Raccomandata
Incarto n. 35.2004.52   mm/fe	Lugano 7 dicembre 2004	In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:	Maurizio Macchi, vicecancelliere

 

segretario:

Fabio Zocchetti

 

 

 

statuendo sul ricorso del 18 giugno 2004 di

 

	RI 1 rappr. da: RA 1
	contro

 

	la decisione del 23 marzo 2004 emanata da
	CO 1     in materia di assicurazione contro gli infortuni

 

 

 

 

ritenuto,                           in fatto

 

                               1.1.   In data 22 luglio 2001, RI 1 - all'epoca gerente della Trattoria "__________" di __________ ed assicurata contro gli infortuni presso la CO 1 - si è vista imprigionate le dita della mano destra nel vetro automatico di un'autovettura.

                                         A seguito di questo sinistro, essa ha riportato - stando al certificato 23 agosto 2001 del dott. __________ - una tendo-sinovite estensiva della mano destra (cfr. doc 4).

 

                                         Il caso è stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

 

                               1.2.   Il decorso post-infortunistico si è rivelato più problematico di quanto il medico fiduciario della CO 1 aveva previsto in occasione della visita di controllo del 4 settembre 2001.

 

                                         Con decisione formale del 7 novembre 2002, l'assicuratore infortuni ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni a decorrere dal 7 febbraio 2002, per quanto concerne l'indennità giornaliera, rispettivamente, dal 1° settembre 2002, per quanto riguarda la cura medica (cfr. doc. 36).

 

                                         A seguito dell'opposizione presentata dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurata (cfr. doc. 37 e 46), la CO 1, in data 23 marzo 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 49).

 

                               1.3.   Dalle tavole processuali emerge che, in data 14 febbraio 2003, l'assicurata è caduta, riportando, segnatamente, una lesione alla cuffia del rotatori della spalla destra, lesione sanata nel corso del mese di agosto 2003 presso l'Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 44 e A 11).

 

                               1.4.   Con tempestivo ricorso del 18 giugno 2004, RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto che l'assicuratore convenuto venga condannato a corrisponderle le prestazioni assicurative per il periodo 22 luglio 2001-8 dicembre 2003, argomentando:

 

"   (…).

 

2. La ricorrente ha subito un infortunio il 22 luglio 2001 causato da uno stato da schiacciamento della parte dorsale della mano destra con conseguenze invalidanti. Dopo l'infortunio la ricorrente è stata curata dal Dr. __________ di __________. A seguito della visita di controllo richiesta dall'Assicurazione presso il Dr. __________ viene indicato quale tempo di guarigione un periodo di circa 1 mese, purtroppo senza esito positivo.

 

3. Visto il persistere dei dolori il Dr. __________ chiede consulto al Dr. __________ che esprime i dubbi sulla diagnosi e ipotizza una guarigione dopo la cessazione dell'attività lavorativa.

L’11 marzo 2002 viene effettuato un esame con Gasolina che avrebbe dato esito negativo.

 

4. Dopo un infortunio subito alla spalla nel febbraio 2003 la ricorrente lamentò in una prima fase un aumento dei dolori alla mano.

Come asserisce il Dr. __________ con le terapie eseguite alla spalla si è constatata la guarigione e il recupero delle funzionalità alla mano destra, ciò perché l'infortunio precedente aveva causato danni anche alla spalla. La guarigione è certificata dal Dr. __________ con l'8 dicembre 2003.

 

5. Da quanto sopra esposto risulta in modo evidente che la signora RI 1 ha diritto alle prestazioni assicurative fino all'8 dicembre 2003, momento dell'intervenuta guarigione.

La decisione impugnata dovrà quindi essere riformata nel senso suindicato (…)"

                                         (I).

 

                               1.5.   La CO 1, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).

 

                                         in diritto

 

                                         In ordine

 

                               2.1.   La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

 

                                         Nel merito

 

                               2.2.   Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.

                                         Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

                                         Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).

                                         Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 23 marzo 2004).

                                         Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto a prestazioni decorrenti da una data antecedente il 1° gennaio 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale in vigore fino al 31 dicembre 2002.

 

                               2.3.   Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.

 

                                         Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

 

                               2.4.   Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.

 

                                         Conformemente alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in tutti i campi dell'assi­curazione sociale: viene considerata incapace di lavoro la persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A. Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, p. 286ss.; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

                                         La questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.

                                         Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determi­nate funzioni.

                                         Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può an­co­ra svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.

                                         Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effetti­vamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giuri­sprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).

                                         L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nono­stante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.

                                         Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).

 

                               2.5.   L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.

 

                            2.5.1.   In caso di infortunio, il legame di causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

                                         È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

                                         Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

 

                            2.5.2.   Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

                                         Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

                                         Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

                                         La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

 

                               2.6.   In data 22 luglio 2001 all'assicurata sono rimaste imprigionate le dita della mano destra nel vetro automatico della portiera di un'autovettura (doc. 1).

                                         Recatasi qualche giorno più tardi dal proprio medico curante, dott. __________, spec. FMH in medicina interna, all'insorgente è stata diagnosticata una tendo-sinovite estensiva della mano destra.

                                         Il curante ha certificato un'incapacità lavorativa completa dal 22 luglio al 21 agosto 2001 e del 50% a contare dal 22 agosto 2001 (cfr. doc. 4).

 

                                         Il 4 settembre 2001 ha avuto luogo una visita medica di controllo a cura del dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica.

                                         Innanzitutto, secondo il fiduciario della CO 1, il quadro dei disturbi lamentati dall’assicurata all’arto superiore destro era determinato da tre diverse patologie, fra loro sovrapposte, due delle quali di origine morbosa:

 

"  Dall’anamnesi non risulta la presenza di una malattia sistemica dell’apparato locomotore che potrebbe eventualmente influenzare il decorso della mano destra. Seppure riferiti importanti disturbi acuti non meglio documentati all’anca destra 3-4 anni fa possono venire lasciati da parte in quanto sicuramente senza rapporto con l’affezione attuale. Vanno comunque rilevati a sinistra la presenza di una lieve compressione del nervo cubitale nel canale di Guyon mentre a destra c’è stata una decompressione del nervo mediano 6 anni fa e si oggettiva al gomito una epicondilite bilaterale.

 

È difficile capire se veramente i dolori al dorso della mano possono irradiare all’avambraccio fino al gomito quando sono forti, come indicato dall’assicurata, o se invece sono i dolori al gomito ad irradiare verso il polso. Comunque sia una relazione tra lo schiacciamento alla parte dorsale della mano ed i disturbi al gomito può venire esclusa.

 

Esiste quindi attualmente al membro superiore destro la sovrapposizione di tre patologie. Da una parte l’epicondilalgia bilaterale ed una modesta diminuzione della forza prensile in rapporto con la decompressione del nervo mediano 6 anni fa per sindrome del tunnel carpale e, dall’altra, i postumi dello schiacciamento dei tendini estensori e del periostio dei metacarpali al dorso della mano”

                                         (doc. 7, p. 6).

 

 

                                         D’altra parte, il dott. __________, tenuto conto dell’attività svolta dalla ricorrente (gerente di un esercizio pubblico), l’ha dichiarata abile al lavoro al 25% dal 22 luglio 2001, al 50% dal 15 agosto 2001 ed al 75% dal 1° settembre 2001, prospettando una ripresa totale entro la fine del mese di settembre 2001:

 

"  (…).

 

L'assicurata ammette di essersi occupata della sua trattoria tutti i giorni sin dal giorno dell'infortunio del 22.07.01 alla mano destra. Per ca. 15 giorni non poteva fare nulla con questa mano siccome quasi completamente immobilizzata dal taping. Ma lo stesso poteva organizzare e controllare il lavoro dei suoi collaboratori e curare i rapporti con i fornitori ed i clienti siccome presenziava normalmente nell'EP.

 

Dopo l'ablazione del taping e la sua sostituzione con una stecca amovibile non ha potuto resistere alla tentazione di utilizzare la mano destra togliendo la stecca e riapplicandola solo quando i dolori venivani riacutizzati. È appunto la libertà di poter togliere la stecca ad avere prolungato il decorso. Inoltre seppure difficilmente vagliabile il ruolo sfavorevole delle epicondilalgie al gomito non può venire escluso. Comunque sia, la situazione è lentamente migliorata e le attività manuali sono anche state ripristinate in buona parte.

 

Limitatamente ai disturbi alla mano destra in rapporto diretto con l'infortunio del 22.07.01 e tenuto conto del fatto che nel caso particolare le attività di cuoco corrispondono circa al 50% dell'attività globale di esercente, si ritiene di poter rivalutare l'incapacità lavorativa nel modo seguente: 75% dal 22.07.01, 50% dal 15.08.01 e 25% dal 01.09.01. Se tutto procede normalmente con i riguardi e le cure proposte il lavoro dovrebbe poter venir ripristinato normalmente al più tardi entro la fine del mese di settembre.

 

L'assicurata è stata chiaramente orientata in merito alla mia presa di posizione e sembra averla accettata e capita bene.

(…)."

                                         (doc. 7, p. 7)

 

                                         Con rapporto del 18 settembre 2001, il dott. __________ ha contestato la valutazione riguardante la capacità lavorativa espressa dal medico fiduciario:

 

"  (…).

 

La Paziente era inabile all'uso della mano dx in modo completo dal 22.07.01 al 21.08.01.

In seguito la situazione é migliorata con una fissazione mobile si poteva riprestinare una abilità lavorativa al 50% fino all'11.09.01. Resta una dolenzia parziale e un'insufficienza parziale che si pre­vede che potrà essere ripristinata entro 2-3 settimane. Il sollevamento di ulteriori pesi non é ancora possibile.

Se la situazione dovesse protrarsi ulteriormente prevedo un consulto dal Dr. __________, __________.

E' chiaro che non posso essere d'accordo con un giudizio d'incapacità lavorativa espresso senza aver visto la situazione a suo tempo (…)"

                                         (doc. 11).

 

                                         In data 22 ottobre 2001, l’assicuratore infortuni convenuto ha informato l’assicurata di avere posticipato l’inizio della capacità lavorativa al 50% dal 15 al 22 agosto 2001 (cfr. doc. 13).

 

                                         Nel corso del mese di dicembre 2001, l’insorgente ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano.

                                         Questo sanitario ha sottolineato l’assenza di una patologia oggettivabile all’esame clinico e, sospettando la presenza di una incipiente distrofia, ha predisposto l’esecuzione di una scintigrafia ossea, accertamento che l’assicurata ha comunque rifiutato.

                                         Il dott. __________ ha infine attestato un’ulteriore inabilità lavorativa del 25%:

 

"  (…).

Dall'esame clinico non risulta una patologia oggettivabile. L'anamnesi evidenzia dolori all'uso, gonfiore in serata, ipertermia e ipersudorazione cosa che all'esame clinico del 19.10.01 e del 10.12.01 non è visibile. Con il dubbio di una diagnosi del tipo distrofia avevo previsto una scintigrafia. La paziente purtroppo non se la sente di sottoporsi a questo intervento.

 

Parlando con la paziente, che è alquanto disperata per la sua situazione, ho capito che alla fine di gennaio smetterà di lavorare come cuoca nel suo ristorante.

 

Con una diagnosi clinica e anamnestica di distrofia incipiente alla mano destra credo sia giusto che fino a quella data rimanga inabile al lavoro al 25%. Dopo di che il tutto dovrebbe pian piano rimettersi visto che la mano sarà comunque meno caricata.

 

Una terapia a base di calcitonina o di prednisonici non la ritengo indicata in mancanza di una clinica oggettivabile (…)."

                                         (doc. 16)

 

                                         Il 6 febbraio 2002, RI 1 è stata nuovamente visitata dal dott. __________, il quale si è dichiarato impossibilitato a pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi localizzati alla mano destra, a causa della mancanza di collaborazione dimostrata dall’assicurata (leggi rifiuto di sottoporsi all’esame di scintigrafia ossea, già proposto dal dott. __________):

 

"  (…).

 

DaII'ultimo controllo del 04.09.01 la situazione al membro superiore destro si è decantata. Non ci sono più segni di epicondilalgia bilaterale al gomito destro e neppure di canale di Guyon alla mano sinistra. L'evoluzione dei disturbi alla mano destra indica comunque un discreto peggioramento.

 

Limitatamente alla mano destra si può ora oggettivare in modo chiaro la sovrapposizione di due patologie ben distinte:

·         artrite delle articolazioni metacarpofalangee lI, III e meno IV con ispessimento capsulare doloroso alla parte palmare

·         sindrome del tunnel carpale recidiva dopo decompressione chirurgica nel 1994.

 

Si notano anche dei modesti noduli di Heberden alla parte dorsale delle articolazioni interfalangee distali delle dita lunghe appena sintomatici per cui le radiografie fatte inizialmente dal Dr. __________ e mai avute in visione potrebbero rivelarsi utili.

 

Rapporto di causalità ed ulteriori cure

 

Il rapporto di causalità tra i disturbi alla mano destra e l'infortunio del 22.07.01 non è facile da chiarire. Si può almeno affermare che molto probabilmente non si sarebbe arrivati allo stato attuale e che le incertezze riguardo al nesso causale sarebbero state fugate da tempo se l'assicurata avesse accettato di sottoporsi normalmente alle cure ed agli esami necessari.

 

Infatti, come già stabilito in precedenza, nonostante le difficoltà iniziali l'assicurata ha continuato a gestire a modo suo la trattoria di cui è gerente, anche a scapito della guarigione. Il difficile decorso con sinovialite cronica delle articolazioni metacarpofalangee prossimali dell'indice, del medio e meno dell'anulare oltre a poter eventualmente essere una conseguenza dell'infortunio è certamente anche il risultato tanto dell'uso non consono della mano dopo rimozione del taping ed applicazione di una stecca amovibile quanto delle fortissime reticenze di assumere farmaci se non di tipo omeopatico.

 

Il gonfiore leggero ma diffuso delle dita lunghe senza più segno del genere alla parte dorsale della mano costituisce indubbiamente una manifestazione tardiva siccome non esisteva 5 mesi fa. Dal punto di vista medico pare molto difficile poterla considerare come una conseguenza diretta dell'infortunio. Nello stesso periodo sono anche subentrati dei cambiamenti significativi del sensorio tattile nel territorio del nervo mediano con delle parestesie all'estremità delle dita oltre ad una sensazione di caldo doloroso lungo tutta la parte anteriore della mano dal palmo alle dita. La dolenzia in corrispondenza del canale carpale, l'ipoestesia nel territorio del nervo mediano e la netta positività dei segni di Allen e Phalen indicano chiaramente una ricaduta della sindrome del tunnel carpale nonostante la decompressione chirurgica del nervo mediano nel 1994.

 

La questione è quindi di sapere se la ricaduta del tunnel carpale potrebbe eventualmente venire attribuita ad un edema cronico, appena visibile lungo le dita lunghe e non meglio evidente al resto della mano e nella regione del polso nell'ambito di un'algodistrofia di Súdeck. È noto che una complicanza del genere può insorgere anche dopo traumi banali come sembra essere stato quello del 22.07.01 e che viene favorita da fattori psichici come note ansiose e depressive.

 

È comunque pure noto che nel reumatismo delle parti molli si trovano delle manifestazioni come epicondilalgie, sindrome del canale di Guyon e sindrome del tunnel carpale. Nel caso particolare oltre ad una sindrome del canale di Guyon a sinistra c'erano a destra un'epicondilalgia bilaterale significativa nonchè dei leggeri segni di sindrome di tunnel carpale all'occasione del controllo del 04.09.01. Non si può quindi escludere che la ricaduta di sindrome del tunnel carpale palese come ora sia solo la conseguenza del decorso naturale di un reumatismo delle parti molli in corso da anni. Lo stato attuale della mano con il lieve gonfiore diffuso delle dita lunghe è senz'altro compatibile con un'affezione del genere di origine prettamente morbosa.

 

Per poter stabilire l'esistenza o meno di una complicanza di tipo Súdeck bisognerebbe assolutamente poter fare la scintigrafia ossea come consigliato dal Dr. __________. Dopo averne lungamente parlato con l'assicurata ed avere in particolare spiegato l'innocuità dell'iniezione dei radioisotopi avevo l'intenzione di prendere contatto con il Prof. __________, primario del servizio di onco-radiologia dell'__________, per vedere se si poteva eventualmente limitare lo scanning con la gamma camera solo al raffronto della parte distale dei due membri superiori senza passare su tutto il corpo (in modo da non dare alla paziente l'impressione insopportabile di venire investita da cima a fondo da una macchina mostruosa!). Ma ho dovuto rinunciarci perché l'atteggiamento della signora RI 1 purtroppo non era cambiato. Ella ribadiva chiaramente la sua opposizione tanto all'iniezione endovenosa di isotopi quanto ad avere a che fare con un'apparecchiatura da lei ritenuta sproporzionata con i disturbi ad una sola mano.

 

A questo punto non vedo la possibilità di chiarire meglio il rapporto di causalità siccome l'assicurata si oppone drasticamente ad un esame innocuo. Non vedo nemmeno la possibilità di aiutarla siccome è particolarmente restia ad assumere medicinali. Seppure una terapia antiinfiammatoria sistemica sarebbe sicuramente indicata, non è possibile sapere se conviene procedere con cortisonici in associazione con Calcitonina dal momento che un eventuale Súdeck non risulta meglio dimostrabile. Anche delle iniezioni intra-articolari di corticosteroidi nelle articolazioni metacarpo-falangee lI, III e IV potrebbero consentire un miglioramento addirittura spettacolare ma non risultano meglio proponibili per il solo atteggiamento dell'assicurata.

 

Tutto sommato, il rifiuto dell'assicurata a sottoporsi alle dovute cure e soprattutto a degli esami complementari come la scintigrafia ossea fanno sì che il rapporto di causalità naturale tra i disturbi attuali alla mano destra e l'infortunio del 22.07.01 non può venire meglio chiarito e che non si può nemmeno procedere alle cure necessarie.

 

A questo punto ho ritenuto necessario prendere contatto con il medico curante, il Dr. __________ di __________. Valutando i vari aspetti della situazione attuale, in particolare quelli legati alla personalità dell'assicurata, si è giunti di comune accordo alla conclusione che conviene rinunciare ad ulteriori cure e chiarimenti anche se al rigore una radiografia di raffronto ap. delle due mani potrebbe ancora essere giustificata almeno per vedere se ci sono dei segni di osteopenia e osteoporosi a destra.

 

CONCLUSIONI

 

La mancanza di collaborazione da parte dell'assicurata non consente di portare avanti i chiarimenti necessari per poter sapere se esiste ancora un rapporto diretto tra i disturbi attuali della mano destra e l'infortunio del 22.07.01 e quali cure potrebbero consentire la guarigione.

 

Non rimane quindi altra soluzione che la chiusura del caso a tutti gli effetti lasciando l'assicurata gestire i suoi problemi come meglio le pare.

 

Quanto ad un eventuale reintervento di decompressione del nervo mediano alla mano destra, non potrà venire assunto dall'assicurazione infortuni finché il rapporto di causalità non avrà potuto venire stabilito meglio."

                                         (doc. 20, p. 8)

 

 

                                         In data 26 aprile 2002, la ricorrente è stata sottoposta ad un esame di risonanza magnetica del polso destro presso la Clinica __________ di __________, accertamento che ha consentito di escludere, “con virtuale certezza”, segnatamente la diagnosi di algodistrofia:

 

"  (…).

Referto

Vi è un normale segnale RM in corrispondenza delle ossa della regione carpo-metacarpica e pertanto le diagnosi di algodistrofia, frattura da stress, focolaio contusivo, frattura traumatica radiologicamente criptica possono essere negate.

Non si apprezza versamento a livello delle articolazioni radio-carpica, delle articolazioni intercarpiche così come delle carpo-metacarpiche.

Non vi è evidenza per gangli o estroflessioni capsulari.

Integrità dei principali tendini flessori ed estensori.

Non si apprezza versamento a livello delle rispettive guaine.

Non vi è evidenza per necrosi del semilunare.

Nei tessuti molli peri-articolari non si apprezzano ematomi, lesioni cistiche o franchi processi espansivi.

 

 

CONCLUSIONI:

Non vi è evidenza per algodistrofia a livello della regione carpo-metacarpica della mano destra."

                                         (doc. 30)

 

 

                                         Con certificazione del 2 settembre 2002, il dott. __________ - a fronte della discrepanza esistente fra la sintomatologia denunciata dall’assicurata e lo status oggettivo (clinico e strumentale) – si è riconfermato nella propria valutazione della capacità lavorativa ed ha proposto all’amministrazione la chiusura del caso, senza diritto a prestazioni di lunga durata:

 

"  (…).

La molto probabile ricaduta di sindrome del tunnel carpale destro operata dopo la decompressione del nervo mediano nel 1994 non ha nulla a che fare con l'infortunio del 22.07.01 siccome non vi è stata un'algodistrofia di Sudeck. La sua origine è quindi prettamente morbosa tanto da neanche dover procedere a carico dell'assicuratore LAINF ad una valutazione neurologica completa di esami elettrofisiologici.

 

I disturbi soggettivi ancora accusati non trovano riscontro oggettivo strumentale e neppure clinico convincente. Sono incostanti e si manifestano solo all'occasione di certi sforzi. Quanto all'importante mancanza di forza ripetutamente ostentata, non solo non trova conferma all'esame neurologico cursorio ma non viene neanche confortata da un'atrofia significativa della muscolatura sia al braccio (- 1,0 cm), che all'avambraccio (- 1,0 cm) o a livello del palmo della mano (-2 o 3 mm). Anzi, le mani ben curate evidenziano delle modeste callosità palmari appena più marcate a destra che a sinistra e la diminuzione della forza è senza dubbio di origine centrale in modo più o meno conscio.

Va pure osservato che vi sono anche dei modesti noduli di Heberden discretamente sintomatici in corrispondenza delle articolazioni interfalangee distali delle dita lunghe. Gli occasionali dolori di tipo artritico nelle articolazioni metacarpofalangee lI, III e meno IV della mano potrebbero anche collocarsi, nell'ambito di una patologia morbosa ancora da chiarire meglio.

 

Quanto all'incapacità lavorativa, non vi è motivo di distanziarsi dalla mia prima valutazione del 05.09.01 seppure già contestata dall'assicurata. Può venire equamente riconosciuta nel modo seguente: 100% dal 22.07.01, 75% dal 22.07.01, 50% dal 15.08.01, 25% dal 01.09.01 e 0% dal 01.10.01.

 

Infine, fermo restando che la ricaduta di sindrome del tunnel carpale non ha nulla a che fare con l'infortunio del 22.07.01, i disturbi residuali appena oggettivabili della mano destra non possono venire messi con probabilità preponderante in rapporto con esso ed in ogni modo sono così contenuti da non dare diritto ad un indennizzo per menomazione d'integrità. (…)"

                                         (doc. 32)

 

                                         Nell’ambito della procedura di opposizione, l’assicurata ha prodotto il rapporto di uscita dell’Ospedale “__________”di __________, relativo ad una sua degenza avvenuta durante il periodo 12-18 agosto 2003.

                                         Da questo documento si evince, in particolare, che RI 1, nel corso del mese di febbraio 2003, è rimasta vittima di una caduta e che, da quel momento in poi, essa ha lamentato importanti disturbi alla spalla destra.

                                         Risulta inoltre che il 13 agosto 2003 essa è stata sottoposta ad ad intervento operatorio a causa della rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra (cfr. doc. 44).

 

                                         Unitamente al proprio ricorso, l’insorgente ha inoltre versato agli atti un certificato, datato 8 dicembre 2003, del dott. __________, Co-Primario presso il menzionato nosocomio __________, il quale ha confermato che essa, in data 14 febbraio 2003, è caduta riportando una lesione alla cuffia dei rotatori, sanata chirurgicamente il 13 agosto 2003.

                                         L’intervento avrebbe permesso di eliminare i disturbi localizzati, non soltanto alla spalla, ma pure all’avambraccio ed alla mano destra (cfr. doc. A 11).

 

                               2.7.   In materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi risentiti dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione soltanto nella misura in cui procedono da un danno alla salute oggettivamente dimostrabile (un'eccezione a questa regola è prevista in materia di traumi d'accelerazione alla colonna cervicale ed in materia di traumi cranio-cerebrali).

                                         In effetti, nei casi in cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può che essere sfavorevole all'interessato. Qualora non sia stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l'esistenza di una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. 35.2002.4; del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr. inoltre, U. Meyer-Blaser, articolo cit., p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).

                                         Nel caso di specie, questa Corte constata come tutti gli specialisti che hanno avuto modo di interessarsi al caso di RI 1 non siano riusciti a sufficientemente oggettivare un reperto organico - in ogni caso, di natura traumatica - suscettibile di correlare con i disturbi da lei soggettivamente lamentati all’estremità superiore destra.

 

                                         Al riguardo, è utile ricordare che, in occasione delle consultazioni del 19 ottobre e 10 dicembre 2001, il dott. __________, spec. in chirurgia della mano, aveva sottolineato proprio l’assenza di una patologia oggettivabile all’esame clinico e proposto l’esecuzione di una scintigrafia ossea allo scopo di escludere la presenza di un’algodistrofia (cfr. doc. 16).

                                         Ciò è pure stato riconosciuto dal medico curante dell’assicurata, dott. __________ (cfr. doc. 17: “Purtroppo la situazione clinica della mano dx non è migliorata e la pt. lamenta continui dolori al dorso, sebbene il referto clinico sia poco oggettivabile” – la sottolineatura è del redattore).

                                         La risonanza magnetica del 26 aprile 2002 - eseguita in sostituzione della scintigrafia ossea, rifiutata dall’insorgente (cfr. doc. 22) – ha evidenziato una situazione di assoluta normalità a livello della regione carpo-metacarpica, in particolare l’inesistenza di un’algodistrofia di Sudeck (cfr. doc. 30 e 31).

                                         Infine, anche il medico fiduciario dell’assicuratore LAINF, dott. __________, ha indicato che i disturbi denunciati dalla ricorrente non correlavano con un danno strutturale oggettivabile di natura traumatica, imputando la sintomatologia ad affezioni di origine squisitamente morbosa (recidiva della sindrome del tunnel carpale destro operata nel 1994 ed artrite nelle articolazioni metacarpofalangee II, III e IV della mano destra; cfr. doc. 32, p. 3s).

 

                                         Con il proprio ricorso, RI 1 pretende che la CO 1 le riconosca le prestazioni di legge fino all’8 dicembre 2003, data dell’avvenuta guarigione, facendo valere che l’infortunio del luglio 2001 avrebbe interessato anche la spalla destra, come lo dimostrerebbe il fatto che, proprio grazie alle terapie applicate a quest’ultimo livello, si sarebbe risolta pure la problematica alla mano destra (cfr. I, p. 2).

 

                                         Da parte sua, questa Corte constata che il dott. __________, con la certificazione dell’8 dicembre 2003, ha affermato che il danno alla spalla destra è stato causato, non dal sinistro assicurato del 22 luglio 2001, ma dalla caduta di cui l’insorgente è rimasta vittima il 14 febbraio 2003 (cfr. doc. A 11: “Die obergenannte Patientin hat sich bei einem Sturz am 14.02.2003 eine Läsion der Rotatorenmanschette an der rechten Schulter zugezogen“), evento quest’ultimo non assicurato presso la CO 1, visto che la copertura assicurativa si era estinta già nel corso dell’anno 2002 (cfr. doc. A 1, p. 4).

                                         D’altro canto, neppure la circostanza che, posteriormente dall’intervento chirurgico del 13 agosto 2003 (sutura della cuffia rotatoria con acromioplastica, cfr. doc. 44), sarebbero scomparsi anche i disturbi all’estremità superiore destra (cfr. doc. A 11: “Auch die Beschwerden im Bereiche des rechten Unterarmes und der Hand sind verschwunden”), appare suscettibile di supportare la tesi difesa dalla ricorrente.

                                         D’altronde, considerata la dinamica dell’infortunio del luglio 2001 (schiacciamento del dorso della mano da parte di un vetro automatico di un’automobile), è decisamente improbabile che esso possa aver provocato un danno a livello della spalla.

 

                                         In conclusione - tenuto unicamente conto dei postumi somatici oggettivabili dell'infortunio del 22 luglio 2001 - lo scrivente TCA ritiene dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che RI 1 ha riacquistato la piena capacità lavorativa nei tempi e nei modi indicati dalla CO 1 nella decisione su opposizione impugnata.

 

 

 

Per questi motivi

 

dichiara e pronuncia

 

                                 1.-   Il ricorso é respinto.

 

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                             

 

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

 

 

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

 

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti