Raccomandata |
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Incarto n.
mm/sc |
Lugano
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In nome |
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Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni |
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Giudice Daniele Cattaneo |
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con redattore: |
Maurizio Macchi, vicecancelliere |
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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 19 dicembre 2003 di
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__________
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contro |
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la decisione del 16 ottobre 2003 emanata da |
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__________
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
ritenuto, in fatto
1.1. In data 7 ottobre 1985, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di tecnico edile e, perciò, assicurato contro gli infortuni presso l'__________ - ha subito un trauma distorsivo alla caviglia destra nello scendere da una scala.
Il dott. __________, in occasione della consultazione del 5 novembre 1985, ha diagnosticato una insufficienza legamentare alla caviglia destra nonché uno stato dopo distorsione (cfr. doc. _).
L'Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo.
1.2. Il 9 agosto 2002 __________ è rimasto vittima di un secondo evento infortunistico, notificato all'__________ soltanto nel corso del mese di novembre 2002 (doc. _).
Durante una passeggiata in montagna, egli è scivolato lungo un ripido pendio ed è andato a sbattere con i piedi in avanti contro una roccia. I piedi si sono girati all'interno e l'assicurato ha accusato per un attimo un fortissimo dolore (cfr. doc. _).
In data 12 novembre 2002, egli ha consultato il PD dott. __________, chirurgo ortopedico, il quale ha diagnosticato una instabilità post-traumatica del retropiede bilaterale e proposto un'osteotomia sopramalleolare di valgizzazione bilaterale ed una plastica legamentare fibulo-talare anteriore (cfr. doc. _), intervento effettivamente eseguito all'inizio del mese di gennaio 2003 (cfr. doc. _).
1.3. Con decisione formale del 1° aprile 2003, l'assicuratore LAINF ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai disturbi annunciatigli il 14 novembre 2002, difettando un nesso di causalità naturale con l'infortunio dell'agosto 2002 (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dalla __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _), l'Istituto assicuratore, in data 16 giugno 2003, ha confermato il contenuto della sua prima decisione.
L'Agenzia di __________ è tuttavia stata invitata a valutare se i disturbi all'estremità inferiore destra potessero essere una naturale conseguenza dell'infortunio del 7 ottobre 1985 e, se del caso, ad emanare una nuova decisione formale (cfr. doc. _).
La decisione su opposizione del 16 giugno 2003 è cresciuta in giudicato incontestata.
1.4. Il 23 luglio 2003, l'__________ ha rilasciato una decisione formale mediante la quale ha negato l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra i disturbi lamentati dall'assicurato al piede destro e l'evento traumatico del 7 ottobre 1985 (cfr. doc. _).
L'opposizione interposta contro di essa (cfr. doc. _) è stata respinta in data 16 ottobre 2003 (cfr. doc. _).
1.5. Con tempestivo ricorso del 19 dicembre 2003, __________, patrocinato dall'avv. __________, ha chiesto l'allestimento di una perizia medica giudiziaria e l'annullamento della decisione su opposizione del 16 ottobre 2003, argomentando:
" (…).
Contrariamente a quanto sostiene la __________, non è vero che nel caso concreto non vi sarebbe un nesso causale tra l'infortunio 9 agosto 2002 e/o l'infortunio 7 ottobre 1985, ed il danno alla salute.
L'assicurato non ha mai riscontrato di avere subito un grave incidente in giovane età (18 anni), come si legge nella sentenza al considerando N. 3.
L'unico incidente che avrebbe potuto causare una frattura, è quello del 7 ottobre 1985, e dove la caviglia era stata ingessata.
Arbitraria è pertanto la considerazione della __________, poiché non è fondata da nessuna prova.
Si parla di "sospetto di danno preesistente", successo quando l'assicurato aveva 18 anni (!), e senza indicare un preciso riferimento.
Secondo quanto sostiene il dottor __________, l'assicurato aveva una vecchia frattura alla fibula in alto a destra, e più precisamente una frattura al Maisonneuve.
Il dottor __________ specialista in ortopedia ha accertato quanto segue:
" L'ortoradiogramma eseguito in seguito alla nostra richiesta in data 29.11.2002, ha mostrato una vecchia frattura consolidata della fibula alta, la quale corrisponde ad una vecchia frattura con malunione in vaurs.
L'indicazione pre-operatorie, instabilità cronica del retro piede, con distorsioni recidive, è quindi a mio parere post-traumatica."
Con lo scritto 3 giugno 2003 il dottor __________ aveva riferito che:
" non vedo oltre ad un trauma, un'altra causa che potrebbe causare una tale angolazione dell'osso."
Per il dottor __________, medico circondario, vi sarebbe invece una deformazione dell'osso congenitale, ma non molto probabilmente di una vecchia frattura diretta.
Secondo questi medici una frattura Maisonneuve non permetterebbe di continuare la vita normalmente per alcune settimane.
Molto probabilmente, la lieve differenza dell'angolo della tibio-tarsica, è dovuta ad una variante della norma, quindi ad una malattia (cfr. decisione punto N. 2 pag. 3).
Si tratta di un'affermazione di parte e che non può essere accettata.
La differenza dell'arto non può che essere dovuta ad una frattura, e si chiede che vengano effettuati ulteriori accertamenti medici e oggettivi.
Il 7 ottobre 1985 il signor __________ ha avuto dei forti dolori, ed è probabile che in questa circostanza, egli ha subito una frattura, la quale ha comportato un cambiamento dell'arto.
(…).
6. Addirittura si arriva a sostenere che l'assicurato avrebbe avuto un danno preesistente, subentrato quando aveva 18 anni.
Di questa circostanza non vi è nessuna prova, né nessuna parvenza negli atti di causa.
Incredibile come si possa arrivare ad una simile conclusione.
Il dottor __________ è uno specialista in ortopedia alla Clinica __________, e non una persona qualsiasi: il suo rapporto è direttamente opposto a quello della __________.
Si rende pertanto necessaria alla fattispecie una completazione dell'istruttoria, e ciò per il tramite di un perito designato da questo Tribunale." (I)
1.6. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.7. In data 14 gennaio 2004, l'assicurato ha ribadito la necessità che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica (V).
1.8. In corso di causa, questa Corte ha interpellato il PD dott. __________, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti attinenti all'eziologia dei disturbi accusati dall'insorgente (cfr. VI).
La sua risposta è pervenuta il 29 gennaio 2004 (VII).
Le parti hanno formulato le loro osservazioni al riguardo (cfr. IX e X).
1.9. __________ ha presentato una nuova richiesta di perizia giudiziaria il 23 febbraio 2004 (XIII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio (cfr. art. 82 cpv. 2 LPGA), entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 pag. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).
Di conseguenza nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto luogo il 7 ottobre 1985 e oggetto della presente lite è il diritto a prestazioni a far tempo dal mese di novembre 2002, tornano applicabili le disposizioni della LAINF, in vigore sino al 31 dicembre 2002.
2.3. La lite è circoscritta alla questione a sapere se i disturbi accusati da __________ al piede destro, oggetto dell'annuncio di infortunio del 14 novembre 2002, costituiscono o meno una conseguenza, naturale ed adeguata, dell'infortunio occorsogli il 7 ottobre 1985.
La questione riguardante la causalità con il sinistro del 9 agosto 2002 è stata oggetto della decisione su opposizione del 16 giugno 2003, nel frattempo cresciuta in giudicato, e non può più essere ridiscussa in questa sede.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato.
Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.7. Riguardo alla questione concernente l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra i disturbi all'estremità inferiore destra e l'infortunio del 7 ottobre 1985, il TCA constata che fra gli atti di causa figurano alcuni pareri medici contrastanti fra loro.
Da un canto, vi è il PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, autore dell'intervento operatorio del 2 gennaio 2003 (cfr. doc. _), secondo il quale __________ era portatore di una frattura consolidata della fibula alta, la quale corrisponderebbe ad una vecchia frattura con malunione in varus.
Il dott. __________ ha inoltre indicato che la causa del citato reperto deve necessariamente essere ricercata in un trauma, anche se è certo che la diagnosticata malformazione non può essere la conseguenza dell'infortunio del 9 agosto 2002 (cfr. rapporto 3.6.2003 accluso al doc. _).
Il medico curante dell'assicurato ha ribadito la propria tesi con la certificazione del 21 agosto 2003 (allegato al doc. _: "L'ortogramma eseguito in seguito alla nostra richiesta in data 29.11.2002 ha mostrato una vecchia frattura consolidata della fibula alta, la quale corrisponde ad una vecchia frattura con malunione in varus. L'indicazione pre-operatoria, instabilità cronica del retropiede, con distorsioni recidive, è quindi a mio parere post-traumatica").
Dall'altro, vi sono i medici fiduciari dell'__________ - nell'ordine, il dott. __________, il dott. __________ ed il dott. __________, tutti e tre spec. FMH in chirurgia ortopedica - i quali hanno valutato il reperto evidenziato grazie all'ortoradiogramma del 29 novembre 2002 quale deformazione dell'osso di natura costituzionale:
" L'assicurato durante la sua vita ha subito innumerevoli storte alla caviglia destra e alla caviglia sinistra.
Non si ricorda però un evento prima del 1985 alla caviglia destra dove era sempre coinvolta la sinistra.
In un esame clinico il dr. __________ ha notato una vecchia frattura alla fibula in alto a destra, secondo lui si tratta di una frattura Maisonneuve.
Ha notato inoltre una certa differenza dell'angolo della tibio-tarsica e quindi ha confermato e proposto una valgizzazione sopra-malleolare.
VALUTAZIONE
La frattura Maisonneuve secondo la definizione è associata con una lesione legamentare tra la fibula e la tibia distalmente con conseguente dislocazione in questa articolazione, un cosiddetto mal allineamento.
La frattura è da valutare come grave perché già in pochi anni si è formata un'artrosi.
In questo caso la situazione è però calma, l'assicurato non ricorda neppure di aver subìto un trauma.
Siamo quindi probabilmente in presenza di una deformazione dell'osso congenitale, oppure, ma non molto probabilmente, di una vecchia frattura diretta.
Sia una frattura diretta che una frattura Maisonneuve non permette di continuare la vita normalmente per alcune settimane.
Molto probabilmente la lieve differenza dell'angolo della tibio-tarsica è dovuta a una variante della norma e quindi a una malattia.
L'intervento eseguito dal dr. __________ non era dovuto a un'insufficienza legamentare.
Di conseguenza l'intervento per correzione della tibia è stato eseguito a causa di uno stato morbido." (doc. _)
" (…)
L'ortogramma del 29.11.2002 mostra una lieve asimmetria della fibula all'altezza della transizione tra il III prossimale e quello medio, con asse in varo della fibula distale. Il tipo di radiografie, vista la tecnica utilizzata, non permette tuttavia di prendere posizione sull'origine di tale deformazione.
Con riferimento agli atti a nostra disposizione una frattura di Maisonneuve in occasione dell'evento del 7.10.1985 appare ben poco probabile, ritenuto che una frattura fresca della fibula è suscettibile di generare dolori locali: non vi è assolutamente nessun riferimento in questo senso negli atti a nostra disposizione.
Nel referto del 13.11.2002 il dr. __________ descrive un asse in varo del retro-piede a destra di 8° e a sinistra di 10°. Si tratta di una differenza addirittura situata all'interno del margine di errore della metodica di misurazione. Il dr. __________, in effetti, propone addirittura un intervento da ambo i lati.
Considerata quindi la bilateralità e la simmetria dei referti, l'asse "sbagliato" della tibio-tarsica destra non può essere ricondotto con il grado della probabilità preponderante a una deformazione fibulare presente unicamente sul lato destro.
Con riferimento agli atti a nostra disposizione non vi è alcun elemento che possa far sospettare anche minimamente una lesione del tipo Maisonneuve in occasione della distorsione del 7.10.1985"
(doc. _)
" (…).
Somit zum Unfall von 1985: Hier hat es sich gemäss Aktenlage (Berichte des Ospedale __________, beziehungsweise Dr. __________) um eine Distorsion des rechten OSG gehandelt. Es wird eine laterale perimalleolare Schwellung beschrieben sowie ein Schmerz an der Insertion an der Insertion des Ligamentum fibulo-talare anterius. Radiologisch wird eine leichte ligamentäre Instabilität beschrieben. Die Beweglichkeit des rechten OSG war offensichtlich frei. Druckschmerzen gab es nur über dem Ligamentum fibulo-talare. In der Anamnese beschreibt Dr. __________ ausserdem eine starke tibiotarsale Distorsion im Alter von 18 Jahren, die eine Gipsbehandlung notwendig gemacht habe. In der Folge davon hätte er dann noch mehrfache OSG-Distorsionen durchgemacht, dies nicht nur rechts sondern auch links. In den letzten zwei Jahren vor dem neuen Unfall (gemeint ist 1985) habe er wenig Beschwerden gehabt, lediglich eine gewisse Tendenz zur Schwellung des Knöchels.
Diese Akten lassen den Schluss zu, dass sich am 7.10.1985 wohl eine OSG-Distorsion mit Bandläsion des Ligamentum fibulo-talare anterius rechts ereignet hat, allerdings wohl kaum eine Maisonneuve-Fraktur, da die beschriebene Klinik hierzu in keinem Falle passt. Ausserdem besteht anamnestisch der Verdacht auf einige Vorschädigungen dieses OSG seit dem 18. Lebensjahr. Ob sich eventuell damals eine Maisonneuve-Fraktur ereignet hat, kann aufgrund der vorliegenden Akten nicht mit Sicherheit rekonstruiert werden.
Leider gibt es von der proximalen Fibula keine Standardröntgenaufnahmen, die eine genauere Betrachtung der Fibula erlauben würden. Auf den Relativ kleinen Bildern der Achsenausmessung zeigt sich wohl eine gewisse Valusstellung der rechten Fibula im Vergleich zur Linken mit Verdickung am Übergang proximal zum mittleren Drittel, aber ob dies postraumatischer Natur oder doch eher anlagemässig so ist, kann nicht abschliessend beurteilt werden. Dies ist allerdings auch irrelevant für die Gesamtbeurteilung, denn es liegen beidseits deutliche Varusbeinachsen vor, rechts etwas mehr als links, allerdings nur im Femur begründet; die Tibiaachsen sind praktisch symmetrisch. Auffallend dann die varusgeneigten Sprunggelenksflächen. Der Varuswinkel beträgt zur Horizontalen rechts 9° links aber 11°, ist hier also sogar noch etwas ausgeprägter als rechts. Links hat hingegen aufgrund der Röntgenaufnahmen nie eine skelettäre Verletzung stattgefunden.
Damit ist anzunehmen, dass mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit diese Varusfehlstellungen beider Sprunggelenksebenen verbunden mit den Varusbeinachsen beidseits somit anlagebedingt also konstitutionell sind und nicht posttraumatisch. Eine ossäre Achskorrektur supramalleolar, die hier tatsächlich beidseits erwogen werden kann, kann allerdings nicht wegen der Folgen der beiden Unfälle gemacht werden, sondern muss als eigentliche Korrektur der vorbestehenden Varusfehlstellungen interpretiert und finanziert werden.
Die Unfallversicherung ist für die Achskorrektur supramalleolar rechts (wie auch links, wo dies noch vorgesehen ist) nicht zuständig und somit auch nicht Haftbar, denn der Unfallkausalzusammenhang ist wie aus den obigen, Ausführungen erhellt, äusserst fraglich, meines Erachtens nicht einmal möglich"
(doc. _).
2.8. Nel corso del mese di gennaio 2004, questa Corte ha interpellato il dott. __________, al quale sono stati sottoposti i seguenti quesiti destinati a chiarire la natura del danno alla salute di cui ha sofferto il ricorrente:
" (…)
Con particolare riferimento al suo referto del 3 giugno 2003 - nel quale lei ha indicato che il reperto evidenziato grazie all'ortoradiogramma del 29 novembre 2002 corrisponde ad una vecchia frattura con malunione in varus - la invitiamo, entro il termine di 20 giorni a contare dalla ricezione della presente, a rispondere ai seguenti quesiti:
1. Tenuto conto del fatto che un reperto analogo è stato oggettivato anche all'arto inferiore sinistro (cfr. suo certificato 13.11.2002), per quali ragioni lei escluderebbe che si possa trattare di una deformazione congenita dell'osso piuttosto che di un postumo infortunistico?
2. A suo avviso, la situazione descritta dal dott. __________ in occasione del consulto del 5 novembre 1985 (cfr. rapporto del 6.11.1985, qui accluso) - quindi a distanza di circa un mese dall'infortunio del 7 ottobre 1985 - era o meno compatibile con la diagnosi di frattura fresca Maisonneuve?
Voglia, in ogni caso, motivare la sua risposta. (…)" (VI)
Questa la risposta fornita dal PD __________ il 26 gennaio 2004:
" (…)
Ho ricevuto la sua lettera del 21.01.2004 alle cui domande posso rispondere come segue:
1. non escludo una deformazione congenita. Non è neanche escluso un, o addirittura molteplici traumi tipo distorsione, con probabile frattura dell'arto inferiore destro. Ripeto che si tratta molto probabilmente di una situazione patologica post-traumatica basata su una predisposizione morfologica e di traumi aggiuntivi.
2. La situazione descritta dal Dr. __________ non mi sembra compatibile con una diagnosi di frattura fresca Maisonneuve.
Motivazione: l'affermazione che si tratta di una frattura sopravvenuta nel 1985 non corrisponde al mio pensiero. Ci sono invece forti sospetti di un trauma che include una frattura, probabilmente tipo Maisonneuve, contratta all'età di 18/20 anni, cioè nel 1964-66, trattata con gesso.
Conclusione: a mio avviso si tratta di una predisposizione morfologica patologica, con una probabile frattura la quale ha aumentato l'instabilità del piede destro, alla quale sono seguite diverse distorsioni.
In breve, si tratta di uno status post-traumatico rilevante sopra un terreno patologico congenito." (VII)
Grazie a questo accertamento si è dunque potuto precisare l'opinione del dott. __________ nel senso che anche secondo questo specialista l'infortunio dell'ottobre 1985 non può essere considerato responsabile della nota malformazione ossea.
2.9. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permetta di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Come visto, nella concreta evenienza, tutti gli specialisti in chirurgia ortopedica che si sono interessati al caso di __________, quindi il Prof. dott. __________ ed i tre medici di fiducia dell'__________, hanno escluso che il reperto oggettivato a livello dell'estremità inferiore destra fosse una naturale conseguenza dell'evento infortunistico del 7 ottobre 1985 (cfr., in particolare, VII: "La situazione descritta dal Dr. __________ non mi sembra compatibile con una diagnosi di frattura fresca Maisonneuve. Motivazione: l'affermazione che si tratta di una frattura sopravvenuta nel 1985 non corrisponde al mio pensiero" e doc. _: "Con riferimento agli atti a nostra disposizione non vi è alcun elemento che possa far sospettare anche minimamente una lesione del tipo Maisonneuve in occasione della distorsione del 7.10.1985" - la sottolineatura è del redattore).
Pertanto - data l'univocità delle tesi espresse - questo Tribunale ritiene di potere concludere che fra la patologia oggetto dell'intervento chirurgico del 2 gennaio 2003 e l'evento infortunistico del 7 ottobre 1985 non è stata dimostrata, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), l'esistenza di un nesso di causalità naturale, senza che si riveli peraltro necessario procedere ad ulteriori provvedimenti istruttori (perizia medica giudiziaria).
Al riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B. P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Volendo verificare l'ipotesi secondo cui il danno presentato da __________ risalga ad un epoca precedente il 1985, questa Corte constata che il dott. __________, nel suo rapporto del 26 gennaio 2004 (VII), ha sostenuto che l'assicurato ha riportato una frattura, probabilmente di tipo Maisonneuve, all'età di 18/20 anni, ossia nel 1964/1966, responsabile di un peggioramento direzionale di una situazione patologica preesistente (predisposizione morfologica patologica).
A prescindere dal fatto che questa tesi si fonda su dei semplici sospetti (cfr. VII: "Ci sono invece forti sospetti di un trauma …") - ciò che non può bastare a considerarla dimostrata con un sufficiente grado di verosimiglianza - va osservato che l'assicurato medesimo ha costantemente sostenuto che ad essere infortunata, allorquando aveva 18 anni, è stata la caviglia sinistra (e non la destra).
__________ lo ha fatto valere in occasione di un incontro con un ispettore dell'__________, avvenuto in data 6 dicembre 2002:
" (…)
All'epoca giocava a calcio. Nei boys del __________ durante una partita a __________ ho subito per la prima volta una lesione alle caviglie. Secondo me deve trattarsi della caviglia sinistra. Ero destro nel colpire ma ricordo che ero stato preso in mezzo da due avversari e di sicuro mi hanno preso il piede di appoggio, appunto quello sinistro.
(…).
Discrepanza con il rapporto del dott. __________ nel caso __________? Erano già passati 20 anni non ero sicuro. Non so per quale motivo abbia dichiarato la caviglia destra. Sarà stata una riflessione del momento. Non è che sia stata fatta una discussione in dettaglio.
(…).
Continuavo con il gioco del calcio. Avevo iniziato a fasciare la caviglia prima di ogni allenamento o partita. Però da quel fatto la caviglia sinistra era parecchio instabile. Diverse distorsioni durante le partite oppure su terreno sconnesso.
Mai un dottore. Mi curavo da solo. In pochi giorni ritornavo come prima.
La caviglia si girava sempre all'interno." (doc. _)
Lo ha ancora ribadito in sede di ricorso 19 dicembre 2003:
" (…).
L'assicurato non ha mai riscontrato di avere subito un grave incidente in giovane età (18 anni), come si legge nella sentenza al considerando N. 3.
L'unico incidente che avrebbe potuto causare una frattura è quello del 7 ottobre 1985 e dove la caviglia era stata ingessata.
(…).
Addirittura si arriva a sostenere che l'assicurato avrebbe avuto un danno preesistente, subentrato quando aveva 18 anni.
Di questa circostanza non vi è nessuna prova, né nessuna parvenza negli atti di causa.
Incredibile come si possa arrivare ad una simile conclusione. (…)" (I)
Il PD dott. __________, sempre nella sua certificazione del 26 gennaio 2004, ha anche affermato che non può essere nemmeno escluso che la frattura dell'arto inferiore destro sia stata provocata da molteplici traumi tipo distorsione (cfr. VII).
Ora, dalle tavole processuali si evince che, oltre a quelli occorsigli nel 1964, 1985 e 2002, __________ non è stato in grado di documentare alcun altro evento specifico che avrebbe interessato gli arti inferiori.
È vero che, in occasione dell'audizione del 6 dicembre 2002, egli ha dichiarato di non poter negare, citiamo: "… di aver avuto qualche distorsione anche a destra prima del 1985. Giocando a calcio o spostandomi sui cantieri. Mai però da dover consultare un medico, rispettivamente perché non volevo andare da un medico. La prima volta concreta nel 1985. Ricordo il fatto del 7 ottobre. (…)" (cfr. doc. _).
Ciò è tuttavia irrilevante, nella misura in cui l'assicurato non è stato in grado di ricordare alcun avvenimento specifico che abbia presentato le caratteristiche di un infortunio giusta l'art. 9 cpv. 1 OAINF (cfr., in questo senso, RDAT 1998, p. 327; STCA del 28 settembre 2001 nella causa N.-P., inc. n. __________ e del 13 gennaio 1999 nella causa S. Assicurazioni SA/I., inc. n. __________).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
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terzi implicati |
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Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti