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segretario: |
Fabio Zocchetti |
statuendo sul ricorso del 27 ottobre 2004 di
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RI 1
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contro |
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la decisione su opposizione del 28 luglio 2004 emanata da |
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CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni |
ritenuto, in fatto
1.1. Nel corso del mese di febbraio 1979, RI 1 – all’epoca alle dipendenze della ditta __________ di __________ in qualità di muratore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale, a seguito del quale egli ha riportato un trauma da schiacciamento del dito indice della mano destra (doc. 3).
Il caso è stato assunto dall’assicuratore LAINF.
Dopo le cure iniziali prestategli presso l’Ospedale regionale di __________, l’assicurato è stato sottoposto a due interventi chirurgici presso la Clinica universitaria __________ di __________.
Verso la fine del 1985, RI 1 ha notificato all’CO 1 una ricaduta del sinistro del 1979.
Nel mese di gennaio 1986, il dott. __________ lo ha sottoposto ad un intervento chirurgico di raccorciamento del moncone, ciò che ha determinato un’incapacità lavorativa di poche settimane.
Una nuova ricaduta ha avuto luogo nel corso del 1988 e fu anch’essa di breve durata.
1.2. A partire dai mesi di ottobre/novembre 2003, l’assicurato ha risentito un progressivo aumento dei disturbi localizzati al palmo della mano destra sul raggio del II. dito.
Il dott. __________ lo ha dichiarato totalmente inabile al lavoro a decorrere dal 12 gennaio 2004 (doc. 2).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 18 maggio 2004, l’CO 1 ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi alla mano destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 13 gennaio 2004 (doc. 28).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 37), l’Istituto assicuratore, in data 28 luglio 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 47).
1.4. Con tempestivo ricorso del 27 ottobre 2004, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via preliminare, che il TCA ordini una perizia medica giudiziaria e, nel merito, che i disturbi alla mano destra vengano riconosciuti quale ricaduta dell’infortunio del 14 febbraio 1979, argomentando:
" Il ricorrente non può condividere le conclusioni contenute nella menzionata decisione: da qui il presente ricorso.
A mente del signor RI 1 i disturbi e i dolori da lui accusati alla mano destra, sono causati dal neuroma del nervo digitale e sono riconducibili, a non averne dubbio, all'incidente del 1979.
A differenza di quanto ritenuto nella decisione impugnata, dello stesso parere è ed è sempre stato il medico curante dott. __________ che, senza contraddizioni, ha sempre asserito, in tutti i certificati rilasciati (doc. 2), che la causa dei dolori accusati dall'assicurato è il neuroma del nervo digitale dell'indice. Egli inoltre con lo scritto del 04.06.2004 (doc. 2) ha chiaramente affermato che "i disturbi attuali siano da essere messi in considerazione con l'incidente del 14.02.1979 che ha portato alla perdita dell'indice a destra" e "dal mio punto di vista ritengo che la situazione attuale sia una conseguenza dell'infortunio".
Dai certificati e dall'attestazione 04.06.2004 del dott. __________, medico che conosce il paziente da anni, che lo ha già operato alla mano destra, che è specialista FMH proprio in chirurgia della mano, emerge chiaramente che gli attuali problemi di cui soffre l'opponente sono in relazione causale naturale e adeguata con l'avvenimento infortunistico.
Per tutti i motivi sopra menzionati il signor RI 1 postula che la decisione impugnata venga riformata nel senso che venga accertato che gli attuali problemi e dolori da lui riscontrati alla mano destra siano riconducibili e quindi siano una ricaduta dell'infortunio del 14.02.1979 e che pertanto gli siano garantite tutte le prestazioni assicurative previste nella LAINF e nella relativa ordinanza.
In via preliminare il signor RI 1 richiede, come pure richiesto dal dott. __________ il 23 settembre u.s. (doc. 2), che per meglio accertare la fattispecie egli venga sottoposto a una perizia ortopedica indipendente di un chirurgo della mano a livello universitario, a spese della CO 1 quali spese d'accertamento."
(I)
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto necessario, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti afferenti alla diagnosi di “neuroma” da lui a suo tempo formulata (V).
La sua risposta data del 23 febbraio 2005 (VI).
L’assicuratore infortuni ha preso posizione al riguardo il 3 marzo 2003 (VIII).
Da parte sua, l’insorgente è rimasto silente.
1.7. In data 24 marzo 2005, questa Corte ha nuovamente preso contatto con il dott. __________ affinché prendesse posizione sul fatto che i disturbi attribuibili, a suo avviso, ad un neuroma del nervo digitale, sono apparsi con un lungo tempo di latenza (IX).
Il suo rapporto è pervenuto in data 4 aprile 2005 (X).
Alle parti è stata concessa facoltà di presentare le loro osservazioni.
in diritto
2.1. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 28 luglio 2004).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto a prestazioni a far tempo dal mese di gennaio 2004, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990,
p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.6. Oggetto della lite é la questione a sapere se i disturbi localizzati alla mano destra, insorti a cavallo tra il mese di ottobre e quello di novembre 2003, costituivano ancora una conseguenza, naturale ed adeguata, dell’infortunio del 14 febbraio 1979.
Con la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 lo ha negato, facendo capo alle certificazioni del proprio medico di circondario, dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
In effetti, già in occasione della visita di controllo del 6 aprile 2004, il dott. __________ aveva espresso dei dubbi circa l’origine traumatica dei disturbi denunciati da RI 1 alla mano destra, ritenendo comunque ancora indicata l’esecuzione di un esame elettroneurografico per chiarire definitivamente la questione:
" All'esame odierno oggettivamente documentiamo un raggio di mobilità di tutte le articolazioni del braccio destro, conservato, forza bruta parificabile al lato opposto (tenendo conto del mancinismo dell'assicurato), nessun sospetto di neuroma cicatriziale residuale del II° raggio e nessuna ovvia tenopatia o epicondilopatia lungo l'arto superiore destro. Non esiste quindi nessuna indicazione operatoria, d'altronde intervento dal quale l'assicurato stesso vuol assolutamente desistere.
Son pure assenti dei segni di gonfiore/edema o qualsiasi nota algoneurodistrofica.
Tutt'al più non può essere esclusa una lieve forma di una sindrome del tunnel carpale (in parte positività dei relativi segni, con lieve ipestesia lungo le dita radiali).
Dal lato soggettivo, l'assicurato fa valere un "fastidio" diffuso, fino alla spalla destra, alla compressione locale, mentre non si riconosce alcuna reazione antalgica.
Viene fatto valere tuttavia una scossa intensa sul bordo radiale, palmare dell'avambraccio destro, a distanza di 5 cm dal polso, molto difficilmente da interpretare, già per la sua topografia (nessun nervo specifico direttamente sottostante).
Inoltre viene fatto valere una parestesia lungo tutto il braccio destro, tranne le dita radiali della mano destra (lieve ipestesia), assieme alla positività di un segno di Tinel carpale a destra.
A questo punto, per chiarire in modo definitivo la causalità, la CO 1 necessita di un esame neurografico, segnatamente del nervo mediano, poiché i dati clinici oggettivi attuali non permettono di stabilire una relazione almeno probabile fra i sintomi fatti valere dall'assicurato, e l'infortunio iniziale di 25 anni fa.
Tale accertamento viene assunto da parte della CO 1, a titolo di delucidazione.
Per il secondo aspetto, riguardante l'ulteriore procedere terapeutico e il lato lavorativo, è ragionevole portare a termine il ciclo ergoterapico in corso, risp. l'ultima confezione iniziata di Neurontine.
Considerata la buona funzione sia della mano sia del braccio destro, nulla preclude che il signor RI 1 può riprendere il lavoro nell'ambito della __________, al 50% il 13.4.2004 (tutto il giorno, rendimento del 50%), con aumento al 100%, dal 23.4.2004."
(doc. 17)
L’ENG del nervo mediano destro e sinistro, effettuata il 4 maggio 2004 presso il Servizio di neurologia dell’Ospedale regionale di __________, ha fornito un risultato nella norma (cfr. doc. 25).
In data 11 maggio 2004, presa conoscenza delle risultanze dell’ENG, il medico di fiducia dell’CO 1 ha definito come semplicemente possibile l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico assicurato (doc. 26).
Il dott. __________ ha ribadito la propria opinione a proposito dell’eziologia dei disturbi all’estremità superiore destra, con il referto del 18 ottobre 2004, il cui contenuto è il seguente:
" Durante il nostro approfondito e dettagliato esame clinico del 6.4.2004 non è stato possibile oggettivare un neuroma del nervo digitale ulnare all’indice destro parzialmente amputato (1979).
Pure il dott. __________ ha affermato (10.5.2004) che “la oggettivazione di un tale disturbo è praticamente impossibile e bisogna quindi credere alle dichiarazioni del paziente”.
Contrariamente a quanto stabilito in maggio 2004, il dott. __________ il 23.9.2004 ritiene invece (dal suo punto di vista) “la causa dei disturbi legata al neuroma del nervo digitale ulnare del II° dito”.
Emerge anche una notevole discrepanza fra l’asserzione del dott. __________ del maggio 2004 e settembre 2004, ammettendo prima l’impossibilità di oggettivare il disturbo, per poi chiedere degli ulteriori accertamenti.
Tanto più sorprende (dal lato medico) una completa inabilità lavorativa attestata dopo 25 anni (!), questa volta per dei dolori (invalidanti), in zona palmare, mentre ancora in aprile 2004, tutta la sintomatologia algica (soggettivamente) invalidante era localizzata sopra il polso destro.
In sintesi, il dott. __________, anche con il suo rapporto del 23.9.2004 non presenta dei nuovi fattori medici oggettivi, atti a cambiare la decisione su opposizione e tanto meno a motivare (dal lato medico-scientifico), degli ulteriori accertamenti."
(doc. 54)
Da parte sua, RI 1 fa invece valere che, citiamo: “… i disturbi e i dolori da lui accusati alla mano destra, sono causati dal neuroma del nervo digitale e sono riconducibili, a non averne dubbio, all’incidente del 1979” (I, p. 3).
A supportare questa sua tesi vi sarebbero le certificazioni del suo medico curante, dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano.
In occasione della prima consultazione del 12 gennaio 2004, il dott. __________ ha interpretato la sintomatologia risentita dal ricorrente quale, citiamo: “acutizzazione dei disturbi di tipo neuroma del nervo digitale radiale dell’indice oppure (…) enteropatia della muscolatura intrinseca”.
Egli ha peraltro sottolineato di essere impossibilitato a formulare una diagnosi più precisa (cfr. doc. 2).
Con il rapporto del 13 febbraio 2004, lo stesso sanitario ha sostenuto che i noti disturbi erano imputabili, citiamo: “… ad un possibile neuroma del nervo digitale ulnare dell’indice a destra amputato nel 1979 e poi rivisto in altre occasioni” (doc. 6).
In data 10 maggio 2004 il dott. __________ ha così commentato l’esito dell’esame ENG del 4 maggio 2004:
" Il risultato dell’esame neurologico fatto all’ospedale __________ non è in mio possesso ma il paziente mi spiega che non vi sono delle sindromi compressive del tipo sindrome del canale del carpo ma che si deve trattare semplicemente del neuroma come già antecedentemente da me descritto.
La oggettivazione di un tale disturbo è praticamente impossibile e bisogna quindi credere alle dichiarazioni del paziente. Sicuramente un neuroma al palmo della mano destra può essere molto fastidioso e impedire certe attività manuali come per esempio l’uso della motosega o l’uso di apparecchi vibranti."
(doc. 24)
Rispondendo al patrocinatore dell’assicurato, il chirurgo della mano ha indicato che i dolori risentiti da quest’ultimo sono riconducibili ad un neuroma del nervo interdigitale tra l’indice ed il medio, patologia che si trova in un nesso di causalità naturale con il sinistro del febbraio 1979 (doc. 39).
Il dott. __________ ha nuovamente fatto il punto sulle condizioni di salute del suo paziente, in un referto datato 23 settembre 2004:
" Attualmente i dolori sono al palmo difficili da definire, sicuramente legati all’irritazione nervosa poiché vi è un segno di Tinel, vi è un assopimento saltuario delle dita in senso di una diminuzione della sensibilità e vi sono dolori che irradiano verso prossimale.
Come già detto più volte dal mio punto di vista la causa di questi disturbi è legata al neuroma del nervo digitale ulnare del II dito all’altezza del palmo.
Il problema a questo punto è triplice. Da una parte, vi è quello assicurativo con la responsabilità dell’assunzione delle terapie e dei costi, vi è il problema legato al posto di lavoro e in più vi è il problema legato al dolore che necessita di quando in quando delle terapie.
È difficilissimo curare un paziente sottoposto a tali difficoltà ed è impossibile ad arrivare ad un risultato positivo poiché ogni componente agisce negativamente sull’altra.
A questo punto, per risolvere il tutto e “come si dice in dialetto per tagliar la testa al toro”, proporrei una visita in una Clinica universitaria come per esempio la Clinica universitaria dell’Ospedale universitario di __________, con la specifica domanda della diagnosi e causalità."
(doc. 52)
In corso di causa, questa Corte ha interpellato il dott. __________, al quale sono stati chiesti alcuni chiarimenti a proposito della diagnosi di “neuroma”, da lui a suo tempo posta (cfr. V).
Queste le risposte che il dott. __________ ha fornito il 23 febbraio 2005:
" In risposta alla vostra del 2 febbraio 2005 rispondo come segue alle vostre domande.
1. Come può essere definito il "neuroma"?
Il neuroma è la cicatrice fisiologica di un nervo tagliato. Questa cicatrice è dolente e al tocco viene percepito un dolore, in linea di massima, come una sensazione elettrizzante.
2. Nel suo rapporto del 10.05.2004, lei ha affermato che è praticamente impossibile oggettivare il neuroma di cui soffrirebbe l'assicurato. Tale affermazione ha o meno un valore assoluto? Nella negativa, per quale motivo, nel caso concreto, il neuroma non sarebbe oggettivabile?
Come accennato sopra il sintomo classico del neuroma è una dolenzia al picchiettio e il neuroma è la cicatrice del nervo.
Per oggettivarlo bisognerebbe operare il paziente e vedere il neuroma.
Nel caso specifico del Signor RI 1 lo si può oggettivare solo clinicamente. Probabilmente con dei tagli molto fini di risonanza magnetica lo si potrebbe individuare ma credo che sia così piccolo che la cosa sia al limite dell'impossibile."
(VI)
In data 24 marzo 2005, il TCA ha nuovamente preso contatto con lo specialista in chirurgia della mano per conoscere la sua opinione riguardo al fatto che i disturbi attribuibili, a suo avviso, ad un neuroma del nervo digitale, sono apparsi con un lungo tempo di latenza (IX).
Il dott. __________ ha così risposto:
" La sua domanda del perché il neuroma si sia risvegliato a distanza di circa 24 anni dall'infortunio e rispettivamente 17 anni dall'ultimo intervento chirurgico è molto intelligente ed estremamente difficile da rispondere.
Di solito i neuromi son dolenti sin dall'inizio e dolenti rimangono con fasi alterne di accettanza.
Nel caso specifico non posso nemmeno io dire il perché: forse perché il paziente nel frattempo è diventato pranoterapista e ha aumentato la sua sensibilità anche al dolore? Forse prima come muratore era più indolente? Forse che la soglia del dolore si sia abbassata e il male prima inapercetto adesso sia diventato percetto? Forse con l'invecchiare l'attività di muratore gli sia tropo pesante e quindi la percezione del male lo limiti più del desiderato?...
Come vede una risposta non posso darla poiché effettivamente non ho a disposizione e probabilmente non vi è neppure una letteratura che parli di queste patologie.
Per esperienza si sa comunque che la motivazione del paziente ad un'attività lavorativa può permettergli di sopportare certi disturbi: la demotivazione o una fase depressiva accentuano dei disturbi anche di modica entità."
(X)
2.7. Attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico, non ha valide ragioni per scostarsi dalla valutazione espressa dal dott. __________, a mente del quale i disturbi localizzati alla mano destra non possono essere posti, con un sufficiente grado di verosimiglianza, in relazione di causalità naturale con l’incidente della circolazione occorso a RI 1 il 14 febbraio 1979.
In tale contesto, va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, è, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Infine, la somma Istanza - in una sentenza dell'8 settembre 2000 nella causa C., U 291/99, inedita - ha precisato che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente per suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità.
Trattandosi del valore probante di un rapporto medico determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti).
Determinante dal profilo probatorio non è, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; DTF 125 V 352; DTF 122 V 160 in fine).
La tesi contraria difesa dal medico curante del ricorrente (cfr., in particolare, il doc. 39), benché specialista in chirurgia della mano, non convince per più di una ragione.
Innanzitutto, si osserva che, in un primo tempo, il dott. __________ aveva esplicitamente dichiarato di non essere in grado di formulare una diagnosi precisa a proposito dei disturbi accusati dal suo paziente. Egli aveva di conseguenza posto una diagnosi differenziale: acutizzazione dei disturbi di tipo neuroma del nervo radiale dell’indice oppure entesopatia della muscolatura intrinseca (cfr. doc. 2).
In questo senso si era pure espresso con la certificazione del 13 febbraio 2004, in cui ha parlato di un possibile neuroma del nervo digitale ulnare dell’indice a destra (doc. 6).
Successivamente, il dott. __________, preso atto che l’ENG del 4 maggio 2004 aveva consentito di escludere l’esistenza di una sindrome del tunnel carpale, ha sostenuto che, citiamo: “si deve trattare semplicemente del neuroma come già antecedentemente da me descritto” (doc. 24).
Egli non ha tuttavia spiegato i motivi per cui la diagnosi di entesopatia, posta in occasione della prima consultazione del 12 gennaio 2004, era stata nel frattempo accantonata.
A quest’ultimo proposito, va precisato che non è grazie alla elettroneurografia che ciò ha potuto accadere, nella misura in cui questo esame viene disposto per la diagnosi di eventuali sofferenze nervose (qual’é la sindrome del tunnel carpale), mentre che la entesopatia è un’affezione che interessa le inserzioni dei tendini, dei legamenti o delle capsule articolari alle ossa (ossia le cosiddette “entesi”).
Oltre a quanto precede, occorre pure tenere presente che, per ammissione dello stesso dott. __________, il preteso neuroma non può essere praticamente oggettivato (cfr. doc. 24: “La oggettivazione di un tale disturbo è praticamente impossibile e bisogna quindi credere alle dichiarazioni del paziente” e VI: “come accennato sopra il sintomo classico del neuroma è una dolenzia al picchiettio e il neuroma è la cicatrice del nervo. Per oggettivarlo bisognerebbe operare il paziente e vedere il neuroma. Nel caso specifico del signor RI 1 lo si può oggettivare solo clinicamente. Probabilmente con dei tagli molto fini di risonanza magnetica lo si potrebbe individuare ma credo che sia così piccolo che la cosa sia al limite dell’impossibile”).
D’altra parte e soprattutto, non può essere ignorato che la sintomatologia riconducibile, a mente del medico curante, ad un neuroma, ovvero ad una cicatrice fisiologica di un nervo tagliato (cfr. VI), è insorta con un tempo di latenza estremamente lungo (circa 24 anni dopo l’infortunio, rispettivamente, circa 17 anni dall’ultimo intervento chirurgico di raccorciamento del moncone; cfr. doc. 3).
In corso di causa, questo Tribunale ha quindi chiesto al dott. __________ di volerne spiegare le ragioni (cfr. IX).
Dopo avere ammesso che generalmente i neuromi sono dolenti sin dall’inizio e che rimangono peraltro dolenti con fasi alterne di accettazione (X: “Di solito i neuromi sono dolenti sin dall’inizio e dolenti rimangono con fasi alterne di accettanza”), il chirurgo della mano ha dichiarato di non essere in grado di rispondere alla domanda postagli dal TCA (X: “Nel caso specifico non posso nemmeno io dire il perché: Forse perché nel frattempo è diventato pranoterapista e ha aumentato la sua sensibilità al dolore? Forse prima come muratore era più indolente? Forse che la soglia del dolore si sia abbassata e il male prima inapercetto adesso sia diventato percetto? Forse con l’invecchiare l’attività di muratore gli sia troppo pesante e quindi la percezione del male lo limiti più del desiderato? … Come vede una risposta non posso darla poiché effettivamente non ho a disposizione e probabilmente non vi è neppure una letteratura che parli di queste patologie” – la sottolineatura è del redattore).
Ora, tenuto conto, da un canto, delle considerazioni enunciate dal dott. __________ e, d’altro canto, che, secondo un'affermata giurisprudenza federale, più il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione é lungo e più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b; STFA del 30 novembre 2000 nella causa M., U 298/99), questa Corte è dell’avviso che l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra il sinistro assicurato e la sintomatologia dolorosa insorta con un tempo di latenza di decenni, appaia poco verosimile.
Vi è infine da considerare che la nostra Massima Istanza ha ripetutamente stabilito che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
In simili condizioni, non é necessario dare seguito al provvedimento probatorio richiesto dall’insorgente (esecuzione di una perizia medica giudiziaria, cfr. I).
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In conclusione, il TCA non ritiene dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi localizzati alla mano destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 13 gennaio 2004, costituivano ancora una conseguenza dell’infortunio del 14 febbraio 1979.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso
é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
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terzi implicati |
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Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti