunché che potesse evocare il sospetto che il paziente avesse subito un infortunio nel gennaio 1991 e, tanto meno, con qualche cosa di perforante nel qual caso sarebbe stato avantutto visualizzato e, secondariamente, si sarebbe sospesa la cura metadonica in quanto poteva anche essere il punto di entrata di un ago.
Non è così semplicistico ma, del resto, anche umanamente comprensibile quanto scrive __________ che il sottoscritto si è solo allineato sulla presa di posizione del Dr. __________ e sul fatto che vi sia stata confusione fra la gamba destra e sinistra dalla posizione prona e supina. Essenzialmente posso affermare che questo sia fattibile, ma la presa di posizione principale avviene dal medico trattante e curante di questo paziente che, regolarmente lo ha seguito e che per ovvi motivi, ha dovuto controllarlo minuziosamente.
L'unica osservazione che posso fare allo scritto del Dr. __________ è proprio quella.
La base della mia presa di posizione è data da un colloquio confidenziale con il Dr. __________, il quale gode di tutta la mia stima e che conosco molto coscienzioso specie con i pazienti in cura metadonica, considerando anche essere uno dei pochi medici che pratica queste cure nel Cantone.
Inoltre il fatto che già nel 1990 fosse stato trovato un gonfiore al cavo popliteo sinistro (per antecedente all'asserito infortunio) e che il Dr. __________ avesse sospettato una trombosi profonda del cavo popliteo sinistro, fa pensare che già allora vi fosse una patologia vascolare in questa sede e che sia sfociata in un aneurisma della poplitea" (doc. _).
2.8. A titolo preliminare, questo TCA non può esimersi dal sottolineare il fatto che talune circostanze connesse con il secondo infortunio annunciato da __________, suscitano forti perplessità.
Di questo secondo evento traumatico, l'assicurato ne ha parlato, per la prima volta, soltanto in occasione del suo ricovero presso l'Ospedale regionale di __________o, così come risulta dal rapporto operatorio 13 aprile 1991 del Prof. __________ (cfr. doc. _: "… il paziente, HIV positivo, ex-tossicomane, sotto 20 pastiglie di Ketalgina al giorno, si presenta in pronto soccorso perché da due giorni ha un cavo popliteo arrossato. (…). Nell'anamnesi racconta inoltre di essersi perforato con un filo di ferro in maniera "superficiale" il poplite nel mese di gennaio, cadendo in un bosco su un filo di ferro che si è rizzato di dietro e gli ha procurato la detta lesione. Avrebbe sanguinato poco. Nei giorni seguenti però gonfiore alla gamba e sospetta diagnosi di tromboflebite" - la sottolineatura è del redattore).
Dalla cartella clinica di __________ emerge che quest'ultimo è stato sottoposto a regolari visite di controllo - il 12 febbraio 1991, il 4 marzo 1991 ed il 10 aprile 1991 - senza che il dottor __________ abbia potuto riscontrare la presenza di gonfiore alla gamba sinistra né, tantomeno, di una lesione perforante (cfr. cartella clinica p. 13-14).
Ora, il fatto che il curante, in occasione della visita del 12 febbraio 1991 - eseguita, quindi, a distanza di soli 7 giorni dalla data del presunto infortunio - non abbia riscontrato nulla di sospetto, genera degli interrogativi, se si considera che i controlli avvenivano con una particolare accuratezza, dovendo il medico curante accertare proprio l'assenza di lesioni perforanti, così come riconosciuto da __________ (cfr. doc. _ 1: "Il Dr. __________, che mi segue da 12 anni (in cura con Metadone) e che come risaputo mi sottopone a regolari minuziosi controlli su tutto il corpo, …" - la sottolineatura è del redattore). Del resto, è lo stesso dottor __________ ad aver, per primo, manifestato perplessità circa l'attendibilità di quanto dichiarato dal suo paziente (cfr. doc. _: "Il paziente sopraccitato è stato operato il 13 aprile 1991 all'Ospedale __________ di __________ (reparto di chirurgia, PD dr. __________) per un aneurisma spurio dell'arteria poplitea sinistra. Il paziente ha accennato quale causa ad una lesione perforante poplitea nel mese di gennaio scorso con un filo di ferro. Tale trauma, pur seguendo regolarmente il paziente, non mi è stato annunciato. (…). Personalmente ritengo più probabile questo avvenimento [l'infortunio 30 maggio 1990, n.d.r.] come causa dell'aneurisma post-traumatico, che non l'avvenimento di gennaio che pur avrebbe dovuto sanguinare, a me non noto", cfr., pure, doc. _).
Per quel che riguarda l'infortunio del 30 maggio 1990, va segnalata una contraddizione fra quanto risulta dal certificato 2 giugno 1990 dell'Ospedale __________ (cfr. doc. _) e quanto invece sostenuto dall'assicurato.
In effetti, dal summenzionato atto medico emerge che, a causa del noto incidente della circolazione, __________ ha riportato lesioni alla parte destra del corpo, segnatamente al ginocchio destro. In sede di ricorso 31 maggio 1994 - così come, del resto, era già stato il caso in precedenza - l'insorgente ha fatto valere che, in realtà, sarebbe stata lesa anche la parte sinistra del corpo (cfr. doc. _, p. 1: "Poiché l'investimento è avvenuto sulla mia destra in quel preciso momento mi duole dappertutto ma in modo particolare la spalla destra che ha ricevuto un forte urto. Il controllo, sommario, dice che la parte colpita è la destra. Nessuna frattura. Si precisa trattarsi inoltre di escoriazioni e contusioni varie. Si tralascia di controllare la parte sinistra pure colpita dalla successiva caduta col ciclomotore e che presenta escoriazioni e contusioni sotto il ginocchio sinistro" - la sottolineatura è del redattore).
Al riguardo, il dottor __________, autore del rapporto 17 settembre 1992, ha affermato che si deve presupporre che vi sia stato uno scambio di parte nel certificato di __________ (cfr. doc. _). Un parere analogo è stato poi manifestato sia dal dottor __________, che ha allestito la perizia 4 maggio 1993 per conto dell'UAI (cfr. doc. _, p. 2: "… il medico di fiducia dell'assicurazione [il dottor __________, n.d.r.] interpreta la discrepanza come errore dell'assistente dell'ospedale di __________ che ha scambiato le due gambe durante la stesura del rapporto. Nonostante quanto si pensi generalmente, errori di questo genere sono frequenti, quando si tratta di lesioni apparentemente non serie dovute alla proiezione mentale dell'esame passando dalla posizione supina a quella prona") sia dal dottor __________, medico interpellato dalla _________(cfr. doc. _).
Alla luce della dinamica dell'incidente stradale che ha visto coinvolto il ricorrente (__________è stato investito da un'autovettura proveniente dalla destra e, a seguito di ciò, è caduto con il suo ciclomotore sul lato sinistro), il TCA non considera affatto inverosimile che l'arto inferiore sinistro possa essere rimasto, anch'esso, in qualche modo menomato e che, data la banalità delle lesioni, queste ultime possano non essere state certificate dai sanitari dell'Ospedale __________. Del resto, va osservato come la stessa __________ abbia riconosciuto la propria responsabilità relativamente ai disturbi sopravvenuti nel corso del mese di luglio 1990 - disturbi che hanno interessato la gamba sinistra, così come attestato dal dottor __________ (cfr. doc. _) - riconoscendo, di fatto, l'esistenza di un nesso di causalità con l'infortunio del 30 maggio 1990 (cfr. consid. 2.7.). Tale modo di procedere è stato, d'altronde, avallato dal dottor __________, il quale ha affermato che la trombosi profonda alla gamba sinistra diagnosticata nel luglio 1990, ha costituito una complicazione dell'evento traumatico del maggio 1990 (cfr. doc. _ in fine).
2.9. Vagliata la documentazione medica all'inserto, questo Tribunale ritiene ormai assodato che i disturbi insorti nella primavera del 1991, hanno un'eziologia traumatica.
A questa conclusione è giunto, in primo luogo, il Prof. dott. __________, __________ di chirurgia presso l'Ospedale regionale di __________, il quale, interpellato al riguardo dalla __________, ha dichiarato che, citiamo: "L'aneurisma riscontrato nel gennaio del 1991 è dovuto in modo certo ad un infortunio" (doc. _).
Analogo parere è stato pure manifestato dal dottor __________, a mente del quale l'aneurisma spurio costituisce una conseguenza diretta dell'infortunio 30 maggio 1990 (doc. _, p. 5), dal dottor __________, il quale, nel referto peritale 4 maggio 1993 da lui allestito per conto dell'UAI, riferisce di "… lesioni alla gamba sinistra di origine post-traumatica ..." (doc. _ - la sottolineatura è del redattore) nonché, infine, dal dottor __________, chirurgo ortopedico consultato dall'assicuratore convenuto (cfr. doc. _:"Un tel anévrisme est très probablement post-traumatique, un anévrisme congénital est moins probable, …" - la sottolineatura è del redattore).
Il solo ad aver accennato alla possibilità che il danno alla salute lamentato da __________ presenti una natura morbosa, è stato il dottor __________, secondo il quale l'assicurato, noto tossicodipendente, potrebbe aver utilizzato la gamba sinistra per iniettarsi la droga (cfr. doc. _: "Eine weitere Möglichkeit des Entstehens eines Aneurysma spurium ist die Verwendung der Bein- und Poplitealvenen zur Injektion von Heroin, wie sie bei diesem bekannten Fixer mit einiger Wahrscheinlichkeit stattgefunden hat"). Al di là del fatto che quella evocata dal medico fiduciario della __________ non è altro che una semplice ipotesi, la sua opinione - peraltro isolata - non è atta ad infirmare quella, ben più autorevole, difesa dal Prof. dott. __________ (e da altri suoi colleghi), secondo il quale, lo si ricorda, all'origine dell'aneurisma spurio vi è certamente un evento infortunistico.
2.10. Accertata la natura traumatica del danno alla salute presentato dall'assicurato, non rimane che stabilire se alla sua origine vi sia l'infortunio del 30 maggio 1990, assicurato presso la __________, oppure quello, datato 5 febbraio 1991, di pertinenza della __________.
Questa Corte, valutando le prove secondo l'abituale criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.4.), ritiene che all'origine del noto aneurisma spurio all'arto inferiore sinistro, vi sia stato l'evento traumatico assicurato dalla __________.
Intanto, una buona parte dei medici che si sono interessati al caso ora sub judice - fatta eccezione per il dottor __________, medico di fiducia dell'assicuratore convenuto (cfr. doc. _) - si sono espressi proprio in tal senso. Si cita qui il dottor __________ (cfr. doc. _: "Personalmente ritengo più probabile questo avvenimento [l'infortunio 30 maggio 1990, n.d.r.] come causa dell'aneurisma post-traumatico, che non l'avvenimento di gennaio, che pur avrebbe dovuto sanguinare, a me non noto"), il dottor __________, specialista consultato dalla __________ (cfr. doc. _, p. 5), il dottor __________ (cfr. doc. _: "Ribadisco ulteriormente che la problematica accertata nel luglio 1990 riguardante il cavo popliteo sinistro è di importanza fondamentale e pertanto il caso è di pertinenza __________, …" e doc. _), il dottor __________ (così almeno si evince dal rapporto 3 febbraio 1994 del dottor __________ - cfr. doc. _) e, infine, il dottor __________ (cfr. doc. _: "Gelingt dieser Nachweis nicht, ist die Wahrscheinlichkeit eines Zusammenhanges mit dem Ereignis vom Mai 90 oder mit den Fixergewohnheiten eben doch sehr gross").
In secondo luogo, e soprattutto, lo scrivente TCA ha già avuto modo di esternare i propri dubbi a proposito dell'esistenza medesima dell'evento infortunistico del 5 febbraio 1991. Decisivo è stato giudicato il fatto che il dottor __________ - in occasione della visita di controllo del 12 febbraio 1991, volta proprio ad accertare l'assenza di lesioni perforanti - non abbia rilevato alcuna ferita sul corpo di __________. In questo ordine d'idee, si deve ammettere che é oltremodo curioso che, a distanza di soli 7 giorni, il cavo popliteo sinistro - perforato, a detta dell'assicurato, da un filo di ferro - non presentasse almeno delle cicatrici. È indubbio che tale circostanza riveste la sua importanza nell'ottica di definire l'eziologia dell'aneurisma spurio diagnosticato nell'aprile 1991, così come ha avuto modo di sottolineare il dottor __________ (cfr. doc. _: "Il paziente è tossicodipendente ed è in cura metadonica presso il Dr. __________, per cui il collega controllava regolarmente il paziente (nel senso di visita medica) per potergli fornire le pastiglie di metadone. Ordunque, quando a suo tempo parlai con il Dr. __________, egli stesso mi confermò che, per sua abitudine, conoscendo i tossicodipendenti, controllava globalmente tutto il corpo del paziente ed il Dr. __________ non trovò alcunché che potesse evocare il sospetto che il paziente avesse subito un infortunio nel gennaio 1991 e, tanto meno, con qualcosa di perforante nel qual caso sarebbe stato avantutto visualizzato e, secondariamente, si sarebbe sospesa la cura metadonica in quanto poteva essere anche il punto di entrata di un ago").
2.11. Discende dalle suesposte considerazioni che il gravame di __________ risulta fondato, avendo egli postulato che la __________ venisse condannata a riconoscere la propria responsabilità relativamente ai disturbi insorti nella primavera del 1991.
Nella misura in cui la __________ ha chiesto che fosse accertata l'assenza di un suo obbligo contributivo per quel che concerne i summenzionati disturbi localizzati alla gamba sinistra, il ricorso da essa interposto merita parimenti tutela e, di conseguenza, la decisione su opposizione emanata della __________ - la quale aveva, da parte sua, riconosciuto l'esistenza di una relazione di causalità con l'evento traumatico del febbraio 1991 - va senz'altro annullata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso 31 maggio 1994 di __________ è accolto.
§ La decisione su opposizione 4 marzo 1994 della __________ è annullata.
§§ La __________ è condannata a versare all'assicurato le prestazioni legali a dipendenza dei disturbi da lui accusati alla gamba sinistra a far tempo dalla primavera del 1991.
2.- Il ricorso 31 maggio 1994 della __________ è accolto.
§ La decisione su opposizione 4 marzo 1994 della __________ è annullata.
§§ È accertata l'assenza di un obbligo contributivo a carico della __________ relativamente ai disturbi alla gamba sinistra insorti nella primavera del 1991.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti