Raccomandata
Incarto n. 35.2004.6 rs/ss	Lugano 30 novembre 2004	In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Raffaella Sartoris, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 19 gennaio 2004 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 4 dicembre 2003 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. Il 29 settembre 2001, RI 1 - dipendente della __________ di __________ in qualità di magazziniere e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1 - con il carrello elevatore ha urtato un pilastro del magazzino, picchiando la testa contro il telaio del carrello (cfr. doc. 1).

Egli ha riportato una commotio cerebri con reazione psicotica (cfr. doc. 2).

L'Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

L'assicurato ha ripreso la propria attività al 50% il 4 marzo 2002, ma dal 21 marzo 2002 ha nuovamente presentato un'inabilità al lavoro al 100%. Egli non è più stato in grado di lavorare (cfr. doc. 36; 43; 64; 68; 71).

RI 1 è stato licenziato dalla __________ con effetto dal 31 maggio 2002 (cfr. doc. 24).

1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 18 febbraio 2003, l'Istituto assicuratore ha negato il diritto a ulteriori prestazioni a decorrere dal 28 febbraio 2003, in quanto i disturbi lamentati non potevano essere spiegati dal profilo organico come conseguenze dell'infortunio del mese di settembre 2001, bensì ne erano responsabili motivi psichici, che tuttavia non erano in relazione di causalità adeguata con l'evento traumatico (cfr. doc. 51).

A seguito dell'opposizione interposta dal RA 1 per conto dell'assicurato (cfr. doc. 54), l'CO 1, il 4 dicembre 2003, ha confermato la precedente presa di posizione (cfr. doc. A1).

1.3. Con tempestivo ricorso del 19 gennaio 2004, l'assicurato, sempre rappresentato dal RA 1, ha chiesto che l'CO 1 venga condannato a ripristinare l'erogazione delle prestazioni assicurative e a riconoscergli una rendita, argomentando:

" (…)

In data 29.9.2001, il signor RI 1, 1954, subisce un infortunio.

Egli batte fortemente la testa ed i medici riscontrano una commozione cerebrale.

Qui vi è una netta linea di demarcazione tra il prima ed il dopo infortunio. Il signor RI 1 cessa di essere caratterialmente la persona che era prima dell'evento e ciò nonostante i tentativi esperiti con supporti medici, ripresa dell'attività, ecc.

Diviene malato, ansioso, abulico, si apparta socialmente ed anche in famiglia si defila. Lamenta forti dolori al capo.

Prima dell'infortunio il signor RI 1 viene descritto come persona cordiale, socievole, attiva, partecipe.

Con decisione del 18.2.2003 CO 1 sospende il versamento delle prestazioni assicurative in quanto, vien detto, l'assicurato non presenta delle affezioni organiche mentre i disturbi psichici non sono rapportabili all'infortunio.

Sul nesso casuale non vi può essere alcun dubbio poiché l'evidenza è assoluta.

Il medico curante dottor __________ ha rilasciato diversi attestati che confermano ed asseriscono il nesso casuale.

L'infortunio ha giocato un ruolo assolutamente determinante poiché non vi erano presupposti clinici antecedenti e nessuna patologia remota.

Le considerazioni di CO 1 circa la non particolare spettacolarità o drammaticità dell'incidente sono di per sé argomento fragile.

È certo che individui diversi, rapportati ad un eguale evento, possono reagire in maniera del tutto differenziata e soggettiva.

È altrettanto certo che nel caso stante il trauma subito ha comportato un radicale cambiamento della personalità ed a scapito della "normalità", vi è ora uno stato invalidante che comporta l'incapacità del lavoro.

In estrema sintesi, il signor RI 1, prima dell'infortunio era persona abile e sana. Dopo l'infortunio è inabile e malato.

Riteniamo che vi siano tutti gli elementi affinché venga erogata la presentazione CO 1." (Doc. I)

1.4. L'CO 1, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).

1.5. L'assicurato, l'11 febbraio 2004, tramite il suo rappresentante, ha precisato:

" Nel confermare il contenuto del ricorso inoltrato il 19 gennaio 2004, mettiamo ulteriormente in rilievo quanto espresso dal medico curante dottor __________ che asserisce: "Da un punto di vista psichiatrico - anche se gli avvocati della CO 1 non sono di questo avviso e ribadiscono che il trauma è stato troppo banale per poter causare delle conseguenze psichiche - questo notevole cambiamento della personalità e lo stato psicofisico del paziente sono da considerare diretta conseguenza dell'incidente professionale del 29.9.01."" (Doc. V)

1.6. Il doc. V è stato trasmesso all'assicuratore LAINF convenuto per conoscenza con facoltà di presentare eventuali osservazioni.

L'CO 1 è rimasto silente.

1.7. Il 14 ottobre 2004 il RA 1 ha inviato la conferma da parte dell'UAI del riconoscimento di un grado di invalidità del 100% presentato da RI 1 a decorrere dal 1° settembre 2002. Il rappresentante dell'assicurato ha puntualizzato che l'UAI non pone in pagamento gli arretrati in attesa della risoluzione della presente vertenza, per poter retrocedere eventuali importi all'CO 1 (cfr. doc. VII).

1.8. Il doc. VII è stato trasmesso all'CO 1 per conoscenza (cfr. doc. VIII).

in diritto

2.1. Oggetto della lite è la questione a sapere se l'Istituto assicuratore convenuto era o meno legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni a far tempo dal 28 febbraio 2003.

2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).

Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).

Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 4 dicembre 2003).

Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto a prestazioni a far tempo dal 28 febbraio 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.

2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.

2.6.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.

2.6.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.

2.6.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.

La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:

- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

- i disturbi somatici persistenti;

- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

2.6.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.

La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.

Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.7. Va peraltro ricordato che anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico è caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc. Tale giurisprudenza è stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).

Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale è, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non è stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non è determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non è possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche (cfr. DTF 115 V 133 segg.). La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata è stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:

" Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."

(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)

L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).

Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

Se l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

" Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a.O., S. 82)."

(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)

2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).

Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).

A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.

Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).

Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr. RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini "Considérations sur dix ans de développement en matière de causalité dans les assurances sociales", in Mélanges en l'honneur de J. L. Duc, Ed. IRAL Losanna 2001, p. 239seg. (270 nota 75)).

In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.

Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.

Il TFA ha così motivato la sua precisazione giurisprudenziale:

" Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden."

(RAMI succitata, consid. 3a)

2.10. Nella presente fattispecie, il 29 settembre 2001, l'assicurato, mentre in qualità di magazziniere stava utilizzando il carrello elevatore, ha urtato un pilastro, picchiando la testa contro il telaio del carrello (cfr. doc. 1).

Il ricorrente è stato immediatamente ricoverato presso l'Ospedale __________ di __________, dove è rimasto degente fino al 6 ottobre 2001.

Sul certificato medico di uscita, quale diagnosi finale è stato indicato:

" Commotio cerebri con reazione psicotica" (cfr. doc. 2)

Inoltre, l'11 ottobre 2001, il capo clinica di chirurgia dell'Ospedale __________, Dr. med. __________, e l'assistente di chirurgia, Dr. med. __________, hanno precisato:

" (…)

Diagnosi:

- stato psicotico crepuscolare dopo trauma cranico

(…)

Anamnesi, status e decorso clinico:

Trattasi di un paziente 47enne senza antecedenti di rilievo che circa 10 minuti dopo un trauma cranico in sede parietale si accascia a terra diventando soporoso. In Pronto Soccorso giunge con un Glasgow di 10 e pupille isocoriche normoreagenti. Lo status neurologico risulta senza particolarità. Gli accertamenti permettono di escludere lesioni alla colonna craniali o cerebrali (RX convenzionali, TAC cerebri) persistendo tuttavia un importante stato soporoso con vigilanza conversata.

Si contatta il neurologo che non trova patologie oggettivabili clinicamente o nell'elettroencefalogramma.

Richiediamo dunque un consulto psichiatrico che pone il sospetto di uno stato psicotico secondario al trauma per cui s'instaura una terapia neurolettica con Haldol.

Il decorso in seguito è assai favorevole, il paziente torna ben vigile, cosciente ed orientato nei 3 domini recuperando totalmente l'autonomia. (Doc. 5)

Il 17 ottobre 2001 i medici del Servizio __________ di __________ hanno rilevato:

" (…)

Uomo d'origine portoghese, sposato con tre figli, di professione magazziniere presso una ditta di __________. A quanto pare, avrebbe picchiato il capo contro una sbarra mentre procedeva ai lavori di immagazzinamento. Dopo un'ora di essere in completa lucidità, ha presentato uno svenimento ed in seguito è stato trasportato all'Ospedale __________ in un completo stato di paralisi dei quattro arti. Questo stato è durato più di 48 ore." (Doc. 5a)

Nel Rapporto intermedio dell'CO 1, il Dr. med. __________, capo clinica del __________, il 12 novembre 2001, ha attestato che l'assicurato accusava disturbi nervosi, che il suo stato era fluttuante con momenti di peggioramento della sintomatologia e che la cura corrispondeva a psicoterapia e psicofarmacologia. Il medico ha anche specificato che erano presenti fattori extra-traumatici, segnatamente un sostrato psichico predisposto (cfr. doc. 6).

Il 29 gennaio 2002 i medici del __________ hanno ancora rilevato:

" (…)

Nelle settimane successive alla dimissione egli ha continuato ad essere seguito ambulatoriamente da un punto di vista specialistico. Si è proceduto alla riduzione del trattamento con Haldol nell'arco delle due settimane successive alla dimissione, nonché al suo rapido reinserimento lavorativo. Il paziente era d'accordo ed è apparso motivato all'inizio della sua attività lavorativa. Due ore dopo il primo giorno lavorativo egli ha presentato uno stato caratterizzato da vertigine e da un intenso dolore parieto occipitale sinistro che lo ha costretto a dover abbandonare il posto di lavoro.

Il giorno successivo egli è stato visto da noi, si lamentava della sintomatologia summenzionata che appariva nei momenti in cui alzava la testa o realizzava movimenti bruschi, inoltre si constatava un rallentamento psicomotorio.

Questa sintomatologia è stata interpretata come una componente somatoforme nell'ambito del quadro psicopatologico che egli presentava.

Nell'arco delle prime settimane del mese di novembre abbiamo tentato un trattamento con del Seroquel fino a 300 mg/di con scarsi risultati sulla sintomatologia.

Dal 20 di dicembre egli ha iniziato ad assumere un trattamento con del Haldol (ad un dosaggio fino 9 mg/dì) con un progressivo e lento miglioramento. Si è constatata una diminuzione del dolore e della vertigine. Si constatava ancora un rallentamento del pensiero, con momenti di perplessità, che il paziente stesso non riusciva a dare un senso.

Il paziente è rimasto inabile al lavoro nella misura del 100% ed è stato segnalato al Dr. med. __________, medico psichiatra, per la continuazione della presa a carico." (Doc. 13)

Il servizio di neurologia dell'Ospedale __________ di __________ ha allestito un rapporto relativo alle visite del 22 gennaio e 11 febbraio 2002, da cui si evince che:

" (…)

Esami eseguiti:

RM cerebrale del 28.01.2002: nella norma.

Consulto oftalmologico (Dr. __________ - OIL): a livello dell'occhio sin vi è un segmento anteriore normale e una pupilla vitale con margini netti, senza atrofie. I riflessi pupillari sono nella norma. Non vi è nessun riconoscimento delle lettere. All'esame del campo visivo, computerizzato e manuale vi è una grave riduzione dell'isoptera con residua isola centrale.

PESS: potenziali somatosensoriali corticali e spinali normali e simmetrici a livello del nervo mediano bilat. Minima anomalia della conduzione sulle vie somatosensoriali degli arti inferiori di tipo centrale.

PEM: reperto lievemente patologico, non specifico sulle vie corticali e spinali dell'arto superiore des e agli arti inferiori.

PEV: non segni di disfunzioni sulle vie ottiche e retroretiniche.

Conclusioni: il paziente è rimasto vittima di un trauma cranico importante varie settimane fa. Dopo l'incidente non ha subito perso conoscenza, ha camminato, lamentava importanti dolori. Si è poi accasciato al suolo tenendosi sempre la testa, veniva descritto come incosciente. All'arrivo in pronto soccorso paziente dal GCS apparentemente ridotto, tuttavia respirazione normale, non reagiva agli stimoli dolorosi, muoveva comunque i quattro arti spontaneamente e gemeva.

La nostra prima valutazione durante la degenza è che la problematica fosse di origine psicogena, il paziente veniva valutato anche dal DR. __________ che prescriveva una terapia con Haldol. Per quanto riguarda la paresi lamentata a livello del braccio e della mano sin, allo status troviamo un paziente con un trofismo e riflessi normali, ma forza subnormale, con un'innervazione incostante. Sia i potenziali somatosensoriali che motori a livello dell'arto superiore sin sono normali, il che esclude una lesione centrale che spieghi la sintomatologia. Veniva eseguita a distanze di varie settimane una RM cerebrale che risultava nella norma. Alla luce di questi reperti, riteniamo che la problematica all'arto superiore sin non sia di pertinenza organica.

A livello dell'occhio sin lamenta una diminuzione quasi totale della vista. L'esame oftalmologico per quanto riguarda la parte preretinica è risultato normale, il collega oftalmologo aveva avuto durante l'esame l'impressione che vi potesse essere una componente psicogena. I potenziali evocati visivi risultano normali. Riteniamo che anche questo sia un problema psicogeno (vedi status).

Queste due patologie restano pertanto di pertinenza psichiatrica, lasciamo al Dr. __________, che già segue il paziente, l'ulteriore iter terapeutico.

Per quanto riguarda le cefalee, esse sono verosimilmente in relazione all'importante trauma subito. Hanno generalmente un carattere tensionale ma una componente emicranica è possibile. Durante la visita abbiamo avuto l'impressione che vi sia una diminuzione dell'energia vitale, il paziente è molto apatico e risponde con poco interesse alle nostre domande. La moglie racconta di importanti disturbi di memoria, al test di Gil abbiamo l'impressione che vi sia un disturbo d concentrazione che non di memoria stessa, ricorda in maniera corretta le quattro parole, ne ricorda tre dopo il test, ricorda quello che ha mangiato il giorno prima, così come sa nominare 20 città senza ripetersi: lasciamo comunque al collega psichiatra un'ulteriore valutazione della problematica. Una terapia antidepressiva è verosimilmente in atto (il paz. non sa il nome dei farmaci) o comunque indicata. Un triciclico come l'amitriptilina avrebbe il vantaggio di agire sulla soglia del dolore (vedi cefalea)." (Doc. 15)

Il Dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, che ha iniziato a seguire l'insorgente nel mese di gennaio 2002 (cfr. doc. 16), nel Rapporto intermedio dell'CO 1 del 14 marzo 2002 ha indicato:

" 1. Diagnosi

Sindrome conversiva dolorosa dopo incidente con trauma cranico

2. Decorso

Inizialmente buon miglioramento della sintomatologia sotto piccoli dosaggi di Seropram, così che il paziente ha voluto, e ha ricominciato a lavorare al 50% a partire dal 4.3.02. Nella visita odierna è di nuovo un po' più cupo e, soprattutto, deluso dalla lentezza dei progressi che riesce a fare e perché fa molta più fatica di quanto si aspettava a lavorare al 50%. Soggettivamente i disturbi di vista all'occhio sinistro sono leggermente migliorati, la forza nell'arto superiore sinistro non è cambiata, e i vari dolori alla testa aumentano sul lavoro, specialmente durante l'ultima delle 4 ore di lavoro fa molto fatica. (Doc. 20)

Il 15 aprile 2002 ha avuto luogo la visita medica __________. Dal relativo referto del Dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica, risulta:

" (…)

DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO

Accusa forti mal di testa, ogni tanto sente come degli "aghi pesanti" nella parte parietale, di notte non riesce a dormire. È diventato anche nervoso.

Con le pastiglie va meglio. Anche la situazione all'occhio sinistro attualmente va meglio, vede quasi normalmente, però ogni tanto "cade in un buio".

Nella regione del braccio sinistro la forza è diminuita al 50%.

Ha nuovamente ripreso il lavoro nella misura del 50%, ma il 20.3.2002 verso sera ha perso nuovamente conoscenza e ha smesso il lavoro.

STATO GENERALE

Assicurato 48enne, in ridotte condizioni generali, di statura atletica.

Buona collaborazione.

STATO LOCALE

Colonna cervicale

Ben mobile, senza risparmio e indolente.

Braccio sinistro

All'ispezione senza particolarità. Alla prova della sensibilità, che è

ridotta al pollice e all'avambraccio ulnarmente, la funzione della spalla

e del gomito è completamente normale. La forza è però ridotta.

La forza alla mano sinistra è di 40 pounds, a destra 120 pounds.

I riflessi sono vivaci e simmetrici.

DIAGNOSI

- Forte mal di testa con diminuzione della concentrazione e

rallentamento della forza al braccio sinistro.

- Esiti in stato commozionale e contusione del cervello il 29.9.2001.

VALUTAZIONE

Attualmente l'assicurato accusa un forte dolore internamente alla testa, una riduzione della concentrazione con un rallentamento globale e una riduzione della forza del braccio sinistro. Ultimamente ha perso anche conoscenza senza una causa.

Clinicamente con tutti i mezzi diagnostici (EEG, TAC, esame radiologico, esame neurologico, esame psichiatrico, ecc...) un danno organico non è evidenziabile.

Procedere

L'assicurato rimane sotto controllo psichiatrico." (Doc. 25)

In un ulteriore Rapporto intermedio il Dr. med. __________, il 14 maggio 2002, ha dichiarato che il ricorrente era nuovamente inabile al lavoro al 100% dal 20 marzo 2002. La sintomatologia era la stessa di quella descritta nel rapporto del 14 marzo 2002. Il medico ha puntualizzato che l'assicurato, vista l'inabilità lavorativa e la prognosi riservata, si deprimeva sempre di più. Egli ha però negato che fossero intervenuti dei fattori extra-traumatici (cfr. doc 31).

La neuropsicologa __________, della Clinica __________, ha valutato l'insorgente dal profilo neuropsicologico il 4 giugno 2002. Essa ha redatto un referto del seguente tenore:

" (…)

CONCLUSIONE: L'esame neuropsicologico di questo paziente che ha subito il 29.9.2001 un incidente al lavoro con un trauma cranico parietale mette in evidenza:

- un rallentamento psicomotorio osservabile sia clinicamente che

ai test cronometrali.

- una riduzione della memoria a breve termine sia verbale che

visuo-spaziale e dei deficit moderati della memoria verbale in

condizione di riconoscimento e di rievocazione differita.

- dei disturbi del ragionamento su materiale visuo-spaziale

- un rendimento deficitario ad un test di attenzione selettiva e

sostenuta.

- rileviamo inoltre una netta diminuzione del tono dell'umore.

Da un punto di vista funzionale, tenuto conto sia dei risultati ai test che dei cambiamenti comportamentali, i disturbi neuropsicologici del paziente devono essere considerati di entità media. Per quanto riguarda l'origine di tali disturbi, ritengo che in questa situazione sulla base di una valutazione neuropsicologica non sia possibile né escludere completamente, né affermare la presenza di un danno cerebrale. Vi è verosimilmente una componente psichica ma essa è difficilmente quantificabile." (Doc. 34)

Il Dr. med. __________, il 2 settembre 2002, ha effettuato la visita medica __________. Dal relativo rapporto emerge:

" (…)

DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO

Accusa sempre dolori alla testa nella parte centrale, dall'occhio sinistro non vede più tanto a causa di un'ombra davanti allo stesso.

Anche al braccio sinistro la forza rimane diminuita, non riesce a portare pesi o tenere qualcosa in mano. In __________ la situazione è rimasta invariata, non è migliorata per niente.

Secondo la moglie il signor __________ è molto cambiato, non esce più e non guida più la macchina, sta a casa e non fa quasi niente.

L'assicurato attualmente figura inabile al lavoro nella misura completa.

STATO GENERALE

L'assicurato si presenta depresso, tutti i movimenti sono lenti, non parla molto, lievemente agitato, soprattutto quando parla la moglie.

STATO LOCALE

Riesce a muovere bene il braccio sinistro anche se lentamente.

Forza alla mano 30 pounds a sinistra, 100 pounds a destra.

DIAGNOSI

- Esiti in stato dopo commozione e contusione del cervello il

29.9.2001 con diminuzione della memoria e della

concentrazione, con mal di testa, vertigini e depressione.

VALUTAZIONE

L'assicurato accusa continuamente del mal di testa in zona centrale, con riduzione della memoria, calo della concentrazione, senso di vertigine, ecc.

Non ha più voglia di fare niente, sta sempre in casa, non se la sente di uscire.

Clinicamente si nota unicamente una riduzione della forza alla mano sinistra di 1/3 rispetto alla contro-laterale, però la funzione è normale.

Secondo l'esame neuro-psicologico il danno viene valutato di media entità.

Procedere medico

L'assicurato deve rimanere sotto controllo psichiatrico." (Doc. 43)

Gli atti medici sono stati sottoposti al Dr. med. __________, specialista FMH in neurologia, della __________ __________ dell'CO 1, il quale, il 3 febbraio 2003, ha così valutato lo stato di salute dell'assicurato:

" (…)

Am 29.09.01 erlitt der Versicherte eine Schädelprellung ohne Amnesie für das Ereignis und ohne initiale Bewusstlosigkeit. Ca. zehn Minuten später entwickelte Herr RI 1 ein soporöses psychotisches Bild, welches sich neurologisch-somatisch nicht erklären lässt. Alle bis jetzt durchgeführten ausgedehnten neuroradiologischen und klinischen Untersuchungen ergaben keine Hinweise auf eine erlittene traumatische Läsion, welche die zahlreichen anhaltenden und z. T. sich verschlechternden Beschwerden des Versicherten nur annähernd erklären könnte. Es bestehen weder anamnetische, klinische noch radiologische Hinweise auf einen somatischen Kern der psychotischen Erkrankung.

Die festgestellten neuropsychologischen Defizite sind unspezifisch, haben keine lokalisatorischen Hinweise und sind mit grösster Wahrscheinlichkeit auf eine psychische Erkrankung zurückführen und keinesweg Ausdruck einer möglichen Hirnläsion.

Die vom Versicherten beklagten Kopfschmerzen sind neurologisch schwer zu interpretieren. Nach divergierenden Aussagen des Versicherten über Charakter und Dauer der Beschwerden ist eine posttraumatischen Ursache nur möglich. Initial und während der Hospitalisation wird nichts über posttraumatische Kopfschmerzen berichtet, welche in der Regel spätestens 72 Stunden nach dem erlittenen Trauma auftreten.

Zurzeit stehen eindeutig unfallfremde psychische Beschwerden im Vordergrund, welche massgeblich den Verlauf bestimmen." (Doc. 50)

Con l'opposizione del 14 marzo 2003, inoltrata contro la decisione formale del 18 febbraio 2003 con cui l'CO 1 ha posto fine all'erogazione delle prestazioni assicurative dal 28 febbraio 2003, in quanto i disturbi lamentati non potevano essere spiegati dal profilo organico come conseguenze dell'infortunio del mese di settembre 2001, bensì ne erano responsabili motivi psichici, che tuttavia non erano in relazione di causalità adeguata con l'evento traumatico (cfr. doc.51; consid. 1.2.), il ricorrente ha trasmesso due certificati medici del Dr. med. __________, FMH medicina generale, proprio medico curante, e del Dr. med. __________ (cfr. doc. 54).

Il Dr. med. __________, il 27 febbraio 2003, ha indicato:

" (…)

Il paziente attualmente accusa sempre dolori alla testa nella parte centrale, e dall'occhio sinistro è disturbato in quanto vede sempre davanti allo stesso come un'ombra.

Inoltre presenta al braccio sinistro un'importante diminuzione di forza, importante diminuzione del livello dell'umore e mancanza di slancio vitale con persistenza di uno stato depressivo-reattivo dell'accaduto

Per cui in considerazione dello stato attuale del paziente ritengo inopportune le decisioni dell'assicurazione CO 1 di affermare che non vi sono presenti conseguenze all'infortunio necessitanti una cura e giustificanti una riduzione della capacità lavorativa e di chiudere il caso con effetto dal 28.02.2003 e porre così fine alle prestazioni assicurative." (Doc. 54a)

Dal canto suo il Dr. med. __________, il 10 marzo 2003, ha precisato:

" (…)

Da un punto di vista psichiatrico e con grande probabilità anche da un punto di vista neuropsicologico l'inabilità lavorativa e i disturbi lamentati sono in relazione rilevante con l'infortunio.

Il paziente è di origine __________ e ha lavorato sin dal 1982 in Svizzera. Era stimato, per il suo lavoro dai suoi datori di lavoro. Dal suo ambiente famigliare viene descritto come una persona sempre molto attiva, intraprendente, socievole e allegra. Dopo l'incidente del 29.09.01 la personalità del paziente è completamente cambiata: ritiro sociale, apatia alternante con irritabilità, problemi di memoria, disturbo del sonno, umore depresso, problemi di concentrazione. Questi problemi possono da un lato essere spiegati in parte come reazione depressiva per l'impossibilità di poter riprendere il lavoro, dall'altro lato sono anche conseguenze di un disturbo neuro-psicologico di entità media.

"Per quanto riguarda l'origine di tali disturbi," come scrive la sig. __________, neuro-psicologa, nel suo rapporto del 07.06.02 alla CO 1, "ritengo che in questa situazione sulla base di una valutazione neuro-psicologica non sia possibile, nè escludere completamente, nè affermare la presenza di un danno cerebrale." Oltre a questi postumi di natura psichica e/o neuro-psicologici persistono dei dolori della testa fluttuanti e incostanti. Persiste una diminuzione del visus dell'occhio sinistro e della forza della mano e del braccio sinistro. Entrambi considerati di origine psicogena in assenza di un'altra spiegazione.

Tutta la sintomatologia descritta è una conseguenza chiara e netta dell'incidente del 29.09.01 in quanto se non avesse avuto l'incidente, il paziente oggi lavorerebbe con grandissima probabilità ancora nel suo lavoro come magazziniere presso la ditta __________; sarebbe tuttora un tipo allegro, socievole e gran lavoratore, stimato da tutti.

Inoltre in data 21.01.03 con la lettera al medico circondariale della CO 1 ho chiesto l'autorizzazione a sottoporre il paziente ad una rivalutazione neurologica o di sottoporre ad una valutazione da parte di una specialista per dolori cronici come per esempio il dr. __________. Visto che non ho ricevuto nessuna risposta, in data 04.02.03 ho telefonato personalmente con il dr. __________ della CO 1 __________, egli mi ha autorizzato di inviare il paziente dal dr. __________ per ulteriori accertamenti.

Il paziente ha avuto un appuntamento dal collega in data 07.03.03, purtroppo in questo breve lasso di tempo non ho ancora ricevuto nessuna valutazione." (Doc. 54b)

Per completezza va osservato che l'assicurato non è stato più visitato dal Dr. med. __________ dopo la decisione formale del 18 febbraio 2002 dell'Istituto assicuratore convenuto. In precedenza non era stato allestito nessun rapporto (cfr. doc. 67).

Su richiesta dell'CO 1, il Dr. med. __________, il 24 ottobre 2003, ha esposto l'evoluzione della situazione generale dell'insorgente dopo il 1° marzo 2003, e meglio:

" (…)

Purtroppo non ho buone notizie da comunicarvi. La decisione della CO 1, che considerava che non fossero più presenti delle conseguenze dell'infortunio necessitanti di una cura giustificanti una riduzione della capacità lavorativa, ha scombussolato molto il paziente. L'aveva interpretato come accusa di essere "un simulante". Oltre a questo fattore, il paziente si è anche visto privo di qualsiasi fonte finanziaria. In quanto il suo ex-datore di lavoro, aveva ovviamente disdetto l'assicurazione perdita di guadagno in caso di malattia. Quindi il paziente da marzo è senza entrata economica. Non se la sente di chiedere aiuto all'assistenza sociale e si sente umiliato dal fatto che viene mantenuto dalla moglie e dai figli. Questo stress psicosociale non ha fatto altro che peggiorare la sintomatologia del paziente.

I disturbi soggettivi sono rimasti più o meno quelli nei miei primi rapporti precedenti. Il paziente si lamenta soprattutto di una intensificazione dei dolori al capo, di una crescente irrequietezza da un lato e di una abulia dall'altro. La moglie del sig. RI 1 sottolinea che il marito dopo l'incidente, abbia completamente cambiato carattere.

Descrive inoltre un ritiro sociale quasi completo (il paziente non uscirebbe quasi più di casa da solo), un ritiro anche dalla famiglia ed una rabbia crescente.

Una rivalutazione neurologica presso il Servizio __________ di Neurologia all'Ospedale __________, inizio settembre di quest'anno, ha confermato la valutazione di un anno fa.

Da un punto di vista psichiatrico è sicuramente da segnalare un peggioramento e una ulteriore cronicità della situazione. Il paziente rimane sicuramente inabile al lavoro ed è stato annunciato all'Assicurazione Invalidità con la richiesta di una rendita intera.

Rimane sempre aperta la domanda se lo stato di salute psichica del sig. RI 1 sia una conseguenza dell'infortunio sul lavoro in data 29 settembre 2001 oppure sia da attribuire a una malattia.

Ho espresso la mia opinione nel mio certificato medico del 10.03.2003, che sosteneva il ricorso del paziente. Per avere un'altra opinione, forse più oggettiva, (essere nello stesso tempo perito e terapeuta sono posizioni che in psichiatria e psicoterapia sono quasi impossibili da conciliare) proporrei di sottoporre il paziente a perizia psichiatrica. Proporrei come periti il Dr. med. __________, di __________, il Dr. med. __________ oppure il Dr. med. __________. Tutti e tre sono colleghi che hanno molta esperienza nell'allestire delle perizie.

Per ciò che concerne la psicofarmacoterapia è stato aggiunto da due mesi un neurolettico atipico, senza che però abbia dato dei risultati convenienti." (doc. 71)

Con decisione su opposizione del 4 dicembre 2003 l'assicuratore LAINF ha confermato la sua prima decisione (cfr. consid. 1.3.; doc. A1).

L'assicurato, infine, all'atto ricorsuale ha allegato un ulteriore certificato medico del 23 dicembre 2003 del Dr. med. __________, da cui emerge:

" (…)

L'importante nell'attuale contesto è che la sintomatologia neurologica, neuropsicologica e psichiatrica della quale il paziente soffre, ebbe inizio subito dopo l'incidente ed è tuttora presente e resistente a qualsiasi terapia intrapresa finora.

RI 1 viene descritto dai suoi famigliari e dai suoi amici come persona attiva, di compagnia, intraprendente e con tanta voglia di vivere. Ora il paziente si presenta in un modo totalmente diverso: è abulico, irrequieto ed irascibile. Non ha nessuna voglia di intraprendere niente, ha un ritiro sociale quasi totale e non ha quasi più contatto né con i famigliari né con gli amici. Soffre e si lamenta continuamente di mal di testa atroce, a volte vissute come delle martellate, a volte come coltellate o come una pressione sul capo.

Da un punto di vista psichiatrico - anche se gli avvocati della CO 1 non sono di questo avviso e ribadiscono che il trauma è stato troppo banale per poter causare delle conseguenze psichiche - questo notevole cambiamento della personalità e lo stato psicofisico del paziente sono da considerare una diretta conseguenza dell'incidente del 29.09.01." (Doc. A2)

Secondo la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata (fra le tante: DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003 pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del 12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b; DTF 116 V 248 consid. 1a; DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid. 1; DTF107 V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. RAMI 2001 pag. 101; STFA del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).

Eccezionalmente, il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).

Nel caso di specie il certificato del 23 dicembre 2003 del Dr. med. __________ è stato allestito posteriormente all'emissione della decisione impugnata. Esso, tuttavia, è stato allegato con l'intento di acclarare l'eziologia dei disturbi sofferti dall'assicurato, la cui situazione non è peraltro cambiata rispetto al periodo antecedente il 4 dicembre 2003. Pertanto tale referto è rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02).

2.11. Preliminarmente giova rilevare che dalla documentazione medica agli atti attentamente esaminata, risulta che l'assicurato non presenta reperti organici di natura post-traumatica suscettibili di giustificare la sintomatologia lamentata dall'assicurato, e meglio i dolori alla testa, i disturbi all'occhio sinistro a causa di un'ombra che vede davanti a sé e la diminuzione della forza del braccio sinistro (cfr. doc. 50; 54a; 54b; 43; 25; 15). Dalle più recenti certificazioni mediche, come anche dal ricorso, emerge comunque che il ricorrente accusa soprattutto forti mal di testa; non sono più state menzionate le ulteriori problematiche fisiche (cfr. doc. A2; 71; I).

Già durante la degenza presso l'Ospedale __________, dal 29 settembre al 6 ottobre 2001, gli accertamenti (RX, TAC cerebri) hanno permesso di escludere lesioni alla colonna craniali o cerebrali, anche il neurologo non ha trovato patologie oggettivabili clinicamente o nell'elettroencefalogramma (cfr. doc. 5; consid. 2.10.).

Dalla valutazione neurologica e dal consulto oftalmologico che hanno avuto luogo nei mesi di gennaio e febbraio 2002 è emerso che, per quanto riguardava il braccio sinistro, sia i potenziali somatosensoriali che motori a livello dell'arto superiore erano normali, il che escludeva una lesione centrale che spiegasse la sintomatologia. La RM cerebrale, eseguita il 28 gennaio 2002, era poi nella norma. Inoltre a livello dell'occhio sinistro l'esame oftalmologico, relativamente alla parte preretinica e ai potenziali evocati visivi, è risultato normale (cfr. doc. 15; consid. 2.10.).

Il TCA si trova, pertanto, confrontato ad un caso in cui i disturbi avvertiti dal ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo. In casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole all’interessato, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. n. 35.2002.4, la STCA del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, la STCA del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).

Questa Corte ritiene, di conseguenza, dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l'insorgente, al più tardi alla fine del mese di febbraio 2003, non presentava più alcun postumo organico oggettivabile dell'infortunio del 29 settembre 2001.

2.12. I sintomi menzionati al considerando precedente vanno interpretati come una delle espressioni dei disturbi psichici di cui soffre l'assicurato (cfr. doc. 6, 20, 43, 54a), riconosciuti anche dall'CO 1 nella decisione formale del 18 febbraio 2002 (cfr. doc. 51) e nella decisione su opposizione del 4 dicembre 2003 (cfr. doc. A1).

In particolare va rilevato che i medici del Servizio di __________, il 29 gennaio 2002, hanno evidenziato che la sintomatologia che ha costretto l'assicurato ad abbondare il posto di lavoro due ore dopo la ripresa il 29 ottobre 2001, caratterizzata da vertigine e da un intenso dolore parieto occipitale sinistro, è stata interpretata come una componente somatoforme nell'ambito del quadro psicopatologico che egli presentava (cfr. doc. 13, consid. 2.10.).

Relativamente ai disturbi all'occhio sinistro, i Dr. med. __________ e __________ del Servizio di neurologia dell'__________, nel loro rapporto del 15 febbraio 2002, hanno espressamente affermato che si trattava di un problema psicogeno (cfr. doc. 15; consid. 2.10.).

Il 3 febbraio 2003 il Dr. med. __________ della __________ ha valutato che i deficit neuropsicologici riscontrati non sono espressione di una possibile lesione cerebrale, bensì con grande probabilità sono da ricondurre a una problematica psichica (cfr. doc. 50; consid. 2.10.).

Neppure il Dr. med. __________, nel suo certificato del 10 marzo 2003, ha contestato la valutazione secondo cui la diminuzione del visus dell'occhio e della forza della mano e del braccio sinistri è di origine psicogena in assenza di un'altra spiegazione (cfr. doc. 54b; consid. 2.10.).

L'istituto assicuratore convenuto, ha negato all'insorgente il diritto alle prestazioni a partire dal 28 febbraio 2003, difettando un nesso di causalità adeguata tra i disturbi psichici e l'infortunio del 29 settembre 2001 (cfr. doc. 51; A1).

Basandosi sulla valutazione dello psichiatra curante, Dr. med. __________, secondo il quale il notevole cambiamento della personalità e lo stato psicofisico, dal punto di vista psichiatrico sono una diretta conseguenza dell'evento traumatico del mese di settembre 2001 (cfr. doc. 54b), l'assicurato, dal canto suo, sostiene che i disturbi psichici e l'infortunio citato si trovino in una relazione di causalità (cfr. doc. I).

Per quanto attiene alla causalità naturale tra i problemi psichici accusati dal ricorrente e il sinistro del settembre 2001 (cfr. consid. 2.4.), questa Corte ritiene di potersi esimere dall’ordinare l’esecuzione di una perizia neutrale, come invece richiesto dal ricorrente (cfr. doc. V; consid. 1.6.), poiché - anche qualora dovesse venire accertata l’esistenza di un rapporto di causalità naturale con l’evento assicurato - non potrebbe essere ammessa la responsabilità dell’CO 1, facendo effettivamente difetto l’adeguatezza del nesso causale (cfr. consid. 2.5.), come verrà esposto approfonditamente qui di seguito.

2.13. L'esame della causalità adeguata si fonda su dei criteri differenti a seconda che l'assicurato sia rimasto vittima o meno di un trauma del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale, di un trauma analogo o di un trauma cranio-cerebrale (cfr. consid. 2.7.; 2.8.; 2.9., STFA del 6 giugno 2003 nella causa G., U 138/02).

Come esposto sopra (cfr. consid. 2.6.), in presenza di un'affezione di carattere psichico non consecutiva ai traumi appena menzionati torna applicabile la giurisprudenza sviluppata in DTF 115 V 133.

Qualora, invece, sia stato diagnosticato un trauma del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale o traumi cranio-cerebrali senza prova di deficit funzionale organico e l'interessato abbia presentato il quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.), il tema dell'adeguatezza del rapporto causale tra un infortunio e i pregiudizi della capacità lavorativa deve essere affrontato alla luce dei principi sviluppati nella DTF 117 V 359 segg.

A proposito del quadro clinico tipico di un "colpo di frusta" o di un trauma equivalente, rispettivamente di un trauma cranio-cerebrale, va rilevato che in una sentenza del 19 ottobre 2001 nella causa D., U 142/00, il TFA ha negato l'applicabilità della specifica giurisprudenza al caso di un assicurato che, vittima di un incidente della circolazione stradale con conseguente trauma d'accelerazione, aveva lamentato soltanto dei dolori al collo con irradiazione in sede occipitale ed alle spalle (cfr., in questo stesso senso, la sentenza del 30 settembre 1998 nella causa M., U 223/97; consid. 2.7.; 2.8.).

Giova inoltre aggiungere che la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359 segg. non trova in ogni caso applicazione se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, o se nel corso dell'intera evoluzione - dall'incidente fino al momento determinante per il giudizio - i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano. In tal caso l'esame del nesso di casualità adeguata deve essere affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio di cui alla DTF 115 V 133 (cfr. DTF 123 V 99; RAMI 2002 U 465 pag. 437; consid. 2.9.).

In una sentenza del 6 maggio 2003 nella causa K. (U 6/03), il TFA ha precisato che la prassi relativa al "colpo di frusta" va applicata se il danno riportato a seguito di un infortunio si situa tra la commotio cerebri e la contusio cerebri. Un leggero trauma cerebrale non è invece sufficiente.

2.14. Nella fattispecie in esame dalla documentazione medica agli atti risulta che i medici dell'Ospedale __________, dove l'assicurato è stato ricoverato immediatamente dopo l'incidente, hanno diagnosticato una commotio cerebri.

L'11 ottobre 2001 è stato precisato che egli ha subito un trauma cranico in sede parietale senza lesioni craniali o cerebrali e che circa dieci minuti dopo l'evento si è accasciato a terra diventando soporoso (cfr. doc. 2, 5; consid. 2.10.).

I medici del __________, il 17 ottobre 2001, hanno poi rilevato che in occasione dell'infortunio, dopo un'ora di lucidità, è svenuto e in seguito è stato trasportato all'ospedale in stato di paralisi dei quattro arti, che è durato più di 48 ore. Inoltre anche posteriormente a tale periodo egli ha presentato un'amnesia retrograda (cfr. doc. 5a; consid. 2.10.).

I sanitari del servizio di neurologia dello stesso nosocomio, nel loro rapporto del 15 febbraio 2002, hanno inoltre affermato che il ricorrente, nel mese di settembre 2001, è rimasto vittima di un trauma cranico importante (cfr. doc. 15; consid. 2.10.).

Nelle valutazioni, relative alla visita medica __________ del 15 aprile 2002 e alla visita __________ del 2 settembre 2002, il Dr. med. __________ quale diagnosi ha indicato "esiti in stato commozionale e contusione del cervello il 29.9.2001" (cfr. doc. 25; 43; consid. 2.10.).

Secondo il Dr. med. __________, della __________, il quale si è espresso 3 febbraio 2003, l'assicurato ha subito una contusione del cranio ("Schädelprellung"; cfr. doc. 50; consid. 2.10.).

L'insorgente ha poi accusato almeno alcuni dei sintomi del quadro clinico tipico di una lesione tipo "colpo di frusta", o di un trauma equivalente, rispettivamente di un trauma cranio-cerebrale, caratterizzato da disturbi multipli privi di un substrato organico menzionati sopra (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b), e meglio mal di testa, vertigini, disturbi della memoria, stanchezza, diminuzione della concentrazione, disturbi visivi, depressione (cfr. doc. 7, 13,15, 25, 26, 34, 43).

Al riguardo va segnalato che in una sentenza del 17 giugno 2003 nella causa M., U 358/02, il TFA ha affermato che la propria giurisprudenza in materia di traumi d'accelerazione al rachide cervicale, non presuppone che i sintomi tipici siano tutti costantemente presenti.

In concreto, in ogni caso, le questioni di sapere, da un lato, se il trauma cerebrale subito dall'assicurato permette o meno l'applicazione della prassi relativa al "colpo di frusta", dall'altro, se la sintomatologia lamentata dal medesimo è sufficiente o meno per concludere che egli ha presentato il quadro tipico dei disturbi di una lesione tipo "colpo di frusta", o di un trauma equivalente, rispettivamente di un trauma cranio-cerebrale e, quindi, se in definitiva all'esame della causalità adeguata debba o meno essere applicata la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359 segg. possono restare insolute.

Infatti, in casu, l'abbondante documentazione medica agli atti (cfr. consid. 2.10.) dimostra che comunque i disturbi fisici hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati relegati in secondo piano rispetto alla problematica psichica che ha predominato in maniera chiara già immediatamente dopo l'infortunio e per tutta la fase dell'evoluzione fino alla decisione impugnata (per un caso analogo cfr. STFA del 23 gennaio 2004 nella causa U., U 59/03).

In particolare occorre evidenziare che l'assicurato, dopo l'evento traumatico del mese di settembre 2001, è stato immediatamente sottoposto a un consulto psichiatrico per il sospetto di uno stato psicotico secondario al trauma cranico (cfr. doc. 5; consid. 2.10.). Egli è stato visitato il 3 ottobre 2001, allorché era ancora degente presso l'ospedale __________, dai medici del __________, i quali hanno diagnosticato uno stato di stupore dissociativo in seguito a un evento vissuto come traumatico (cfr. doc. 5a; consid. 2.10.).

La diagnosi formulata all'uscita dall'Ospedale __________ il 6 ottobre 2001 era di "stato psicotico crepuscolare dopo trauma cranico" (cfr. doc. 5; consid. 2.10.).

Il capo clinica del __________, il 12 novembre 2002, ha riscontrato nell'assicurato dei disturbi nervosi (cfr. doc. 6; consid. 2.10.).

I sanitari del __________, il 29 gennaio 2002, hanno poi riscontrato, dopo un ridimensionamento dello stato alterato della coscienza, alla fine di ottobre 2001, successivamente alla tentata ripresa del lavoro della durata di due ore, una sintomatologia di vertigini e dolore parieto occipitale che è stata interpretata quale componente somatoforme nell'ambito del quadro psicopatologico che il ricorrente presentava. E' stato pure indicato che l'assicurato è stato segnalato al dr. med. __________, psichiatra, per la continuazione della presa a carico (cfr. doc. 13, consid. 2.10.).

A fine gennaio 2002 l'insorgente ha iniziato presso il Dr. med. __________ una terapia antidepressiva (cfr. doc. 16). Il 14 marzo 2002 il medico, nel Rapporto intermedio dell'CO 1, quale diagnosi ha indicato "Sindrome conversiva dolorosa dopo incidente con trauma cranico" (cfr. doc. 20).

Giova, inoltre, evidenziare che dal rapporto della visita __________ 2 settembre 2002, allestito dal Dr. med. __________, emerge, che all'assicurato è stata diagnosticata una depressione (cfr. doc. 43; consid. 2.10.).

Anche il medico curante, Dr. med. __________, il 27 febbraio 2003, ha attestato la persistenza di uno stato depressivo-reattivo all'accaduto (cfr. doc. 54a; consid. 2.10.).

Il Dr. med. __________, presso il quale l'assicurato è rimasto in cura almeno fino alla fine del 2003, nel mese di ottobre 2003 ha, altresì, indicato che dal punto di vista psichiatrico era da segnalare un peggioramento e un'ulteriore cronicità della situazione (cfr. doc. 71; A2; consid. 2.10.).

Nel mese di dicembre 2003 lo specialista ha poi certificato che la sintomatologia neurologica, neuropsicologica e psichiatrica di cui soffre l'insorgente ha avuto inizio dopo l'incidente ed era ancora presente a quel momento (cfr. doc. A2).

E' vero che l'assicurato ha sempre lamentato anche dolori alla testa. Tuttavia gli ulteriori sintomi, apparsi in concomitanza con l'evento traumatico del settembre 2001, quali vertigini, disturbi della memoria, stanchezza, diminuzione della concentrazione, disturbi visivi, sono stati indicati sempre meno frequentemente, sia nei documenti medici che negli atti di causa. Nell'atto ricorsuale, in particolare, sono stati menzionati unicamente dei forti dolori al capo (cfr. doc. I). Ciò implica che gli altri disturbi siano regrediti o perlomeno che per il ricorrente non rappresentino la problematica principale di cui più soffre.

Pertanto, in esito alle considerazioni che precedono e alla luce della giurisprudenza citata al consid. 2.9., la valutazione dell'adeguatezza del rapporto di causalità con l'infortunio del settembre 2001 va effettuata in applicazione della giurisprudenza sviluppata dall'Alta Corte in materia di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (cfr. DTF 115 V 133ss.) e non sulla base dei principi elaborati dal TFA per i traumi del tipo "colpo di frusta (cfr. DTF 117 V 359ss).

E' peraltro utile sottolineare che l'CO 1 nella decisione su opposizione ha applicato la giurisprudenza di cui alla DTF 115 V 133 segg. (cfr. doc. A1), e che l'assicurato nel ricorso non ha contestato tale modo di procedere (cfr. doc. I; consid. 1.3.).

2.15. Occorre avantutto classificare l'infortunio occorso all'assicurato il 29 settembre 2001.

Alla luce della dinamica dell'evento traumatico e delle lesioni riportate, che sono già state descritte al consid. 2.10., l'evento traumatico di cui è stato vittima il ricorrente non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi: si tratta, a mente del TCA, di un infortunio di media gravità all'interno della categoria intermedia.

Si ricorda che il TFA, in una sentenza del 13 novembre 1989 nella causa B., U 38/89, ha proceduto ad una identica classificazione, trattandosi di un infortunio in cui l'assicurato, impegnato in un'operazione di carico, è rimasto schiacciato fra i pesanti elementi di una cassaforma, elementi che presentavano una lunghezza di 2.5 metri, una larghezza di 2 metri ed un diametro di 10 centimetri. L'infortunato - che ha riportato una contusione al rachide lombare ed al torace nonché diverse escoriazioni - è stato liberato soltanto dopo sei minuti grazie all'ausilio di una gru.

Sempre la nostra Corte federale ha qualificato allo stesso modo l'evento infortunistico in cui una porta in metallo, di un peso superiore ai 300 kg e di un'altezza di 2.5 metri, si è ribaltata sull'assicurato, il quale ha lamentato una frattura compressiva della prima vertebra lombare (cfr. STFA del 23 febbraio 1998 nella causa S., U 244/96).

Il TFA ha, invece, classificato nella categoria intermedia al limite degli infortuni leggeri il sinistro in cui durante dei lavori di pulitura, per motivi sconosciuti, da un armadio sono caduti da un'altezza di 1 m e 80 cm dei supporti in metallo del peso di 3,8 Kg colpendo un assicurato sull'occipite e provocandogli un taglio superficiale di 2 cm (cfr. STFA del 12 novembre 2001 nella causa K., U 85/01).

Infine in una sentenza del 23 gennaio 2004 nella causa U., U 59/03, l'Alta Corte ha ritenuto di gravità media l'infortunio occorso a un assicurato, al quale, mentre apriva dei sacchi di riso, è caduto, dapprima sulla testa e poi sulla spalla destra, da un'altezza di circa un metro, un sacco di 50 Kg. L'assicurato, che è caduto a terra, ha riportato una distorsione cervicale con cervico-brachialgie e dolori dorsali.

Il giudice è, dunque, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.6. Per ammettere l'adeguatezza sarebbe, quindi, necessaria, alternativamente, o la presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, una durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.

Va, peraltro, sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche vanno considerati unicamente i postumi di natura organica (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).

Il sinistro del 29 settembre 2001 non si è svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.

A titolo di confronto, il TFA ha, ad esempio, riconosciuto l’esistenza di circostanze drammatiche, trattandosi di un infortunio in cui l’assicurato rimase imprigionato fra il contrappeso di una gru ed una cassaforma, subendo uno sventramento e la frattura del bacino (DTF 107 V 173ss.), trattandosi di un incidente della circolazione stradale che determinò un morto e diversi feriti gravi fra i suoi protagonisti, in cui l’autovettura dell’assicurato si capovolse ripetutamente e finì fuori strada (DTF 113 V 307ss.) oppure ancora trattandosi di un’assicurata che si vide rompere in testa un pesante piatto da mensa da parte di una collega di lavoro, la quale, in un secondo tempo, la colpì ripetutamente al volto con un coccio. L’interessata riportò varie contusioni e ferite da taglio, fra cui una profonda alla fronte (RDAT I-1995 pag. 251-252).

Per contro, non ne ha ammesso la realizzazione, ad esempio, in una sentenza del 22 aprile 2002 nella causa M., U 82/00, riguardante un assicurato la cui mano sinistra era rimasta imprigionata fra gli ingranaggi di un doppio rullo, ingranaggi che stavano per stritolargli l'intero braccio, se con l'altra mano egli non fosse riuscito ad arrestare per tempo la macchina.

Nella DTF 129 V 323 = RAMI 2003 pag. 203 il TFA nel caso di un infortunio in cui un'automobile, a causa dell'esplosione di un pneumatico ad una velocità di circa 95km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto, nonostante abbia riconosciuto che il sinistro da un certo punto di vista era stato impressionante, ha negato il carattere particolarmente drammatico dal profilo oggettivo.

Per quanto attiene all'asserzione dell'assicurato secondo cui "le considerazioni di CO 1 circa la non particolare spettacolarità o drammaticità dell'incidente sono di per sé argomento fragile. E' certo che individui diversi, rapportati ad un uguale evento, possono reagire in maniera del tutto differenziata e soggettiva" (cfr. doc. I; consid.1.3.), va evidenziato che il TFA ha recentemente ribadito che per valutare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra un determinato evento traumatico e un danno alla salute si tiene conto dell'infortunio in quanto tale e non della percezione soggettiva dell'interessato (cfr. STFA del 3 giugno 2004 nella causa R., U 119/02, consid. 6.2.; DTF 115 V 139 consid. 6)

Quella riportata dal ricorrente, poi, non è una lesione organica grave o particolarmente idonea a provocare un'elaborazione psichica abnorme (cfr., ad esempio, STFA del 10 febbraio 2004 nella causa N., U 282/02, consid. 6.2.4, in cui un trauma cranio-cerebrale subito da un assicurato non è stato considerato una lesione grave).

Dagli atti di causa non risulta neppure che l'assicurato sia rimasto vittima di errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico.

Per quanto concerne il criterio della durata della cura medica, si osserva che è in particolare la terapia psichiatrica che è iniziata subito dopo l'infortunio ed è continuata perlomeno fino al mese di dicembre 2003 (cfr. consid. 2.10.). Pertanto, dato che la lunga durata della cura è stata condizionata dalla nota problematica psichica, questo criterio non è soddisfatto.

Dovendo considerare unicamente i postumi di natura organica, non possono essere ritenuti ossequiati nemmeno i criteri dei dolori persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle complicazioni rilevanti intervenute.

Relativamente al grado e alla durata dell'incapacità lavorativa, va osservato che il ricorrente è stato inabile al lavoro al 100% dal giorno dell'infortunio. Egli ha poi tentato di riprendere l'attività professionale al 50% il 29 ottobre 2001, tuttavia dopo due ore di lavoro ha dovuto rinunciarvi a causa dei disturbi di salute (cfr. doc. 3, 4; 10). L'incapacità lavorativa totale è proseguita fino al 3 marzo 2002, allorché l'assicurato ha ripreso il lavoro al 50% (cfr. doc. 10; 14; 19; 20). A decorrere dal 21 marzo 2002 fino perlomeno al mese di ottobre 2003 egli era nuovamente inabile al 100% (cfr. doc. 23; 36; 41; 64; 68; 71). Quell'incapacità era da ricondurre in maniera preponderante ai disturbi psichici (cfr. doc. 41; 64; 68; 71).

Tale criterio non è quindi realizzato.

Di conseguenza, considerato che nessun dei criteri di rilievo è, in casu, soddisfatto, occorre concludere che l'infortunio assicurato non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza generale della vita, un significato decisivo per l'instaurazione dei disturbi psichici di cui l'insorgente è portatore: l'adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir ammessa.

Per inciso giova segnalare che è irrilevante che l'AI abbia riconosciuto un grado di invalidità del 100% (cfr. doc. VII). Nell'ambito dell'AI, in effetti, ai fini della determinazione dell'eventuale grado di invalidità, si tiene conto anche dei disturbi di eziologia morbosa e non soltanto, come nel settore dell'assicurazione contro gli infortuni, dei postumi dell'infortunio in relazione di causalità naturale e adeguata con l'evento traumatico (cfr. STCA del 18 luglio 2003 nella causa V., 35.2003.17).

In simili condizioni, non è censurabile il fatto che l'Istituto assicuratore convenuto abbia ritenuto estinto, a far tempo dal 28 febbraio 2003, il diritto del ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso è respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti