Raccomandata
Incarto n. 35.2005.32 mm/ss	Lugano 5 ottobre 2005	In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:	Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 25 maggio 2005 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 25 febbraio 2005 emanata da

CO 1

rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 1° agosto 1993, RI 1 – dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di assistente di cantiere e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 – è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale che ha interessato, in particolare, la caviglia sinistra.

Il caso è stato assunto dall’Istituto assicuratore che ha erogato regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Alla chiusura del caso, con decisione formale del 28 marzo 2000, l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita di invalidità del 50% a decorrere dal 1° dicembre 1999 (doc. 164 – inc. CO 1 2).

1.3. Il 12 settembre 2003, all’assicurato è occorso un secondo evento traumatico, a seguito del quale egli ha riportato la frattura del V metatarso del piede sinistro.

Anche in questo caso, l’assicuratore infortuni ha ammesso la propria responsabilità.

RI 1 ha ripreso il lavoro in misura del 25% (del 50%) dal 15 ottobre 2003 e in misura del 50% (del 50%) dal 5 novembre 2003.

1.4. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 14 gennaio 2005, l’CO 1 ha dichiarato l’assicurato nuovamente abile al lavoro nella misura della rendita di invalidità del 50%, a contare dal 3 gennaio 2005 (doc. 46 – inc. CO 1 1).

A seguito dell'opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell'assicurato (cfr. doc. 47 – inc. CO 1 1), l'assicuratore infortuni, in data 25 febbraio 2005, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 52 – inc. CO 1 1).

1.5. Con tempestivo ricorso del 25 maggio 2005, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscergli prestazioni assicurative sulla base di un’incapacità lavorativa/lucrativa del 75%, argomentando:

" 3. (...)

Oggetto del contendere della presente vertenza è unicamente la valutazione del grado d'incapacità lavorativa del ricorrente, a sapere segnatamente se l'ulteriore infortunio assicurato subito dal Signor RI 1 il 12 settembre 2003 ha comportato un aggravamento dell'invalidità dello stesso.

Stando alla valutazione del medico __________ della CO 1, fatta propria dalla parte convenuta e confermata nell'impugnata decisione, nell'evenienza concreta "non può essere oggettivato un peggioramento, fatto valere (soggettivamente) da parte del Signor RI 1" (Rapporto 4 gennaio 2005 del Dott. __________, pag. 4).

Le conclusioni del citato rapporto del Dott. __________, che peraltro contiene diverse inesattezze, non possono essere condivise, in quanto in contrasto con i rapporti dei medici specialistici che, differentemente dal medico __________ della CO 1, hanno proceduto ad esami approfonditi.

Intanto, per quanto concerne il rapporto del 4 gennaio 2005 si rileva quanto segue:

· copia del rapporto è pervenuta al ricorrente solamente dopo l'inoltro dell'opposizione;

· come risulta dagli atti in possesso della CO 1, al ricorrente è stata modificata la patente di guida, proprio a causa dell'infortunio occorsogli il 1. agosto 1993 (rapporto, pag. 2);

· l'assicurato è del 1945 ed ha pertanto 59 anni e non 61 (rapporto, pag. 2);

· il Dott. __________ non ha riscontrato "al piede sinistro nessun gonfiore, nessun segno distrofico ecc." (rapporto, pag. 2), poiché il ricorrente è stato visitato il 28 dicembre 2004 alle ore 08.30. Lo stato del piede nelle ore pomeridiane o, peggio ancora, serali presenta visibili differenze, segnatamente gonfiori, ecc.;

· sempre in occasione della visita del 28 dicembre 2004, il Dott. __________ avrebbe "oggettivamente riscontrato un appoggio plantare simmetrico, ..." (rapporto, pag. 2). Questa constatazione non è il frutto di un "dettagliato esame clinico" (rapporto, pag. 2); questa constatazione è avvenuta dopo aver richiesto al ricorrente di percorrere pochi metri e precisamente tre passi in avanti e tre passi indietro...;

· infine, il Dott. __________ nel suo contestato rapporto omette di ricordare che il ricorrente, contrariamente a quanto era capitato in occasione del primo infortunio, non è mai stato sottoposto ad un esame medico presso un neurologo e/o presso la clinica __________.

4. Il Signor RI 1 non può accertare in alcun modo le conclusioni e le motivazioni della CO 1, perché le stesse non trovano conferma negli atti di causa, segnatamente nel dettagliato rapporto medico del 30 marzo 2004 del Dr. __________ della Clinica ortopedica di __________, in quello del 6 settembre 2004 del Dr. __________ e, infine, in quello del Dr. __________ che, esattamente come i suoi colleghi e come indicato al considerando 1. del presente gravame, ha constatato un aggravamento dello stato di salute del ricorrente a seguito dell'infortunio del 12 settembre 2003, che conferma una capacità residua di lavoro nella misura complessiva e massima del 25%.

Le valutazioni - di parte - espresse dal Dr. __________ e dal Dr. __________ (quest'ultimo non risulta aver mai visto il paziente...) non possono essere condivise e contrastano con quelle, più serie e approfondite contenute nei rapporti del Dr. __________ e del Dr. __________.

Secondo costante e confermata giurisprudenza, per quanto attiene la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si basi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato con piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. (DTF 125 V 352 e 122 V 160 cons. 1c).

Nell'evenienza concreta gli "studi approfonditi" non sono stati eseguiti dal Dr. __________ e dal Dr. __________, bensì dal dr. __________ e dal Dr. __________, le cui valutazioni non sono state del resto messe in discussione neppure dall'Istituto assicurativo, che si è limitato a negare ogni aggravamento dello stato di salute del ricorrente, segnatamente del suo grado d'inabilità, senza giustificare la propria decisione, in particolare la differente posizione rispetto alla valutazione degli specialisti.

Atteso che la CO 1 si è unicamente limitata a spogliare del valore probatorio il rapporto medico del Dr. __________ e del Dr. __________, senza tuttavia fornire alcuna valida motivazione medica per sorreggere il proprio ingiustificato rifiuto di prestazioni, si chiede a questo Lodevole Tribunale di annullare la decisione qui impugnata e di riconoscere al Signor RI 1 la corresponsione delle prestazioni assicurative fino a definizione del suo grado d'incapacità lavorativa, peggiorato in seguito all'infortunio del 12 settembre 2005 e attestato attualmente al 75%."

(I)

1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

1.7. In corso di causa, il TCA ha interpellato il Prof. dott. __________, Primario della Clinica ortopedica dell’Ospedale cantonale di __________, allo scopo di ottenere precisazioni in merito al tenore del rapporto 30 marzo 2004 della dott.ssa __________ (V).

La risposta dei dottori __________ e __________ è pervenuta in data
19 settembre 2005 (VII).

Alle parti è stata concessa la facoltà di presentare delle osservazioni in merito.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del
6 ottobre 2000.

Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).

Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata
(cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 25 febbraio 2005).

Di conseguenza, nel caso in esame, visto che l’infortunio per i cui postumi l’assicurato chiede una revisione della rendita di invalidità in vigore, è accaduto il 12 settembre 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.

2.3. Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o ridotta proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.

Questa norma è stata ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata, ridotta oppure soppressa.

L'art. 22 LAINF - analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.

L'istituto della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).

La revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.

Conformemente alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite d'invalidità assegnate dall'INSAI, indipendentemente dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF
(RAMI 1987 U 32 p. 446s.).

2.4. L'invalidità può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116,
consid. 3b).

L'assicurato può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.

Oppure le sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.

2.5. Il mutamento deve, inoltre, essere notevole.

Secondo la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così, un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit.,
p. 115 e dottrina ivi citata).

2.6. Per rivedere una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo termine.

In particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).

2.7. Determinante per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.

Tanto nel fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente equilibrato.

I mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione ad una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.

Non si tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.

Ad esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione dell'invalidità.

Ciò che importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio
(art. 4 cpv. 1 LAI, art. 18 cpv. 2 LAINF, art. 9 cpv. 1 OAINF). Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione causale con l'infortunio).

2.8. Con decisione formale del 28 marzo 2000, cresciuta in giudicato, l'Istituto assicuratore convenuto aveva fissato al 50% il grado dell'invalidità presentata da RI 1.

Il tasso di invalidità in questione era stato stabilito prendendo in considerazione il discapito di rendimento nell’esercizio della sua abituale attività di assistente di cantiere (cfr. doc. 157 –
inc. CO 1 2: "Ribadito che nel suo caso, attenendoci alla prassi comunemente accettata dai tribunali, dovremmo fare un raffronto tra quanto avrebbe potuto guadagnare senza infortunio e quanto potrebbe ancora realizzare in attività ipotetiche ancora esigibili. Per tenere conto di tutti i fattori potremmo concedere una rendita del 50%, percentuale che sarebbe leggermente superiore a quella dei confronti con le attività ancora esigibili. Il signor RI 1 accetta questa proposta, …" e 160 – inc. CO 1 2: "Tenuto conto dei diversi problemi che potrebbero sorgere fra cantiere e ufficio, una riduzione di rendimento del 50% sembrerebbe equa e adeguata alla situazione, …").

Occorre rilevare che, nell'ottica di definire il diritto alla rendita di invalidità, l'esigibilità lavorativa era così stata valutata, da parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia:

" Le seguenti considerazioni non tengono conto né dell'età avanzata dell'assicurato né di tutti i fattori morbosi sopraelencati.
Alle condizioni attuali, il signor RI 1, grazie alla sua vasta formazione e grande esperienza nella direzione dei lavori, capace di gestire qualsiasi situazione, può senz'altro rimanere nel ramo edilizio con delle mansioni direttive, basti con attività prioritaria all'interno (registrazioni, capitolati, pagamenti, fatture, bonifici, organizzazione, controlli, ecc.).
Può recarsi nei cantieri provvisto di scarpe e plantari adatti, qualora non obbligato a salire delle scale a pioli, a spostarsi su del terreno sconnesso, a dover portare dei pesi di rilievo, muoversi su dei ponteggi, tetti o solette d'armatura.
In genere sono da evitare l'alzare dei pesi di oltre 10 kg, stazione eretta per delle ore rispettivamente deambulazione di oltre un'ora. Non è più idoneo per dei lavori in posizione accovacciata.
Sono esigibili invece delle attività in posizione inginocchiata, con tronco chinato in avanti, dei lavori sopra la testa.
Può lavorare anche con cacciaviti, trapani, chiave inglese e martello."

(doc. 143)

2.9. Al precedente considerando sono state esposte le circostanze che giustificarono, all'epoca, l'assegnazione all'assicurato di una rendita di invalidità del 50%.

Si tratta ora di esaminare la situazione esistente nel mese di febbraio 2005 (momento in cui è stata emanata la decisione su opposizione impugnata).

Nel corso del mese di settembre 2003, RI 1 è rimasto vittima di un nuovo infortunio, a causa del quale egli ha lamentato la frattura del V metatarso del piede sinistro (doc. 3 – inc. CO 1 1).

Dagli atti di causa si evince che egli è stato in grado di riprendere il proprio lavoro al 75% (del restante 50%) a far tempo dal 15 ottobre 2003 e al 50% (del restante 50%) a far tempo dal 5 novembre 2003 (cfr. doc. 9 – inc. CO 1 1).

Su indicazione del medico __________ dell’CO 1, dott. __________, spec. FMH in chirurgia, l’insorgente è stato visto, a più riprese, presso la Clinica di ortopedia dell’Ospedale cantonale di __________, specificatamente dalla dott.ssa __________.

In occasione dell’ultima consultazione del 30 marzo 2004, la specialista, tenuto conto dei disturbi riguardanti le parti molli della caviglia sinistra, ha affermato che l’assicurato é in grado di esercitare il proprio lavoro nella misura del 50%, ma non oltre (doc. 22 – inc. CO 1 1: "Wir sehen langfristig keine Steigerung der Arbeitsfähigkeit über 50%. Mit diesen 50% ist der Patient in der Lage seine Arbeit als Bauführer forzusetzten, was ihm auch am Herzen liegt").

Sempre su ordine dell’Istituto assicuratore convenuto, il
3 settembre 2004, il ricorrente è stato visitato dal dott. __________, responsabile della chirurgia del piede presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell’Ospedale universitario di __________.

Secondo il dott. __________, la sintomatologia accusata da RI 1 non si trova in relazione con la pseudoartrosi oggettivata al V metatarso, ma deve essere inquadrata nell’ambito di dolori cronici alle parti molli.

Per quanto riguarda l’ulteriore procedere terapeutico, egli ha escluso di intervenire chirurgicamente, per quanto riguarda sia la pseudoartrosi che la sintomatologia interessante le parti molli (doc. 37 – inc. CO 1 1).

Il 28 dicembre 2004 ha avuto luogo una visita medica di controllo, in occasione della quale il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ha concluso che, tenuto conto dello stato oggettivabile, l’assicurato continuava a figurare abile al lavoro nei limiti della rendita di invalidità del 50%:

" Siamo dunque confrontati con un assicurato 61enne, già beneficiario di una rendita d'invalidità del 50% (CO 1 e AI) nonché di un'IMI del 25% (dal lato medico 20%,il 5% assegnato in fase di transazione!), il quale il 12.9.2003 ha riportato una frattura trasversa alla base dell'osso metatarsale V del piede sinistro, trattata conservativamente, con l'esito di pseudo-artrosi rigida senza dislocazione e nel frattempo (a distanza di oltre 15 mesi) asintomatica.
Per questo motivo la conclusione di vari medici specialistici interpellati era di rinunciare a ulteriori misure terapeutiche, segnatamente a nessuna sintesi secondaria o asportazione del frammento prossimale.
Anche in occasione del dettagliato esame clinico strumentale odierno oggettivamente abbiamo riscontrato un appoggio plantare simmetrico, segnatamente senza risparmio della colonna laterale e pure localmente nessuna instabilità o dolenza in proiezione del V° raggio.

I disturbi fatti valere dal signor RI 1 si localizzano (non a riposo, ma alla compressione e deambulazione) in sede premalleolare laterale sinistra, risp. all'altezza dell'articolazione tibio-tarsica antero-laterale, localizzazione sotto carico notevolmente dolente anche in occasione della chiusura (del 14.7.1999).

Non ci sono segni irritativi, risp. d'infiammazione, segnatamente non delle parti molli.

Il tutto combacia anche con l'esame scintigrafico anti-granulocitario negativo, anche per le parti molli, già nel 1998.

Anche a livello radiologico, tranne la pseudo-artrosi rigida alla base del V° metatarsale, non evidenzia un mutamento rispetto alle precedenti lastre del 1999.

In sintesi tutti i referti oggettivi clinici e strumentali, la funzione complessiva del piede sinistro allo stato presente è sovrapponibile a quanto documentato già in dicembre 1999, segnatamente non può essere oggettivato un peggioramento, fatto valere (soggettivamente) da parte del signor RI 1.

In base ai nostri risultati (fotodocumentazione inclusa), il signor RI 1 non abbisogna di ulteriori cure specifiche né di controlli medici.
Va nuovamente il nostro appello al signor RI 1 di voler normalizzare il peso corporeo, eliminando almeno un 20 kg di sovrappeso (invito ricevuto già 8 anni fa).

Provvisto di scarpe idonee (come a disposizione del signor RI 1, ma non portate in __________), l'assicurato può riprendere il lavoro nella misura della rendita in vigore 3.1.2005.

In base ai criteri oggettivi, non cambia né esigibilità di lavoro né il grado della menomazione dell'integrità."

(doc. 43)

Prendendo posizione sul contenuto dell’opposizione interposta dall’assicurato, lo stesso medico __________ ha confermato la propria opinione riguardo all’esigibilità lavorativa:

" Con il nostro dettagliato rapporto clinico del 4.1.2005 abbiamo esposto in modo chiaro, che in base ai referti medici oggettivi l'assicurato può svolgere le mansioni di direttore dei lavori nella misura della rendita in vigore, vale a dire nell'ambito dell'invalidità del 50%, concessa da parte della CO 1 sin dall'1.12.1999.
In merito ai fattori invalidanti, essi provengono dall'infortunio del 1993, come pure evidenziato dal responsabile della chirurgia del piede, dott. __________ (Università di __________).
Quest'ultimo d'altronde, in settembre 2004 non si è espresso in merito alla capacità lavorativa.

Le precedenti percentuali espresse da vari medici (__________, __________) si pronunciano in merito ad un rendimento globale del 50%, senza prendere in considerazione un'incapacità lavorativa complessiva ridotta al 25%.
Se non fosse così, i medici indubbiamente avrebbero dovuto sconsigliare anche il mestiere di direttore dei lavori, in tal caso pure precisando l'esigibilità del lavoro.

Dal lato oggettivo invece, rispetto a quanto riscontrato nel 1999, non abbiamo (dal lato oggettivo) da documentare una funzione complessiva del piede sinistro, peggiorata in modo importante, rispetto a dicembre 1999."

(doc. 48)

Prima di rilasciare la decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore infortuni ha quindi sottoposto il caso al dott.
__________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, attivo presso la __________ di __________.

Raffrontando la situazione esistente nel 1999 con quella del 2004, il dott. __________ è giunto alla conclusione che nel frattempo le condizioni di salute di RI 1 non sono notevolmente peggiorate, né da un punto di vista clinico, né da un punto di vista radiologico, di modo che anche l’esigibilità lavorativa è rimasta la medesima:

" Herr Dr. __________ hat Herr RI 1 sowohl am 14.7.1999 wie am 28.12.2004 umfassend und nach ähnlicher Technik untersucht.

Wie waren die Befunde vor 5 Jahren, wie sehen sie heute aus? Die wesentlichen Erhebungen mit objektivem Charakter können zu Vergleichszwecken tabellarisch aufgezeigt werden.

1999

2004

Gangbild

passo assai spedito con
moderata asimmetria

nessuna zoppia

Treppensteigen

Evita il carico alternato

ben possibile l'andatura sulle scale anche al passo alternato

Beweglichkeit

Bei Status nach erfolgreicher OSG- und USG-Arthrodese links ist es klar, dass eine Ankylose auf dieser Seite vorliegt. Rechts ist die Beweglichkeit unverändert geblieben.

Beinumfänge (nur links)
Oberschenkel 44.5 cm	45.5 cm
Wade maximum 34 cm	34 cm
Supramalleolär 20.5 cm	21 cm
Mittelfuss 23.5 cm	24 cm

Als weitere wichtigen objektiven Befunde zu werten sind die Angaben über das Fehlen von Schwellung, Dystrophie- oder Irritationszeichen im Fuss - und OSG-Bereich links, wie im Bericht vom 4.1.2005 festgehalten.

Was stellen wir summarisch fest? Eine Verschlechterung der Situation hat zwischen 1999 und 2004 nicht stattgefunden. Eine Besserung ist, soweit dies möglich war, sogar eingetreten, so beim Gangbild. Was sich erwartungsgemäss nicht verändern konnte, ist die Amyotrophie der Wade, die eine obligate Folge der durch die Arthrodese erzeugten OSG- und USG-Ankylose darstellt.

Auch radiologisch ist die Situation heute ähnlich wie 1999, mit Ausnahme der nun nachweisbaren straffen Pseudarthrose der Basis des Metatarsale V. Sie gilt, darüber sind sich alle Ärzte einig, als asymptomatisch.

Bleiben die massgeblichen klinischen Befunde unverändert lässt sich bei Fehlen von neuen Tatsachen keine andere Formulierung der Zumutbarkeit begründen. Bei Herrn RI 1 ist die Arthrodese im Sprunggelenk die Hauptquelle seiner aktuellen Behinderung. Wie wird letztere in der Fachliteratur beurteilt?

Nach einer kritischen Analyse der verschiedenen Behandlungsformen der Arthrose des oberen Sprunggelenkes zieht Katcherian folgende Schlussfolgerung:

"Die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes ist eine bewährte Behandlungsmethode. Sie erlaubt, die Schmerzen und die Aktivitäten der Patienten, die an einer schweren Arthrose erkrankt sind, zu verbessern. Obwohl die Mehrheit der Patienten nicht asymptomatisch sind und gewisse funktionellen Einbussen zeigen, sind sie dennoch mit dem erzielten Behandlungsergebnis zufrieden." Der französische Orthopäde Gérard Asencio schreibt seinerseits:" Diese Arthrodese verschafft Indolenz und Stabilität. Die funktionelle Anatomie wird durch die Gelenkssteife nur wenig beeinträchtigt." Bertrand et al. haben ihrerseits die Langzeitresultate (Follow-up zwischen 5 bis 26 Jahren) von Patienten mit OSG-Arthrodese analysiert. Sie stellen fest, "dass die Indikation der OSG-Arthrodese weiterhin ihre Gültigkeit hat, denn die Resultate bleiben auch nach über 20 Jahren gut. Auch wenn gewisse Patienten nach dieser Operation einen Massschuh oder eine Abrollrampe tragen müssen, sind dennoch viele in der Lage, ohne Hilfsmittel problemlos zu gehen. Schwierigkeiten haben sie beim Rennen oder bei der Ausübung gewisser sportlichen Tätigkeiten, wie dies Lynch et al. auch festgestellt haben."

Nun könnte zu Recht argumentiert werden, dass die Situation bei Herrn RI 1 grundsätzlich eine andere ist, bzw. war. Die Arthrodese musste ja wegen einer septischen Komplikation (bakteriellen Arthritis) und nicht wegen einer "banalen" posttraumatischen Arthrose vorgenommen werden. Es trifft zu, dass die Durchführung von Arthrodesen infizierter OSG und USG komplex ist. Die bakterielle Entzündung kann Ursache von lokalen Komplikationen, wie Lymphödem, extensive Vernarbung, chronische Osteomyelitis oder Nerven- und Gefässschäden, sein. Patienten mit OSG-Arthritis leiden oft unter Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, periphere Neuropathien oder Gefässerkrankungen. Diese tragen dazu bei, dass die Blutzirkulation nicht nur in den Weichteilen sondern auch im Knochen sehr prekär sein kann. Deshalb ist es von grossem Interesse zu wissen, wie der Heilverlauf in diesen Fällen aussieht.

Richter et al. sind dieser Frage nachgegangen. Sie haben 45 Patienten mit Arthrodesen bei infiziertem oberem und unterem Sprunggelenk in ihrer Studie integriert. Eine solide knöcherne Fusion konnte 39 Mal erreicht werden; 6 Patienten wiesen also eine Pseudarthrose auf. Diese Komplikation trat gehäuft bei diabetischen Patienten auf. Wieder arbeitsfähig wurden 32 Patienten, durchschnittlich 35 Wochen nach der Operation (Extreme zwischen 26 Wo - 60 Wo) bei erfolgter Konsolidation der Arthrodese. Sechs Patienten waren bereits vor der Verletzung, die zur infektiösen Arthritis schliesslich geführt hatte, Rentenbezüger. Sieben waren nicht in der Lage, ihre frühere Tätigkeit auszuüben: 3 trugen eine Pseudarthrose, die 4 übrigen hatten das gesetzliche Rentenalter erreicht. Diese Resultate zeigen, dass die funktionellen Ergebnisse (was u.a. der Arbeitsfähigkeit angeht) nach Arthrodese des Sprunggelenkes im schwierigen Rahmen der bakteriellen Arthritis nicht wesentlich schlechter sind als bei Arthrose, vorausgesetzt, es entwickle sich keine Pseudarthrose."

(doc. 51)

2.10. In sede di ricorso, l’insorgente sostiene che la propria capacità lavorativa residua nell’attività di assistente di cantiere, sarebbe attualmente limitata al 25%, facendo esplicito riferimento alle certificazioni dei dottori __________, __________ e __________
(cfr. I, p. 5s.).

Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che la decisione su opposizione dell'Istituto assicuratore convenuto, mediante la quale è stato negato un aumento del grado di invalidità, merita di essere confermata.

Attentamente esaminata la documentazione medica presente all'inserto - in particolare, i rapporti 4 gennaio e 9 febbraio 2005 del dott. __________ (doc. 43 e 48 – inc. CO 1 1), rispettivamente, 23 febbraio 2005 del dott. __________ (doc. 51 – inc. CO 1 1) - secondo questa Corte, applicando l'abituale criterio della probabilità preponderante, è corretto concludere che RI 1 sia in grado, nonostante egli sia rimasto nel frattempo vittima di un secondo infortunio, di continuare a svolgere la sua abituale professione di assistente di cantiere con un rendimento del 50%, così come già era il caso al momento della costituzione della rendita di invalidità in vigore.

In simili condizioni, non è necessario dare seguito al provvedimento probatorio richiesto dall'insorgente (perizia medica giudiziaria; cfr. I, p. 7).

Al riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01;
SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA,
H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986
p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B. P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.;
F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

A proposito delle certificazioni dei medici fiduciari dell’assicuratore infortuni, occorre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Inoltre, l'Alta Corte ha precisato che i pareri redatti dai medici dell’INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).

Del resto, dalle tavole processuali non emergono pareri specialistici divergenti.

Per quanto riguarda la certificazione 3 marzo 2004 della Clinica di ortopedia dell’Ospedale cantonale di __________ - il cui contenuto, secondo l’assicurato, dovrebbe avvalorare la tesi dell’esistenza di un’incapacità lavorativa globale del 75% (cfr. I, p. 4: "Nel dettagliato rapporto medico del 30 marzo 2004, il Dr. __________ della Clinica ortopedica di __________, riferendosi alla capacità lavorativa residua del 50%, diagnosticava all’assicurato un’inabilità al lavoro del 50% (…). Si tratta, occorre ribadire, del 50% della capacità di lavoro residua dell’opponente, che, in altri termini, significa un’inabilità lavorativa nella misura del 75%") – questa Corte, in data 3 agosto 2005, ha interpellato il Prof. dott. __________, Primario della citata Clinica, al quale è stato chiesto di precisare se, citiamo: "l’inabilità lavorativa attestata dal dott. __________ va interpretata come se RI 1 poteva riprendere la propria attività nella misura della rendita di invalidità in vigore (50%, versata a seguito dell’infortunio del 1° agosto 1993) oppure come se egli era in grado di lavorare al 50% della capacità lavorativa residua (quindi al 25%)" (V).

Questa è stata la risposta fornita dai dottori __________ e __________ il 15 settembre 2005:

" Unsere vorgesehene Arbeitsunfähigkeit von 50% bezieht sich auf eine 100% volle Arbeitsfähigkeit, d.h. bei einer IV Berentung von 50% wird dieser Status beibehalten." (VII)

Il TCA constata quindi che i sanitari basilesi, attestando un’abilità lavorativa del 50% riferita ad una capacità lavorativa del 100%, hanno espresso una valutazione dell’esigibilità identica a quella dei medici di fiducia dell’CO 1.

Contrariamente a quanto preteso in sede di ricorso (I, p. 4), il dott. __________, nel referto relativo alla consultazione del 3 settembre 2004, non si è affatto pronunciato sulla capacità lavorativa di RI 1.

In effetti, l’indicazione "AUF als Bauführer 50%" (doc. 37–
inc. CO 1 1) é un semplice dato anamnestico.

È vero che il dott. __________, nel compilare il certificato di infortunio LAINF, ha attestato un’incapacità lavorativa del 50% (allegato al doc. 42 – inc. CO 1 1).

Pur volendo ammettere che questa valutazione si riferisca effettivamente alla capacità lavorativa residua (e non a quella globale), il suo parere non sarebbe comunque suscettibile di scalfire il valore probante delle certificazioni dei dottori __________, __________ e __________.

Il dott. __________, specialista in medicina interna e malattie respiratorie e, pertanto, non particolarmente qualificato a pronunciarsi nella materia che qui interessa, si è infatti pronunciato a proposito della capacità lavorativa di RI 1 in maniera del tutto astratta, senza fornire la benché minima motivazione.

In queste condizioni - assodato che, rispetto alla situazione esistente nel 1999, l'esigibilità lavorativa è rimasta esattamente la medesima - occorre concludere che non sono dati i presupposti per dare seguito alla pretesa revisione della rendita di invalidità.

Pertanto, nella misura in cui l’CO 1 si è rifiutato di aumentare la rendita di invalidità del 50% riconosciuta a suo tempo all'assicurato, la decisione su opposizione impugnata merita di essere confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso è respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

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